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《黃帝內經(jīng)》所論之眩暈
《黃帝內經(jīng)》有關(guān)眩暈的論述，《素問(wèn)》主要有2篇，《靈樞》主要有3篇。
眩暈是“眩”和“暈”的總稱(chēng)。“眩”為眼花，視物模糊;“暈”是頭暈，如坐車(chē)船之中，站立不穩或感覺(jué)外界景物旋轉，臨床上兩者常同時(shí)出現，故統稱(chēng)之為“眩暈”。眩暈常伴有耳鳴、惡心、嘔吐，甚者猝倒等癥狀。
眩暈一證，始見(jiàn)于《黃帝內經(jīng)》。有關(guān)眩暈的論述，《素問(wèn)》主要有“至真要大論”、“六元正紀大論”;《靈樞》主要有“海論”篇、“口問(wèn)”篇和“衛氣”篇。由于歷代醫家偏重于對《素問(wèn)》所論之眩暈的研究，而忽略了對《靈樞》所論之眩暈的研究，以致《素問(wèn)》所論之眩暈對后世產(chǎn)生巨大影響，而對《靈樞》所論之眩暈卻問(wèn)津者甚少�！端貑�(wèn)》所論之眩暈與《靈樞》所論之眩暈有何區別?略作探析如下。
1 《素問(wèn)》眩暈之論及其對后世的影響
《素問(wèn)》關(guān)于眩暈的記載主要見(jiàn)于“至真要大論”和“六元正紀大論”�！端貑�(wèn)・至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《素問(wèn)・六元正紀大論》曰;“木郁之發(fā)……，甚則耳鳴眩轉。”但其所論對后世的影響，“六元正紀大論”遠沒(méi)有“至真要大論”大�！端貑�(wèn)・至真要大論》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”一句，原文“帝曰：愿問(wèn)病機何如?岐伯曰：諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。諸寒收引，皆屬于腎……。”岐伯回黃帝日共十九句，以致成為經(jīng)典的“病機十九條”。“病機十九條”把“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”放在第一條，對后世在中醫學(xué)發(fā)展上發(fā)生巨大影響。金・劉完素對《黃帝內經(jīng)》頗有研究，他受《素問(wèn)》所論之眩暈的影響，主張以“風(fēng)火”立論。他在《河間六書(shū)》中提出“風(fēng)火皆陽(yáng)，陽(yáng)多兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩陽(yáng)相搏，則為之旋轉”之觀(guān)點(diǎn)。他認為須用滋陰潛陽(yáng)之法治之。元・朱丹溪對眩暈理論有所創(chuàng )新，提出以“痰”立論，其經(jīng)典論述為“無(wú)痰則不作眩”(《丹溪心法》)。主張治擬祛痰為先。明・張介賓則提出以“虛”立論，《景岳全書(shū)》“眩運(暈)論”提出“無(wú)虛不能作眩”和“上虛則眩”兩個(gè)觀(guān)點(diǎn)，前一種觀(guān)點(diǎn)屬《紊問(wèn)》所論之眩暈觀(guān)點(diǎn)，后一種觀(guān)點(diǎn)則是《靈樞》所論之眩暈的觀(guān)點(diǎn)。在《素問(wèn)》眩暈的影響下，上述醫家創(chuàng )新了“風(fēng)火論”、“痰論”、“虛論”，形成眩暈二大半學(xué)派，對后世治療“眩暈”起到重要作用。
2 《炅樞》眩暈之論及其對后世的影響
《靈樞》有關(guān)眩暈的記載主要見(jiàn)于“海論”篇、“口問(wèn)”篇和“衛氣”篇�！鹅`樞・海論》曰：“髓海不足，則腦轉耳鳴。”《靈樞・口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩。”《靈樞・衛氣》曰：“上虛則眩”�！鹅`樞》所論之眩暈的關(guān)鍵是“髓海不足”、“上氣不足”、“腦不滿(mǎn)”和“上虛”，儼然一派“虛”象。從數量上看，《靈樞》有3篇論述眩暈的經(jīng)文，但后世醫家對其研究卻甚少。唯獨張介賓在《靈樞》所論之眩暈的基礎上，獨辟“無(wú)虛不能作眩”學(xué)說(shuō)，竭力推崇“上虛則眩”觀(guān)點(diǎn)，成為研究《靈樞》所論之眩暈第一人。他在“眩運(暈)論”中指出：“眩暈一證，虛者居其八九，而兼火兼痰者，不過(guò)十中一二耳。”“兼火兼痰”一句顯然是針對劉完素、朱丹溪而言。他認為劉完素、朱丹溪所創(chuàng )之“眩暈”學(xué)說(shuō)，以一概全，忽略了《靈樞》“上氣不足，腦為之不滿(mǎn)。”“髓海不足，則腦轉耳鳴”的論述。他說(shuō)：“頭痛之病。上實(shí)證也，頭眩之病，上虛證也。”明確指出了“上虛”是致眩的根本�？梢�(jiàn)張介賓是研究《黃帝內經(jīng)》的兩棲人物，受《素問(wèn)》所論之眩暈的影響，創(chuàng )立了“無(wú)虛不能作眩”學(xué)說(shuō)，而受《靈樞》所論之眩暈的影響，推崇“上虛則眩”理論，成為研究《靈樞》所論之眩暈的半個(gè)學(xué)派�？蛇z憾的是后世醫家只應用其“無(wú)虛不能作眩”說(shuō)，而忽視了其“上虛則眩”論。
3 《素問(wèn)》與《靈樞》所論之眩暈在病因上的異同
《素問(wèn)》描述眩暈的病因是“風(fēng)”與“郁”，而責之以肝�！端貑�(wèn)・至真要大論》認為所有因“風(fēng)”引起的眩暈，都與“肝”有關(guān)系。肝。五行中歸屬于木，木性條達，最?lèi)阂钟�，風(fēng)屬陽(yáng)，常與火相伍，其性上炎，這就間接地指出了肝風(fēng)、肝郁、肝陽(yáng)，其實(shí)質(zhì)是指肝風(fēng)內動(dòng)，肝火上炎，肝陽(yáng)上亢，上擾清官，導致眩暈。所以《素問(wèn)・六元正紀大論》進(jìn)一步明確指出，郁是病因。其臟在肝，肝氣郁結，失于條達……，嚴重的則出現頭暈、耳鳴、目眩等癥狀�？梢�(jiàn)《素問(wèn)》眩暈是以臟腑辨證為基礎的。
而《靈樞》描述眩暈的病因與“氣”和“虛”有關(guān)，其所病臟器在“髓海”、“腦”，腦為髓海，故實(shí)指“腦髓”�！鹅`樞・口問(wèn)》篇認為：當向上推動(dòng)之氣不足，血無(wú)以上奉于腦，則髓因此而虛虧，導致耳因此而鳴、頭因此而暈、目因此而眩�！鹅`樞・衛氣》篇則更直接地指出“虛”就會(huì )導致眩暈，并且指出這個(gè)虛是“上虛”�！鹅`樞・海論》篇也明確指出，當腦髓虛虧的時(shí)候就會(huì )出現眩暈、耳鳴�？梢�(jiàn)《靈樞》所論之眩暈的病因是“虛”和“氣”，中醫學(xué)認為“氣血同源”，實(shí)際上這個(gè)氣已經(jīng)包含了“血”，不難看出《靈樞》所論之眩暈是以氣血辨證為基礎的。
4 《素問(wèn)》與《靈樞》所論之眩暈在病理上的異同
《素問(wèn)》所論之眩暈，其病理表現可有實(shí)證和虛證之分，實(shí)證見(jiàn)于肝火上炎，或肝郁化火，“風(fēng)火皆陽(yáng)，陽(yáng)多兼化，陽(yáng)主乎動(dòng)，兩陽(yáng)相搏”，厥逆攻腦，清官受擾，而致頭暈目眩;虛證多見(jiàn)于腎陰虛損，累及肝陰，以致肝腎陰虧，不能制約肝陽(yáng)，出現肝陽(yáng)上亢，虛風(fēng)內動(dòng)，頭重身?yè)u，而為頭暈。
《靈樞》所論之眩暈，病理表現為“上氣不足”、“腦為之不滿(mǎn)”、“髓海不足”，其實(shí)質(zhì)是“上虛”。中醫學(xué)認為，“氣血同源”，氣為血之帥，血為氣之母。血生成依賴(lài)于氣，其運行靠氣來(lái)推動(dòng)，氣的推動(dòng)功能又靠血的濡養，互為依存，缺一不可。上氣不足，則血無(wú)以推動(dòng)，故出現“髓海不足”，“腦為之不滿(mǎn)”，髓�？仗�，腦失濡養，眩暈也隨之發(fā)生，即所謂“上虛則眩”。張介賓所言之“虛”，有標、本兩層意思，一是標虛本不虛，二是標本俱虛。前者是體位概念上的，表明“上虛”不一定下也虛，屬標虛本實(shí)之證;后者是標，本皆虛之證，即通常意義上的“無(wú)虛不能作眩”�！鹅`樞》所論之眩暈的核心在于“上虛”之眩，而并不是標、本俱虛之眩，這是《靈樞》所論之眩暈有別于《素問(wèn)》所論之眩暈的地方。也是・《靈樞》所論之眩暈的真諦所在。
5 《素問(wèn)》與《靈樞》所論之眩暈在治療上的異同
關(guān)于眩暈的治療，《素問(wèn)》所論之眩暈以平肝、潛陽(yáng)、熄風(fēng)為治療原則，代表方為天麻鉤藤飲。偏于陽(yáng)虛者，治宜補腎助陽(yáng)，以右歸丸為主方偏于陰虛者，治宜補腎滋陰，以知柏地黃丸為主方;痰濕內阻者，治宜燥濕祛痰，健脾和胃，以半夏白術(shù)天麻湯加減治之。
《靈樞》所論之眩暈當以補虛為主，方有補中益氣湯、四君子湯、左歸丸、右歸丸等。但從現代醫學(xué)的觀(guān)點(diǎn)來(lái)看，《靈樞》所論之眩暈則與椎動(dòng)脈供血不足十分相似。研究也~證實(shí)，眩暈病人經(jīng)多普勒(TCD)檢查，多數表現為椎動(dòng)脈供血不足，其血流速呈減慢或增快表現。我們采用三維CT血管造影技術(shù)(3D-CTA)與椎動(dòng)脈供血不足對照研究，發(fā)現75%的病人存在血管形態(tài)學(xué)的變化，表現為椎動(dòng)脈閉塞不全、椎動(dòng)脈痙攣、先天纖細、椎動(dòng)脈走行異常、骨性因素壓迫(包括骨質(zhì)增生、骨質(zhì)畸形、纖維束帶牽拉)、椎動(dòng)脈不規則狹窄等。這些現象與《靈樞》所論之眩暈相一致。因此，目前臨床則更多地應用補氣、活血、化瘀之法，以改善血管壁彈性，加快血液流速，有效地改善和增加腦組織的血液灌注量為目的。選用丹參、川芎，紅花以活血化瘀;用葛根緩解血管痙攣;加大黃芪用量以補氣，以助推血液上行，改善椎動(dòng)脈供血狀況，來(lái)改善和消除眩暈癥狀。
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