會(huì )診記錄怎么寫(xiě)
會(huì )診記錄怎么寫(xiě)?下面請參考公文站小編給大家整理收集的會(huì )診記錄，希望對大家有幫助。
會(huì )診記錄怎么寫(xiě) 篇1
會(huì )診內容： 不明原因發(fā)熱
患者姓名：xxx
住院號：335463 性別：男 病區/床號：18 住院日期：xxxx-12-25 床位醫師：蔣建光、蔣林
入院診斷： 心功能Ⅲ級，擴心病、高血壓3級(極高危)、發(fā)熱待查。雙側上頜竇炎?肺部感染?感染性心內膜炎
當前診斷：
用藥歷史：頭孢曲松、替硝唑、左克，阿奇霉素、頭孢米諾鈉、青霉素、萬(wàn)古霉素
患者現狀：仍發(fā)熱，血沉111mm/h，4次痰培養陰性，血培養5次均為陰性，
痰找霉菌、TB均陰性，骨髓培養1次陰性，增生性貧血，肺部CT示左下肺感染。腫瘤指標未見(jiàn)異常，血Rt 14.5×10，Hb 由103降至74.8/L，有些耳背。
建議：1、患者先后使用了7種抗生素，患者訴說(shuō)有聽(tīng)力下降，可能與用藥有關(guān)，如大環(huán)內酯類(lèi)阿奇霉素使用了8天，阿司匹林使用6天，兩藥重疊了6天，都有使耳聽(tīng)力下降，所以1月9號換用萬(wàn)古霉素的時(shí)候，藥師已提醒醫生注意萬(wàn)古霉素有耳毒性、腎毒性，隨時(shí)監測，調整劑量。 9
2、另左克和海超也有腎毒性，海超和萬(wàn)古霉素重疊使用了2天，注意檢查腎功能。
3、患者血紅蛋白呈下降趨勢，不知是否與用藥有關(guān)。
記錄人：陳xx
會(huì )診記錄怎么寫(xiě) 篇2
會(huì )診日期： xxxx-12-5 會(huì )診藥師： 陳xx
會(huì )診內容： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄病人，術(shù)前術(shù)后風(fēng)險討論
患者姓名： xxx
住院號：333626 性別：女，63歲 住院日期：xxxx-12-2 病區/床號：一/6 床位醫師：許凌云,陳小平 入院診斷： 雙側甲狀腺占位，胸骨后甲狀腺腫伴氣管狹窄
當前診斷：
用藥歷史：12.2 9：30 NS250，PN400萬(wàn)單位 ○vgtt bid;5%GS 250ml，海超0.2 ○vgtt bid;5%GNS250，喘定0.5 ○v gtt，qd。
患者現狀：因雙側頸部增粗30余年，咳嗽氣喘10天，十余天前“上感”后覺(jué)呼吸困難，氣喘，BP130/86mmHg，Hr80次/min,心律齊，
無(wú)雜音，兩肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音 。
建議：12.1血Rt,WBC 15.7×109 中性11.70
12.4血Rt,WBC 10.00×109 中性6.6
患者聯(lián)用兩種抗生素，效果明顯，建議海超(加替沙星)一天0.4g，qd就行，因為奎諾酮類(lèi)屬于濃度依賴(lài)性的，一天一次就行了。
會(huì )診記錄怎么寫(xiě) 篇3
會(huì )診日期： xxxx-01-22 會(huì )診藥師：陳xx、翁xx 會(huì )診內容：復合傷患者、氣管插管、用藥情況
患者姓名：xxx 性別： 男 住院日期：xxxx-01-16 住院號：xxxxxxxx 病區/床號：2 床位醫師：周xxx(ICU) 入院診斷：左側顳部急性硬膜外血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱底骨折、多發(fā)性肋骨骨折。
當前診斷：
用藥歷史：羅航(頭孢匹胺)、左克0.4
患者現狀：昏迷，雙瞳散大，光反應消失，B超示胸腔引流通暢，
脾上極液性暗區
建議：
患者昏迷，氣管插管，目前合用兩種抗生素(頭孢匹胺、左克)都是廣譜的,注意菌群失調。機械通氣、昏迷等危險因素患者的病原菌可為銅綠甲單胞菌、不動(dòng)桿菌及甲氧西林耐藥金葡菌。應選擇針對以上細菌的抗生素，如舒普深、泰能等。另可作痰培養、藥敏，以進(jìn)一步選擇合適抗生素。
記錄人：陳xx
會(huì )診記錄怎么寫(xiě) 篇4
會(huì )診制度
一、凡遇疑難、危重病例，需要他科協(xié)助診治的，應及時(shí)申請會(huì )診。
二、會(huì )診包括科內會(huì )診、科間會(huì )診、急診會(huì )診、院級會(huì )診、外請專(zhuān)家會(huì )診、多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診。
�。ㄒ唬┛苾葧�(huì )診：由經(jīng)治醫師提出，科主任召集本科有關(guān)人員參加。
�。ǘ┛崎g會(huì )診：由經(jīng)治醫師提出，上級醫師同意，經(jīng)治醫師填寫(xiě)會(huì )診記錄單。
常規會(huì )診應在24小時(shí)內完成，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄。
�。ㄈ┘痹\會(huì )診必須在10分鐘內到達，攜帶必備的器械，并在會(huì )診結束后即刻完成會(huì )診記錄，確因搶救病人不能完成會(huì )診任務(wù)的，應即刻向上級醫師或科主任報告并通知總值班。
�。ㄋ模┰杭墪�(huì )診：由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)科同意并確定會(huì )診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。
一般由申請科室科主任主持，醫務(wù)科派人參加。
院級會(huì )診流程：
1、會(huì )診前：經(jīng)治醫師將病歷資料準備完善，醫務(wù)科收到申請后，組織各相關(guān)科室專(zhuān)家參加會(huì )診。
2、會(huì )診時(shí)：醫務(wù)科工作人員負責協(xié)調會(huì )診，被邀請專(zhuān)家準時(shí)參加會(huì )診。申請會(huì )診的科室主任主持會(huì )診，經(jīng)治醫師匯報病歷，提出提請會(huì )診需要解決的`診療問(wèn)題，上級醫師補充；被邀請的專(zhuān)家到病房查看病人，詢(xún)問(wèn)病史，仔細查體后進(jìn)行集體討論，提出會(huì )診意見(jiàn)，經(jīng)治醫師詳細記錄，最后由主持人總結發(fā)言。
3、會(huì )診后：經(jīng)治醫師書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄，并將專(zhuān)家會(huì )診提出的診療方案和執行情況記錄在病程記錄中。
�。ㄎ澹┩庹垖�(zhuān)家會(huì )診：遇本院不能解決的疑難病例、危重病例或本院無(wú)相應學(xué)科，或者患者及其家屬要求外院會(huì )診的，可邀請外院專(zhuān)家會(huì )診。
外請專(zhuān)家會(huì )診流程：
由科主任提出，經(jīng)醫務(wù)科同意，并與有關(guān)專(zhuān)家和單位聯(lián)系，確定會(huì )診時(shí)間。會(huì )診由申請科室科主任主持。申請會(huì )診科室按要求填寫(xiě)《外請專(zhuān)家申請表》和《外請專(zhuān)家會(huì )診反饋表》，報醫務(wù)科備案。
�。┒鄬W(xué)科聯(lián)合會(huì )診：對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，應實(shí)施多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診，為患者制定最佳的住院診療計劃。
惡性腫瘤患者的多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診應有腫瘤內科醫師和臨床藥師參加。對腫瘤化學(xué)治療藥物的超常規、超劑量、新途徑的用藥方案，應由臨床醫師和臨床藥師通過(guò)病例討論確定。多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診流程參照院級會(huì )診。
三、應邀參加會(huì )診的醫師應本著(zhù)對患者高度負責的態(tài)度全力配合，認真閱讀病歷，仔細查體，積極提供有助于診斷和治療的意見(jiàn)和建議。
四、各科室要安排好值班工作，確保按規定的時(shí)限完成會(huì )診任務(wù)。
常規會(huì )診應派主治醫師以上人員前往會(huì )診，急會(huì )診在工作時(shí)間內派主治醫師以上人員會(huì )診，非工作時(shí)間先由一線(xiàn)值班醫師會(huì )診，根據患者情況必要時(shí)請二線(xiàn)醫師及時(shí)前往會(huì )診，協(xié)助處理，完成會(huì )診任務(wù)。院級會(huì )診應派科主任或診療小組組長(cháng)參加。
五、單人單科常規會(huì )診和急會(huì )診時(shí)，邀請會(huì )診科室的經(jīng)治或值班醫師應陪同會(huì )診，詳細介紹病情。
六、按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》完成與會(huì )診有關(guān)的醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)。
單人單科會(huì )診時(shí)會(huì )診記錄單另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，分別由申請醫師和會(huì )診醫師書(shū)寫(xiě)。多學(xué)科聯(lián)合會(huì )診時(shí)，由經(jīng)治醫師在病程記錄紙上書(shū)寫(xiě)會(huì )診記錄，緊接病程記錄，不需另立單頁(yè)，但需在橫行適中位置標明題目“會(huì )診記錄”。其內容應包括會(huì )診日期、參加會(huì )診的人員姓名、職稱(chēng)以及會(huì )診醫師對病史和體征的補充和診療意見(jiàn)等。
七、醫務(wù)科負責檢查會(huì )診制度落實(shí)情況，將院內會(huì )診制度納入醫療質(zhì)量考核體系中，并與科室獎金掛鉤。
危重患者搶救制度
一、搶救工作應由診療組長(cháng)、主治醫師或經(jīng)治（值班）醫師組織，重大搶救應由科主任或院領(lǐng)導參加組織，所有參加搶救人員要聽(tīng)從指揮，嚴肅認真，分工協(xié)作。
二、參加搶救的醫務(wù)人員應嚴格遵守相關(guān)法律法規，執行各項醫療規章制度和各種技術(shù)操作常規，尊重患者及家屬的知情同意權，嚴防差錯事故和醫療糾紛發(fā)生。
三、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面的困難時(shí)，應及時(shí)請示、迅速予以解決。
一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執行時(shí)間。
四、醫護人員要密切合作，因搶救急�；颊咝枰逻_口頭醫囑時(shí)，嚴格執行口頭醫囑制度與流程。
五、因搶救過(guò)程中未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救記錄的，醫護人員應當在搶救結束后6小時(shí)內據實(shí)補記。
六、各種搶救藥物、輸液輸血的安瓿、空袋等用完后要集中放置，以便查對，經(jīng)醫護雙方核對記錄后方可棄去。
七、搶救車(chē)的物品和藥品使用后及時(shí)歸還原處，及時(shí)清理補充，并保持整齊清潔。
八、危重病人下病危醫囑時(shí)，病危通知書(shū)一式三份，病人家屬簽字后，一份交病人家屬，一份入病歷，一份報醫務(wù)科。
特殊病情突變的危重病人，應及時(shí)電話(huà)報醫務(wù)科或醫院總值班。
九、危重患者搶救過(guò)程要按照要求記錄在病歷和《危重患者搶救記錄本》內。
死亡病例討論制度
一、凡死亡病例均應進(jìn)行病例討論，一般病例在患者死亡后一周內完成；特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報告做出后一周內完成。
二、討論應由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，科室醫護人員和有關(guān)人員參加，必要時(shí)邀請醫務(wù)科及醫患辦人員參加。
三、討論中應由經(jīng)治醫師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因（急診死亡病例由當時(shí)負責搶救的值班醫師介紹，參加搶救的其他醫師予以補充），上級醫師（主治醫師、副主任醫師或主任醫師）可酌情補充并做詳盡的分析論證。參加討論人員應本著(zhù)科學(xué)嚴謹的態(tài)度，對診療意見(jiàn)、死亡原因、搶救措施及診治過(guò)程中存在的問(wèn)題進(jìn)行詳盡分析，借鑒國內外對本病診治的先進(jìn)經(jīng)驗進(jìn)行總結。
四、討論記錄應詳實(shí)記錄在病歷和《死亡病例討論記錄本》中。
疑難病例討論制度
一、對確診困難或療效不確切病例應及時(shí)進(jìn)行疑難病例討論。
二、討論應由科主任或具有副主任醫師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫師主持，本科室有關(guān)醫護人員參加，必要時(shí)邀請相關(guān)科室專(zhuān)家參加。
三、對不能解決的疑難病例，報醫務(wù)科，組織院級疑難病例討論，必要時(shí)請上級醫院的專(zhuān)家會(huì )診。
四、疑難病例討論由主治醫師提出，經(jīng)治住院醫師將相關(guān)醫療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料整理提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)治醫師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過(guò)；主治醫師、副主任醫師應詳細分析病情，提出開(kāi)展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問(wèn)題；參加討論的人員充分發(fā)表意見(jiàn)和建議；最后由主持人進(jìn)行總結，并確定進(jìn)一步診療方案。討論由經(jīng)治醫師負責記錄和登記。
五、討論情況應詳實(shí)記錄在病歷和《疑難病例討論記錄本》內。
【會(huì )診記錄怎么寫(xiě)】相關(guān)文章：
會(huì )診記錄09-07
科室會(huì )診記錄09-08
會(huì )診記錄范文09-07
會(huì )議記錄怎么寫(xiě)?02-28
怎么寫(xiě)會(huì )議記錄09-09
小學(xué)班會(huì )記錄怎么寫(xiě)12-03
會(huì )議記錄要怎么寫(xiě)11-13