醫療保險論文15篇

　　在平時(shí)的學(xué)習、工作中，大家最不陌生的就是論文了吧，論文對于所有教育工作者，對于人類(lèi)整體認識的提高有著(zhù)重要的意義。你知道論文怎樣寫(xiě)才規范嗎？以下是小編收集整理的醫療保險論文，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。

醫療保險論文1

　　摘要：在我國的五大社會(huì )保險當中，工傷保險是其中的一想重要組成部分，作為一種國家法定的強制性保險，所有與用人單位簽訂了勞動(dòng)協(xié)議的職工，并且形成了勞動(dòng)關(guān)系之后，都需要參加工傷保險。下面，本文就針對工傷醫療保險管理的現狀及措施進(jìn)行簡(jiǎn)單分析，以供參考。

　　關(guān)鍵詞：工傷醫療保險；管理現狀；措施

　　從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，工傷保險基金的主要作用，就在于對工傷保險待遇與勞動(dòng)能力等相關(guān)費用的支付上。在這當中，基金全都歸納到保障基金財政專(zhuān)戶(hù)中，采用收支兩條線(xiàn)管理的方式。因為工傷保險與勞動(dòng)者的權益息息相關(guān)，并且影響到居民的生活與社會(huì )經(jīng)濟的發(fā)展。因此，長(cháng)期以來(lái)，我國的政府與企業(yè)以及勞動(dòng)者，都對其有一個(gè)廣泛的關(guān)注，尤其是在近幾年當中，其在進(jìn)行制度的設計時(shí)，也有了更好的發(fā)展與突破。

　　一、工傷醫療保險管理的現狀

　　(一)經(jīng)辦機構

　　從經(jīng)辦機構的角度分析來(lái)看，在我國工傷醫療保險中，主要包含了以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：首先，與其他醫療保險基金相比而言，工傷醫療保險基金屬于不同的賬戶(hù)，因此，我們需要對其費用的歸屬進(jìn)行嚴格的區分。這樣一來(lái)，就要求醫院在進(jìn)行實(shí)際的操作過(guò)程中，必須要對其進(jìn)行嚴格的區分，因此操作的難度相對來(lái)說(shuō)比較大。其次，在工傷醫療保險信息系統當中，其所具有的功能相對來(lái)說(shuō)比較單一，難以和基本醫療信息系統之間實(shí)現完全的整合。在這樣的情況下，工傷醫療保險系統通常會(huì )比其他醫療保險體系更加落后，雖然醫保經(jīng)辦機構非常重視系統的建設問(wèn)題，并因此而使得系統有著(zhù)比較強大的設備與功能，但是，由于醫院端系統相對來(lái)說(shuō)比較單一，導致其難以滿(mǎn)足信息需求。最后，就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在工傷醫療保險經(jīng)辦機構當中，其還缺乏完善的規章制度，并且沒(méi)有建立起一個(gè)統一而又規范的標準。一般來(lái)說(shuō)，我國的工傷醫療保險所參照的都是基本醫保的運行模式，不過(guò)，在這當中，其對于醫用耗材的收費報銷(xiāo)卻過(guò)于隨意，再加上個(gè)別制度與標準化比較籠統，導致其缺乏可操作性。

　　(二)醫院工傷

　　就針對于目前的實(shí)際情況來(lái)看，在我國工傷醫療保險管理的過(guò)程中，從醫院工傷的角度分析來(lái)看，其并沒(méi)有對工傷醫保與基本醫保進(jìn)行嚴格的區分，并且，沒(méi)有充分重視工傷醫保的診療要求，對于工傷醫保當中所存在的一些基礎醫護共性問(wèn)題缺乏關(guān)注。在這樣的情況下，當期進(jìn)行實(shí)際的工作時(shí)，通常會(huì )出現原本應當依據醫保處理的費用工傷醫保存在墊付的問(wèn)題，導致醫療費用出現混亂的現象。

　　二、工傷醫療保險管理措施

　　(一)經(jīng)辦機構要加大制度建設的力度

　　第一，要求我們必須要強化對制度的完善工作。在進(jìn)行實(shí)際的實(shí)踐過(guò)程中，已經(jīng)有了非常周全的工傷就醫環(huán)節制度設計，不過(guò)，其并沒(méi)有真正從根本上來(lái)全面保障醫院的應得利益。在這樣的情況下，就針對于工傷以及工傷康復患者來(lái)說(shuō)，醫院當中的相關(guān)醫務(wù)人員，都需要通過(guò)嚴格的規章制度，并經(jīng)歷一些較為復雜的流程，付出更多的辛勞與汗水。而經(jīng)辦機構在實(shí)際的職責履行過(guò)程中，也往往會(huì )因為部分緩解運行不暢，而為醫院帶來(lái)很多不好的影響。因此，我們應當加強對規章制度的完善與落實(shí)工作，確保工傷醫保當中的所有環(huán)節，都能夠有制度來(lái)加以約束，對工傷醫保補償機制進(jìn)行優(yōu)化完善，來(lái)提高醫務(wù)人員診療的質(zhì)量與積極性，從根本上促進(jìn)工傷醫保的合理運行。第二，應當對現有的制度進(jìn)行細化處理�，F階段，我國已經(jīng)建立起了工傷醫�；�本的制度框架，不過(guò)，在這當中，部分制度還應當在不斷的實(shí)踐過(guò)程中，來(lái)充分檢驗制度的可行性。所以說(shuō)，對于其中部分較為粗放的內容，還需要我們依據實(shí)際情況，來(lái)對其進(jìn)行細化處理。

　　(二)醫療機構要加大管理力度

　　要求醫院應當及時(shí)的出臺管理細則，并對下面幾點(diǎn)工作進(jìn)行重點(diǎn)管理：第一，應當對醫療文書(shū)進(jìn)行嚴格的規范。要求其對病例的書(shū)寫(xiě)進(jìn)行改進(jìn)與完善，在治療中，應當有記錄單，并通過(guò)記錄單，來(lái)將治療的部位、強度、頻次等相關(guān)內容詳細記錄下來(lái)。第二，應當對醫政要求進(jìn)行嚴格落實(shí)，建立健全知情同意制度，確保病歷資料的完整性。第三，應當對物價(jià)政策進(jìn)行嚴格落實(shí)。而就針對于醫院的信息化建設來(lái)說(shuō)，需要強化科室的自主管理能力，建立起健全的信息功能系統，并對臨床醫療行為進(jìn)行嚴格規范。與此同時(shí)，應當進(jìn)一步加強對醫保信息共享綜合管理的開(kāi)發(fā)力度，通過(guò)信息預警系統的建立，來(lái)確保醫保管理的透明性與規范性。

　　三、結語(yǔ)

　　總而言之，在新的時(shí)代背景下，通過(guò)工傷醫療保險的實(shí)施，不但能夠有效促進(jìn)我國社會(huì )保障水平的提升，同時(shí)也能有效的提高人們的生活質(zhì)量與幸福指數，所以說(shuō)，我們應當加強對工傷醫療保險的完善與管理工作。充分結合我國的實(shí)際情況，針對其所存在的各種問(wèn)題，采取有針對性的解決措施，來(lái)進(jìn)一步擴大工傷基金賬戶(hù)的包容性，強化經(jīng)辦機構的制度建設，加大醫療機構的管理力度，促進(jìn)工傷醫療保險的發(fā)展。

　　參考文獻：

　　[1]吳亞偉.我國工傷保險傷殘待遇水平地區差異及成因研究[D].華東師范大學(xué),20xx.

　　[2]任智韻.廣州市工傷保險先行支付政策實(shí)施研究[D].吉林大學(xué),20xx.

醫療保險論文2

　　一、定點(diǎn)醫療機構應對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的問(wèn)題和不足

　　在我國醫療機構中，由于結算時(shí)需要使用社�？�，因此，就需要保證參保人員信息的準確性。但當前在我國醫療機構管理中，由于種種原因，如人員素質(zhì)不高等，使得參保人員基本信息和醫保相關(guān)信息都缺乏準確性，如參保人員類(lèi)別不同，其結算起伏線(xiàn)和保險比例應該也不同，但當前很多醫療機構都沒(méi)有明確區分不同參保人員的結算標準，從而影響了頂點(diǎn)醫療機構實(shí)時(shí)結算的效率。紅名單是指就診患者的醫保身份是否在有效期內的標示。參保人員是否在紅名單內，結算系統就據此判斷參保人員是否享受定點(diǎn)醫療機構結算待遇。如果醫療機構的紅名單不準確，就會(huì )導致不再報銷(xiāo)范圍內的人員也享受報銷(xiāo)待遇，從而導致醫院利益受損，影響醫療機構的效率和效益。

　　二、對策與策略

　　上面我們探討和分析了當前我國定點(diǎn)機構對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的諸多問(wèn)題和不足，如影響醫療機構結算效率的提高、影響醫療機構經(jīng)濟效益的提高以及影響我國醫療改革的推進(jìn)和深入等。面對問(wèn)題，我們不能有視無(wú)睹，而是要積極思考，不斷創(chuàng )新和變革，只有這樣，才能解決好當前我國定點(diǎn)醫療機構對醫療保險實(shí)時(shí)結算中存在的問(wèn)題和不足。

　�。ㄒ唬┰鰪妳⒈Ｈ藛T信息標示

　　增強參保人員的信息標示不僅可以提高醫院結算的效益，更可以提升醫院的服務(wù)水平和質(zhì)量，因此，在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行實(shí)時(shí)結算是一定要做好參保人員的信息標示，保證參保人員的信息的準確性和可靠性，如對于定點(diǎn)醫療機構就診的患者，醫療機構一定要在醫院發(fā)票上標明參保人員的各種信息，包括參保險種、就診保險比例以及保險范圍等，從而就可以做好“有章可循，有法可依”。

　�。ǘ�）及時(shí)更新信息

　　信息具有及時(shí)性特征，只有具有及時(shí)性，信息才有有價(jià)值的。在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行實(shí)時(shí)結算之后，醫療機構一定要對有關(guān)結算信息進(jìn)行及時(shí)更新，保證醫療結算信息的及時(shí)性和可靠性。為了及時(shí)可以更新結算信息，定點(diǎn)醫療機構必須做好以下幾個(gè)方面：一是加大資金投入，保證設備的可靠性。信息的更新主要依靠計算機系統，因此，定點(diǎn)醫療機構一定要加大資金投入，保證醫療機構的計算機系統可以滿(mǎn)足醫療結算需要；二是做好維護工作。計算機系統如果缺乏管理和維護，就會(huì )很容易出現差錯，為此，定點(diǎn)醫療機構要做好維護工作，保證結算系統可以正常工作。

　�。ㄈ�）成立結算問(wèn)題應對小組

　　在定點(diǎn)醫療機構實(shí)行結算時(shí)，由于各種原因，往往會(huì )產(chǎn)生諸多問(wèn)題，如收費速度慢、排隊等候時(shí)間延長(cháng)以及人為因素及自然因素造成的電路、通信線(xiàn)路不可預知突發(fā)事件等。這就需要定點(diǎn)醫療機構成立結算問(wèn)題應對小組，積極采取各種措施，應對各種可能發(fā)生或者已經(jīng)發(fā)展的問(wèn)題，把損失降到最低，維護好醫院和患者的切身利益。應急小組可以由醫院院長(cháng)任組長(cháng)，主管院長(cháng)任副組長(cháng)，醫療保險辦公室、信息中心、門(mén)診收費處、醫務(wù)處、器械科、財務(wù)科、藥房等多部門(mén)負責人組成。應急小組負責制定院內持卡就醫、實(shí)時(shí)結算工程應急方案，及時(shí)解決實(shí)施過(guò)程中的各種問(wèn)題，保證結算的效率。

　�。ㄋ模┘訌娽t院結算人員的培訓與教育

　　1、做好醫院結算人員的培訓工作。隨著(zhù)社會(huì )經(jīng)濟的不斷發(fā)展，特別是信息時(shí)代的到來(lái)，各種新事物、新技術(shù)以及新理念層出不窮。如果醫院不加強對結算人員的培訓，就會(huì )導致醫院結算人員難以滿(mǎn)足醫院發(fā)展需要，如隨著(zhù)信息時(shí)代的到來(lái)，計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)在醫院結算中得到大量運用，如果醫院缺乏對結算人員相關(guān)的計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)的培訓，就會(huì )導致結算人員缺乏相應的計算機技術(shù)和網(wǎng)絡(luò )技術(shù)基礎，從而難以提升工作效率。

　　2、加強對結算人員的教育。結算人員工作質(zhì)量不僅僅關(guān)系到醫院的切身利益，更關(guān)系到廣大人員的切身利益。因此，醫院應該加強對結算人員的教育，使結算人員可以以高度的責任心和使命感來(lái)進(jìn)行工作，如熱誠為每一個(gè)就診患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，保證每一個(gè)就診患者都可以得到最好的結算服務(wù)。

醫療保險論文3

　　摘要：隨著(zhù)我國醫療保險事業(yè)的快速發(fā)展，對定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求。為了更好地適應這種新的變化形勢，醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)人員必須積極轉變思想觀(guān)念，及時(shí)全面地了解國家和本地區最新的有關(guān)醫療保險方面的政策和法規，對實(shí)際工作中面臨的各種問(wèn)題勇于探索，積極創(chuàng )新，確保定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作正常有序的開(kāi)展。

　　關(guān)鍵詞：醫療保險；定點(diǎn)醫療機構；財務(wù)管理

　　國家實(shí)施醫療保險制度，目的是建立適應社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟體制，根據財政、企業(yè)和職工、城鄉居民個(gè)人的承受能力，保障職工或城鄉居民的基本醫療需求的社會(huì )醫療保險制度�？刂漆t療費用的不合理增長(cháng)，遏制醫療資源的不當浪費，是社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟發(fā)展的必然需求，醫療保險制度最根本的目的是為了滿(mǎn)足人們的基本醫療需求。當前，隨著(zhù)我國醫療保險制度的不斷改革，進(jìn)一步擴大了醫保的覆蓋面，參保人數也隨之增多，如何對醫療保險定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行科學(xué)管理，控制醫療費用的增長(cháng)速度，實(shí)現“收支平衡，稍有結余”的醫�；�金目標，是大多數醫療保險定點(diǎn)醫療機構所面臨的共同問(wèn)題。因此，對醫療保險定點(diǎn)醫療機構的財務(wù)管理現狀進(jìn)行分析和研究，具有十分重要的現實(shí)性意義。

　　一、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的現狀分析

　　我國醫療保險基金的支出是通過(guò)醫保定點(diǎn)醫療機構對參保病人提供醫療服務(wù)的方式實(shí)現的。但當前由于醫療機構的補償機制和自身利益的驅動(dòng)不足，導致很多定點(diǎn)醫院在為參保的入院病人提供醫療服務(wù)時(shí)，不能自覺(jué)嚴格地執行相關(guān)的醫保政策。部分定點(diǎn)醫療保險機構對病人的住院費用結算時(shí)存在差誤，為了套取更多的統籌基金，私自將住院次數分解；一些醫療機構對本醫院的住院標準把握不到位，或是因為人為因素，為不符合住院標準的患者也辦理了住院手續，大大加重了醫療保險基金的負擔；一些醫療機構未設置嚴格的用藥制度，為了謀取更大的利潤，本來(lái)可以使用價(jià)格優(yōu)惠、效果較好的普通類(lèi)或國產(chǎn)藥品，卻私自為參�；颊哌x用價(jià)格昂貴的珍貴藥材或是進(jìn)口藥品，加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔。此外，很多定點(diǎn)醫療機構存在嚴重的濫檢查現象，對參保的住院病人，不論是哪種病因，都必須進(jìn)行一次全面的綜合性檢查，致使住院費用大大增加，還有些患者為了報銷(xiāo)醫藥費，時(shí)常會(huì )出現冒名頂替的情況，這些客觀(guān)因素在很大程度上增加了醫療保險管理的難度。

　　二、醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理出現問(wèn)題的原因探析

　　1.過(guò)度追求經(jīng)濟利益。很多定點(diǎn)醫療機構為了增加本醫院的經(jīng)濟收入，過(guò)度謀求最大化的經(jīng)濟利潤。此外，由于醫院現行的規章制度存在弊端，導致很多醫護人員的工資及獎金直接與本醫院的經(jīng)濟收入相掛鉤，致使很多醫護人員沒(méi)有從參保病人的利益出發(fā)，而是誤導消費，不僅損害了參保人員的合理醫療需求，也在很大程度上加劇了參�；颊叩慕�(jīng)濟負擔，這種現象在當前人均定額費用標準償付的醫療保險報銷(xiāo)中普遍存在。2.醫療服務(wù)市場(chǎng)具有壟斷性。導致醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理存在問(wèn)題的另一個(gè)重要的因素就是醫療服務(wù)市場(chǎng)的特殊性。醫院是醫保的醫療服務(wù)的直接提供者，與其他服務(wù)行業(yè)相比，醫療服務(wù)具有自身的獨特性，其實(shí)質(zhì)就是一種壟斷性的服務(wù)，對于絕大多數的參�；颊叨�言，他們自身根本無(wú)法對醫生制定的診治方法和醫療質(zhì)量進(jìn)行判斷，對他們而言，并不清楚自己需要進(jìn)行那些檢查、采取何種治療方法，只能完全聽(tīng)從于醫務(wù)人員。正是這種特殊的醫療服務(wù)，致使醫院對參保人員的醫療服務(wù)需求采取有意識的人為誘導，從而增加治療費用，最終謀取更大的經(jīng)濟利益。3.參保人員自身原因。一方面，對于大多數的參保人員來(lái)說(shuō)，對當前國家出臺的相關(guān)醫保政策及用藥范圍等規定并不完全了解，對醫院缺少有效的群眾性監督和社會(huì )監督，從而為一些誤導消費的情況提供了便利。另一方面，參保人員入院后因為從心理上害怕得罪醫生和護士會(huì )影響自己的治療，因此，很多患者會(huì )一味地聽(tīng)從醫生和護士的各項安排，這又無(wú)形中“縱容”了醫護人員，導致上述各種問(wèn)題的出現。

　　三、提高醫療保險定點(diǎn)醫療機構財務(wù)管理的對策

　　1.加強宣傳和學(xué)習，確保財務(wù)管理人員深入了解《醫療保險服務(wù)協(xié)議》。一是明確相關(guān)責任人掌握協(xié)議的內容。為了更好地履行該協(xié)議，定點(diǎn)醫院的各職能部門(mén)必須明確具體的責任人，深入學(xué)習協(xié)議的各條款內容，這樣才能減少各種違規現象的發(fā)生。協(xié)議中明確規定當定點(diǎn)醫院對入院參保人員使用的藥品高于國家或省級價(jià)格部門(mén)的定價(jià)；冒名頂替者或是不符合住院標準所產(chǎn)生的相關(guān)醫療費用；不能提供真實(shí)的病歷、發(fā)票或是與參保病人的病情不相關(guān)的其它醫療費用；未經(jīng)價(jià)格主管部門(mén)的批準而收費的項目等情況，均不屬于醫保報銷(xiāo)的范圍。因此，醫院各科室在具體工作中，必須了解和掌握這些內容，按照協(xié)議條款開(kāi)展各項醫療服務(wù)。二是指定專(zhuān)門(mén)人員負責保險相關(guān)事宜。隨著(zhù)醫療保險的覆蓋面逐步擴大，參保人員數量明顯增加，定點(diǎn)醫院醫療保險患者的門(mén)診及住院率隨之升高，大大加重了相關(guān)的工作量。針對這一現實(shí)情況，醫療保險定點(diǎn)醫院必須積極建立和完善相關(guān)的工作機制，設置相應的部門(mén)，配備專(zhuān)業(yè)人員及先進(jìn)設備，財務(wù)部門(mén)應指定專(zhuān)門(mén)的人員負責醫療保險參�；颊叩淖≡旱怯�，進(jìn)行相關(guān)醫療費用的結算等工作。2.積極創(chuàng )新財務(wù)工作方法，加強與相關(guān)部門(mén)及患者的聯(lián)系。醫療保險定點(diǎn)醫院在開(kāi)展財務(wù)管理工作時(shí)，所涉及的內容更加復雜，難度也較大。醫保定點(diǎn)醫院的會(huì )計核算與非定點(diǎn)醫院相比，不僅要建立具體的收支明細科目，確保各項收支有憑據，在記賬方式上應采用復式記賬法，對醫院發(fā)生的各項醫療保險費用要在相互聯(lián)系的賬上做雙重記錄。這種記賬方式，一來(lái)可以明確了解醫院各項醫療保險賬款的往來(lái)業(yè)務(wù)；二來(lái)通過(guò)賬戶(hù)記錄，可以將醫院醫療保險經(jīng)濟活動(dòng)的過(guò)程和結果完整系統的呈現出來(lái)。目前，我國醫療保險制度正在加快改革，給醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作提出了新要求和新挑戰，因此，醫院財務(wù)管理部門(mén)必須充分認識到新形勢下財務(wù)管理工作面臨的新問(wèn)題，并積極創(chuàng )新傳統的財務(wù)管理方法，有針對性的采取解決措施。此外，還應從醫院的實(shí)際出發(fā)，妥善處理好與各相關(guān)部門(mén)和服務(wù)對象的關(guān)系，最大程度的取得他們的理解、配合與支持，進(jìn)一步提高醫院財務(wù)管理工作的水平和效率。3.提高思想認識，健全財務(wù)管理制度。醫療保險定點(diǎn)醫院的管理者和醫護人員應提高思想認識，充分意識到醫院財務(wù)管理工作的重要性。此外，完善的財務(wù)制度是財務(wù)工作的基礎性保障，應根據實(shí)際情況，進(jìn)一步完善醫院的各項財務(wù)管理制度，用明確的制度遏制各種違規現象的發(fā)生。醫院管理者及財務(wù)工作人員應充分認識到性環(huán)境下財務(wù)管理工作所面臨的新問(wèn)題和新內容，并將其科學(xué)合理的進(jìn)行完善和細化，將財務(wù)規章制度的約束和防范作用充分發(fā)揮出來(lái)，確保財務(wù)管理工作的順利開(kāi)展。綜上所述，當前我國醫療保險定點(diǎn)醫院的財務(wù)管理工作面臨著(zhù)很多問(wèn)題，應進(jìn)一步完善醫院的財務(wù)管理制度，不斷創(chuàng )新財務(wù)管理方法，保證財務(wù)管理工作健康有序地開(kāi)展。

　　參考文獻：

　　[1]韋健.醫院藥品管理與成本核算存在問(wèn)題及對策[J].中國衛生經(jīng)濟，20xx,32(7):94-95.

　　[2]賈愛(ài)華.芻議如何避免定點(diǎn)醫院醫保財務(wù)風(fēng)險[J].全國商情(理論研究),20xx,07:88.

　　[3]汪斌.基于內部控制導向的中小企業(yè)財務(wù)管理研究[D].西安:長(cháng)安大學(xué),20xx(4).

醫療保險論文4

　　摘要：城鎮職工醫療保險制度作為一種重要的社會(huì )保障制度，關(guān)系到廣大人民群眾的利益，對于我國醫療保險事業(yè)的健康發(fā)展起關(guān)鍵作用。因此，需要重視醫�；�金風(fēng)險防控工作，規避醫�；�金的隱藏的風(fēng)險，確保醫�；�金的可持續發(fā)展，全面提升人民群眾的健康。本文分析了醫�；�金管理風(fēng)險，并進(jìn)一步闡述了對醫�；�金風(fēng)險防控的作用。

　　關(guān)鍵詞：城鎮職工；醫療保險基金；風(fēng)險防控；策略

　　引言

　　城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險制度不可或缺的一部分，城鎮職工醫療保險制度是我國醫療保險專(zhuān)門(mén)解決城鎮職工看病就醫醫療保險制度，關(guān)系到人民群眾能否正�？床�報銷(xiāo)的基本醫療服務(wù)。我國從創(chuàng )建城鎮職工醫療保險制度以來(lái)，對保障職工的合法權益，確保城鎮職工的生病就醫的醫療報銷(xiāo)，對于職工的生活水平和健康發(fā)展都發(fā)揮關(guān)鍵作用，

　　一、城鎮職工醫療保險基金現存的問(wèn)題與不足

　�。ㄒ唬┽t保欺詐現象頻發(fā)醫患關(guān)系令人堪憂(yōu)

　　近年來(lái)醫患關(guān)系緊張，醫療體系中騙取醫療保險基金的騙�，F象頻頻出現，致使醫�；�金無(wú)形的流失。部分醫療保險定點(diǎn)醫療機構，某些醫院只是為了自己的經(jīng)濟效益，對于一些患者偽造證明材料或通過(guò)其他非法手段騙取社會(huì )保險基金的情況置若罔聞，甚至有些醫療工作者擅自將可報銷(xiāo)藥品改為不可報銷(xiāo)藥品，從中賺取非法收入，此類(lèi)的頻發(fā)嚴重阻礙我國城鎮職工的醫療保險基金健康發(fā)展，造成一定的支付壓力。例如：一些參保人員在住院期間故意驗廠(chǎng)住院時(shí)間，通過(guò)反復檢查和治療等惡意方法違反醫療保險基金的報銷(xiāo)原則，并在醫保定點(diǎn)藥店購買(mǎi)除藥品以外的生活用品和化妝品，致使城鎮職工醫療保險基金的嚴重流失，急劇加大保險基金的風(fēng)險問(wèn)題。

　�。ǘ�）過(guò)度醫療繼續增長(cháng)，支付風(fēng)險普遍存在

　　在實(shí)際的治療過(guò)程中，過(guò)度醫療情況普遍存在于各級醫療機構中，并持續不斷引起人民和社會(huì )的關(guān)注。過(guò)度醫療是指醫療機構或醫務(wù)人員有意違背臨床醫學(xué)規范和標準，故意延長(cháng)治療時(shí)間和住院時(shí)間，其實(shí)根本沒(méi)有治療價(jià)值和住院必要，只是為了徒增醫療消耗和騙取醫療費用，這種惡劣行為不僅違背社會(huì )道德，也是醫療法律法規明令禁止的行為�；�于自身的健康問(wèn)題考慮，患者面對診治住院更加傾向于選擇較昂貴的藥品和治療，在診療過(guò)程中有可能誘導參保人員過(guò)度消費，或者延長(cháng)住院時(shí)間以保證身體完全康復，醫療保險費用自然而然的隨之增長(cháng)或產(chǎn)生過(guò)度費用的支付，致使醫療保險產(chǎn)生額外資金的消耗，醫�；�金支付風(fēng)險也會(huì )普遍存在。從一定程度上來(lái)說(shuō)，醫療保險基金的費用支出速度遠遠超出收入的增長(cháng)速度，反映出社會(huì )普遍關(guān)注的問(wèn)題醫�；�金的支出與人們的生活是不相符的，并沒(méi)有收入水平的增長(cháng)而下降，明顯這與醫療費用的上漲有直接關(guān)系，醫療費用支出的增長(cháng)導致醫保風(fēng)險的越來(lái)越多，這些問(wèn)題防控解決策略迫在眉睫。

　�。ㄈ�）統籌機制有待完善，管理制度不夠科學(xué)

　　由于我國城鎮職工基本醫療保險制度處于初步發(fā)展時(shí)期，醫療保險體制存在問(wèn)題和矛盾凸顯，管理制度工作的相關(guān)問(wèn)題也逐漸暴露。由于我國逐漸步入老齡化社會(huì )，社會(huì )人群參保率較低，基金的積累性在持續萎縮，然而政府的給予的資金太少，某些應參保單位拒絕參保，故意拖延保費，謊報工資基數來(lái)逃避繳費，導致基金的籌資水平持續萎靡不振。由于統籌基金起付標準設置的“門(mén)檻”過(guò)高，超過(guò)封頂線(xiàn)以上的高額醫療費用負擔風(fēng)險大，這給參保人員必須使用現今繳費較高的醫療費用，這對于低收入者和體弱多病者帶來(lái)一定的經(jīng)濟困擾。醫療職能部門(mén)因歷史上遺留的財政問(wèn)題較多，醫療衛生管理體制也不能適應飛快發(fā)展的經(jīng)濟社會(huì )，保險基金管理體制的改革也是步履唯艱。醫療基金保險沒(méi)有完善的科學(xué)監督體系，缺乏第三方參與監管，有效的促進(jìn)醫療基金保險管理機制的完善。

　　二、城鎮職工醫療保險基金風(fēng)險防控策略和建議

　�。ㄒ唬┙档歪t�；�金風(fēng)險

　　提高基金使用效率針對醫保欺詐現象頻發(fā)和過(guò)度醫療的現象頻發(fā)，導致城鎮職工醫療保險基金的風(fēng)險積聚，必須運用互聯(lián)網(wǎng)數據信息技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，利用信息資源共享機制，規避隱藏的風(fēng)險，能夠有效的降低基金運行風(fēng)險，促使醫保、醫療、醫藥數據和參保者的信息資源共享，資源信息更加透明化，促使參保者更加信任醫務(wù)人員和醫療單位，緩和醫患雙方的關(guān)系。運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現智能審核方面，全面啟動(dòng)醫保智能審核，醫療保險智能輔助審核系統在定點(diǎn)醫院按照設置具體明確的規則運行，實(shí)現智能審核、精細審核，規避醫�；�金風(fēng)險，提高醫�；�金使用效率。隨著(zhù)互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫�；�金風(fēng)險防控的運用將會(huì )大大降低醫�；�金的問(wèn)題與矛盾，確醫�；�金的使用安全，將會(huì )大大提高醫�；�金的有效性，促使醫�；�金的和諧發(fā)展。

　�。ǘ�）優(yōu)化保險基金管理制度

　　加強對保險基金的管理對我國而言，城鎮職工醫療保險基金正處于快速發(fā)展時(shí)期，應該優(yōu)化保險基金管理制度，加強對保險基金管理，這是防控城鎮職工保險基金風(fēng)險的主要環(huán)節。由于城鎮職工醫療保險的復雜性，必須采取多種措施管理和防范風(fēng)險，對醫療消費涉及到的每一方和醫療消費過(guò)程的每一環(huán)節，都應建立相應的監督管理和制約機制。一是加強相關(guān)法律法規的制定。有關(guān)部門(mén)要嚴格遵守《城鎮職工基本醫療保險門(mén)診特殊疾病管理辦法》，遵循管理辦法的規定的醫療報銷(xiāo)的流程，資料初審、系統核實(shí)、專(zhuān)家復審申報規范流程，建立全省統一的門(mén)診特殊疾病醫療補助報銷(xiāo)目錄庫，確保規范用藥，審核合規。二是要真正能夠控制住醫療費用的不合理增長(cháng)，必須著(zhù)眼于需求與供給以及基金管理方面，處理好各種不同利益集團不同社會(huì )群體之間在醫療投入上的利益矛盾磨擦，著(zhù)手建立形成符合發(fā)展需要的科學(xué)的管理制度。三是加強對定點(diǎn)醫院、藥店等相關(guān)場(chǎng)所的管理。根據試點(diǎn)情況可以發(fā)現，在全省建立一種科學(xué)的醫療保險統籌協(xié)議制度，是一種較為科學(xué)的方法。通過(guò)對定點(diǎn)醫院、藥店簽訂關(guān)于診斷、藥品銷(xiāo)售等的協(xié)議，加強醫療準入管理，能夠有效地保證醫療的規范化。四是建立醫療機構定點(diǎn)信用等級管理制度。針對不同信用程度的醫療機構或是藥店，采取一定的評級辦法，針對群眾反映良好的機構采取一定的激勵措施，提高醫療行業(yè)發(fā)展的水平。

　�。ㄈ�）健全醫療保險統籌機制

　　建立合理的籌資機制健全籌資機制既是創(chuàng )設城鎮職工醫療保險基金防控體系的基礎，也是城鎮職工醫療保險制度創(chuàng )設的重要組成部分。從我國的醫療保險制度中可以得知，醫療保險籌資是由政府、企業(yè)、個(gè)人三方承擔的，城鎮職工醫療保險是以單位繳費為主，個(gè)人繳費為輔，主要還是由用人單位和個(gè)人兩方承擔。承擔醫療風(fēng)險的責任不應只是國家和企業(yè)，職工個(gè)人對自己的健康更應負起直接的責任。所以，要創(chuàng )建“以支定收，量入為出，略有結余”的原則來(lái)籌集醫療保險基金，提高統籌基金的管理效率。一是建立健全統籌基金的監督管理機制。監督管理主要包括形式的監管和內容的監管。在隊醫療保險和醫療服務(wù)監管過(guò)程中，要著(zhù)力進(jìn)行監管形式的創(chuàng )新。比如在實(shí)際中可以開(kāi)展定點(diǎn)醫療診斷機構的層次管理，可以對所在區域醫療機構實(shí)行層級劃分，可以分為5A級、4A級、3A級、2A級、A級，對不同層級的醫療機構或是藥店實(shí)行不同程度的管理策略，這樣可以加強群眾醫療保險的運用科學(xué)性和有效性。二是加強對區域醫療機構籌資的監管。醫療保險作為當前解決群眾就醫難題的一種重要方式，確保合理科學(xué)的籌資監管機制非常必要。一般來(lái)說(shuō)，目前先進(jìn)的做法一般為建立全省統籌的醫療統籌、報銷(xiāo)統籌、診斷統籌、藥品零售統籌等體系。要設立由各方代表及專(zhuān)家參加的基金監督組織，履行監督職能。同時(shí)以省為單位，加強全省范圍內醫療機構專(zhuān)項檢查、定點(diǎn)機構檢查，尤其是民營(yíng)性質(zhì)的醫療機構、藥品零售場(chǎng)所的監管，能夠有效防止醫療保險資金的科學(xué)運用，防止資金流失、套用、浪費等不合理的醫療行為。這樣，只有對醫療統籌基金做到公開(kāi)、公正、高效的管理，防止被其他不良社會(huì )機構或管理機構和不法之徒的違規使用、挪用、套用，才能切實(shí)降低醫療保險的運行成本，保障醫療保險的繳納者的合法權利。

　　三、結語(yǔ)

　　針對醫保欺詐現象頻發(fā)、醫保欺詐現象頻發(fā)和管理制度不夠科學(xué)等三方面的問(wèn)題，必須運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)健全城鎮職工醫療保險風(fēng)險預控管理體系，規避醫�；�金的風(fēng)險，以此促進(jìn)醫�；�金的有效性，創(chuàng )設醫療保險基金科學(xué)管理制度和統籌機制，加強對保險基金的管理，推進(jìn)醫療體系的改革深化，有效促進(jìn)人民群眾的健康。

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醫療保險論文5

　　摘要：在國家醫療方案改革及實(shí)施的過(guò)程中，其基本的醫療保障制度得到了系統性的推進(jìn)，而且，參保人員的覆蓋面積也隨之增加。文章在研究醫療保障制度的過(guò)程中，將醫院醫療保障管理作為研究的重點(diǎn)，對醫療保險管理中存在的問(wèn)題，以及建議的優(yōu)化進(jìn)行了系統性的分析，旨在通過(guò)建議優(yōu)化，完善醫療保險制度的綜合性發(fā)展。

　　關(guān)鍵詞：醫療保險管理論文

　　隨著(zhù)醫療事業(yè)的改革及發(fā)展，醫療保障技術(shù)逐漸成為社會(huì )經(jīng)濟運行及制度革新的基本要求，通過(guò)醫療保險管理問(wèn)題的建立，可以有效完善社會(huì )的核心發(fā)展，并實(shí)現制度成果的充分體現。通過(guò)醫療保險制度的確立及完善，可以促進(jìn)社會(huì )的穩步發(fā)展。但是，在醫院醫療保險制度構建的過(guò)程中，仍然存在著(zhù)很多制約性的問(wèn)題。因此，在現階段社會(huì )運行及發(fā)展的過(guò)程中，應該在促進(jìn)醫療保險制度優(yōu)化運行的基礎上，保證勞動(dòng)者的身心健康，從而為醫院醫療保險管理制度的構建提供創(chuàng )新性的依據。

　　一、醫院醫療保險管理問(wèn)題的現狀分析

　�。ㄒ唬┽t�；颊邔︶t療需求的過(guò)度

　　在現階段醫院體系運行及發(fā)展的過(guò)程中，存在著(zhù)醫�；颊邔︶t療需求過(guò)度的現象，其具體內容體現在以下幾個(gè)方面：第一，在一些地方性醫保政策制度構建的過(guò)程中，存在著(zhù)醫�；颊咴谄胀ㄩT(mén)診中不能接受報銷(xiāo)或者報銷(xiāo)比例非常低的現象，而且，需要在住院治療的過(guò)程中，根據選擇的醫療項目進(jìn)行醫保問(wèn)題的分析。但是，對于一些醫�；颊叨�言，為了滿(mǎn)足醫保申請需求，會(huì )強烈要求住院治療，便于享受醫療保險的待遇，這一現象的出現也就為醫保管理造成了制約性的影響。第二，對于一些慢性病以及多發(fā)病的患者而言，在其接受治療的過(guò)程中會(huì )出現反復治療的現象。他們一旦入院就會(huì )要求長(cháng)期住院治療，并進(jìn)行全身的徹底檢查，導致醫院的資源出現了嚴重浪費的現象。

　�。ǘ�）醫院醫療服務(wù)系統的限制性

　　醫院醫療體系主要服務(wù)于醫療服務(wù)機制，但是，在醫院醫療服務(wù)系統優(yōu)化中存在著(zhù)醫療服務(wù)過(guò)度的現象，其具體內容體現在以下幾個(gè)方面：首先，在一些醫院運行的過(guò)程中，存在著(zhù)小病“大治”、輕病“重治”的現象。對于我國的醫療保險制度而言，主要采用了按“病種定額”的制度撥付方式，所以，對于一些病情較弱的患者會(huì )采用價(jià)格較高的治理方式，使有效獲得額定結余的費用支出，這種現象的出現會(huì )嚴重影響科室的收入。其次，對于一些醫院而言，在治療醫�；颊叩倪^(guò)程中，需要對醫療費用進(jìn)行系統性的統籌，但是，在醫保系統基金安排的過(guò)程中，存在著(zhù)定額給付的醫院運行理念，有效采取嚴格管理的制度機制。由于在醫療保險制度機制構建中，更為嚴重的會(huì )過(guò)度進(jìn)行醫療填補，有效降低了醫院醫療保險管理系統的資源浪費現象。

　　二、醫院醫療保險管理制度的優(yōu)化建議

　�。ㄒ唬┩晟漆t保管理制度的管理機制

　　在醫院醫療保險管理制度構建的過(guò)程中，應該做到以下幾點(diǎn)內容：第一，有效完善醫保管理的組織機構，實(shí)現醫保管理制度規范的有序性，并根據工作職責以及工作任務(wù)的定崗執行，進(jìn)行醫保管理制度明確分工。醫院中的醫保辦應該認真學(xué)習各項醫保政策制度，保證患者政策咨詢(xún)的合理性，而且也應該認證落實(shí)醫保制度機制，通過(guò)對社會(huì )中各個(gè)醫保服務(wù)體系的支持，完善醫院醫療保險制度體系，實(shí)現醫療保險管理工作的規范性發(fā)展。因此，在醫療保險制度完善的過(guò)程中，其具體管理系統的構建可以通過(guò)圖一所示。第二，科學(xué)完善規章制度管理機制，規范醫保制度的服務(wù)性。在醫院醫療保險管理制度確定中，應該實(shí)現定點(diǎn)醫療與傳統醫療服務(wù)的有效結合，保證醫保管理制度的補充及完善。對于醫院而言，在保險制度構建中，也應該研究出高效的醫保服務(wù)管理模式，保證質(zhì)量標準化的系統考核。

　�。ǘ�）實(shí)現醫療保險制度的合理宣傳

　　伴隨著(zhù)醫療保險制度的構建，醫院體系所面臨的患者大多數是醫�；颊�，所以，在現階段醫療保險制度構建及明確的過(guò)程中，應該不斷完善并加強醫務(wù)人員的醫保政策培訓，并通過(guò)積極的醫保政策宣傳，構建系統的醫保政策宣傳制度。第一，醫院中的醫保經(jīng)辦人員應該及時(shí)掌握新醫保的動(dòng)態(tài)發(fā)展體系，及時(shí)向醫院主管領(lǐng)導進(jìn)行醫保工作的匯報，結合醫院自身發(fā)展的實(shí)際，構建最優(yōu)化的制度服務(wù)體系。第二，有效提高醫務(wù)人員對醫保政策的重視程度，構建宣傳制度機制，并在此基礎上保證醫保工作制度構建的順利進(jìn)行。對于醫院的相關(guān)人員而言，應該每年定期舉辦醫保政策宣傳班，及時(shí)優(yōu)化醫保服務(wù)流程，改善醫療機構中的問(wèn)題，實(shí)現醫保管理制度的有序有效進(jìn)行。

　　三、結束語(yǔ)

　　總而言之，在現階段醫院醫療保險制度構建的過(guò)程中，應該針對醫療保險政策的基本規定進(jìn)行醫�；顒�(dòng)的管理，適當的進(jìn)行管理對策的設計，全面增強醫療保險政策的服務(wù)理念，促進(jìn)健康性醫療管理系統的設計及優(yōu)化。對于醫院醫療保險管理機制而言，應該在制度管理中構建科學(xué)化的管理措施，將醫療保險制度進(jìn)行細化分析，發(fā)現醫院保險經(jīng)濟的全新增長(cháng)點(diǎn)，從而為醫院醫療保險制度的確立構建系統化的技術(shù)指導。

醫療保險論文6

　　一、醫療保險檔案管理問(wèn)題的對策

　　1.堅持質(zhì)真全三原則開(kāi)展管理工作

　　所謂質(zhì)真全就是質(zhì)量控制、真實(shí)性控制和全程控制的簡(jiǎn)稱(chēng)。首先，質(zhì)量控制是指相關(guān)的檔案管理部門(mén)要對成為醫療檔案相應的文件在規格、內容設計等方面提出相應的要求、標準，一定要運用科學(xué)管理方法，將大量的信息資料予以全面性的系統收集、整理、登記與編制，從而有效地控制醫療檔案的質(zhì)量。檔案管理的真實(shí)性控制是指我們在進(jìn)行管理過(guò)程中一定要注重真實(shí)性的控制，尤其是構建相關(guān)的歸檔制度和質(zhì)量檢查制度，從而實(shí)現醫療檔案的有效監督與控制。最后的全程控制就是指在管理的過(guò)程中應將醫療文件的鑒定、整理、歸檔及醫療檔案的各環(huán)節中的業(yè)務(wù)進(jìn)行統一設計，統一資源的配置，并成立相應的監控小組以實(shí)現整體優(yōu)化的管理目標。

　　2.找準切入口逐一優(yōu)化檔案的管理

　　2.1以對檔案管理內容的明確為切入口

　　在《社會(huì )保險業(yè)務(wù)檔案管理規定》當中有明確指出：社會(huì )保險經(jīng)辦機構辦理社會(huì )保險業(yè)務(wù)過(guò)程中形成的記錄、證據、依據，按照《社會(huì )保險業(yè)務(wù)材料歸檔與保管期限》進(jìn)行收集、整理、立卷、歸檔，確保歸檔材料的完整、安全，不得偽造、篡改。對于進(jìn)入醫療檔案管理內容的類(lèi)別可以劃分為永久性和定期性?xún)纱箢?lèi)，其中定期保管類(lèi)當中又分為10年、30年、50年、100年等幾小類(lèi)。而對于上述的各種社會(huì )保險業(yè)務(wù)的檔案在管理過(guò)程中都是具體依據國家所頒布的《社會(huì )保險業(yè)務(wù)材料歸檔范圍與保管期限》相關(guān)要求進(jìn)行執行。因此，一名從事醫療檔案管理的從業(yè)人員，要想提高自身的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)水平，就必須要明確自己所從事行業(yè)的相關(guān)工作內容是什么。通過(guò)認清與掌握自己的工作范疇，工作內容，才能更為有效地提高社會(huì )服務(wù)水平。

　　2.2從醫療檔案前期的文書(shū)處理著(zhù)手

　　從醫療檔案管理的角度來(lái)看，檔案工作的規范化、標準化是實(shí)現有效檔案管理的重要前提。要使檔案規范、標準，必須先解決好公文制發(fā)。而完成這一環(huán)節，做好前期的文書(shū)處理是重中之重，也是檔案管理工作規范化、標準化實(shí)現的重要基礎。醫療保險檔案管理主要是對參保單位或者個(gè)人權益的真實(shí)記錄，是參保個(gè)人所能享受社會(huì )保險待遇的重要依據�！坝涗浺簧�、跟蹤一生、服務(wù)一生、保障一生”是我們醫療檔案管理的核心目標，也是反映社會(huì )保險事業(yè)不斷發(fā)展的寶貴資料與重要的歷史憑證。公文本身質(zhì)量的高低將直接影響檔案質(zhì)量，也將制約日后檔案工作的規范化、標準化。因此，我們在公文制發(fā)中必須要注意解決好規范化、標準化問(wèn)題，以提高檔案實(shí)體質(zhì)量，為檔案工作實(shí)施規范化、標準化管理打下牢固的工作基礎。對于將成為檔案的公文文本載體的質(zhì)量上一定要注意，其中幅面的尺寸規格上就要求統一化，這樣做的好處便于裝訂。另外，文書(shū)的標題是否是準確的，主送單位與抄送單位是否準確齊全與否，還有落款是否與公文一致，簽發(fā)的手續有無(wú)。以上所提到的種種都是提高醫療保險檔案管理工作有效性所應該關(guān)注和重視的內容。

　　2.3從醫療檔案管理信息化發(fā)展著(zhù)手

　　案卷質(zhì)量的高低將會(huì )直接影響到檔案工作規范化、標準化的推進(jìn)。實(shí)踐證明，案卷在材料的收集過(guò)程中能否做到準確、具體及系統性，都將影響我們醫療檔案管理工作有效性的提高。隨著(zhù)，互聯(lián)網(wǎng)信息時(shí)代的到來(lái)，各行各業(yè)都試圖利用這種新技術(shù)推動(dòng)自身的發(fā)展。醫療檔案管理工作也同樣如此，未來(lái)的檔案管理必將是以信息化模式為主體。目前，越來(lái)越多的案例已經(jīng)證明傳統意義上的檔案管理已經(jīng)暴露出其所存在的弊端，例如手工的收集、整編、管理與查閱上呈現出的工作量大、效率低、費時(shí)費力等問(wèn)題。相反，實(shí)施信息化的檔案管理之后，我們的工作人員就可以從繁重的工作中脫身，而不在充當打字員與保管員的角色了。

　　3.高速高效推進(jìn)我國醫療體制改革

　　醫療體制改革對于醫療保險檔案管理工作的影響是重大的，改革結果將促進(jìn)檔案管理的規范化、科學(xué)化。為此，國家相關(guān)主管部門(mén)應該更加注重我國醫療體制改革的高速與高效發(fā)展。本文認為推動(dòng)我國醫療體制改革要采用“統一設計，統一協(xié)調；立足國情，多元并存”的原則。具體之就是說(shuō)，在醫療機構上要統一設計、統一協(xié)調，而不是任意發(fā)展，造成一定地域內的惡性競爭，最終導致參保人員的利益受損。立足國情，多元并存主要是指推薦我國的醫療體制改革必須要正視國情，要立足于國家內容的實(shí)際情況，要允許不同體制下的醫療機構存在，允許進(jìn)行良性的競爭。

　　二、結語(yǔ)

　　綜上所述，對于醫療保險檔案管理而言，其工作中客觀(guān)地存在著(zhù)一系列的問(wèn)題，這些問(wèn)題都需要我們不斷地加以解決與處理。在解決問(wèn)題的途徑與策略上必須要堅持科學(xué)、合理、有序的原則，同時(shí)國家的主管部門(mén)要統籌兼備，強化引導，構建交流平臺，從而有效地推動(dòng)醫療保險檔案管理工作的高效發(fā)展。

醫療保險論文7

　　一、引言

　　醫療保險是社會(huì )保障體系中的一個(gè)重要組成部分，是為補償疾病所帶來(lái)的醫療費用的一種保險，它不僅是基本人權保障的重要內容，還關(guān)系到社會(huì )的穩定與生產(chǎn)發(fā)展。新中國成立至今，我國逐步建立起相應的醫療保險保障制度，但是相關(guān)立法仍滯后，隨著(zhù)市場(chǎng)經(jīng)濟的發(fā)展，醫療保障顯現出了諸多問(wèn)題，盡管一直在摸索和改進(jìn)，仍避免不了產(chǎn)生公平性無(wú)保障、覆蓋率低及法律制度缺失等問(wèn)題。隨著(zhù)我國社會(huì )主義市場(chǎng)經(jīng)濟不斷完善，有必要通過(guò)立法形式明確社會(huì )醫療保險中的各種法律關(guān)系，并規范其行為。

　　二、我國醫療保險立法現狀

　　1994年4月，經(jīng)國務(wù)院批準，國家發(fā)改委、財政部、勞動(dòng)部、衛生部印發(fā)了《關(guān)于職工醫療制度改革試點(diǎn)意見(jiàn)》，并進(jìn)行試點(diǎn)。1998年12月國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于建立城鎮職工醫療保險制度的決定》，全國范圍的城鎮職工醫療保險制度改革此時(shí)進(jìn)入了全面推進(jìn)的新時(shí)期�！渡鐣�(huì )保險法》于20xx年7月1日開(kāi)始實(shí)施，但是截止到現在我國還沒(méi)有頒發(fā)相應的有關(guān)社會(huì )保險的其他相關(guān)法律條文�，F階段，我國醫療保險的有關(guān)政策僅僅依靠分散在《社會(huì )保險法》中的一些零散的條文規定和國務(wù)院及其職能部門(mén)制定的醫療保險方面的相關(guān)法律法規，同時(shí)還有一些由地方制定的具有地方特色的法律法規，例如《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于進(jìn)一步加強農村衛生工作的決定》，國務(wù)院辦公廳轉發(fā)衛生部、財政部、農業(yè)部《關(guān)于建立新型農村合作醫療制度的意見(jiàn)》等。

　　三、健全醫療保險法的迫切性

　　完善的醫療保險法是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展和醫療保障制度完善的重要保障，一部符合我國國情的、實(shí)踐性強的醫療保險法可以使各地醫療保險制度在具體實(shí)施過(guò)程中有法可依、有章可循。然而，我國目前還沒(méi)有一部完善的醫療保險法，現行的相關(guān)醫療保險立法也存在較多缺陷，各地區醫療保險制度差異明顯且管理較為混亂，對構建社會(huì )主義和諧社會(huì )、實(shí)現醫療保險制度深化改革產(chǎn)生很大負面影響，城鄉居民的醫療保險公平性大打折扣。目前為止，《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》是我國醫療保險立法的最高形式，另外還有一些位階較低由國務(wù)院、其他職能部門(mén)以及地方相關(guān)部門(mén)制定的法律法規。醫療問(wèn)題關(guān)系到社會(huì )發(fā)展和人民生活，關(guān)系到社會(huì )的穩定與繁榮。所以，出臺一部適合我國國情和醫療現狀的醫療保險法的出臺已迫在眉睫。

　　四、進(jìn)一步完善我國醫療保險立法化的對策

　　(一)盡快制定《基本醫療保險條例》

　　我國的醫療保險體制尚不夠健全，醫療保險制度還需進(jìn)一步改革，僅僅依靠《社會(huì )保險法》第三章的相關(guān)規定以滿(mǎn)足不了當前社會(huì )需要，制定《基本醫療保險條例》已日趨提上議程�！痘�本醫療保險條例》是在堅持《社會(huì )保險法》基本原則的基礎上，詳細規定醫療保險相關(guān)內容。在制定該《基本醫療保險條例》時(shí)要堅持三個(gè)出發(fā)點(diǎn):第一，以《社會(huì )保險法》立法原則為起點(diǎn);第二，符合我國基本國情;第三，具有前瞻性，能與時(shí)俱進(jìn)。與此同時(shí)，基本醫療保險的城鄉統籌及新型城鎮化進(jìn)程中農業(yè)轉移人口的醫療保障權益市民化問(wèn)題在具體細節制定過(guò)程中要認真考慮。

　　(二)提高醫療保險的立法層次

　　除《社會(huì )保險法》相關(guān)規定外，現行的醫療保險法往往局限于國務(wù)院及其職能部門(mén)和地方政府出臺的一些政策，而且這些醫療保險改革僅僅是試點(diǎn)模式，不同地區出臺的政策及提出的法律法規存在很大差異，缺乏統一性，由于立法層次較低且相對滯后，使得相應政策及法律法規不具有全國性和權威性。要想使醫療保險立法真正起到實(shí)際作用，用之于民，應改變這種分散式的行政立法，實(shí)現向相對集權的機關(guān)立法過(guò)渡。再者，要樹(shù)立醫療保險法的權威性和統一性，綜合地方試點(diǎn)立法經(jīng)驗，統一制定適合全國的醫療保險法。

　　(三)加強與其他法律相銜接

　　醫療保險立法涉及的主體較多，包括醫、藥、患、保等，立法內容涵蓋了保障的對象、相關(guān)籌資機制、待遇水平和基金管理等。在醫療保險立法過(guò)程中，不但要遵循《社會(huì )保險法》的相關(guān)原則，保持與其政策的銜接，更要加強與其他法律相結合，比如要注意與刑法的銜接。在社會(huì )生活中，醫患關(guān)系產(chǎn)生矛盾的問(wèn)題時(shí)有發(fā)生，醫患信息不對稱(chēng)，同時(shí)也產(chǎn)生一定的道德風(fēng)險。為適應社會(huì )經(jīng)濟快速發(fā)展，順應時(shí)代需求，醫療保險立法不僅要具有前瞻性，更要與其他法律做好銜接，為醫療保險法的適用性打下良好的基礎。

　　五、結語(yǔ)

　　目前，國內社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展水平相對較低，相關(guān)醫療保險立法還處于起步階段，相關(guān)法律制度還不夠完善，所以在構建社會(huì )醫療保險法律制度的進(jìn)程中將會(huì )與困難和挫折并存。醫療保險立法是我國法制建設的重要組成部分，它需要社會(huì )各界加以重視并認同，只有得到足夠的重視該項立法才會(huì )越來(lái)越光明、越來(lái)越完善。

醫療保險論文8

　　【摘要】目的探討武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險參保率及其影響因素，為提高武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。方法通過(guò)結構式問(wèn)卷法調查武漢市硚口區６個(gè)社區衛生服務(wù)中心的８１４名學(xué)齡前兒童。資料采用描述性分析及卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ進(jìn)行分析。結果武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，其中參加城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險構成比分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。兒童戶(hù)籍、月齡、父母外出務(wù)工情況及監護人職業(yè)對兒童參保的影響方面，差異具有統計學(xué)意義（Ｐ＜０．０１）。結論流動(dòng)兒童、１歲以?xún)葍和�、父母外出�?wù)工情況及監護人職業(yè)是阻礙兒童參加醫療保險的主要因素。建議消除戶(hù)籍因素對兒童參保限制、１歲以?xún)葍和�隨父母無(wú)條件參保及加強兒童參加醫療保險的政策宣傳有助于盡快實(shí)現兒童醫保全覆蓋的醫改目標。

　　【關(guān)鍵詞】學(xué)齡前兒童；醫療保險覆蓋；影響因素

　　城鎮職工、新農合和城鎮居民３大醫保制度的逐步建立和完善，標志著(zhù)我國基本醫療保障制度體系的形成。但縱使在現有制度中，中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童作為“居民”的一部分，其參保仍然是“自愿”的［１］。研究發(fā)現，新醫改政策實(shí)施后，我國５歲以下兒童參保率在２０１０年達到６２％，但與基本醫療保險全覆蓋仍有較大距離［２］。本文通過(guò)調查武漢市學(xué)齡前兒童醫保覆蓋情況及其影響因素，為促進(jìn)武漢市盡快實(shí)現學(xué)齡前兒童醫療保險全覆蓋提供政策建議。

　　１對象與方法

　�。保�１研究對象

　　按經(jīng)濟水平從武漢市硚口區的１１個(gè)社區中選取漢正街社區、寶豐街社區、長(cháng)風(fēng)街社區、韓家墩社區、宗關(guān)社區和古田社區這６個(gè)社區為樣本點(diǎn)。從每個(gè)社區衛生服務(wù)中心的兒童管理手冊按年齡隨機抽�。保担胺輧和�進(jìn)行問(wèn)卷調查，實(shí)際完成有效問(wèn)卷８１４份，有效回收率９０．４％。

　�。保�２調查方法

　　在中國兒童醫療保障現狀研究（項目編號：ＹＨ６０１－１１．ＭＣＨ）項目的基礎上，完善課題組設計的結構式問(wèn)卷，以此問(wèn)卷來(lái)調查被抽取的學(xué)齡前兒童的監護人，問(wèn)卷的重測信度較好（ｃｒｏｎｂａｃｈ＇ｓ系數＝７．２）。問(wèn)卷內容包括兒童家庭的社會(huì )經(jīng)濟學(xué)因素、兒童參保情況和服務(wù)利用情況。所有調查由培訓后的３名研究生和５名本科生于２０１４年７－８月實(shí)施，同時(shí)對６名社區衛生服務(wù)中心主任進(jìn)行訪(fǎng)談，訪(fǎng)談內容包括兒童醫保覆蓋率及類(lèi)型、影響參保因素等。

　�。保�３數據整理與分析方法

　　采用Ｅｐｉｄａｔａ對數據進(jìn)行錄入和整理，運用ＳＰＳＳ１３．０進(jìn)行數據分析，Ｅｘｃｅｌ處理表格，采取描述性分析，卡方檢驗、二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃ回歸分析作統計學(xué)處理，分析兒童參保的影響因素。

　　２結果

　�。玻�１調查對象基本情況

　　本次共調查８１４名學(xué)齡前兒童，其中常住兒童５２０名（６３．９％），流動(dòng)兒童２９４名（３６．１％），平均月齡為３１．８２±２１．７月；８８．７％的常住兒童是城市戶(hù)口，２７．６％的流動(dòng)兒童為城市戶(hù)口（Ｐ＜０．０１）；常住兒童看護人是全職的比例（７５．８％）明顯高于流動(dòng)兒童看護人全職比例（６２．９％）�？傮w來(lái)看，有３３．２％的兒童沒(méi)有參加任何醫療保險，并且流動(dòng)兒童未參加任何醫療保險的比例（４２．９％）遠高于常住兒童未參加任何醫療保險的比例（２７．７％）。

　�。玻�２武漢市學(xué)齡前兒童參保類(lèi)型分析

　　在５４４名參保兒童中，參加城鎮居民醫療保險的占５７．３５％（３１２人），參加新農村合作醫療占２５．９２％（１４１人），參加商業(yè)保險的占２４．６３％（１３４人）�？梢�(jiàn)，商業(yè)保險已成為兒童醫療險的重要補充。

　�。玻�３學(xué)齡前兒童參保影響因素分析

　　從單因素分析中，將有統計學(xué)意義的變量納入二元Ｌｏｇｉｓｔｉｃｓ回歸模型中，統計結果發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，兒童未參保率下降，１～１２月兒童的未參保概率是４９～６０月兒童的２．８２倍（Ｐ＜０．０１）；城鎮兒童未參保概率是農村兒童的１．９６倍（Ｐ＜０．０１）；父母均外出務(wù)工兒童的未參保概率是父母均在家兒童的１．６５倍（Ｐ＜０．０１）；監護人無(wú)職業(yè)和兼職的兒童未參保概率是全職監護人的１．３６和１．８９倍（Ｐ＜０．００１）。

　�。玻�４學(xué)齡前兒童未參保原因定性訪(fǎng)談結果分析

　　對兒童監護人調查結果顯示，２４．４４％的兒童監護人認為，因為不知道兒童可以參保而導致兒童沒(méi)有參加任何醫療保險。１１．４８％的監護人反映由于戶(hù)籍限制而不能參加醫療保險；８．２５％的監護人反映由于兒童錯過(guò)參保時(shí)間而沒(méi)有參加醫療保險；由于家庭經(jīng)濟因素導致兒童沒(méi)有參保的占５．１９％。

　　３討論與建議

　�。常�１兒童參保的影響因素分析

　　本次調查結果顯示，武漢市學(xué)齡前兒童醫療保險覆蓋率為６６．８％，參與的保險類(lèi)型主要是城鎮居民醫療保險、新農村合作醫療及商業(yè)保險，參保率分別為５７．４％、２６．５％及２４．６％。影響兒童參保的主要因素為戶(hù)籍制度、兒童月齡、家庭經(jīng)濟狀況及對政策的了解情況。

　�。常�２戶(hù)籍因素阻礙流動(dòng)兒童參保

　　流動(dòng)兒童的醫療保障一直是困擾我國進(jìn)城務(wù)工人員的難題。在我國，低收入家庭，特別是非本地戶(hù)籍的家庭，其子女在醫療保障方面已成為最脆弱的人群之一［３］。進(jìn)城務(wù)工人員的子女在原有戶(hù)籍所在地參加了醫療保險，但在務(wù)工城市因戶(hù)籍制度問(wèn)題享受不到醫療保險。尤其是經(jīng)濟不發(fā)達的中西部農村地區、城市流動(dòng)兒童和年少的嬰幼兒沒(méi)有任何醫療保險的概率更大［２］。流動(dòng)兒童的家庭多數收入低，生活環(huán)境及衛生條件差，健康意識不夠，其患病率一般高于本地兒童［４］。所以，政府應采取相應政策對其保障，如非本地戶(hù)籍的兒童家長(cháng)，只要有一方在務(wù)工地工作６個(gè)月以上，參加新農村合作醫療的子女就可享受該地區的城鎮居民醫療保險，不受戶(hù)籍限制；也可根據地區劃分，設定外來(lái)務(wù)工人員與其子女可以直接參加定點(diǎn)報銷(xiāo)的社區或醫院，減少報銷(xiāo)程序等。

　�。常�３新生兒是醫保覆蓋盲區

　　研究發(fā)現，隨著(zhù)兒童月齡增加，參保率逐漸上升。新生兒的參保率較低，原因可能是國家規定城鎮居民醫療保險與新農合需在一定時(shí)間以縣為單位統一辦理，且新生兒只有及時(shí)入戶(hù)，才能享受醫保福利。但新生兒時(shí)期兒童致病率高，易發(fā)大型疾病，形成災難性支出。２０１４年上海地區新生兒先心病的發(fā)病率高達２６．６‰，其中，重癥先心病的發(fā)病率為３．５‰［５］。若沒(méi)有醫保的新生兒患病，很多家庭就要承受巨大的經(jīng)濟負擔。許多國家為保障更多兒童的健康權益，制定了許多相關(guān)政策，如新加坡規定新生兒自出生起自動(dòng)參加大病統籌保險［６］。在德國家庭，若兒童父母月收入如低于法定義務(wù)界限，那么兒童作為聯(lián)保對象參加法定醫療保險，可直接享受免費待遇［７］。這些都為我國醫保政策的制定提供了參考，如新生兒在出生的３個(gè)月內，只要母親在孕期有醫保，新生兒可以不落戶(hù)就能享受醫療保險；或者設定專(zhuān)門(mén)的部門(mén)來(lái)管理新生兒的醫保，在新生兒出生的３天內，只需提供其父母的戶(hù)口本就可參加醫保。

　�。常�４經(jīng)濟因素是阻礙兒童參保不可忽視的因素

　　據統計，在２０１２年中國兒童治療費用中，家庭籌資占６５．８８％，可見(jiàn)我國針對兒童健康的公共籌資保障力度仍然不足，由此給家庭帶來(lái)較重的經(jīng)濟負擔［８］。據美國學(xué)者研究顯示，擴大醫療保險范圍對于促進(jìn)兒童健康水平和減輕家庭經(jīng)濟負擔均有積極作用［９］。本研究顯示，父母均未外出務(wù)工及父母均有職業(yè)的兒童，參保率較高，從而可以看出，家庭收入對兒童參保率有較大影響，低收入家庭更需要得到政府的關(guān)注。在就業(yè)方面，政府可以給其父母提供一定的幫助；在政策方面，應該給低收入家庭減免參保費用，幫助低收入家庭的兒童參加醫療保險。

　�。常�５加強基本醫療保險政策宣傳是促進(jìn)兒童參保的有效手段

　　我國在對醫保的宣傳方面還不到位，許多人都不知道醫療保險的具體政策，阻礙兒童及時(shí)參保［１０］。一方面，建議國家采取強制形式讓所有兒童無(wú)條件參加當地居民基本醫療保險，同時(shí)，通過(guò)社區平臺加大宣傳力度。美國的亞拉巴馬州兒童醫療保險項目非常成功，其原因之一是對醫療保險的推廣，他們采用多媒體宣傳、社區組織等方式讓居民了解兒童醫保的重要性［１１］。建議我國也應該以社區為單位開(kāi)展醫療保險的宣傳活動(dòng)，在電視、廣播及網(wǎng)絡(luò )中作推廣，以此讓更多的家庭弄清楚醫保的重要性、醫保的基本知識及報銷(xiāo)流程等。

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醫療保險論文9

　　1.定點(diǎn)醫院面臨的新局面

　　隨著(zhù)醫保全民覆蓋目標的基本實(shí)現，醫�；�金對醫療機構的物質(zhì)支撐作用越來(lái)越顯著(zhù)，其籌資水平也不斷提高，在此形勢下，轉變發(fā)展和服務(wù)方式成為醫保改革重點(diǎn)。本院從新形勢下的新要求出發(fā)，對醫保運營(yíng)和管理機制提出了4點(diǎn)舉措:

　　(1)提升服務(wù)質(zhì)量，確保參保人員享受到高質(zhì)量、人性化的醫療服務(wù)。

　　(2)合理控制醫療費用，既保證滿(mǎn)足參保人員的醫療需求，又使醫保渠道的醫療費用控制在合理范圍內。

　　(3)改革付費機制，建立和完善總額預算管理下的復合式付費方式。

　　(4)建立完善的監督監控機制，所有醫療服務(wù)行為均應受到衛生行政部門(mén)和醫保經(jīng)辦機構的監督控制。

　　2.推行醫保管理體系化的舉措

　　2.1建立醫保溝通體系

　　2.1.1與院內各科室的溝通

　　根據醫保政策，制定相關(guān)的工作手冊，對醫院各科室進(jìn)行宣傳，使各科室醫務(wù)人員掌握政策法規;對全院醫保工作分區管理，要求各區負責人定期將工作中遇到的問(wèn)題反饋至醫保辦，及時(shí)解決問(wèn)題。

　　2.1.2與醫保經(jīng)辦機構的溝通

　　醫保辦指派專(zhuān)人與醫保經(jīng)辦機構進(jìn)行定期溝通，及時(shí)收集各種信息，取得相關(guān)部門(mén)和社會(huì )的支持;并將新規定新政策及時(shí)反饋至院內，做到內外溝通。

　　2.1.3與參保人員的溝通

　　在門(mén)診大廳設立專(zhuān)門(mén)的醫保咨詢(xún)窗口，接待人員詳細掌握醫保政策，耐心、詳盡地為參保人員解答疑問(wèn)。對于參保人員的投訴認真對待，全程指導其辦理各項手續。定期進(jìn)行問(wèn)卷調查，了解參保人員的適時(shí)需求，不斷完善院內相關(guān)政策與服務(wù)。

　　2.2建立醫保信息化體系

　　加大對院內醫保信息平臺的建設投入，實(shí)現醫保各項業(yè)務(wù)辦理網(wǎng)上流程化、自動(dòng)化操作，簡(jiǎn)化流程，提高工作效率。將醫保各項管理政策編入信息平臺，既可方便各科室查詢(xún)，用以指導本科室的醫保工作執行，形成自查自控機制;又可使醫保辦及時(shí)掌握動(dòng)態(tài)，及時(shí)分析醫保病人費用結構、指標執行情況等數據，實(shí)現科學(xué)考核。此外，信息平臺可實(shí)現醫療費用預警作用，醫保辦一旦發(fā)現問(wèn)題可及時(shí)與臨床科室溝通，提出醫療費用控制建議，確保醫�；颊哚t療費用控制在合理范圍。

　　2.3建立醫保運營(yíng)體系

　　2.3.1建立各級工作小組

　　由醫保辦督促指導形成工作小組，由醫保辦主任任組長(cháng)、各科室負責人、醫務(wù)科、護理部、財務(wù)科等為小組成員。要求各臨床科室成立二級管理中心，由科室主任或護士長(cháng)任組長(cháng)，全科醫務(wù)人員均為小組成員。制定相關(guān)文件，明確各小組成員的工作職責，并建立問(wèn)責制。二級管理中心組長(cháng)定期在醫保信息平臺查詢(xún)本小組工作指標完成情況，并向醫保辦匯報。

　　2.3.2建立工作例會(huì )制度

　　醫保辦工作組每個(gè)月召開(kāi)工作例會(huì )，由各小組成員總結工作成績(jì)、發(fā)現存在問(wèn)題等;每季度召集全院中層干部召開(kāi)醫保工作例會(huì )，交流經(jīng)驗，取長(cháng)補短，共同制定或改進(jìn)醫院醫保工作的各項制度。

　　2.4建立醫保服務(wù)體系

　　2.4.1簡(jiǎn)化流程

　　重新梳理醫保手續辦理流程，徹底改變過(guò)去程序復雜、需參保人員多次往返的狀況，為其提供一站式全程服務(wù)，減少患者等待時(shí)間。

　　2.4.2開(kāi)展院內服務(wù)競爭活動(dòng)

　　根據相關(guān)部門(mén)的要求，醫院制定《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險門(mén)診管理辦法》《江蘇省中西醫結合醫院基本醫療保險住院管理辦法》等管理規范，對醫保流程的每1個(gè)環(huán)節均提出具體要求和服務(wù)標準，使醫保管理走上規范化、制度化道路。對醫保窗口工作人員進(jìn)行培訓，使其樹(shù)立服務(wù)理念，開(kāi)展競爭服務(wù)活動(dòng)，定期評選服務(wù)明星，并開(kāi)展優(yōu)秀科室評選活動(dòng)，使“人性化服務(wù)”成為全院醫務(wù)人員的共識。

　　2.4.3保障患者知情權

　　醫保辦定期對各科室進(jìn)行督察，保障參�；颊吆侠頇z查、用藥和治療;并建立患者知情同意制度，所有自費項目均應經(jīng)患者知情同意后方可使用。建立收費透明化制度，將各類(lèi)醫療服務(wù)、診療項目、衛生材料及藥品等價(jià)格公開(kāi)，實(shí)行醫療費用查詢(xún)制度，確保參�；颊邔γ�1筆收費均十分清楚，對住院費用列出明細清單，供患者查詢(xún)核對，主動(dòng)接受患者和社會(huì )監督。

　　2.5建立醫保支付體系

　　2.5.1改變定價(jià)方式

　　以滿(mǎn)足參保人員的基本醫療需求、確保醫�；�金安全運作、兼顧醫療機構利益為標準，制定科學(xué)合理的支付體系。通過(guò)與醫保經(jīng)辦機構以平等協(xié)商的方式合理制定單病種費用。

　　2.5.2降低醫療成本

　　在保證醫療質(zhì)量的前提下降低醫療成本對合理控制醫保費用、減少基金浪費具有重要意義。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)以下幾個(gè)方面規范醫療服務(wù)，降低醫療成本:(1)重視醫療質(zhì)量管理，提高床位利用率，縮短治療或住院周期。選擇合理有效的檢查和治療手段，避免過(guò)度治療和昂貴檢查的濫用;加強對用藥環(huán)節的監督，保證醫療安全。(2)所有藥品、衛生材料的采購通過(guò)集中招標的方式進(jìn)行，努力降低采購價(jià)格。加強對貴重藥品和衛生材料的管理，建立使用審批制度，層層把關(guān)，嚴格遵循合理檢查、合理治療和合理收費的原則，減少醫�；�金浪費。

　　2.6建立醫保結算體系

　　積極推進(jìn)醫保結算方式改革，制定與周邊各縣市醫保辦、農合辦的合作制度，推進(jìn)結算協(xié)議的洽談，逐步實(shí)現外地轉診患者及時(shí)結算的目標，減輕轉診患者的醫療費用壓力。醫保辦定期向全院各科室反饋醫保結算情況，指出其工作中存在的問(wèn)題，并給出改進(jìn)建議。

　　3.小結

　　醫療保險是國家針對醫療費用補償所提供的一種保險形式，它是醫療制度高度完善的代表［3－5］。在醫療需求急劇增長(cháng)、醫療體制改革不斷深入的背景下，各醫療機構尤其是醫保定點(diǎn)醫院開(kāi)展醫保管理工作存在著(zhù)諸多困難，如管理監督難、事實(shí)取證和處罰難、參保人員的期望與實(shí)際情況平衡難等，這就要求各定點(diǎn)醫院不斷反思，創(chuàng )新工作方法，提高管理水平，尋找可持續發(fā)展的突破口。江蘇省中西醫結合醫院通過(guò)建立醫保溝通體系、信息體系、運營(yíng)體系、服務(wù)體系等，推進(jìn)體系化管理，主動(dòng)適應醫保發(fā)展方式的轉變，努力為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、合理、價(jià)廉的醫療服務(wù)，并保障醫�；�金的安全運行，構建和諧醫患關(guān)系。

醫療保險論文10

　　1、農民工醫療保險的現狀。

　　農民工進(jìn)城務(wù)工也同樣像城鎮人一樣面臨著(zhù)工人失業(yè)、養老住院、突發(fā)疾病、誤傷工傷、生育等風(fēng)險，所以傳統的農業(yè)社會(huì )的醫療保障方式已經(jīng)不適合現在的進(jìn)城務(wù)工農民工，保障方式與風(fēng)險的不匹配不僅僅給農村社會(huì )保障帶來(lái)了巨大的壓力，同樣也對外出打工的農民工的安全造成了巨大威脅。健康是人類(lèi)的發(fā)展目標之一，所以在農民工外出打工所面臨的風(fēng)險中，健康保險問(wèn)題也尤為突出，雖然現在進(jìn)城的務(wù)工人員大多數是正處于青壯年時(shí)期，但是他們的平均健康狀況還是不容樂(lè )觀(guān)，而且多數的流動(dòng)就業(yè)人員處于非正規的企業(yè)中，惡劣的工作環(huán)境和工作條件對其的健康造成了嚴重的`影響。但由于多種因素，目前，經(jīng)濟欠發(fā)達的盱眙縣，農民工參保意識不強，參保數量不足。據不完全統計，盱眙進(jìn)城的流動(dòng)務(wù)工人員的醫療保險覆蓋率只有23.4%，對進(jìn)城農民工設計一套完整的醫療保障制度并采取相應措施，提高農民工醫療參保率就顯得極其重要而且十分必要。

　　2、當代農民工醫療保險存在的問(wèn)題

　　2.1當前醫療保險存在盲點(diǎn)。

　　從目前的形勢情況來(lái)分析來(lái)看，農民工的醫療保障是城鎮醫療保障的盲點(diǎn)，雖然從就業(yè)的職位看，他們不再是從事農業(yè)勞動(dòng)生產(chǎn)的農民，但是由于我國實(shí)施的戶(hù)籍管理制度沒(méi)有根本改革，所以從他們的身份上看仍然是農民。我國是以分級財政為基本特征，城市的社會(huì )保障制度始終對外來(lái)務(wù)工人員起排斥作用。雖然他們?yōu)槌鞘械慕?jīng)濟建設做出了突出的貢獻，但是卻很難的享受到城市的發(fā)展成果，尤其是城市的福利政策成果。以往以來(lái)，農民工都在城市的醫療保險政策之外農民工在患病時(shí)沒(méi)有享受相應待遇的權利。

　　2.2醫療保險對部分農民工的意義不大。

　　在現在的中國，農民工的經(jīng)濟還是比較有限的，一旦患上大病，那么后果不堪設想。從新型合作醫療推行至今，全國參加人數已經(jīng)達到里8億多人，覆蓋了全國農村人口的91.4%，在一定程度上緩解了農民看病的經(jīng)濟壓力作用，但是對于患大病的農民來(lái)說(shuō)，目前的醫療報銷(xiāo)比例還是很低，有時(shí)候還不能夠及時(shí)報銷(xiāo)，負擔仍然很重。這就體現了醫療保險任然存在這弊端，所以各個(gè)醫療衛生機構應該積極努力的設計出合乎合理的適合農民工的醫療保險措施。

　　3、農民工醫療保險的相關(guān)建議

　　3.1健全醫療機構體系。

　　想要農民工的醫療保問(wèn)題得到解決，首先必須健全與農民工醫療保險相關(guān)的配套機構，所以就需要衛生部門(mén)、用人單位、勞動(dòng)保障部門(mén)和醫療機構等多個(gè)部門(mén)建立多方協(xié)作機制。在這個(gè)整體機制中，在農民工醫療問(wèn)題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)展中，各方面的利益相關(guān)者可以依據自身優(yōu)勢來(lái)發(fā)揮各自不同的作用，形成一種能相互互補的態(tài)勢，進(jìn)而能快速有效的解決農民工的醫療保險問(wèn)題。在各個(gè)部門(mén)協(xié)調合作同時(shí)，還要健全農民工醫療保險法。

　　3.2為農民工樹(shù)立法律意識。

　　法律是維護自身利益的有效手段，從法律上明確規定醫療保險是農民工的合法權益。用法律的形式來(lái)強制用人單位為農民工繳納醫保費用的義務(wù)，從法律上規范醫療機構對醫療資金的管理和運營(yíng)，這樣就能杜絕基金被擠占和挪用的現象。除了這些，還要加強農民工自身的醫療保險意識，現在的許多農民工對醫療保險的意識比較薄弱，對其認識有限，他們僅限于眼前，認為當前身體健康就不愿意繳納醫療費用。拒絕參加農民工醫療保險活動(dòng)，所以，國家應該大力發(fā)展傳播參加醫療保險的好處和必要性，增強農民工的法制觀(guān)念和權力觀(guān)，對他們做好醫療保險的相關(guān)法常識和普及工作。

　　3.3相關(guān)部門(mén)加強在此方面的宣傳力度。

　　加強相關(guān)部門(mén)對農民工醫療保險的監督力度，所以首先我們要建立健全的保險基金的監督機制，要求其建立并完善基金的開(kāi)支記錄制度和基金的存儲制度。對每一位農民工的每一例病癥都能夠按照程序管理辦法進(jìn)行報銷(xiāo)，并且及時(shí)的向當地群眾公示管理記錄，保證公平、公正、公開(kāi)的管理。同時(shí)，工會(huì )、共青團、婦聯(lián)、各類(lèi)民間組織以及大眾媒體也應該在監督工作上有所作為，應該做到形成一起監督、自我監督、社會(huì )監督、公開(kāi)監督和政府監督的內外合作監督體系。加強領(lǐng)導組織在此方面的作用，不斷的對政策進(jìn)行完善，確保整個(gè)機構的正常運轉。積極的宣傳做好農民工醫療保險的各項工作，各部門(mén)要積極的配合此項工作的開(kāi)展。

　　4.結束語(yǔ)

　　隨著(zhù)社會(huì )的不斷發(fā)展，作為建設新型社會(huì )主義的主力軍，進(jìn)城務(wù)工的農民工隊伍不斷壯大，其所產(chǎn)生的問(wèn)題就越來(lái)越多，這已經(jīng)引起盱眙地方政府、有關(guān)部門(mén)，特別是我們人社部門(mén)的醫療保險管理機構的高度重視。只要充分利用好政策，積極采取措施，爭取政府、企業(yè)、員工、社會(huì )力量的支持、配合與協(xié)調，就能做好農民工醫保的擴面增量工作，維護好農民工切身利益，為盱眙地方社會(huì )穩定、經(jīng)濟發(fā)展做出貢獻。

醫療保險論文11

　　北京市醫保中心醫保管理數據信息采集系統日趨成熟，醫�；�金監管完成了從無(wú)到有、從人工審核到智能監控的轉變，實(shí)現了對醫療行為的事前提醒、事中監控、事后分析，醫保監管方式進(jìn)入全口徑審核、全方位監管時(shí)代。同時(shí)，隨著(zhù)醫保數據庫的完善，北京市醫保中心在加強總額控制的基礎上，推進(jìn)DRGs等多種支付方式結合的醫保付費方式改革，并建立可量化的指標體系對定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行考評。作為醫保定點(diǎn)醫療機構，隨著(zhù)醫療保險管理方式信息化改革的不斷推進(jìn)，如何應對這一變革無(wú)疑是醫院現代化建設過(guò)程中的一次重大挑戰，采用科學(xué)的管理策略進(jìn)行合理的信息數據管理已經(jīng)成為當前醫院所面臨的主要任務(wù)。目前，很多醫院已將醫保拒付管理、醫�？傤~預付指標管理、醫保DRGs費用管理等信息系統開(kāi)發(fā)作為重要管理措施，而醫保信息系統的有效運轉依賴(lài)于準確有效的數據。因此，對數據信息的精確獲取和有效利用是醫保信息化管理的基礎和關(guān)鍵。作者論述了數據信息在北京友誼醫院醫保管理中的作用、數據信息的獲取及分析方法。

　　1數據為根本，確定醫院戰略決策

　　隨著(zhù)北京市醫保數據庫、醫保數據管理體系的建立，為提高醫�；�金使用效率，20xx年起北京市醫保中心逐步完善了總額預付管理的考評機制。從僅對醫療總費用考核過(guò)渡到對定點(diǎn)醫療機構人次人頭比、拒付比例、次均費用、藥占比、病案上傳率及質(zhì)量、群眾滿(mǎn)意度等質(zhì)量指標進(jìn)行考核，并將考核結果納入定點(diǎn)醫療機構年終考評。20xx年總額額度核算方式再次改變，將以往的結余額全部留用改為按分段計算累加（結余額在本院20xx年指標額5%以?xún)鹊牟糠秩�部納入結余核增額，5%～10%以?xún)鹊牟糠职?0%納入結余核增額，10%以上的部分不納入結余核增額）。醫療保險改革重點(diǎn)已由擴大范圍轉向提升質(zhì)量[1]。北京市醫保中心總額預付管理方式的細化促使醫院應加強自身應對能力才能確�？傤~預付基金的合理充分利用，避免總額基金的核減，保證醫院可持續發(fā)展。因此建立完善的信息數據鏈，是快速反應能力的基礎，是危機問(wèn)題應對的根本，及時(shí)調整的依據。我院對下達的總額基金進(jìn)行測算，結合自身數據完成情況，分析質(zhì)量核減系數、結余核增額，在保證醫療安全、醫療質(zhì)量的前提下，積極調整費用結構，鼓勵科室先進(jìn)技術(shù)的申報開(kāi)展，扶持重點(diǎn)學(xué)科、優(yōu)勢學(xué)科，合理分配，確�？傤~費用的有效利用。通過(guò)對醫保數據源的及時(shí)獲取，充分分析，了解潛在問(wèn)題，醫院決策層及時(shí)采取了有效解決方案，提高管理效率，作出科學(xué)的判斷和決策，保證醫院健康發(fā)展。

　　2深度挖掘數據，建立統計分析體系

　　醫保管理數據建設是醫院信息化建設進(jìn)程中不可缺少的組成部分。通過(guò)對歷史數據的分析統計，科學(xué)預測未來(lái)的發(fā)展趨勢，明確醫保的管理方向。通過(guò)完善數據管理，提高醫療保險管理效率及科學(xué)性，從而進(jìn)一步提升醫保管理水平。

　　2.1數據挖掘

　　數據作為醫保管理的切入點(diǎn)，是指標分析、指標制定的基礎，數據采集的完整性、準確性，收集的及時(shí)性至關(guān)重要。我院醫保數據主要來(lái)源為醫院信息系統（HIS）及北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件，兩組數據之間存在著(zhù)一種相互依存、相互促進(jìn)、相互補充的互動(dòng)關(guān)系[2]HIS系統數據主要為臨床醫療活動(dòng)中采集的未經(jīng)處理的基礎信息，繁雜且分散；北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件中的數據為醫療保險持卡實(shí)時(shí)結算中統計的數據，相對HIS數據已完成部分整合，處理后的數據雖使用方便但在特定查詢(xún)中無(wú)法提供詳細清單。醫療保險端數據促使醫院端數據的規范與整合，醫院數據又是北京市醫療保險系統獲取醫療信息的源頭和費用結算的必要平臺�；�于兩種數據關(guān)系，如何在不相互開(kāi)放數據庫的情況下將兩項數據有效結合，消除信息孤島的形成，實(shí)現院端與醫保中心數據共享與數據資源交換，一直是我院醫保數據信息建設中亟待解決的難點(diǎn)問(wèn)題。醫保辦通過(guò)政策解讀，將政策導向結合臨床需求，提出信息數據的關(guān)聯(lián)方式。信息中心建立信息共享和交換平臺，HIS開(kāi)發(fā)商、北京市醫保系統開(kāi)發(fā)商改造數據接口，將需要匹配的數據，可通過(guò)“對接”方式完成醫院與醫保數據的共享與交換。這一方法深度挖掘了院內數據，促使數據的使用做到點(diǎn)面結合，即不僅可獲取某一特定點(diǎn)的詳細數據，也可獲取運行中的整體數據，為下一步的數據分析、數據應用奠定了基礎。

　　2.2數據統計與分析

　　數據分析是數據應用的基礎，是方案制定的依據。數據分析的目的在于把系統中雜亂無(wú)章的數據進(jìn)行集中、萃取和提煉，提取有效數據信息，經(jīng)過(guò)計算、歸類(lèi)、綜合分析形成準確、完整的統計資料。因此只有進(jìn)行分析后的數據才擁有價(jià)值，經(jīng)過(guò)處理后的數據才能運用于管理工作中。

　　2.2.1拒付費用數據分析。在拒付費用管理中采取對數據點(diǎn)、面結合的分析方式，首先對北京市醫保中心反饋的拒付數據進(jìn)行逐條篩查，通過(guò)軟件調取當日就診的HIS數據。根據HIS數據分析出現該筆拒付原因，原因明確后確定責任單位或個(gè)人，如為醫生操作不當，則將該筆費用進(jìn)行落實(shí)，若為系統錯誤或政策培訓缺失，則向相關(guān)責任科室進(jìn)行反饋，完成階段數據分析。第二步匯總各科室拒付費用、拒付人次及科室發(fā)生的總費用與總人次，通過(guò)拒付費用比（科室拒付費用/科室總費用）、拒付人次比（科室拒付人次/科室總人次）、拒付費用構成比（科室拒付費用/全院總拒付費用）、拒付人次構成比（科室拒付人次/全院總拒付人次）四個(gè)維度的數據進(jìn)行分類(lèi)比較，綜合評判分析，根據數據橫向比較確定主要拒付問(wèn)題科室。除此以外，還可對全部數據進(jìn)行縱向分類(lèi)匯總，根據各拒付原因的數據占比，明確全院或科室的主要拒付問(wèn)題。抓住問(wèn)題科室、主要拒付原因，完成面分析也就是綜合分析才能對下一步管理方案提出建設性意見(jiàn)。

　　2.2.2次均費用數據分析。次均費用分析分為全院次均費用數據分析及科室次均費用分析。根據北京市醫療保險院端業(yè)務(wù)組件的反饋數據，對全院次均費用數據進(jìn)行縱向比較，計算同比、環(huán)比數據的的變化率，同時(shí)橫向與同級同類(lèi)醫院比較了解兄弟醫院指標運行情況，通過(guò)對整體數據分析提出醫院下一步管理方向。在管理方式確定后，由HIS數據及醫療保險上傳數據，通過(guò)數據處理系統軟件確定每個(gè)科室的次均費用完成情況，分析次均費用的結構，對于科室異常的數據變化，及時(shí)測算結構動(dòng)向，比較多項關(guān)聯(lián)數據指標，確定漲幅所在，分析數據漲幅可能原因，及時(shí)與科室溝通，給予恰當的調整或引導。

　　3建立合理的醫保指標考核體系

　　將數據信息運用于實(shí)際醫保管理中，把提煉、整理清晰的數據應用于醫院指標制定以及績(jì)效考核方式的制定，以數據為基礎，保證考核體系的科學(xué)性、有效性。

　　3.1遵從客觀(guān)數據，結合科室特色，確定次均費用指標

　　我院自20xx年下半年開(kāi)始開(kāi)展總額預付制試點(diǎn)工作，作為北京市首批4家試點(diǎn)醫院之一，合理測算科室數據制定管理指標是試點(diǎn)后的重要任務(wù)之一�？傤~費用下達后，醫保辦以20xx年7月12月各科室醫保費用數據為基數，結合醫保費用增長(cháng)趨勢和醫�；�金支付增幅等數據進(jìn)行分析，根據各科室權重數據分別測算出應下達的科室次均費用、自費比例等指標。另一方面積極聽(tīng)取科室意見(jiàn)，尊重歷史，考慮病種、環(huán)境等因素對數據的影響，并加強定向激勵，測算科室開(kāi)展新技術(shù)、新項目情況，按照“公平求實(shí)、分科下達、保證特色、促進(jìn)發(fā)展”原則，根據測算出的數據對指標進(jìn)行動(dòng)態(tài)調控。

　　3.2多層次數據結合，建立科學(xué)的考核體系

　　20xx年起我院逐步實(shí)現全院崗位管理績(jì)效分配，醫保指標作為全院績(jì)效考核體系中的重要組成部分，考核指標的科學(xué)性、考核方式的合理性至關(guān)重要�，F代管理學(xué)認為，科學(xué)化管理有三個(gè)層次：第一個(gè)層次是規范化，第二層次是精細化，第三個(gè)層次是個(gè)性化[3]。醫保辦以數據為切入點(diǎn)，以次均費用、拒付費用為基本考核指標，以科學(xué)化的考核方式建立基本考核體系，同時(shí)本著(zhù)醫務(wù)人員受鼓舞、醫院發(fā)展添活力的目標，變更績(jì)效考核理念，采取精細化管理，通過(guò)醫保指標數據和醫療指標數據聯(lián)動(dòng)考核方式，將醫療考核數據中的藥占比、病例組合指數（CMI）作為聯(lián)動(dòng)指標，納入醫�？己斯芾�。為了進(jìn)一步體現不同科室間工作性質(zhì)及費用結構比例不同的客觀(guān)差別，實(shí)現考核的公平性，考核指標制定按照多項數據相結合的分析方法，將科室對全院貢獻值、科研教學(xué)影響力等個(gè)性化數據指標進(jìn)行分析，力爭考核體系更加科學(xué)、合理。通過(guò)合理的指標制定與考核，20xx年-20xx年我院總額運行平穩，次均費用無(wú)顯著(zhù)增長(cháng)，費用結構得到調整。詳見(jiàn)表1。

　　3.3實(shí)現數據信息共享，完成多部門(mén)協(xié)同管理

　　信息化管理可實(shí)現醫院各部門(mén)間信息數據的匯總及整理，使數據共享，一方面保證了各科室間數據口徑的一致性，另一方面也避免了數據的反復采集，減少資源無(wú)形中浪費，同時(shí)加強了管理科室間的聯(lián)系，為多部門(mén)聯(lián)合管理提供基礎。隨著(zhù)公立醫院改革的深入，既往依靠醫保部門(mén)單獨管理醫保費用已經(jīng)無(wú)法滿(mǎn)足日益復雜的考核方式和管理要求，需要醫務(wù)處、門(mén)診辦公室、物價(jià)辦公室等多部門(mén)相互配合，制定相互制約指標，才能達到科學(xué)有效的管理方式。

　　3.3.1共享拒付數據，多維度有效管理。醫保辦將收到的拒付數據整理歸納，并進(jìn)行數據共享，門(mén)診辦、藥劑科、物價(jià)辦等相關(guān)部門(mén)通過(guò)共享信息對拒付費用進(jìn)行確認與再核實(shí)。并根據各部門(mén)的管理方向，即藥劑科從藥品安全、門(mén)診辦從醫政管理、物價(jià)辦從合理收費等不同角度分別入手，多維度進(jìn)行拒付費用管理，使我院拒付情況得到有效控制。

　　3.3.2完善數據錄入，確保DRGs平穩運行。對于仍處于試點(diǎn)階段的DRGs付費制度改革，醫院各部門(mén)之間需要高度配合，才能保證流程高效運行。臨床科室需做好病案首頁(yè)數據填報工作；病案、統計部門(mén)要及時(shí)完成病案首頁(yè)數據的錄入；醫務(wù)處根據填報數據加強臨床路徑的規范與管理；住院結算部門(mén)根據反饋的數據進(jìn)行結算操作；醫保辦通過(guò)對結算后的數據進(jìn)行分析測算。多部門(mén)各司其職，通過(guò)數據鏈進(jìn)行協(xié)同管理，保證DRGs平穩運行。20xx年，我院共結算DRGs患者11014例，共覆蓋科室26個(gè)，覆蓋病組104個(gè)，占108組的96.3%。按項目結算為17663萬(wàn)余元，按DRGs結算為21314萬(wàn)余元，盈余3651萬(wàn)余元，盈余率20.67%。

醫療保險論文12

　　基本醫療保險這一名詞至少有四層含義。首先，它的目標是保證基本醫療費用支出安全。其次，它體現了保險的某些特征。再次，它屬于醫療費用保險。最后，它屬于社會(huì )保險的范疇�；�本醫療保險的上述含義或者特征決定了其在改革中貫徹了保障與激勵相統一的原則。從保障方面來(lái)講，基本醫療保險制度自實(shí)施以來(lái)保障程度在逐年提高。20xx年《中國統計年鑒》數據顯示，城鎮基本醫療保險每年報銷(xiāo)的基本醫療費用總額數已經(jīng)從1998年的53.3億元增加到20xx年的4431.4億元。從激勵方面來(lái)講，基本醫療保險制度的費用分擔機制已經(jīng)建立，這體現在基本醫療保險費用籌集和支付兩個(gè)方面。從基本醫療保險費用籌集方面來(lái)看，政府補貼、用人單位或者雇主、受保障者個(gè)人繳費共同構成了基本醫療保障制度的財政基礎[3]。

　　基本醫療保險制度建立以來(lái)其管理服務(wù)社會(huì )化的步子逐步邁開(kāi)，雖然目前還有一些不完善的地方，但是其已經(jīng)在實(shí)踐中積累了一些成功的做法。（1）基本醫療保險籌資社會(huì )化�；�本醫療保險的籌資機構、籌資來(lái)源實(shí)現了社會(huì )化。（2）基本醫療保險基金管理社會(huì )化。（3）基本醫療保險待遇發(fā)放社會(huì )化。目前是參�；颊咴诰歪t時(shí)記賬，然后由基本醫療保險經(jīng)辦機構和基本醫療服務(wù)提供機構之間再進(jìn)行醫療費用結算。（4）基本醫療保險實(shí)施定點(diǎn)服務(wù)管理。逐步形成了定點(diǎn)醫藥服務(wù)機構申請、審核、信息發(fā)布、評價(jià)和調整的社會(huì )化管理機制；形成了確定基本醫療保險“三目錄”(基本醫療保險用藥目、診療目錄和服務(wù)設施使用目錄)的原則和指導思想，以及規定費用報銷(xiāo)辦法、定期對“三目錄”進(jìn)行調整的社會(huì )化管理機制。（5）把基本醫療服務(wù)管理和社區衛生服務(wù)管理相結合。目前，正通過(guò)基本醫療保險功能的引導促進(jìn)社區衛生服務(wù)的發(fā)展。

　　基本醫療保險制度改革面臨的關(guān)鍵問(wèn)題

　　基本醫療保險統籌層次�；�本醫療保險統籌層次是指基本醫療保險資金征集、管理和發(fā)放的范圍�；�本醫療保險基金目前以地級市和縣級市為主的低統籌層次難以適應人口流動(dòng)等社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的需要，對流動(dòng)人口的基本醫療保險權益乃至整個(gè)基本醫療保險基金平衡、管理成本、關(guān)系銜接等問(wèn)題都構成了挑戰。目前各地紛紛提出了逐步提高基本醫療保險統籌層次的計劃和實(shí)施步驟，尤其是把基本醫療保險基金實(shí)施地級市統籌作為近期的奮斗目標�；�本醫療保險基金省級統籌相對于地級市、縣級市統籌和全國統籌來(lái)說(shuō)具有比較優(yōu)勢，應該在逐步實(shí)施基本醫療保險基金地級市統籌的基礎上，逐步實(shí)現《中華人民共和國社會(huì )保險法》提出的基本醫療保險基金省級統籌的目標。

　　基本醫療保險適度繳費率�；�本醫療保險適度繳費率是指有利于保障人口基本醫療費用支出安全、與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、有利于資源充分利用和資源優(yōu)化配置的基本醫療保險繳費率。經(jīng)過(guò)測算，基本醫療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時(shí)期內基本保持穩定，波動(dòng)范圍在9.88%-11.89%之間[4]，大體符合國際上醫療保險10%-12%左右的經(jīng)驗費率[5]。城鎮職工基本醫療保險繳費率目前基本上處于適度狀態(tài)，但是城鎮居民基本醫療保險繳費率目前低于適度狀態(tài)，城鎮居民基本醫療保險適度繳費率在20xx-2050年這段時(shí)期內應該在2%左右[6]。城鎮居民基本醫療保險自20xx年試點(diǎn)以來(lái)政府每年給予參加基本醫療保險的城鎮居民的財政補助已經(jīng)從40元增加到20xx年的240元。中國應該形成與國民經(jīng)濟和社會(huì )發(fā)展水平相適應的科學(xué)的城鎮居民基本醫療保險費率調整機制，避免費率調整的臨時(shí)性、隨意性和主觀(guān)性。

　　基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的存在性。城鎮職工基本醫療保險制度設計中引入個(gè)人賬戶(hù)的初衷為了實(shí)現基本醫療保險基金縱向積累、對基本醫療保險繳費產(chǎn)生激勵，以及抑制職工在消費基本醫療服務(wù)時(shí)過(guò)度需求的道德風(fēng)險，但是實(shí)踐證明，許多地方在個(gè)人賬戶(hù)基金的使用方面并沒(méi)有嚴格遵守“兩定點(diǎn)”和“三目錄”的要求，有的地方提前透支基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)基金，個(gè)人賬戶(hù)基金使用的隨意性很大。個(gè)人賬戶(hù)自建立以來(lái)非但沒(méi)有能夠很好地實(shí)現上述三個(gè)目標，而且還造成諸如降低基本醫療保險基金使用效率和基本醫療保險公平性等一系列弊端。中國應該以門(mén)診統籌為起點(diǎn)，弱化并逐步取消基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)。

　　基本醫療保險中的異地就醫管理。人口流動(dòng)頻繁和基本醫療保險相對較低的統籌層次對基本醫療保險中異地就醫管理提出了巨大挑戰。這一問(wèn)題的解決不僅關(guān)系到參保人員的基本醫療安全，而且關(guān)系到基本醫療保障體系的可持續發(fā)展與和諧社會(huì )建設。異地就醫管理主要存在異地就醫費用結算滯后、異地就醫政策和統籌地就醫政策不統一、異地就醫過(guò)度醫療服務(wù)道德風(fēng)險嚴重、異地就醫管理實(shí)施成本高、異地就醫引起就醫地醫院之間的不正常競爭[7]。中國可以借鑒歐盟成員國在跨區醫療保障政策中的協(xié)作機制，以20xx年實(shí)施的異地就醫結算服務(wù)為起點(diǎn)，積極探索和完善基本醫療保險異地就醫管理辦法。

　　基本醫療保險中住院醫療費用的需求方控制�；�本醫療保險中住院費用支付目前在需求方費用控制方面普遍采取了起付線(xiàn)、共保率和封頂線(xiàn)三種辦法。這種對住院費用的需求方控制辦法對需求方采取了過(guò)多和重復的控制措施，從而導致基本醫療服務(wù)需求方醫療費用負擔過(guò)重和管理成本的增加�；�本醫療保險屬于社會(huì )性醫療保險，應該在基本醫療保險中取消起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)，徹底改變目前大多數地方按照病種或者就醫機構級別或者是否在統籌區域內為依據實(shí)施不同共保率的作法，對基本醫療住院費用從高到低實(shí)施按比例遞減的共保率，從而形成以基本醫療保險中住院醫療費用高低為依據來(lái)調整的共保率為中心對基本醫療保險中住院醫療費用的需求方實(shí)施控制。

　　基本醫療保險費用支付方式。在基本醫療保險基本實(shí)現全民覆蓋后，基本醫療保險費用支付方式的選擇就變得尤為重要。中國目前主要實(shí)施的按服務(wù)項目付費造成的醫療服務(wù)誘導需求、醫療服務(wù)高監督成本、醫療服務(wù)供求雙方關(guān)系惡化等弊端是顯而易見(jiàn)的�？偟膩�(lái)說(shuō)，中國的基本醫療費用支付方式應該從后付制為主向以預付制為主轉變，預付制醫療費用支付方式應該堅持實(shí)施以總額預算式為主的、以按人頭付費和按病種付費相結合的混合式預付制醫療費用支付模式。

　　基本醫療保險制度改革的政策趨勢

　　堅持以公平為主的基本醫療保險建制理念。公平是建立在良心和公正基礎上的一種正義體系�；�本醫療保險制度是健康服務(wù)制度的重要組成部分�；�本醫療保險制度將需要繼續堅持以公平為主的建制理念�；�本醫療保險制度運行包括資金籌集、基金管理和待遇發(fā)放三個(gè)環(huán)節。因此，堅持以公平為主的基本醫療保險制度建制理念就是要實(shí)現基本醫療保險制度運行全過(guò)程的公平�；�本醫療保險屬于國民收入再分配制度，是保障國民基本醫療安全的一種福利制度安排，堅持以公平為主，實(shí)現公平與效率結合的建制理念將對中國基本醫療保險制度保障與激勵功能的發(fā)揮產(chǎn)生積極影響。

　　完善基本醫療保險法律制度�；�本醫療保險法律制度的完善包括基本醫療保險專(zhuān)業(yè)法律制度的完善和基本醫療保險相關(guān)法律制度的完善�；�本醫療保險專(zhuān)業(yè)法律制度的完善以整個(gè)社會(huì )保障專(zhuān)業(yè)法律制度完善為前提。中國在基本醫療保險專(zhuān)業(yè)法律制度建設方面的當務(wù)之急是應當盡快抓緊時(shí)間制定社會(huì )保障立法規劃，著(zhù)手制定社會(huì )保障法通則[8]，根據實(shí)踐經(jīng)驗修訂和完善《中華人民共和國社會(huì )保險法》中與基本醫療保險制度相關(guān)的條款�；�本醫療保險相關(guān)法律制度的完善主要是進(jìn)一步完善如勞動(dòng)法、行政法、財稅法、金融法、會(huì )計法等法律中關(guān)于基本醫療保險管理、實(shí)施、監督等的相關(guān)規定，補缺其漏洞，增加它們之間的協(xié)調、配套和銜接。

　　實(shí)現基本醫療保險關(guān)系順暢接續�；�本醫療保險關(guān)系順暢接續是未來(lái)一段時(shí)期基本醫療保險管理中需要重點(diǎn)解決的問(wèn)題之一。這一問(wèn)題的解決關(guān)系到勞動(dòng)力的合理流動(dòng)、參保人員的基本醫療保障權益，乃至國民經(jīng)濟的協(xié)調發(fā)展。為了解決這一問(wèn)題，將來(lái)的基本醫療保險體系變遷至少在三個(gè)方面要有所突破：第一，具體基本醫療保險項目建制前的試點(diǎn)工作應進(jìn)一步規范。有關(guān)基本醫療保險試點(diǎn)地區的選擇、試點(diǎn)時(shí)間的規定、試點(diǎn)經(jīng)驗的總結以及試點(diǎn)成果的推廣應該進(jìn)一步規范。目前基本醫療保險試點(diǎn)地區過(guò)多、試點(diǎn)時(shí)間過(guò)長(cháng)以及試點(diǎn)經(jīng)驗總結和成果推廣不力這種現象應該逐步被規范。第二，基本醫療保險體系的碎片化問(wèn)題應該逐步得到緩解。根據不同人群社會(huì )身份設置的基本醫療保險項目應該減少，不同人群的基本醫療保險項目應該逐步并軌和統一。第三，基本醫療保險跨區域協(xié)作機制應該逐步建立�；�本醫療保險在實(shí)現地級市統籌的基礎上應逐步探索省級統籌的時(shí)間、步驟和方式，應該構建順暢銜接的基本醫療保險跨區域協(xié)作的信息平臺。

醫療保險論文13

　　[摘要]當前，我國在醫療保險管理信息化建設過(guò)程中存在的問(wèn)題，主要是對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠，醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范，不能保證技術(shù)和設備的持續更新，參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明，系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧等。各級領(lǐng)導應提高對醫療保險信息化過(guò)程中存在的問(wèn)題的重視程度，在此基礎上制定出最適合本地實(shí)際需求的建設策略，進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程，培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍，不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能，完善的經(jīng)費保障制度，科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用。

　　[關(guān)鍵詞]醫療保險信息化;概念;目標;存在問(wèn)題;對策

　　一、醫療保險信息化的概念及目標

　　(一)概念

　　醫療保險管理信息化指醫療保險的管理通過(guò)建立內部及外部的信息管理平臺，實(shí)現管理和運作自動(dòng)化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務(wù)的目的。

　　醫療保險的信息化建設是指醫療保險管理信息子系統的建設，該系統用于基本醫療保險業(yè)務(wù)管理和服務(wù)的計算機管理信息系統，是金保工程中最重要的組成部分之一。由于種種原因，目前出現諸多國擾建設的因素。

　　(二)醫療保險的信息化建設的目標

　　通過(guò)建立計算機管理信息系統，實(shí)現業(yè)務(wù)處理計算機化。通過(guò)與定點(diǎn)醫療機構，定點(diǎn)零售藥店及銀行、稅務(wù)等相關(guān)部門(mén)建立網(wǎng)絡(luò )聯(lián)系，改善醫療保險費用支出的監控手段，為合理控制基本醫療費用增長(cháng)，減少醫療資源浪費提供支持。在地級以上城市建立資源數據庫，通過(guò)資源數據庫對基本醫療保險基金的收入和支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)監控和分析預測，對政策執行情況進(jìn)行評估，加快決策科學(xué)化進(jìn)程，支持醫療保險基金長(cháng)期安全運行。

　　二、醫療保險信息的特點(diǎn)

　　(一)多層次推進(jìn)的醫保目標需要信息化規劃

　　極具前瞻性隨著(zhù)國家社保發(fā)展戰略和相關(guān)規劃的貫徹實(shí)施，我國醫療保險業(yè)務(wù)進(jìn)入了全方位、多層次逐步推進(jìn)應用的新階段。IT是為業(yè)務(wù)服務(wù)的手段，因此醫保IT應用的開(kāi)發(fā)須以業(yè)務(wù)為導向，過(guò)去這種IT與業(yè)務(wù)的結合僅體現在戰術(shù)層面上，即IT應用只為滿(mǎn)足特定業(yè)務(wù)范圍的需求而開(kāi)發(fā)，不能體現醫保業(yè)務(wù)戰略的通盤(pán)謀略，這也是其生命周期較短的重要原因。為了進(jìn)一步加強IT與業(yè)務(wù)的紐帶關(guān)系，醫保信息化建設正逐步建立一種以業(yè)務(wù)服務(wù)為中心的IT組織模式，這必然要求IT規劃極具有前瞻性和靈活性。

　　(二)系統性能要求高

　　醫療保險需要建立的個(gè)人賬戶(hù)和需要處理的數據特別多。支付、按比例劃分等業(yè)務(wù)都比較復雜，這就特別要求利用計算機2級計算機系統來(lái)管理。尤其是現在，要求實(shí)現數據的實(shí)時(shí)傳輸，對信息化建設提出了較高的要求，醫保信息系統具有分布范圍廣，接入點(diǎn)多，操作人員多，且存儲，傳輸的信息較為敏感等特征。系統的高效，持續，穩定運行成為影響社會(huì )穩定的關(guān)鍵因素，不斷改進(jìn)。

　　三、實(shí)現醫療保險管理信息化的現實(shí)意義

　　(一)提高社會(huì )的經(jīng)濟效益，促進(jìn)宏觀(guān)調控，增強競爭力

　　由于原始的管理體制無(wú)法做到及時(shí)跟蹤掌握，導致醫療保險的管理繁雜，效率低下。實(shí)現醫療保險的管理信息化，將會(huì )大幅度降低醫療保險的管理成本，提高社會(huì )經(jīng)濟效益。有利于國家進(jìn)行宏觀(guān)調控。實(shí)現醫療保險管理信息化將帶動(dòng)醫療保險管理系統的自動(dòng)化作業(yè)，管理者能動(dòng)態(tài)收集全社會(huì )的醫療情況和信息，變醫療保險的終端管理為醫療保險過(guò)程環(huán)節的控制管理，及時(shí)發(fā)現醫療保險中存在問(wèn)題，采取相應的管理措施將事后管理變成事前管理。

　　(二)醫療保險信息化建設的完善成為社會(huì )穩定的重要保障

　　醫療保險是社會(huì )經(jīng)濟發(fā)展的安全網(wǎng)和穩定器。由于醫療保險體系是一項非常復雜的社會(huì )系統工程，特別是我國醫療保險信息系統建設存在著(zhù)地區差異大和發(fā)展極不平衡等問(wèn)題，從總體來(lái)看，醫療保險信息化建設經(jīng)過(guò)多年的探索，全國除了為數不多的城市建設相對比較好的以外，大多數城市取得的效果并不理想。

　　四、醫療保險管理信息化建設存在的問(wèn)題分析

　　(一)對醫療保險信息化建設的艱巨性和復雜性認識不夠

　　社會(huì )保障信息系統建設政策性強、涉及面廣、信息量大、數據交換頻繁，它是一項非常復雜的社會(huì )系統工程。

　　狹義上的社會(huì )保障至少包括醫療、養老、工傷、失業(yè)和生育五個(gè)險種、勞動(dòng)力市場(chǎng)和其它綜合業(yè)務(wù)。廣義上的社會(huì )保障則是涵蓋衛生、民政、社區服務(wù)和公安戶(hù)籍管理等在內的一條龍服務(wù)的現代化社會(huì )保障體系，從整個(gè)系統建設參與單位來(lái)看，在系統建設過(guò)程中需要協(xié)調信息化建設主管部門(mén)、勞動(dòng)局、衛生局、民政局、藥監局、技術(shù)監督局、財政局以及金融部門(mén)等各個(gè)方面的利益關(guān)系，形成多個(gè)部門(mén)交叉管理的狀態(tài)，一旦哪個(gè)環(huán)節出現問(wèn)題，需要統一協(xié)調才能解決。

　　(二)醫療保險業(yè)務(wù)流程和操作仍不是很規范

　　目前醫療保險仍處于政策改革時(shí)期，醫療保險的規劃、決策及業(yè)務(wù)操作離制度化、規范化、科學(xué)化還有相當大的距離，人為因素和主觀(guān)因素較大，制度化、規范化、科學(xué)化管理是信息化的前提，在業(yè)務(wù)流程及管理不規范化的條件下，開(kāi)發(fā)出的應用軟件系統不會(huì )很好地達到醫療保險信息化管理預定的目標。

　　(三)不能保證技術(shù)和設備的持續更新

　　醫療保險信息化，不但要保證硬件建設一次性投資，還要考慮到軟件建設和系統維護，設備更新的需要。一次性投入資金把系統網(wǎng)絡(luò )建立起來(lái)并不難，難的是如何獲得充分的信息資源和不斷更新這些資源，以滿(mǎn)足醫療保險各方面對信息的需求。

　　(四)參保人醫療保險參保情況和消費情況不透明

　　隨著(zhù)我國的法制化進(jìn)程進(jìn)程的加快、以及參保人員的消費意識越來(lái)越強，參保人員有權了解自己的繳費情況、個(gè)人賬戶(hù)使用情況和醫療消費情況，但方便快捷的查詢(xún)實(shí)現方式和途徑很少，提高業(yè)務(wù)的透明度和公正性迫在眉睫。

　　(五)系統運行過(guò)程中與開(kāi)發(fā)商的合作協(xié)調上容易出現分歧

　　系統建設實(shí)施完成以后，保證系統持續穩定運行和平滑升級至關(guān)重要。但在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，雙方由于費用問(wèn)題、技術(shù)能力不足、企業(yè)人員變動(dòng)、政府需求變化過(guò)于頻繁等各種原因會(huì )中途影響到系統的正常運行和系統升級，甚至會(huì )出現中止合同現象。

　　五、解決對策

　　(一)領(lǐng)導的重視與參與是醫療保險信息化建設發(fā)展的關(guān)鍵

　　領(lǐng)導的戰略指導、重視程度、推動(dòng)力度及系統建設牽頭部門(mén)的組織協(xié)調力度是醫療保險信息系統能否有效建設，持續穩定運行的前提，此外，領(lǐng)導還需要對醫療保險信息系統，醫療保險制度的相互促進(jìn)關(guān)系有深刻的認識，并具有明確績(jì)效意識。

　　(二)進(jìn)一步規范醫療保險常規業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程

　　信息化建設要求標準化、規范化，業(yè)務(wù)管理和服務(wù)流程在各個(gè)地區、各個(gè)業(yè)務(wù)之間都需要進(jìn)一步統一。必須在體制創(chuàng )新上下功夫，并在此基礎上重構和優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，全面提升醫療保險工作的管理服務(wù)水平。

　　(三)培養醫療保險信息化建設的技術(shù)骨干隊伍

　　隨著(zhù)醫療保險改革的深化和制度的不斷完善，對信息化的要求會(huì )越來(lái)越高，信息化的建設開(kāi)發(fā)只是系統項目的一部分，系統運行后的正常維護和二次開(kāi)發(fā)，仍然是一項伴隨著(zhù)系統整個(gè)使用過(guò)程的長(cháng)久性工作，急需培養一大批專(zhuān)業(yè)人才來(lái)操作。

　　(四)不斷完善增強醫療保險信息管理系統的各種功能

　　應利用信息系統實(shí)現對醫療保險業(yè)務(wù)過(guò)程全過(guò)程監督，特別是在參保人員就醫過(guò)程方面。參保人持社會(huì )保障卡到聯(lián)網(wǎng)的定點(diǎn)醫院看病，相關(guān)就醫信息就會(huì )立即傳入數據中心，系統會(huì )根據病人以往的就醫情況、身體狀況、藥品使用情況和相關(guān)檢查等核心數據進(jìn)行預警分析，發(fā)現不合常理的情況會(huì )自動(dòng)報警。

　　(五)完善的經(jīng)費保障制度

　　信息化建設經(jīng)費包括初期一次性投入和長(cháng)期運行維護費用，數量十分大，可以多渠道籌集，因醫療保障信息化是政府行為，可以本著(zhù)財政補貼和誰(shuí)投資誰(shuí)受益的原則，爭取多方面的投資，即建設經(jīng)費應由財政投入為主，與銀行、運營(yíng)商合作投資，費用共同承擔，另外，系統的運行維護經(jīng)費應納入各級政財預算，由各級政府解決。

　　(六)科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護與系統升級產(chǎn)生的費用協(xié)調好與系統開(kāi)發(fā)商的合作關(guān)系，在與開(kāi)發(fā)商合作過(guò)程中，后期保證系統持續穩定運行和平滑升級仍需要大量的資金。要科學(xué)計算系統運行過(guò)程中因維護和系統升級產(chǎn)生的費用，這樣才能保證與開(kāi)發(fā)公司的長(cháng)期穩定合作關(guān)系，保證有效地得到技術(shù)支持，醫療保險信息化事業(yè)才會(huì )可持續發(fā)展。

醫療保險論文14

　　大學(xué)生群體是國家的未來(lái)，其醫保制度發(fā)展和體系構建與國家發(fā)展有著(zhù)不可分割的聯(lián)系。如今，我國將大學(xué)生納入城鎮居民基本醫療保險（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城居保）范圍已有近十年之久，但在制度方面仍然存在尚未解決的問(wèn)題。顯然，僅將大學(xué)生納入城居保之中是遠遠不夠的，為了大學(xué)生醫保制度的完善和發(fā)展，我們應從構建多層次醫療保障體系方面尋找突破口。

　　一、現階段大學(xué)生醫保制度層面問(wèn)題淺議

　�。ㄒ唬�學(xué)生醫療需求難以得到滿(mǎn)足。

　　大學(xué)生尚處于年富力強的人生階段，身體素質(zhì)良好，其醫療費用支出以普通門(mén)診小病為主，大病和住院費用支出相對較少。而城居保中的統籌基金重點(diǎn)支付學(xué)生住院及大病醫療費用，并且對這兩項設有起付線(xiàn)及支付限額。部分省、市大學(xué)生醫保未建立門(mén)診統籌制度，其門(mén)診起付線(xiàn)的設定更使大學(xué)生很難在患小病之時(shí)享受到真正的實(shí)惠。

　�。ǘ�）醫療待遇覆蓋范圍不足。

　　學(xué)生在生活中難免碰到意外，但大學(xué)生醫保中意外傷害險和身故金方面存在盲點(diǎn)，這使大學(xué)生群體在發(fā)生意外傷亡事故之時(shí)難以依靠大學(xué)生醫保來(lái)減輕經(jīng)濟負擔，從而不得不訴求于商業(yè)保險。

　�。ㄈ�）醫保接續問(wèn)題。

　　醫療保險本身涉及多方利益主體，其未實(shí)現全國統籌更使大學(xué)生醫保轉移接續問(wèn)題復雜化。首先，是關(guān)于大學(xué)生醫保生效時(shí)間問(wèn)題。一些地區為方便醫�；�金的管理而采用次年生效的方法。這種方法便于計算并會(huì )為管理機構相關(guān)數據的錄入爭取更多時(shí)間，卻使新參保者在本年度內存在幾個(gè)月的“空檔期”，而在此期間一旦患病，難免陷入醫療費用無(wú)處報銷(xiāo)的困境。其次，是大學(xué)生畢業(yè)離校至入職前的醫保接續問(wèn)題。

　�。ㄋ模┡c其他社會(huì )保險關(guān)系問(wèn)題。

　　目前大學(xué)生醫保和原戶(hù)口所在地醫保沖突問(wèn)題凸顯，尤其對于農村生源的大學(xué)生而言。據了解，許多農村大學(xué)生重復參保，既參加了大學(xué)生醫保又參加了新農合。特別對于一些入大學(xué)前便在城鎮上學(xué)的農村學(xué)生，他們在上大學(xué)之前，便又參加了城居保，重復參保問(wèn)題更是錯綜復雜。究其原因，除了參保者自身原因外，還有醫療保險未實(shí)現全國統籌、城居保與新農合二者分頭管理下信息不共享、醫療與戶(hù)籍管理制度不匹配等制度層面原因。

　　二、構建多層次大學(xué)生醫療保障體系

　�。ㄒ唬┐髮W(xué)生社會(huì )醫療保險。

　　1.建立醫保信息共享平臺。

　　我國要在近年實(shí)現城居保、城鎮職工醫保和新農合三者的統一顯然不合實(shí)際，但我國醫保體系碎片化的確為大學(xué)生群體造成了很多困擾，比如大學(xué)生醫保前后期接續問(wèn)題、重復參保問(wèn)題等。而提高大學(xué)生醫保工作信息化程度，建立其與其他醫保信息交換、共享平臺，可以在一定程度上解決這些問(wèn)題。在此方面，我國可以先在一些地區進(jìn)行試點(diǎn)工作，將該區域內三種基本醫保進(jìn)行資源整合和統一經(jīng)辦管理，使三種醫保之間各項信息共享。由此，大學(xué)生的重復參保問(wèn)題便迎刃而解，避免了不必要的醫療資源浪費。

　　2.建立大學(xué)生醫保門(mén)診一站式結算。

　　大學(xué)生對門(mén)診醫療需求較高，因此優(yōu)化門(mén)診醫療服務(wù)，實(shí)行大學(xué)生醫保門(mén)診結算一站式服務(wù)能夠切實(shí)為大學(xué)生謀福利�！耙徽臼椒�務(wù)”實(shí)現的前提是各利益相關(guān)機構之間的信息互通，其中包括定點(diǎn)醫院、社保部門(mén)、高校、保險公司等。而其一旦實(shí)現，大學(xué)生門(mén)診報銷(xiāo)程序便會(huì )簡(jiǎn)化，報銷(xiāo)申請、材料證明等一系列環(huán)節便可省去，學(xué)生在就醫后只需支付門(mén)診報銷(xiāo)范圍外的醫療費用。

　�。ǘ�）商業(yè)醫療保險。

　　商業(yè)醫保作為社會(huì )醫保的補充形式，可以彌補大學(xué)生醫保的部分缺口，為有特定需求的大學(xué)生提供更充分的保障。另外，商業(yè)保險機構有豐富的相關(guān)管理經(jīng)驗，可減輕高校相關(guān)管理工作的負擔，使之運行更加科學(xué)高效。商業(yè)醫保實(shí)行自愿參保原則，學(xué)校和政府應鼓勵大學(xué)生在自身經(jīng)濟情況允許的情況下參加商業(yè)醫保。

　�。ㄈ�）社會(huì )醫療救助。

　　建立醫療互助基金會(huì )也是分散大學(xué)生疾病風(fēng)險的有效方式，特別是當學(xué)生患重大疾病就醫報銷(xiāo)后，個(gè)人支出部分仍難以負擔之時(shí)。因此它可以作為醫保體系中除社會(huì )保險、商業(yè)保險之外的第三層保障。醫療互助基金的來(lái)源可以是學(xué)生個(gè)人繳費、企業(yè)或社會(huì )人士捐助、學(xué)校補貼以及醫療統籌基金中一定比例金額。為提高學(xué)生參保積極性，筆者認為，應采用返還繳費額的模式來(lái)運營(yíng)。即在畢業(yè)之際將未享受過(guò)醫療互助基金者的保費返還，并靠吸收新入學(xué)者的保費來(lái)維持基金會(huì )的運營(yíng)。

　�。ㄋ模┢渌�補充形式。

　　第一，要大力發(fā)展慈善和社會(huì )公益事業(yè)，作為大學(xué)生醫療制度的有力補充。第二，探索建立無(wú)息助醫貸款，以此保證家庭困難的大學(xué)生群體有能力參保。而在無(wú)息助醫貸款的建設和運營(yíng)方面，則可以參考國家助學(xué)貸款制度的模式。

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醫療保險論文15

　　摘要:以色列醫療衛生制度是一個(gè)覆蓋全民、高效有序的制度，醫療保險的具體經(jīng)辦機構，不僅在公共醫療領(lǐng)域相互競爭，還形成了協(xié)同有序的醫療服務(wù)體系，在全科醫生支持下的分級診療制度也為以色列醫療保險體系的有序運行提供了保障，以色列的經(jīng)驗值得我國醫改借鑒。

　　關(guān)鍵詞:以色列;醫療保險體系;經(jīng)驗借鑒

　　以色列醫療保險制度從1948年開(kāi)始實(shí)施，現行的醫保和其他發(fā)達國家類(lèi)似包括公共醫保和私人醫保兩部分，其中公共醫保具有強制性且占主要部分，私人醫保為補充部分。1995年政府頒布《國家健康保險法》后，規定采取強制參保的方式，所有以色列公民必須加入一種醫療保障方案(由四家規定的醫療保險基金機構提供)。由此，以色列實(shí)現了醫療保險制度的全覆蓋，所有以色列公民必須強制參加，無(wú)論貧富(除非必要的醫療服務(wù)外)公民接受的醫療服務(wù)全部由政府出資。這種覆蓋面廣、服務(wù)均等、保障廣泛的全民醫療保險制度，使以色列公民的人均壽命達到了82歲，此水平可排在世界第四�？v觀(guān)以色列有效的醫療保險制度，其高效有序的公共醫療服務(wù)發(fā)揮了巨大的作用。

　　一、引入競爭機制的以色列公共醫療保險

　　一般的公共醫保體系主體唯一、缺乏競爭，即使政府在不斷加強對公共醫保領(lǐng)域的約束與監督，但由于競爭機制的缺失，醫療服務(wù)的提供部門(mén)也難以保障服務(wù)質(zhì)量和對基金的使用效率。而以色列醫療保險體系引入了競爭機制，并與政府的約束監督相結合，在保險基金、全科醫生、醫療機構各自之間形成了獨特的“被約束的競爭”模式，達到有效提高服務(wù)、控制費用的效果。以列醫療保險采取管辦分開(kāi)的運行方式，政府的衛生部門(mén)統一制定醫保相關(guān)政策，并授權于獨立于各部委的NII(國家醫療保險機構)統一收取管理醫療保險基金;具體的經(jīng)辦服務(wù)則委托給四家有資質(zhì)的醫療保險基金公司(Clalit、Meuhedet、Maccabi、Leumit，其中Clalit是以色列第一個(gè)也是最大的醫�；�金機構)，基金公司要接受衛生部、NII和公眾的監督，公眾可以將他們的意見(jiàn)呈遞到基金公司，也可直接上報衛生部。以色列公民需要注冊成為這四個(gè)基金公司之中的一個(gè)會(huì )員，即可享受公共醫保服務(wù)。不同的保險基金公司的資金分配額將由政府基于其注冊的公民數量、年齡分布以及其他一些指標，按照一定的標準進(jìn)行分配。這就表明，保險基金公司提供的醫保服務(wù)越好，在其注冊的居民就越多，所獲的分配額也就越多。這種模式下，以色列政府通過(guò)制定政策和控制資金的方式對具體的經(jīng)辦機構進(jìn)行著(zhù)約束監督，而這四家負責具體經(jīng)辦服務(wù)的基金公司又在相互競爭的機制下，希望通過(guò)吸引更多公民前來(lái)注冊方式進(jìn)行著(zhù)競爭。這樣的良性循環(huán)，為以色列不斷提高到醫療服務(wù)品質(zhì)提供了推動(dòng)力。

　　二、嚴格的分級診療制度和全科醫生

　　自從建立醫保體系后，以色列政府實(shí)行了嚴格的分級診療制度。由全科醫生承擔著(zhù)初級診療活動(dòng)，患者遇到醫療問(wèn)題后，必須首先找全科醫生治療，如果全科醫生認為有必要轉到上級醫院就診，會(huì )出具轉診推薦信，拿此推薦信才能到大型的醫院就診，沒(méi)有全科醫生推薦信，患者直接到大醫院就診的費用非常昂貴，據了解，門(mén)診費高達1000多以色列幣(折合約人民幣560元)。以色列分級診療制度的順利進(jìn)行，離不開(kāi)以色列的全科醫生的配備，據統計，以色列全國約有10000名全科醫生，平均每700人配備1名全科醫生，而我國每萬(wàn)人才有1名全科醫生。不僅如此，以色列還十分重視全科醫生的培養，每所醫學(xué)院校都設置全科醫生專(zhuān)業(yè)，大學(xué)畢業(yè)后，還需經(jīng)過(guò)四年的住院醫生培訓和兩次相關(guān)考試后才可獲得全科醫生的行醫執照。與我國不同，以色列的全科醫生的收入水平與社會(huì )地位較高，基層社區會(huì )拿出約80%的醫院收入給醫務(wù)人員發(fā)薪酬。

　　三、協(xié)同有序的醫療服務(wù)體系

　　以色列醫療保險體系不僅在能實(shí)現疏導患者有序就醫，在各個(gè)醫院之間、醫院與診所之間甚至是私立醫院與公立醫院之間也都有良好有序的協(xié)作關(guān)系。以色列最大的Clalit醫�；�金直接舉辦的Meir醫院，是以色列最大的醫院之一，其下屬有8個(gè)社區醫療服務(wù)中心，26個(gè)大診所，152個(gè)初級衛生保健診所，自身就形成了一個(gè)很大的醫療聯(lián)合體，在醫聯(lián)體內，實(shí)行統一的法人管理機制，醫療設備和信息資源互通共享，醫生可以自由流動(dòng)，所覆蓋的患者在醫聯(lián)體內有序的就醫，各個(gè)機構之間分工明確，像加工廠(chǎng)一樣有序高效。醫療聯(lián)合體內機構眾多，醫生流動(dòng)性大，難免會(huì )出現過(guò)度醫療、濫用藥品的現象，為避免上述問(wèn)題，以色列采取了嚴格的管理措施，醫院不得設立門(mén)診藥房，居民購藥時(shí)出示的醫生處方上有對應執業(yè)醫師的唯一代碼，其開(kāi)具的處方在全國前醫保電子信息系統網(wǎng)站上聯(lián)網(wǎng)可查。四、以色列醫保制度帶對我國的借鑒以色列醫療衛生總費用約占其國內生產(chǎn)總值的7．8%，人均衛生支出20xx美元，低于大多數發(fā)達國家的投入水平，但居民預期壽命男性為79歲(世界第二)，女性為83歲(世界第五)，嬰幼兒死亡率僅為3．5‰。我國城鄉居民參加三項基本醫保的人數超過(guò)13億，醫�；�金超過(guò)10000億元，“看病難、看病貴”的問(wèn)題十分嚴重，這與我國現階段的醫保體制有很大的關(guān)系，以色列與我國國情不同，但其在醫保領(lǐng)域中的管理機制、運作模式、制度安排卻十分值得我們借鑒。

　　第一，大力推進(jìn)醫保領(lǐng)域的管辦分離，引入競爭機制，優(yōu)化醫療資源的使用。政府的角色定位是制度有效建立與實(shí)施的最基本的條件，以色列醫保制度中，政府是醫保政策的制定者與醫保經(jīng)費的籌集者，在醫保運行中起到了強有力的指導管理作用，減少了基金浪費，提高了保險效率。我國的醫保體制不僅沒(méi)有做到管辦分離，在政府職能定位上也模糊不清，改革停滯不前。我國全民醫保體制現有的管理模式事政策制定分割，管理經(jīng)辦不分的局面，沒(méi)有獨立的管理機構，各醫保險經(jīng)辦機構之間也沒(méi)有競爭機制。

　　第二，構建分級診療機制，大力發(fā)展全科醫生。根據以色列的經(jīng)驗，以色列醫療機構的層級和定位非常準確，全科醫生負責初級診療服務(wù)，患者必須持有全科醫生開(kāi)具的推薦信才能到更高層級的綜合醫院就診，通過(guò)全科醫生分流了很多去大醫院就診的人群。因此，在我國的醫改過(guò)程中，一方面要盡快區分醫療機構的角色定位，加強基層醫療機構的基礎首診作用，大型醫院僅負責病情嚴重的患者。另一方面，要注重我國全科醫生的培養與考核，實(shí)現基層衛生機構配有充足合格的全科醫生為居民提供基礎服務(wù)。

　　第三，繼續推動(dòng)我國醫聯(lián)體的建立，促進(jìn)醫療資源的深度整合。以色列對醫療資源的使用效率非常高，以醫院床位使用率為例，以色列可達到98%、而歐盟國家僅為77%。我國醫院的每千人口床位數已經(jīng)高于以色列，但是供需矛盾仍然十分突出，一個(gè)重要的原因就是我國對醫療資源的規劃使用不清。大型醫院往往在經(jīng)濟發(fā)達的地區，落后地區病情嚴重的患者難以獲得應有的治療，反而大醫院的資源被其他病人過(guò)渡占用，出現人滿(mǎn)為患的問(wèn)題。

　　第四，我國個(gè)人衛生支出的數據雖然低于以色列的52．9%，我國居民在個(gè)人自付的比列較低，但并沒(méi)有獲得廣大老百姓的滿(mǎn)意，這與以色列居民對醫保服務(wù)達到90%以上的高滿(mǎn)意度形成鮮明的對比。原因在于，我國醫保保障水平有限，“看病難、看病貴”問(wèn)題仍然沒(méi)有解決，老百姓花錢(qián)并沒(méi)有獲得較高質(zhì)量的醫療服務(wù)。相比之下，以色列居民雖然個(gè)人支付部分略高，但其可以享受到非常高質(zhì)量的醫療服務(wù)，老百姓滿(mǎn)意度高，這說(shuō)明，老百姓還是愿意花錢(qián)買(mǎi)到物有所值的服務(wù)的。因此，還需優(yōu)化政府的投入結構，針對老百姓的需求，著(zhù)重發(fā)展高品質(zhì)的醫療保障服務(wù)。

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