VIS在危重癥患兒預后評估中的應用論文
血管活性藥物 （vasoactive drugs） 是一類(lèi)通過(guò)調節血管的舒縮狀態(tài)， 改變血管功能及微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物[1].在臨床上， 血管活性藥物主要用于心功能不全、嚴重低血壓及休克患者。本文將對血管活性藥物在兒童危重癥中的臨床應用進(jìn)行逐一介紹。
1 血管活性藥物評分 （VIS） 的提出和定義
1995年， 為了評估大動(dòng)脈調轉術(shù)后患兒正性肌力藥物使用情況， Wernovsky G等[2]將正性肌力藥物行加權處理， 得出正性肌力藥物評分 （inotrope score, IS） , 其計算方法為正性肌力藥物評分 （IS） =多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ], 并以此來(lái)評估患兒病情。雖然沒(méi)有相關(guān)研究表明其可作為評估心血管相關(guān)術(shù)后患兒病情的工具， 但仍被一些學(xué)者用于評估先天性心臟病 （congenital heart disease, CHD） 術(shù)后患兒的預后[3-5].然而， 隨著(zhù)新型血管活性藥物， 如米力農、去甲腎上腺素、垂體后葉素等在臨床上的廣泛使用， IS評分已有了一定的局限性， 并且Davidson J等[6]認為， IS在預測患兒預后方面并無(wú)統計學(xué)意義。2010年， 為了量化CHD術(shù)后患兒所使用的血管活性藥物， 并以此來(lái)間接反映患兒術(shù)后的心排血量。Gaies M G等[7]使用系數將所有血管活性藥物進(jìn)行整合， 并給予相同的權重， 以整合后的數值作為血管活性藥物評分 （vasoactive-inotropic score, VIS） , 其計算方法為VIS=多巴胺[μg/ （kg·min） ]+多巴酚丁胺[μg/ （kg·min） ]+10×米力農[μg/ （kg·min） ]+100×腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+100×去甲腎上腺素[μg/ （kg·min） ]+10, 000×垂體后葉素[units/ （kg·min） ], 即在IS的基礎上加入了米力農、去甲腎上腺素、垂體后葉素， 并證明了其對患兒的預后有一定的價(jià)值。
2 VIS的計算方法
根據患兒入住ICU后使用的血管活性藥物， 選擇計算VIS評分的時(shí)間， 如入住ICU后48 h[7-9]、72 h[6].VIS評分每小時(shí)記錄一次， 并計算每天24 h的平均評分， 即VIS24為入住ICU后第1個(gè)24 h的平均評分， 以此類(lèi)推， VIS48、VIS 72即為入住ICU后第2個(gè)、第3個(gè)24 h的平均評分。根據不同的研究， 還可計算入住ICU后0~24 h、24~48 h、48~72 h內的最大值， 若某評分數值大于當日24 h的其他評分， 則該評分為該24 h的最大代表性評分， 即為入住ICU后每一天的最大VIS, 即VIS 24max、VIS 48max、VIS 72max.
3 VIS在危重癥患兒預后評估中的應用
3.1 VIS評分在CHD術(shù)后患兒的預后評估中的研究
CHD指出生時(shí)心臟及大血管結構或功能異常， 其為兒童先天性缺陷的常見(jiàn)疾病， 發(fā)病率在1‰~8‰， 也是引發(fā)兒童心臟衰竭的首要因素[10].隨著(zhù)體外循環(huán)下CHD矯治手術(shù)技術(shù)的成熟與發(fā)展， 減少了患兒術(shù)后心臟衰竭的發(fā)病率及病死率， 因此術(shù)后監護成為了臨床醫師關(guān)注的焦點(diǎn)[11].CHD術(shù)后患兒常有心排血量下降， 若不及時(shí)干預， 會(huì )導致低心排血量綜合征 （low cardiac output syndrome, LCOS） 的發(fā)生， 為CHD術(shù)后患兒死亡的主要原因。當患兒出現心臟指數<2.2 L/ （min·m） , 并出現組織灌注不足引起的一系列癥狀時(shí)可考慮低心排血量綜合征的發(fā)生[12].但心臟指數的測定需使用PICCO導管或肺動(dòng)脈導管進(jìn)行監測， 而上述監測方法有一定難度， 臨床上主要依靠患兒出現少尿、心動(dòng)過(guò)速、低灌注、低血壓、心臟停搏等癥狀進(jìn)行臨床診斷。而血管活性藥物常用來(lái)改善患兒術(shù)后的'心功能， 其用量可間接反映患兒低心排血量綜合征的嚴重程度， 進(jìn)而推測其可能與預后相關(guān)。因此， Gaies M G等[7]提出VIS來(lái)幫助臨床醫師評估先天性心臟病術(shù)后患兒的病情嚴重程度及其預后。
目前， 已有許多學(xué)者對VIS與體外循環(huán)下行矯治手術(shù)患兒術(shù)后預后進(jìn)行相關(guān)性研究[7-9,11].其中， 預后主要為患兒術(shù)后的短期預后， 而評估預后的指標包括入住ICU后的機械通氣時(shí)間、ICU及總住院時(shí)間、實(shí)現液體負平衡時(shí)間、嚴重病情結局等。其中術(shù)后患兒出現心肺復蘇、院內死亡或出院30 d內死亡、需機械循環(huán)支持、腎臟替代治療、中樞神經(jīng)系統損傷中的任一情況， 均視為嚴重病情結局。在這些研究中， 研究者收集術(shù)后進(jìn)入ICU的患兒， 并記錄其年齡、性別、體質(zhì)量、CHD解剖類(lèi)型、手術(shù)方法、乳酸值等指標， 并根據其所使用的血管活性藥物計算出其入住ICU后48 h或72 h內的VIS均值及最大值。最后， 根據所計算出的各組VIS與預后指標進(jìn)行相關(guān)性分析。上述研究均認為VIS對先天性心臟病術(shù)后患兒預后的評估有一定價(jià)值。
Ryan J等[11]認為， 在體外循環(huán)下行CHD矯治手術(shù)的患兒存在很高的病死率， 雖然目前術(shù)后患兒的病死率已有所下降， 但患兒術(shù)后監護與預后評估仍是臨床醫師需關(guān)注的重點(diǎn)。在術(shù)前， 有許多因素可以影響患兒的預后， 包括早產(chǎn)、體質(zhì)量、手術(shù)復雜程度等， 但是沒(méi)有相關(guān)研究得出確切的指標來(lái)評估患兒預后。有25%的嬰幼兒或兒童在術(shù)后可發(fā)生低心排血量綜合征[6], 使得這些患兒術(shù)后死亡的風(fēng)險增高。由此， Ryan J等[11]在對≤30 d新生兒的單中心研究中， 將新生兒術(shù)后發(fā)生LCOS與VIS進(jìn)行對比， 發(fā)現LCOS與術(shù)后機械通氣時(shí)間、ICU及總住院時(shí)間、住院費用等并不相關(guān)， 而VIS與術(shù)后患兒的機械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間及住院費用均有一定的相關(guān)性。因此， Ryan J等[11]認為VIS較LCOS對預后的評估更有價(jià)值。
但是， Ryan J等[11]得出VIS與患兒總住院時(shí)間并不相關(guān)， 并且認為在新生兒中， VIS對預后的判斷較弱；再者， LCOS的發(fā)生在新生兒人群中， 也與其預后不相關(guān)， 這與Hoffman T M等[13]在年長(cháng)兒童中的研究中認為L(cháng)COS與預后有相關(guān)性存在差異。Ryan J等[11]認為這種結論與新生兒這種特殊群體有關(guān)， 新生兒的心肌細胞發(fā)育不成熟， 且病情復雜， 可合并其他多種因素， 如喂養困難等， 可綜合影響患兒的總住院時(shí)間。且在該研究中， 復雜手術(shù)的比例偏高， 對結果也有一定的影響。與之相反， Gaies M G等[8]在對≤1歲嬰幼兒的多中心研究中發(fā)現， VIS在新生兒群體中也可以起到很好的評估作用， 認為這與單中心、多中心研究的差異有關(guān)， 也可能存在其他多種因素的影響。因此， VIS在新生兒群體中的應用價(jià)值還有待更多的研究。
Gaies M G等[7]對174例≤6月齡兒童進(jìn)行單中心研究， 根據患兒入住ICU后48 h內所計算出的VIS評分將其經(jīng)驗性的分為5組， 24 h內VIS評分<10分或24~48 h內VIS<5分為1組， 以此類(lèi)推， 2組為24 h內10~14分或24~48 h內為5~9分， 3組為24 h內為15~19分或24~48 h內10~14分， 4組為24 h內20~24分或24~48 h內15~19分， 5組為24 h內≥25分或24~48 h內≥20分， 并分別計算每組VIS預測患兒嚴重病情結局的敏感度、特異度。最后得出第4組為患兒嚴重病情結局的臨界值， 且認為VIS24max或VIS 48max對患兒預后的評估最有價(jià)值。但由于其作為單中心研究， 隊列中單心室、復雜CHD患兒的比例較高， 且研究對象為6月齡以下的嬰幼兒， 對稍年長(cháng)兒的預測價(jià)值未知， 存在一定的局限性。因此， 為了繼續探索VIS與臨床預后的相關(guān)性， 并進(jìn)一步確定其是否可以作為評估CHD術(shù)后患兒疾病嚴重程度的指標， Gaies M G等[8]隨后進(jìn)行了一項對≤1歲嬰幼兒的多中心研究， 其研究方法與之前的研究相同， 但將研究對象的年齡擴大至1歲， 將單中心擴大至4個(gè)中心， 研究對象樣本量擴大至391例。在該研究中， 進(jìn)一步將VIS≥20指定為預測嚴重病情結局的臨界值， 結果表明VIS 24max為預測患兒預后的最佳指標。
3.2 VIS在心臟移植兒童方面的研究
在關(guān)于心臟移植術(shù)后患兒預后的研究中[10], 其研究對象為≤18歲的兒童， 其中病種包括CHD、心肌病、腫瘤等。研究者將24 h內及24~48 h兩個(gè)階段內分別至少有2次VIS評分≥15并且維持3 h及其以上的患兒分為持續高VIS組， 其余為低VIS組。結果顯示， 持續高VIS組患兒較低VIS組患兒更需要長(cháng)時(shí)間使用血管活性藥物來(lái)維持其心血管功能， 且持續高VIS組患兒的VIS與ICU住院時(shí)間、需要腎臟替代治療有一定相關(guān)性， 病死率也較高， 認為持續高VIS對預后的評估價(jià)值比VIS 24max或VIS48max更大。持續高VIS說(shuō)明患兒的病情危重， 較單一的VIS高值更有說(shuō)服力。該研究的研究對象為心臟移植術(shù)后患兒， 與其他研究不同， 其心臟疾病更為多樣化， 也更為復雜， 且VIS與心臟移植術(shù)后兒童預后的相關(guān)性研究較少。因此， 各組VIS的選擇及其價(jià)值在評估心臟移植術(shù)后患兒預后方面還有待進(jìn)一步研究。
3.3 VIS在膿毒性休克患兒預后評估中的研究
膿毒性休克是一種分布性休克， 嚴重膿毒癥的血流動(dòng)力學(xué)改變遠較其他類(lèi)型的休克更為復雜， 而維持血流動(dòng)力學(xué)的穩定是膿毒癥休克治療的重要手段[14].為改善和維持器官血流灌注， 維持組織氧供和氧需的平衡， 血管活性藥物的正確使用是治療的關(guān)鍵[15].
Haque A等[16]認為， 血管活性藥物的使用可間接反應膿毒性休克患兒的病情嚴重程度， 同時(shí)可用于評估患兒預后。在對71例1個(gè)月~16歲膿毒性休克患兒的研究中， 將入住ICU的患兒進(jìn)行VIS評分， 其中以VIS>20為臨界值， 將24 h內有2次VIS>20的患兒分為高VIS組， 其余為低VIS組。結果發(fā)現， 高VIS組與低VIS組病死率分別為100%、44%, 且高VIS為膿毒性休克患兒死亡的獨立危險因素， 并認為VIS對膿毒性休克患兒的預后有一定預測價(jià)值。
膿毒性休克患兒常因合并多器官功能障礙綜合征而死亡， 目前評估膿毒性休克患者預后的指標有感染指標、多器官功能障礙綜合征發(fā)生率、APACHE-Ⅱ評分[17]、SOFA評分[18]、乳酸值及乳酸清除率[19]、休克指數[20]等， 而關(guān)于VIS與膿毒性休克患兒預后的相關(guān)性研究較少， 因此， VIS是否可結合上述評分系統或指標， 得出適用于判斷膿毒性休克患者預后的指標， 還需要更深一步的臨床多中心研究。
4 總結
血管活性藥物評分作為一項反映血管活性藥物使用情況的評分， 其算法簡(jiǎn)捷、方便， 應用于臨床可幫助臨床醫師對患兒病情做出及時(shí)判斷并相應的調整治療方案來(lái)改善患兒預后。VIS作為近年來(lái)提出的判斷患兒預后的指標， 在國外也僅在CHD矯治術(shù)后、心臟移植術(shù)后、膿毒性休克患兒方面已有報道， 而國內未見(jiàn)報道。VIS雖然不能指導臨床醫師選擇血管活性藥物， 但能對病情預后有一定的評估作用。VIS是否可以與其他臨床指標結合來(lái)針對不同病種、不同年齡階段的患者進(jìn)行病情嚴重程度的評估及判斷， 從而指導臨床治療， 為今后的主要研究方向。
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