PBL結合TBL教學(xué)法在內科學(xué)的思考論文
【提要】臨床實(shí)習是培養醫學(xué)本科生基礎知識、基本技能、臨床思維等全方面綜合能力的關(guān)鍵時(shí)期，具有承前啟后的重要作用。針對目前臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)本科生內科學(xué)臨床實(shí)習中存在的普遍問(wèn)題，提出將基于問(wèn)題的學(xué)習（PBL）結合以團隊為基礎的學(xué)習（TBL）教學(xué)法應用于醫學(xué)本科生的臨床實(shí)習中。新穎的教學(xué)方法可以培養醫學(xué)本科生的臨床思維能力，提高醫學(xué)本科生的學(xué)習積極性、主動(dòng)性，為醫學(xué)生本科進(jìn)一步向臨床醫生轉變打下扎實(shí)的基礎。針對目前內科學(xué)實(shí)習中存在的問(wèn)題進(jìn)行改革，將有助于提高醫學(xué)本科生在臨床實(shí)習的效果，從而培養出更優(yōu)秀的醫學(xué)人才。
【關(guān)鍵詞】基于問(wèn)題的學(xué)習；教育，醫學(xué)，本科；學(xué)生，醫科；教學(xué)方法；臨床實(shí)習；以團隊為基礎的學(xué)習
內科學(xué)是專(zhuān)業(yè)性和實(shí)踐性都很強的學(xué)科，其教學(xué)內容紛繁復雜，涉及心血管內科、呼吸內科、消化內科、內分泌科、腎內科、血液科、風(fēng)濕免疫科等各個(gè)學(xué)科的知識，臨床表現復雜多變，內容又抽象難懂。大連醫科大學(xué)附屬第一醫院內科教研室在本科生內科學(xué)臨床實(shí)習階段采用基于問(wèn)題的學(xué)習（problem-basedlearning，PBL）結合以團隊為基礎的學(xué)習（team-basedlearning，TBL）教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，著(zhù)重培養醫學(xué)生的臨床思維能力和臨床操作能力，目的在于提高臨床教學(xué)水平和質(zhì)量，獲得滿(mǎn)意效果。
1目前內科學(xué)臨床實(shí)習中普遍存在的問(wèn)題
內科學(xué)是理論性和實(shí)踐性都非常強的學(xué)科，要求醫學(xué)本科生具有良好的臨床思維、扎實(shí)的理論知識、嫻熟的操作能力。臨床實(shí)習是醫學(xué)本科生培養教育中的一個(gè)相當重要的環(huán)節，是從學(xué)習理論知識到解決臨床實(shí)際問(wèn)題的過(guò)渡時(shí)期，也是醫學(xué)本科生建立臨床思維的關(guān)鍵時(shí)期。臨床實(shí)習階段的學(xué)習效果可以影響到醫學(xué)本科生畢業(yè)后的臨床工作和研究生學(xué)習。目前臨床教學(xué)模式多采用傳統教學(xué)模式，包括教師授課、學(xué)生聽(tīng)課、記筆記、背筆記，醫學(xué)本科生被動(dòng)地接受理論知識，雖然接受知識系統，但教學(xué)氣氛沉悶，醫學(xué)本科生很難發(fā)揮主觀(guān)能動(dòng)性，不能很好地培養醫學(xué)本科生們分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力，不能很好地訓練醫學(xué)本科生的臨床思維能力[1]。醫學(xué)本科生臨床操作能力的培養是現代高等醫學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)[2]。隨著(zhù)醫學(xué)院校規模的擴大，越來(lái)越多的醫學(xué)本科生過(guò)早進(jìn)入臨床實(shí)習，能夠提供的問(wèn)診、查體、進(jìn)行技能操作的機會(huì )越來(lái)越少，醫學(xué)本科生可以享受到的教學(xué)資源也越來(lái)越少。目前醫患關(guān)系緊張，患者的自我保護與維權意識越來(lái)越強，很大一部分患者不愿配合作為實(shí)習對象，醫學(xué)本科生可以享受到的實(shí)踐對象明顯不足[3]。這些存在的問(wèn)題都迫使臨床實(shí)習的帶教教師思考和探索新的教學(xué)模式，來(lái)適應現在的醫療大環(huán)境，適應現在的臨床實(shí)習教學(xué)。
2PBL教學(xué)法和TBL教學(xué)法的特點(diǎn)
PBL是以問(wèn)題為導向的教學(xué)方法，1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng )，已經(jīng)成為目前國際上較為流行的教學(xué)方法[4]。PBL教學(xué)法是一種啟發(fā)式教育模式，應用于臨床實(shí)習教學(xué)中，先導是真實(shí)病例，基礎是具體的臨床問(wèn)題，主體是醫學(xué)本科生，導向是臨床帶教教師，目標是培養醫學(xué)本科生的臨床思維和解決問(wèn)題的能力[5]。PBL教學(xué)法的精髓就是發(fā)揮臨床問(wèn)題對醫學(xué)本科生臨床實(shí)習中的指導作用，充分調動(dòng)醫學(xué)本科生的主觀(guān)能動(dòng)性。PBL教學(xué)法已成為我國臨床教學(xué)改革的一種重要教育模式[6]。醫學(xué)本科生針對一個(gè)真實(shí)的病例，將所學(xué)的基礎學(xué)科和臨床學(xué)科的知識融會(huì )貫通，通過(guò)回答具體臨床問(wèn)題，培養醫學(xué)本科生的發(fā)散思維和橫向思維。PBL教學(xué)法不僅培養醫學(xué)本科生的理論學(xué)習能力，還鍛煉了醫學(xué)本科生其他方面的能力，如文獻檢索和資料查閱的能力、邏輯推理和歸納總結能力、口頭表達和終身學(xué)習能力，為今后的臨床工作和科研工作打下堅實(shí)的基礎。PBL教學(xué)法存在一些自身的缺點(diǎn)：（1）PBL教學(xué)法打破了理論知識的完整性、系統性，醫學(xué)本科生對理論知識掌握不連貫、不深入，對醫學(xué)本科生今后的學(xué)習和工作不利。（2）一個(gè)臨床病例可能涉及許多學(xué)科的知識，醫學(xué)本科生所學(xué)理論知識淺薄，不會(huì )橫向聯(lián)系、發(fā)散思維，難以達到預期的效果。（3）PBL教學(xué)法需要提前準備，查閱大量的資料，會(huì )加重學(xué)生的學(xué)習負擔。TBL是由美國俄克拉荷馬大學(xué)Michaelsen教授創(chuàng )立和發(fā)展起來(lái)的以團隊為基礎的學(xué)習法[7-8]。TBL教學(xué)法避免了PBL教學(xué)法中醫學(xué)本科生基礎理論知識掌握不牢固，該教學(xué)法綜合了傳統教學(xué)法和PBL教學(xué)法優(yōu)點(diǎn)，是一種完全新穎的教學(xué)模式。TBL倡導主體是醫學(xué)本科生，基礎是團隊，鼓勵醫學(xué)本科生積極自主學(xué)習，以小組為單位進(jìn)行深度討論，互相啟發(fā)、互相詢(xún)問(wèn)、互相解決問(wèn)題，實(shí)現互學(xué)互教，著(zhù)眼于提高醫學(xué)本科生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。與此同時(shí)，還可以提高醫學(xué)本科生的團隊合作精神、與他人交往的能力。蒙山等[9]將TBL教學(xué)法引入病理生理學(xué)理論教學(xué)，發(fā)現TBL教學(xué)法既能調動(dòng)醫學(xué)本科生學(xué)習的積極性，提高其自主學(xué)習的能力，又能提高醫學(xué)本科生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力，臨床思維能力明顯優(yōu)于傳統教學(xué)組。但是，TBL教學(xué)法也存在自身的缺點(diǎn)：（1）TBL教學(xué)法要求帶教教師有深厚的臨床功底，在課前準備上付出更多的時(shí)間和精力，提前設計出討論的問(wèn)題、引導學(xué)生討論問(wèn)題、掌控好討論的進(jìn)度。但帶教教師多為臨床一線(xiàn)的醫生，臨床工作繁重，很難付出如此多的時(shí)間和精力來(lái)做好課前準備。（2）TBL教學(xué)法要求臨床帶教教師具備很強的駕馭課堂的能力，但目前臨床實(shí)習帶教教師多為低年資的住院醫師，課堂駕馭能力不強，實(shí)踐經(jīng)驗不足。（3）TBL教學(xué)法要求醫學(xué)本科生提前預習和準備，但一些醫學(xué)生懶惰、準備不充分，降低了醫學(xué)本科生課堂參與的積極性，影響課堂討論的效果。
3在臨床實(shí)習中應用PBL結合TBL教學(xué)法的意義
內科學(xué)是理論性、邏輯性、實(shí)踐性非常強的學(xué)科，需要醫學(xué)本科生擁有良好的臨床思維、快速準確的判斷能力、迅速的應對能力、良好的醫患溝通能力，才能應對目前的醫療大環(huán)境，成為患者生命的`守護神。雖然PBL教學(xué)法有許多成效，但是忽略醫學(xué)基礎理論的重要性、系統性，不利于將來(lái)更好地成為臨床醫生。因而，在PBL教學(xué)基礎上又創(chuàng )建了TBL教學(xué)法。TBL教學(xué)法融合了傳統教學(xué)法和PBL教學(xué)法各自的優(yōu)點(diǎn)，注重培養醫學(xué)本科生掌握醫學(xué)基礎理論知識，同時(shí)還注重激發(fā)醫學(xué)生積極主動(dòng)學(xué)習的熱情。TBL教學(xué)法的基礎是設計問(wèn)題，手段是小組學(xué)習，醫學(xué)生學(xué)習目標明確，教師定期檢查學(xué)習的效果。哈爾濱醫科大學(xué)在麻醉專(zhuān)業(yè)本科醫學(xué)生臨床實(shí)習中引入TBL結合PBL教學(xué)法，發(fā)現應用TBL結合PBL教學(xué)法學(xué)習的醫學(xué)生的成績(jì)、實(shí)習的興趣、實(shí)習的積極性、實(shí)習的滿(mǎn)意度均高于傳統教學(xué)組[10]。PBL結合TBL教學(xué)法可以發(fā)揮醫學(xué)本科生的主觀(guān)能動(dòng)性，在臨床帶教教師的指導和掌握下，強調醫學(xué)本科生的積極參與，培養醫學(xué)本科生臨床思維的能力，為成為一名臨床醫生打下基礎。近幾年來(lái)，醫學(xué)本科生于內科學(xué)臨床實(shí)習過(guò)程中，推行TBL結合PBL教學(xué)法。本科臨床醫學(xué)專(zhuān)業(yè)實(shí)習生在本院內科實(shí)習期為3個(gè)月，分成若干實(shí)習小組，每組3~6人。臨床帶教教師為主治醫師以上職稱(chēng)，有豐富的臨床和教學(xué)經(jīng)驗，對醫學(xué)實(shí)習生進(jìn)行短期培訓。根據各科室常見(jiàn)病、多發(fā)病的臨床表現、物理檢查、診斷與鑒別診斷、治療，收集病例，并有意識地收集1～2個(gè)涉及各個(gè)科室的疑難病例。臨床帶教教師針對病例精心設計問(wèn)題，提前1周將病例交給學(xué)生，并將需要掌握的學(xué)習要點(diǎn)告知學(xué)生，布置問(wèn)題，讓學(xué)生帶著(zhù)問(wèn)題提前通過(guò)查閱教材、參考書(shū)、專(zhuān)業(yè)雜志及利用網(wǎng)絡(luò )等多種途徑，以小組為單位進(jìn)行學(xué)習和準備，提前熟悉相關(guān)病例的病史特點(diǎn)、檢查結果等，復習相關(guān)知識。在臨床帶教教師引導下，組織學(xué)生以小組為單位共同研究、討論，培養其臨床決策能力。各小組選出代表發(fā)表小組的討論結果，主要對病例的診斷、鑒別診斷和治療選擇發(fā)表意見(jiàn)，各組間有不同的意見(jiàn)也可展開(kāi)辯論。隨后，臨床帶教教師對每一組的表現進(jìn)行點(diǎn)評，總結歸納通過(guò)該病例需要掌握的基本概念、基本知識，重點(diǎn)和難點(diǎn)知識。出科時(shí)，對醫學(xué)本科生進(jìn)行理論、臨床操作考核及問(wèn)卷調查。理論及臨床操作考核優(yōu)秀率90%以上，實(shí)習學(xué)生滿(mǎn)意度90%以上。表明TBL結合PBL教學(xué)法獲得實(shí)習學(xué)生認可，提升了實(shí)習學(xué)生的臨床能力。PBL和TBL的目的都是培養醫學(xué)本科生形成良好的臨床思維，培養醫學(xué)本科生自主學(xué)習的能力。所以，在臨床實(shí)習中，結合具體的病例，以團隊學(xué)習模式為基礎，以關(guān)鍵問(wèn)題為中心，將TBL和PBL有機結合在一起，運用到內科學(xué)的臨床實(shí)習中，可以充分發(fā)揮2種學(xué)習方法的優(yōu)點(diǎn)，規避2種學(xué)習方法的不足。PBL結合TBL運用于內科學(xué)的臨床實(shí)習過(guò)程中，可以取長(cháng)補短，相得益彰。在已經(jīng)學(xué)過(guò)的理論知識的基礎上，以基本問(wèn)題為切入點(diǎn)，借助可利用的資源，通過(guò)團隊合作方式展示，培養了醫學(xué)生的團結協(xié)作精神、收集信息的能力、表達和溝通的能力�？偠灾�，在內科學(xué)臨床實(shí)習過(guò)程中應用PBL結合TBL教學(xué)法，是一種全新的教學(xué)模式，為全面培養醫學(xué)本科生的臨床思維、臨床技能、醫患溝通能力搭建了極好的平臺。醫學(xué)本科生的學(xué)習主動(dòng)性、分析和解決問(wèn)題的能力得到很大提高。但如何進(jìn)一步完善PBL結合TBL教學(xué)法，還需要在臨床教學(xué)實(shí)踐中不斷摸索。
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