創(chuàng )建規范性藥物采購新機制綜述論文

　　我國新一輪醫改提出建立國家基本藥物制度，這是一項重大制度和理論創(chuàng )新�；�本藥物制度是國家衛生政策的重要組成部分，目標是保障群眾基本用藥安全可及，減輕群眾基本用藥負擔。安徽省以實(shí)施基本藥物制度為抓手，大力推進(jìn)藥品制度改革，破除以藥補醫，遏制藥價(jià)虛高，建立起規范性的藥品招標采購機制，使人民群眾得到明顯實(shí)惠，醫療衛生事業(yè)和醫藥產(chǎn)業(yè)得到健康發(fā)展。

　　一、傳統藥品采購方式的管理弊端

　　基本藥物的準公共產(chǎn)品屬性與其生產(chǎn)供應鏈的市場(chǎng)屬性之間存在著(zhù)天然的矛盾和沖突。我國長(cháng)期實(shí)行的是分散采購模式，信息不公開(kāi)，競爭不充分，傳統的藥品生產(chǎn)、流通管理方式與藥品的特殊屬性不相匹配，影響了基本藥物的持續供應，強化了醫生、醫院與藥品之間的利益關(guān)系，助長(cháng)了藥價(jià)虛高。

　�。ㄒ唬┱胁蓹C制不完善。2000年以后，各地開(kāi)始探索以地市為單位集中招標采購。由于招標與采購分離，大都是只招價(jià)格，不招數量；只招標，不采購，造成投標報價(jià)品種入圍后需要“二次銷(xiāo)售”，實(shí)際上成為“虛招”。在以藥補醫機制影響下，難以徹底割斷醫藥企業(yè)與醫療機構、醫務(wù)人員之間的利益鏈條，導致藥價(jià)虛高，甚至出現招標價(jià)高于藥店零售價(jià)的狀況。

　�。ǘ�）流通環(huán)節過(guò)多過(guò)濫。傳統的藥品流通渠道是典型的“橄欖模式”，醫療衛生機構必須與眾多供應者談判，確定具體的采購價(jià)格和數量，導致交易主體多，流通環(huán)節多，利益鏈條長(cháng)。在藥品生產(chǎn)流通過(guò)程中，藥品從出廠(chǎng)到患者手中，要經(jīng)過(guò)多個(gè)環(huán)節，每一個(gè)環(huán)節都要發(fā)生費用，獲得相應利潤，從而藥品費用被不斷推高，既增加了市場(chǎng)的不確定性，也帶來(lái)了較高的履約費用。

　�。ㄈ�）市場(chǎng)集中度不高。我國目前約有6300余家藥廠(chǎng)，總體呈“散、小、亂”的狀況，多數企業(yè)規模小、技術(shù)水平不高，產(chǎn)品結構不合理，且相對分散，存在著(zhù)激烈的替代競爭。藥品流通企業(yè)數量龐大，多以運輸和倉儲為主，服務(wù)內容和形式單一。藥品生產(chǎn)和流通粗放式發(fā)展，重復建設，供給過(guò)剩，資源配置不合理,生產(chǎn)效率和效益不高，既導致企業(yè)成本難以下降，又制約了企業(yè)可持續發(fā)展。

　�。ㄋ模┕�平有效競爭環(huán)境缺失。由于藥品流通制度不健全和相關(guān)監管滯后，致使藥品流通中的尋租行為和商業(yè)賄賂盛行。特別是由信息不對稱(chēng)導致醫療機構在藥品流通供求中的雙重壟斷地位，扭曲了藥品價(jià)格形成機制，造成市場(chǎng)交易各有關(guān)方面的利益失衡，醫院便利用自身的優(yōu)勢地位向制藥企業(yè)索取高額回扣，醫生利用絕對信息優(yōu)勢成為患者的代理人，發(fā)生道德風(fēng)險和機會(huì )主義的現象較為普遍，大處方、高價(jià)藥最終都由患者埋單，導致藥品價(jià)格在生產(chǎn)過(guò)剩的情況下“競爭性上漲”。

　　二、基本藥物采購模式的制度設計

　　藥品集中采購是國際通行做法，是降低采購成本、保障藥品持續穩定供應的有效制度安排。新一輪醫改啟動(dòng)實(shí)施后，安徽率先推行藥品制度改革，堅持政府舉辦的基層醫療衛生機構全部配備和使用國家基本藥物，由安徽省統一實(shí)施網(wǎng)上集中招標采購、統一定價(jià)、統一配送到基層醫療衛生機構，取消藥品加成，實(shí)行零差率銷(xiāo)售。其主要內容是：

　�。ㄒ唬┱猩�產(chǎn)商，招采合一。安徽由政府主導進(jìn)行藥品集中招標采購，設立省藥品招標采購中心，代表全省基層醫療衛生機構及一體化管理的`行政村衛生室集中采購配送基本藥物。醫療衛生機構采購藥品，必須通過(guò)省醫藥集中采購平臺進(jìn)行網(wǎng)上采購。同時(shí)規定只面向生產(chǎn)企業(yè)招標，由生產(chǎn)企業(yè)根據市場(chǎng)原則選擇配送企業(yè)，這樣可以最大限度減少流通環(huán)節，有效規避很多交易成本和經(jīng)營(yíng)風(fēng)險，也有利于控制藥品質(zhì)量，防止假冒偽劣藥品。這種模式改變了以往省級招標中心只招標、不采購，由醫療衛生機構再從招標結果中選擇藥品進(jìn)行采購的做法。

　�。ǘ�）雙信封制，保質(zhì)控價(jià)�！半p信封”是國際上通行的評標方式，核心原則是“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)低者得”。安徽采用“雙信封”招標辦法，設置了技術(shù)標、商務(wù)標雙重門(mén)檻，綜合考慮藥品的價(jià)格和質(zhì)量以及效用，在技術(shù)標合格的前提下，商務(wù)標價(jià)格低者中標。在招標之前，還參照周邊地區和社會(huì )藥店的有關(guān)藥品價(jià)格，制定了投標的參考價(jià)格，避免了在實(shí)際操作過(guò)程中可能出現的“唯低價(jià)是取”或“唯質(zhì)量是取”的片面行為，兼顧了價(jià)格低廉和質(zhì)量保證的要求，體現了基本藥物的“安全、必需、有效、價(jià)廉”等特征，改變了過(guò)去采購渠道復雜、只關(guān)注藥品價(jià)格、忽視藥品質(zhì)量的現象。

　�。ㄈ�）量?jì)r(jià)掛鉤，單一貨源。對采購需求量大的基本藥物，按人口、交通以及采購數量，將全省劃分二至三個(gè)區域（普通大輸液分為三至六個(gè)區域）分別招標采購，確保中標企業(yè)獲得采購區域內所有市場(chǎng)份額，確保每個(gè)基層醫療衛生機構使用的基本藥物有且只有一家企業(yè)供應，保障基本藥物供應，有利于供藥企業(yè)降低成本、降低藥價(jià)。以省為單位統一采購，單一貨源,量?jì)r(jià)掛鉤，能夠將一個(gè)區域的基層基本藥物需求集中起來(lái)，實(shí)行采購規模的最大化，使生產(chǎn)企業(yè)有足夠的采購量，從而實(shí)現規模經(jīng)濟，最大限度降低生產(chǎn)成本和流通成本。

　�。ㄋ模┘皶r(shí)配送，統一付款。中標的生產(chǎn)企業(yè)是基本藥品配送的第一責任人，自主選擇直接配送或者委托符合法定資質(zhì)條件的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)配送。生產(chǎn)企業(yè)與配送企業(yè)形成制約機制，確保配送企業(yè)忠實(shí)履約，保證藥品及時(shí)配送到位。財政統一結算支付，對基層醫療衛生機構實(shí)行收支兩條線(xiàn)，所有藥品費用由國庫統收統支，確保從交貨驗收到付款時(shí)間不超過(guò)30天，降低了藥品生產(chǎn)企業(yè)、配送企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險。同時(shí)通過(guò)收支分離和第三方結算的手段，對藥款由財政統一結算，切斷了醫療機構和醫務(wù)人員對患者、生產(chǎn)企業(yè)的尋租機會(huì )，基本解決了久治不愈的醫療機構藥款拖欠問(wèn)題。

　�。ㄎ澹┚W(wǎng)上交易，全程監控�；鶎俞t療衛生機構基本藥物全部實(shí)現網(wǎng)上采購。為確保中標結果有效執行，藥監部門(mén)對藥品交易的全過(guò)程實(shí)行網(wǎng)上動(dòng)態(tài)監管，開(kāi)展定期或不定期現場(chǎng)檢查分析。建立不良記錄管理制度、市場(chǎng)清退制度，健全信息安全保障措施、管理制度及突發(fā)事件應急預案，建立健全企業(yè)申訴機制和經(jīng)辦機構報告制度，確保采購過(guò)程規范，實(shí)現公開(kāi)、公平、公正。

　　三、基本藥物采購模式的創(chuàng )新與成效

　　安徽實(shí)施新的基本藥物集中招標采購機制以來(lái)，基層醫療衛生機構基本藥物集中招標平均降價(jià)率為52.8%，在首批中標的857個(gè)品規中，34.6%的品規是我國醫藥企業(yè)排名前100位企業(yè)提供的，57.6%的品規是排名前400位企業(yè)提供的，基本達到了預期的改革目標:藥品價(jià)格得到明顯下降、藥品質(zhì)量得到明顯保障、人民群眾得到明顯實(shí)惠。新機制的主要特點(diǎn)是：

　�。ㄒ唬﹫猿帧罢�府主導”和“市場(chǎng)調節”相結合�；�本藥物屬于準公共產(chǎn)品，只能在政府的規制下，以相對固定的成本和較低的價(jià)格持續供應，確保在終端使用上的可及性。沒(méi)有適度的政府調控，很容易出現“檸檬市場(chǎng)”。特別是基本藥物采購涉及藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫療機構和廣大患者等多方面的利益，僅靠市場(chǎng)機制難以進(jìn)行有效調節，必須發(fā)揮政府的主導作用，加強藥品質(zhì)量監管、價(jià)格監管，保障藥品及時(shí)、安全配送。安徽堅持政府主導與市場(chǎng)機制有機結合，充分發(fā)揮兩種機制互補的優(yōu)勢，實(shí)現充分競爭、公平競爭，形成合理的價(jià)格形成機制，從而保證質(zhì)量可靠，價(jià)格合理。

　�。ǘ�）堅持“質(zhì)量?jì)?yōu)先”和“價(jià)格合理”相結合。價(jià)格與質(zhì)量始終是基本藥物供應中最重要的兩個(gè)基本問(wèn)題。藥品是特殊商品，藥品流通具有一般性和特殊性，既應有對流通速度、成本和效率的追求，也應有專(zhuān)業(yè)化的特殊體系保證藥品安全。安徽從藥品的生產(chǎn)、招標、配送等全過(guò)程著(zhù)手，只招生產(chǎn)企業(yè)，從而從源頭上保障藥品質(zhì)量。在配送和接收環(huán)節，嚴格檢查和驗收，搞好終端控制。為有效控制價(jià)格，安徽面向符合條件的所有省內外企業(yè)招標，通過(guò)競爭機制確定藥品價(jià)格，既防止藥價(jià)虛高，又保證藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)合理的利潤，促進(jìn)醫藥衛生事業(yè)健康發(fā)展。

　�。ㄈ�）堅持“縮短流程”和“降低費用”相結合。商品流通過(guò)程的長(cháng)短對商品生產(chǎn)和消費都有重大影響。安徽省改變以往主要面向藥品流通企業(yè)招標的做法，直接面向生產(chǎn)企業(yè)招標，形成生產(chǎn)企業(yè)——藥品采購機構——藥品配送企業(yè)——醫療衛生機構的最短流程，充分運用信息網(wǎng)絡(luò )技術(shù)采購藥品，實(shí)行網(wǎng)上競標采購，利用互聯(lián)網(wǎng)來(lái)進(jìn)行訂單處理、庫存控制和結算等服務(wù)，最大限度減少藥品流通的中間環(huán)節，節約大量的人力、物力、財力，降低藥品采購費用。

　�。ㄋ模﹫猿帧耙幏恫少彙焙汀皟�(yōu)化配置”相結合。安徽省規范藥品采購行為，實(shí)行藥品的采購和終端銷(xiāo)售分離，既控制了采購環(huán)節，又控制了使用環(huán)節，切斷了基層醫療衛生機構、醫務(wù)人員、藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)之間的利益鏈條，減少了中間環(huán)節和重復招標費用，是一個(gè)節約社會(huì )資源、創(chuàng )造社會(huì )價(jià)值的制度安排。同時(shí)，新機制促進(jìn)了基層醫療衛生機構服務(wù)模式和醫藥生產(chǎn)流通企業(yè)經(jīng)營(yíng)模式的轉變，提升了基層醫療服務(wù)質(zhì)量，從制度門(mén)檻上淘汰了部分質(zhì)量低下的藥品和信譽(yù)不佳的醫藥企業(yè)，推動(dòng)了藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的并購與重組，優(yōu)化了醫藥行業(yè)的資源配置。

　　四、完善藥品采購機制的對策建議

　　基本藥物集中招標采購是深化醫藥體制改革中的關(guān)鍵性、基礎性工作。由于藥品流通涉及環(huán)節過(guò)多，很多問(wèn)題在短時(shí)間內很難徹底根治，需要經(jīng)過(guò)長(cháng)期的實(shí)踐探索，不斷地加以鞏固和完善。

　�。ㄒ唬�擴大基本藥物實(shí)施范圍。目前政府辦基層醫療衛生機構已全部配備使用基本藥物和落實(shí)醫保支付政策，但需要進(jìn)一步擴大實(shí)施范圍，在村衛生室全部實(shí)施基本藥物制度，落實(shí)對村醫的各項補助支持政策；對非政府辦基層醫療衛生機構，也應采取政府購買(mǎi)服務(wù)的方式將其納入實(shí)施范圍，鼓勵公立醫院和其他醫療機構優(yōu)先使用基本藥物。同時(shí)，進(jìn)一步完善基本藥物目錄，建立定期調整機制，根據各地基本藥物使用情況，優(yōu)化基本藥物品種、類(lèi)別，適當增加慢性病、兒童等用藥品種，減少使用率低、重合率低的藥品，保持合理數量，規范用藥行為，滿(mǎn)足群眾基本用藥需求。

　�。ǘ�）加快建立藥品評價(jià)體系。藥品的定價(jià)、采購、配送都是建立在對藥品科學(xué)的評價(jià)基礎之上的。技術(shù)標評比難以準確反映藥品之間的質(zhì)量差異。需要進(jìn)一步完善基本藥物質(zhì)量評價(jià)標準和評標辦法，健全國家藥品質(zhì)量標準體系，使價(jià)格準確反映藥品的實(shí)際價(jià)值，既要降低虛高的藥價(jià)，也要避免低價(jià)惡性競爭，確�；�本藥物安全有效，供應及時(shí)。同時(shí)，還必須配套建立社會(huì )信用體系和失信懲戒制度，營(yíng)造良好的市場(chǎng)競爭環(huán)境，有效規避社會(huì )環(huán)境中潛在的風(fēng)險因素。

　�。ㄈ�）規范基本藥物采購流程。建立基本藥物從采購訂單下達、平臺與中標企業(yè)以及配送企業(yè)的確認、驗貨入庫及貨款回收等一系列完整流程，明晰藥款撥付環(huán)節中的有關(guān)主體責任、契約約束等邊界，使各環(huán)節主體都能按既定的程序、規則履行責任，確保整個(gè)采購流程有序高效。同時(shí)，積極拓展現有集中采購平臺功能，發(fā)展電子采購和交易平臺，實(shí)現采購、結算、配送、管理等服務(wù)功能整合，營(yíng)造公開(kāi)透明的采購和監管環(huán)境。

　�。ㄋ模┩晟扑幤穬r(jià)格形成機制。改進(jìn)和完善藥品價(jià)格管理辦法，選取臨床使用量較大的藥品，依據主導企業(yè)成本，參考集中采購價(jià)和社會(huì )零售價(jià)等市場(chǎng)交易價(jià)格制定政府指導價(jià)，醫療機構和零售藥店不得高于指導價(jià)銷(xiāo)售藥品。對一些在市場(chǎng)上處于壟斷地位、不具有完全競爭特點(diǎn)的獨家品種、獨家劑型，及經(jīng)過(guò)多次集中采購價(jià)格已基本穩且市場(chǎng)供應充足的基本藥物試行國家統一定價(jià)，加強藥品價(jià)格信息采集、分析和披露，規范藥品價(jià)格談判機制。

　�。ㄎ澹┙∪�藥品質(zhì)量監控體系。強化政府履行藥品質(zhì)量監管職責，建立統一高效的藥品監督執法體系和全程監管體制，推行藥品全品種電子監管，對基本藥物和高風(fēng)險品種實(shí)施全品種覆蓋抽驗，定期發(fā)布藥品質(zhì)量公告，實(shí)現藥品來(lái)源可追溯、去向可查詢(xún)、責任可追究的全程動(dòng)態(tài)監管。避免藥品采購供應中的“信息不對稱(chēng)”問(wèn)題，保護處于信息弱勢的廣大患者，保證基本藥物的質(zhì)量安全可靠。

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