醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案（精選15篇）

　　為了確保事情或工作有序有效開(kāi)展，預先制定方案是必不可少的，方案是計劃中內容最為復雜的一種。那要怎么制定科學(xué)的方案呢？下面是小編收集整理的醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 1

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化各種醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理xx小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療質(zhì)量管理小組

　　醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量管理小組職責

　�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。

　�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。

　�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。

　�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。

　　2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。

　�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的.會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：

　　1.門(mén)診醫師

　�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。

　�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。

　�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。

　�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。

　�。�5）具體用藥在病歷中記載。

　�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。

　�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。

　�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：

　　a. 建議專(zhuān)科就診；

　　b.請上級醫師診視；

　　c. 收住院。

　�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：

　　a. 收住院；

　　b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。

　�。�10）按專(zhuān)科收治病人。

　�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。

　　2.病房住院醫師

　�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。

　�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

　�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。

　�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。

　�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。

　�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。

　�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

　�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。

　�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 2

　　一、工作目標

　　20xx年至20xx年，各級衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫療機構進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規、規章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監管長(cháng)效機制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護人民群眾健康權益。

　　二、工作措施

　�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設，提升腫瘤診療能力

　　1.加強腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科建設。根據《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發(fā)〔11014〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫結合的腫瘤診療專(zhuān)科建設。

　　2.加強專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關(guān)衛生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓力度，強化專(zhuān)業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。

　　3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫聯(lián)體建設、遠程醫療服務(wù)體系建設等加大力度著(zhù)力推進(jìn)。統籌轄區內腫瘤診療資源，明確綜合醫院、腫瘤專(zhuān)科醫院、中醫醫院、醫學(xué)檢驗實(shí)驗室、醫學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫療機構、安寧療護機構、基層醫療衛生機構等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫協(xié)同的服務(wù)機制。

　�。ǘ�）優(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平

　　1.落實(shí)指南規范和臨床路徑。根據相關(guān)法律法規規定，嚴格落實(shí)有關(guān)診療指南（規范）技術(shù)操作規范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規范化診療。

　　2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強調多學(xué)科聯(lián)合、中西醫并重。醫療機構要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監測評估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。

　　3.強化知情同意要求。醫務(wù)人員要嚴格落實(shí)《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理條例》等有關(guān)規定，向患者說(shuō)明病情和醫療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫療機構要加強醫務(wù)人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫療機構官方網(wǎng)站、機構內顯著(zhù)位置公布有關(guān)醫療服務(wù)項目、價(jià)格、醫保政策等信息。

　�。ㄈ�）提高腫瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫療檢査

　　1.加強相關(guān)科室建設管理。醫療機構要加強醫學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設，開(kāi)展有關(guān)醫療檢查項目應當按照《醫療機構臨床實(shí)驗室管理辦法》（衛醫發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規范和標準，加強室內質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫療器械監督管理條例》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室的，要按照《醫療機構臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室管理辦法》（衛辦醫政發(fā)〔20xx〕194號）進(jìn)行管理。

　　2.加大對醫療檢查的監管力度。各區衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療行為促進(jìn)合理醫療檢查的指導意見(jiàn)》（國衛醫發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點(diǎn)監控目錄和超常預警制度，及時(shí)預警并糾正不合理醫療檢查行為。對發(fā)現的違法違規行為，依法依規進(jìn)行處理。定期通報高值高頻檢查項目監控情況，并與績(jì)效考核、評審評價(jià)、評優(yōu)評先等掛鉤。醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點(diǎn)評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽(yáng)性率等進(jìn)行評估并在機構內公示結果。

　　3.規范實(shí)施醫療檢查項目。各醫療機構應當依據有關(guān)診療指南（規范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規范）或臨床路徑支持的醫療檢查項目，應當有相關(guān)循證醫學(xué)證據支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施�？剖矣懻撨^(guò)程須有詳細文字記錄，相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專(zhuān)家進(jìn)行檢查評估。要求相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫療費用、循證醫學(xué)證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。

　　4.建立健全醫療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)治醫療機構）無(wú)法開(kāi)展的醫療檢查項目，可通過(guò)醫聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫療機構通過(guò)委托或購買(mǎi)服務(wù)，外送樣本請第三方機構開(kāi)展醫療檢查的，應當深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫療檢查，經(jīng)治醫療機構要將知情同意書(shū)、檢查單（醫囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委托第三方的，醫療檢查相關(guān)費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務(wù)人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。

　�。ㄋ模�強化腫瘤用藥管理，提高用藥規范化水平

　　1.規范抗腫瘤藥物臨床應用

　　1.1應用原則

　　醫療機構和醫務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛醫函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。

　　1.2明確用藥依據

　　使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應當取得靶點(diǎn)檢測支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據相關(guān)診療規范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。

　　1.3超說(shuō)明書(shū)使用

　　醫療機構在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫學(xué)證據的藥品用法。醫療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應用進(jìn)行嚴格管理。

　　特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區藥品說(shuō)明書(shū)中批準的用法、國際權威學(xué)協(xié)會(huì )或組織發(fā)布的診療規范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會(huì )發(fā)布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。

　　2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫療機構要嚴格執行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發(fā)C201D11號）《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發(fā)〔20xx114號）等，加強抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開(kāi)展臨床綜合評價(jià)，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫師條件授予相應級別的`抗腫瘤藥物處方權。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設定監管指標，通過(guò)治療效果評估、處方點(diǎn)評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時(shí)，各醫療機構要積極參加衛生健康行政部門(mén)組織的抗腫瘤藥物臨床應用監測。

　　3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購入使用。臨床急需但短時(shí)間內無(wú)法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關(guān)部門(mén)批準后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)購買(mǎi)藥品并從中謀取不正當利益。

　　4.加大重點(diǎn)監控藥品管理力度。醫療機構要制定形成本機構重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評，加強點(diǎn)評結果公示、反饋，進(jìn)一步規范處方行為。對用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。

　�。ㄎ澹┘訌娽t療技術(shù)管理，規范開(kāi)展臨床試驗和臨床研究

　　1.建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理制度。醫療機構要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）加強醫療技術(shù)臨床應用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫療技術(shù)臨床應用管理目錄并及時(shí)調整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫療技術(shù)臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應的設備設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應用管理規范。醫療機構應當依法準予醫務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應的醫療技術(shù)，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。

　　2.規范限制類(lèi)醫療技術(shù)應用。醫療機構要建立醫療技術(shù)臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫療技術(shù)，應當通過(guò)本機構技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類(lèi)醫療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評估，對患者實(shí)施前，臨床科室應當組織討論，必要時(shí)請有關(guān)科室會(huì )診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。

　　3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫療機構要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學(xué)、規范、有序開(kāi)展。醫療機構工作人員開(kāi)展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時(shí)報醫療機構批準同意。經(jīng)醫療機構立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫學(xué)研究登記備案信息系統完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關(guān)規定。禁止類(lèi)醫療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫療器械,醫療機構不得開(kāi)展臨床應用。

　�。�六）豐富腫瘤診療服務(wù)內涵，加強人文關(guān)懷

　　1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會(huì )性篩查水平，促進(jìn)早診早治。

　　2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì )診溝通機制，加強相關(guān)科室醫務(wù)人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專(zhuān)業(yè)、規范、有針對性的日常診療服務(wù)。

　　3.關(guān)注患者心理社會(huì )需求。醫療機構和醫務(wù)人員要轉變醫學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì )需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開(kāi)展醫務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會(huì )資源提供幫助。

　　4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪(fǎng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢(xún)指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復、長(cháng)期護理和營(yíng)養支持，提高癌痛控制意識和水平，推進(jìn)安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。

　　5.做好科普宣傳。各區衛生健康行政部門(mén)和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實(shí)事求是、客觀(guān)宣傳診療效果，引導公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀(guān)、生命觀(guān)，促進(jìn)良好醫患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行為辨識能力。要嚴格落實(shí)醫療廣告宣傳有關(guān)規定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導

　　各單位、各部門(mén)要充分認識開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強組織領(lǐng)導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要制定印發(fā)本區工作方案并部署實(shí)施，完善本區腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫療機構要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續提高服務(wù)能力和水平。

　�。ǘ�）建立健全管理制度

　　各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導醫療機構建立健全相關(guān)制度規范并加強日常監管。重點(diǎn)針對本行動(dòng)計劃，制定完善會(huì )診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫療機構與第三方合作制度、限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細化相關(guān)管理要求和工作流程。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要指導有關(guān)醫療機構于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規范。

　�。ㄈ�）開(kāi)展培訓指導

　　各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫療機構要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識技能培訓。北京醫師協(xié)會(huì )要將相關(guān)內容納入腫瘤診療相關(guān)醫師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規、部門(mén)規章、規范性文件、診療指南（規范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專(zhuān)家委員會(huì )，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓、技術(shù)指導、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊伍力量。

　�。ㄋ模┘哟蟊O管力度

　　市、區兩級衛生監督部門(mén)要將醫療衛生機構違法違規開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛生監督執法的重點(diǎn)，加大監督檢查力度，對違法違規行為要建立臺賬，依法依規嚴肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫療管理工作的重點(diǎn)，組織專(zhuān)家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現的問(wèn)題要持續跟蹤，督促整改到位。

　�。ㄎ澹┳龊每偨Y宣傳

　　各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結報告制度，將轄區內有關(guān)醫療機構工作落實(shí)情況及時(shí)上報市衛生健康委。要加強行動(dòng)計劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 3

　　為全面提高醫療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫患關(guān)系，按照公立醫院綜合改革的要求，針對我院醫療服務(wù)中存在的實(shí)際問(wèn)題，制訂我院“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案，內容如下：

　　一、活動(dòng)目標

　　通過(guò)開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，加強醫院行風(fēng)和隊伍建設，規范醫院管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉變服務(wù)態(tài)度，改善就醫感受。同時(shí)建立規范有效的醫療服務(wù)質(zhì)量監管考核體系，形成安全溫馨的就醫格局，不斷提升縣域群眾的`就醫滿(mǎn)意度。

　　二、活動(dòng)方案

　�。ㄒ唬╅_(kāi)展“轉變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動(dòng)。

　　1.牽頭部門(mén)：院辦；

　　參與部門(mén)：醫務(wù)科、護理部。

　　2.活動(dòng)時(shí)間：

　　20xx年（6-12月）

　　3.活動(dòng)方案：

　�。�1）專(zhuān)人定期檢查考核，每月通報；

　�。�2）被考核部門(mén)：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門(mén)診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。

　�。�3）重點(diǎn)考核內容：主動(dòng)服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話(huà)服務(wù)、零爭吵及零投訴。

　�。�4）結果處置：結果納入績(jì)效考核，有獎?dòng)至P，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。

　�。ǘ�）醫務(wù)科負責重點(diǎn)開(kāi)展“規范診療行為，提升醫療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內容：“慢病”門(mén)診診療規范；“危急值”處置規范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應急處置規范等。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：“慢病”門(mén)診診療規范和“危急值”處置規范列為全年重點(diǎn)考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應急處置規范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動(dòng)（另行通知）。

　�。ㄈ�）質(zhì)控科負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高就醫患者滿(mǎn)意度”活動(dòng)。

　　1.活動(dòng)內容：就醫群眾滿(mǎn)意度調查活動(dòng)；優(yōu)秀病歷評比。

　　2.活動(dòng)方案及時(shí)間：就醫群眾滿(mǎn)意調查全年開(kāi)展，每月通報，年終對滿(mǎn)意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時(shí)間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。

　�。ㄋ模┳o理部負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高護理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　�。ㄎ澹┽t院感染管理科、藥房聯(lián)合開(kāi)展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時(shí)間擬定20xx年9月）

　�。�六）中醫管理科重點(diǎn)開(kāi)展“進(jìn)一步加強中醫藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。

　�。ㄆ撸┬畔⑿�教科重點(diǎn)開(kāi)展“加強醫院宣傳，樹(shù)立醫院形象”活動(dòng)（方案另行通知，20xx年6月開(kāi)展主題征文及朗誦活動(dòng)）

　�。ò耍╅_(kāi)展多種形式的“志愿者”活動(dòng)。

　　由護理部、醫務(wù)科牽頭，團支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動(dòng)：

　　1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動(dòng)日，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)。

　　2.開(kāi)展志愿者進(jìn)病房活動(dòng)，重點(diǎn)對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。

　　3.開(kāi)展醫務(wù)人員進(jìn)社區進(jìn)家庭活動(dòng)等。

　　三、組織管理

　　成立“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)領(lǐng)導小組：

　　組長(cháng)由xx院長(cháng)擔任，副組長(cháng)為xx、xx和xx副院長(cháng)，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長(cháng)。領(lǐng)導小組下設辦公室，xx副院長(cháng)擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。

　　四、活動(dòng)時(shí)間

　　第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導小組，召開(kāi)全體職工大會(huì )。

　　第二階段組織實(shí)施：20xx年3－12月份。按照《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動(dòng)方案或細則，動(dòng)員和組織全院職工參與到本次活動(dòng)中。

　　第三階段總結交流：20xx年1月

　　對全年“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行總結，建立科學(xué)規范的長(cháng)效運行機制，并表彰在活動(dòng)中表現突出的科室和個(gè)人。

　　五、工作要求

　　1、加強領(lǐng)導，注重實(shí)效。各科室要提高對開(kāi)展“醫療服務(wù)提升年”活動(dòng)重要性的認識，加強領(lǐng)導、根據實(shí)際、精心組織、注重實(shí)效。對積極的科室予表?yè)P獎勵，對消極不動(dòng)的科室要批評處罰。

　　2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動(dòng)參與到“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)中來(lái)。宣傳醫院在加強醫療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進(jìn)典型，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。

　　3、強化監督，落實(shí)檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領(lǐng)導小組不定期開(kāi)展專(zhuān)項檢查，并將結果納入年終績(jì)效考核，作為績(jì)效發(fā)放和評先評優(yōu)依據。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 4

　　醫療質(zhì)量與安全是醫院管理的核心。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院法制化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、實(shí)施依據：

　　1、衛生部《醫院管理評價(jià)指南（20xx年版）》

　　2、衛生廳《山東省綜合醫院評價(jià)標準及實(shí)施細則》

　　3、衛生部《20xx——20xx年”以病人為中心”醫療安全百日專(zhuān)項檢查活動(dòng)方案》

　　4、上級醫政管理部門(mén)管理文件要求

　　二、健全質(zhì)量管理組織體系，滿(mǎn)足質(zhì)量管理與持續改進(jìn)需要。

　　1.健全院科醫療管理組織，實(shí)行院科二級負責制。院長(cháng)、科主任為院、科質(zhì)量安全管理第一責任人,領(lǐng)導班子要定期專(zhuān)題研究醫療質(zhì)量與醫療安全工作。健全醫療質(zhì)量與醫療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )，強化職能處室及醫療質(zhì)量監管部負責人的管理責任，加大質(zhì)量控制監管力度，擴大院質(zhì)量控制辦公室職能，設立醫院管理評價(jià)辦公室及專(zhuān)家督導檢查組, 科室設質(zhì)控員。

　　2.醫療質(zhì)量管理職能部門(mén)組織實(shí)施醫療質(zhì)量與安全管理,負責指導、監督、考核、分析、評價(jià)醫療質(zhì)量及安全工作,定期進(jìn)行醫療質(zhì)量與安全指標的檢查分析并督導落實(shí)。監管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措施、有實(shí)際效果。建立執行部門(mén)與監管部門(mén)交叉協(xié)調管理機制。

　　3.健全醫療質(zhì)量管理組織：醫療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫院感染、病案管理、輸血管理、和護理管理委員會(huì )等，定期研究醫療質(zhì)量安全管理問(wèn)題，有活動(dòng)記錄，重視工作實(shí)效。

　　三、加強全員醫療質(zhì)量和醫療安全教育。

　　牢固樹(shù)立質(zhì)量安全意識，營(yíng)造質(zhì)量安全氛圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓納入全員培訓年度計劃，定期進(jìn)行，確保培訓效果。

　　四、強化“三基”訓練，開(kāi)展崗位練兵。

　　職能部門(mén)制定并組織實(shí)施醫、護、藥、技等全員培訓計劃，分類(lèi)開(kāi)展臨床醫療、護理、病理、影像、檢驗、藥劑、輸血、醫院感染等崗位專(zhuān)業(yè)人員的練兵活動(dòng)。抓好抓實(shí)急癥處理、重患搶救、復蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書(shū)寫(xiě)等基本功訓練，強化依法執業(yè)能力、臨床思辨能力和醫患溝通能力。

　　五、嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療安全管理與持續改進(jìn)的核心制度

　　完善并實(shí)施各項規章、技術(shù)操作規程及各類(lèi)人員崗位職責。

　　建立健全醫療技術(shù)風(fēng)險防范、控制及追溯機制，完善重大醫療安全事件、醫療事故防范預案和處理程序，完善非醫療因素引起的意外傷害事件的防范措施。按規定報告處理醫療事故、糾紛等不良事件。

　　六、加強重點(diǎn)部門(mén)及重點(diǎn)崗位的管理。

　　各質(zhì)量安全執行及監管部門(mén)高度重視急診科、ICU病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù)室、中心供應室、護理管理、病理科、醫院感染控制十項工作重點(diǎn)，以及其他重點(diǎn)部門(mén)科室（門(mén)診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管理，制定可行的質(zhì)控、監管計劃和措施，重點(diǎn)查找醫療安全隱患和薄弱環(huán)節，加強整改，每月有檢查、有監控記錄。

　　七、依法加強醫療技術(shù)管理，遵守高危、敏感技術(shù)準入規定

　　嚴格醫療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理和監督評價(jià)管理。

　　建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，完善并實(shí)施醫療技術(shù)損害處置預案，對新開(kāi)展醫療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效等全程追蹤管理與評價(jià)。

　　八、充分學(xué)習、應用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標準、循證醫學(xué)等現代醫學(xué)理論、科學(xué)管理手段

　　指導制定患者的`醫療護理診療方案，規范臨床醫療工作和醫療行為，合理利用衛生資源，保證并持續改進(jìn)醫療質(zhì)量。

　　九、堅持以病人為中心，強化以人為本的服務(wù)理念

　　增強病患服務(wù)意識，不斷改進(jìn)醫療服務(wù)，優(yōu)化就醫環(huán)境，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，提高工作效率，加強溝通隨訪(fǎng)，改善醫患關(guān)系，維護患者利益，實(shí)現醫療服務(wù)規范化、人性化。

　　十、切實(shí)加強臨床一線(xiàn)科室的醫療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有效性。

　　各科室依據醫院《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案》，結合本科室工作實(shí)際，制定切實(shí)可行的《醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)計劃》，并在實(shí)施過(guò)程中不斷完善。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 5

　　醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群�建設為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。

　　二、目標任務(wù)

　　“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈實(shí)施細則〉)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。

　　三、組織保障

　　(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。

　　職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。

　　(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。

　　(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。

　　(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。

　　四、工作步驟

　　(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)

　　1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。

　　2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。

　　3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。

　　4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。

　　5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。

　　6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。

　　(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)

　　1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。

　　2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。

　　3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。

　　4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。

　　5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。

　　6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。

　　7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。

　　(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)

　　1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的'相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。

　　2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。

　　3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。

　　4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。

　　5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查，

　　6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計劃。

　　(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)

　　主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考覈。

　　1、主要任務(wù)

　　(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。

　　(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。

　　(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。

　　(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。

　　2、具體措施

　　(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。

　　(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。

　　(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。

　　(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。

　　(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。

　　(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的意識和能力。

　　(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。

　　(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。

　　3、工作要求

　　(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。

　　(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

　　(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。

　　(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。

　　(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)

　　分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:

　　1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　2、外科系統考評組：秦峯同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。

　　6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。

　　7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 6

　　為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。

　　一、指導思想

　　以病人為中心，創(chuàng )一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫療安全；以目標治理為主線(xiàn)，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務(wù)。

　　二、目標與任務(wù)

　�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�

　　加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實(shí)消毒隔離制度，嚴格無(wú)菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規范抗生素的合理使用。

　�。ǘ�）醫療安全管理

　　各醫療機構要成立以院長(cháng)為首的醫療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實(shí)各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規程。認真開(kāi)展醫療安全知識宣教，深入學(xué)習崗位差錯評定標準和衛生部頒發(fā)的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，嚴格落實(shí)差錯事故登記上報制度。及時(shí)完善各種醫療文書(shū)，履行各項簽字手續，抓好門(mén)診觀(guān)察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會(huì )診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統作用，積極開(kāi)展遠程會(huì )診。加強醫療行風(fēng)建設，培養醫務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、認真負責的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。

　�。ㄈ�）醫療質(zhì)量管理

　　不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導，定期召開(kāi)例會(huì )，匯總檢查結果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強醫療文書(shū)的規范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫務(wù)人員認真學(xué)習門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的`規范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強質(zhì)量意識，切實(shí)提高醫療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導住院醫師按時(shí)完成各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內完成入院記錄，8小時(shí)內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛�歷應在一個(gè)工作日內完成。切實(shí)注重病歷內涵質(zhì)量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動(dòng)。

　�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理

　　建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下獨立開(kāi)展全院的護理工作。制定切實(shí)可行的護理工作計劃，定期督導落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規范各種護理文書(shū)，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學(xué)習，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。

　�。ㄎ澹┽t技質(zhì)量管理

　　加強業(yè)務(wù)學(xué)習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發(fā)揮每臺設備的使用價(jià)值。醫技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據�；�驗室要積極接受新知識、新技術(shù)，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。

　�。�六）深化構建和諧醫患關(guān)系

　　持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務(wù)，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。

　�。ㄆ撸┮幏斗�務(wù)行為，嚴肅查處各種過(guò)度醫療

　　嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開(kāi)展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關(guān)懷。嚴防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續強化醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務(wù)人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。

　　三、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責。醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質(zhì)量安全全面提高醫療質(zhì)量是醫院的首要任務(wù)。各單位要制定醫院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導小組，明確責任分工。要有主要領(lǐng)導親自抓分管領(lǐng)導具體抓的工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發(fā)生。

　�。ǘ�）加強督導，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導檢查，將檢查結果與績(jì)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對出現醫療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評優(yōu)評先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組專(zhuān)家對各單位醫療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報批評。

　�。ㄈ�）總結經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組要定期召開(kāi)全系統醫療質(zhì)量管理會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫療質(zhì)量管理理念，使醫院醫療質(zhì)量管理各項工作落到實(shí)處。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 7

　　醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。

　　一、醫療質(zhì)量管理組織

　　醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。

　　科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。

　　醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。

　　二、醫療質(zhì)量管理的內容

　　1.認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。

　　2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。

　　3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。

　　4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

　　三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法

　　(一)醫療技術(shù)的管理

　　醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。

　　(二)基礎醫療質(zhì)量管理

　　1.醫教科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。

　　2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。

　　3.醫院對醫療質(zhì)量中存在的'問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。

　　四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)

　　監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每季召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 8

　　一、醫院總體控制目標

　　按章操作，依法執業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務(wù)質(zhì)量。

　　二、監測指標

　　監測指標由醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫院感染管理科、門(mén)診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。

　　1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。

　　2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時(shí)規范。

　　3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。

　　4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。

　　5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫療文書(shū)；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。

　　6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。

　　7、基礎護理合格率≥90%。

　　8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤xx%。

　　9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。

　　10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。

　　11、常規x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。

　　12、常規x線(xiàn)片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。

　　13、法定報告傳染病率100%。

　　14、投藥出門(mén)差錯率≤1/1000。

　　15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。

　　16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價(jià)指數≥1。

　　17、各科合理用藥監控評價(jià)前10位藥品。

　　18、新技術(shù)項目開(kāi)展100%有明確的.臨床指征。

　　19、綜合滿(mǎn)意度≥90%。

　　三、監控措施

　　重點(diǎn)落實(shí)首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng )治療操作管理、醫院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節管理和監控。

　　1、環(huán)節監控

　　1）科自查：各科室主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀(guān)公正的評價(jià)，并作詳細記錄備查。

　　2）院督查：醫院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機對全院醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。

　　2、終末監控

　　醫院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設等進(jìn)行檢查、總結成績(jì)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎懲兌現。

　　四、效果評價(jià)

　　檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個(gè)人失分由科室追究直接責任人；科室成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)工作考核內容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據。

　　五、信息反饋及缺陷討論

　　院督查結果認真記錄并現場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對存在的醫療護理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。

　　六、考評獎懲

　　實(shí)行醫療護理質(zhì)量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關(guān)文件執行。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 9

　　一、醫療質(zhì)量管理目標

　　醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，更是各個(gè)科室的生存之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我科在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，結合我科的實(shí)際情況，特此制定該醫療質(zhì)量管理方案，以求通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)中醫科醫療技術(shù)水平，管理水平的不斷發(fā)展，更好的為人民群眾服務(wù)。

　　二、醫療質(zhì)量管理組織及職責

　�。ㄒ唬┵|(zhì)控小組及成員

　　組長(cháng)：

　　成員：

　�。ǘ�）質(zhì)控小組職責

　　為了科室醫療質(zhì)量而成立的質(zhì)量控制小組，是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者，其職責分述如下

　　1、教育科室各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識，保證醫療安全，嚴防差錯事故。

　　2、審�？剖覂鹊尼t療規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。

　　3、掌握科室診斷、治療等醫療質(zhì)量情況.及時(shí)制定措施，不斷提高醫療質(zhì)量。

　　4、定期組織會(huì )議收集科室各質(zhì)控小組成員反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，及時(shí)向醫院質(zhì)控辦公室反映并提出整改措施。

　　5、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、操作規范并組織實(shí)施。

　　6、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　　7、組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規、診療操作規范，并組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。

　�。ㄈ�）職責分工

　　1、組長(cháng)職責

　�。�1)全面負責醫療安全管理工作，按照部署，督促各成員認真履行職責。

　�。�2)組織科內醫務(wù)人員完成各項醫療工作，指導科內醫療工作的開(kāi)展。

　�。�3)每周組織科內醫務(wù)人員進(jìn)行一次業(yè)務(wù)學(xué)習，完成低年資醫師的帶教。

　�。�4)負責科內門(mén)診工作的開(kāi)展，每月做好各項質(zhì)量檢查及分析總結。

　�。�5)及時(shí)召開(kāi)科內質(zhì)量工作會(huì )議，傳達醫院各項會(huì )議精神，收集各醫務(wù)人員的意見(jiàn)，對出現的質(zhì)量問(wèn)題制定改進(jìn)措施，嚴格獎懲

　　2、成員職責

　�。�1）組織全科人員學(xué)習相關(guān)法律法規及各項診療操作規范。

　�。�2）組織醫師進(jìn)行三基三嚴的培訓考核。

　�。�3）制定本科診療常規，并檢查執行情況。

　�。�4）抽查門(mén)診病歷及門(mén)診處方等醫療文件的書(shū)寫(xiě)情況。

　　三、質(zhì)量管理控制目標

　　1、熱情接待病人，耐心解答問(wèn)題，詳細詢(xún)問(wèn)病史，全面仔細檢查，力求患者滿(mǎn)意度達到95%以上。

　　2、嚴格按照病歷書(shū)寫(xiě)規范，及時(shí)、完整的書(shū)寫(xiě)好各項醫療文件，質(zhì)控小組嚴格監控病歷質(zhì)量，使門(mén)診病歷合格率達95%以上。

　　3、加強醫務(wù)人員基礎理論及專(zhuān)科知識學(xué)習，嚴格按照本科制定的診療常規、規范準確診治疾病，各類(lèi)申請單、報告單及處方合格率達到95%以上。

　　4、加強醫務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)及相關(guān)操作規范的學(xué)習，醫療人員在實(shí)施各項醫療技術(shù)操作時(shí)嚴格遵守本科制定的《技術(shù)操作規范》，杜絕醫療事故的發(fā)生。

　　5、加強醫務(wù)人員《三基三嚴》、《法律法規》、《醫德醫風(fēng)》以及核心制度的學(xué)習，努力爭取三基考核合格率達100%。

　　6、醫務(wù)人員應嚴格按照《中醫臨床路徑》中各種疾病的診療程序進(jìn)行診療，努力做到合理診斷、合理檢查、合理用藥，力爭藥品收入占科室總收入＜60%。

　　7、嚴格抗生素使用管理辦法，密切觀(guān)察藥物不良反應，臨床用藥符合病情需要，抗生素使用嚴格遵守分級分線(xiàn)管理辦法。

　　8、醫療差錯、醫療事故責任追究重大醫療過(guò)失及事故上報率為100%。

　　四、醫療質(zhì)量管理重點(diǎn)

　　1、核心制度的知曉及落實(shí)情況

　　2、病歷及處方書(shū)寫(xiě)規范化程度

　　3、抗生素分線(xiàn)管理實(shí)施情況

　　4、三基三嚴培訓考核情況

　　5、急危重患者的搶救處置情況

　　6、傳染病登記報告制度

　　五、醫療質(zhì)量管理措施

　　1、不定期召開(kāi)質(zhì)量工作會(huì )議及質(zhì)量檢查，每月進(jìn)行科內質(zhì)量檢查工作總結、分析。制定改進(jìn)措施，兌現獎懲。

　　2、不定期組織科內人員學(xué)習各類(lèi)衛生法規、規章制度及操作規范。

　　3、加強科內人員業(yè)務(wù)知識學(xué)習和實(shí)踐技能培訓和考核。

　　4、嚴格按照《病歷書(shū)寫(xiě)規范》在規定的時(shí)間內書(shū)寫(xiě)好門(mén)診病歷。

　　5、嚴守工作崗位，嚴格執行請示匯報制度。

　　6、在進(jìn)行診療操作，開(kāi)些醫囑處方時(shí)，嚴格執行查對制度。

　　7、嚴格執行會(huì )診制度，及時(shí)完成其他科室的會(huì )診請求。

　　8、嚴格執行傳染病防治法，做好傳染病的隔離、治療和上報工作。

　　9、加強醫院感染的預防控制工作，尤其是治療室的管理，認真進(jìn)行治療室的.消毒工作，嚴格按照無(wú)菌技術(shù)操作規范執行各項診療操作。

　　六、考評獎懲

　　為了強化醫療質(zhì)量安全管理，將醫療質(zhì)量安全納入科室對個(gè)人的考核內容，貫徹落實(shí)到人、執行到位，促進(jìn)醫療工作安全有效的提高和發(fā)展，減少醫療糾紛的發(fā)生，特制定以下考核獎懲辦法。

　�。ㄒ唬┆剟�

　　1、妥善處理突發(fā)事件，防止或避免醫療事故重大損失者，一次性獎勵100元。

　　2、醫療技術(shù)精湛，醫德高尚，受到群眾表?yè)P者，作為評選先進(jìn)的參考條件。

　　3、對工作認真負責，勤于鉆研業(yè)務(wù)，各項醫療工作均符合規范要求，年終進(jìn)行綜合考評，并視情況科室予以相應獎勵。

　　4、門(mén)診人次指標獎勵

　　5、鼓勵全科人員開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目，年終上報新業(yè)務(wù)、新技術(shù)項目成果，凡經(jīng)驗證確實(shí)每項獎勵200元。

　　6、為了提高全科人員理論學(xué)習進(jìn)取的氛圍，鼓勵撰寫(xiě)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)論文，每發(fā)表一篇論文，按市級、省部級、國家級分別獎勵現金50、100、150元。

　�。ǘ�)處罰

　　根據醫院下達的醫療任務(wù)指標，逐項分解落實(shí)到每個(gè)醫務(wù)人員，如門(mén)診人次、治療人次等，每月進(jìn)行考核，實(shí)行處罰。

　　1、各級醫務(wù)人員未能履行本職工作職責者每次罰款20元，當月三基考核未合格者，扣發(fā)效益工資50元。

　　2、凡值班人員遲到早退者，每次處罰10元，未請假無(wú)故脫崗者，每次處罰100元，造成差錯事故者，交由醫院處理。

　　3、工作責任心不強，未嚴格按照診療操作規范進(jìn)行操作者，每次處罰50元。

　　4、向患者收受或索要紅包、接受回扣者，沒(méi)收非法所得，并通報批評。

　　5、按有關(guān)規定，對重大事件未請示匯報或知情不報、故意隱瞞者，扣除當月獎金。

　　6、不服從工作安排或臨危退縮，與同事缺乏協(xié)作精神者，視情節予以待崗處理。

　　7、無(wú)故不參加科室會(huì )議、培訓及考核者，每次扣發(fā)效益工資20元。

　　8、接診患者時(shí)，態(tài)度生硬，不認真負責，推諉或拒診病人者，接到舉報每例處罰50元，并責令改正。落實(shí)首診醫師負責制不到位者，每發(fā)現一次扣發(fā)當月效益工資50元。

　　9、嚴格控制醫療費用及抗生素使用比例，超出規定者，對當事人提出批評，按醫院相關(guān)規定進(jìn)行處罰。

　　10、門(mén)診病人無(wú)門(mén)診病歷者，每例處罰10元，未按要求填寫(xiě)門(mén)診日志、各類(lèi)申請單、處方書(shū)寫(xiě)不合格者，每份扣效益工資2元。

　　11、嚴肅醫療秩序，保持診療科室內的環(huán)境衛生整潔，參加月末衛生大檢查，不能落實(shí)執行到位者扣發(fā)責任人當月效益工資20元。

　　12、門(mén)診人次指標處罰

　　七、科室醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)

　　1、科室結合院科兩級質(zhì)量安全管理組織檢查及考核情況，每月進(jìn)行認真討論總結，提出持續改進(jìn)意見(jiàn)，并認真組織督辦和落實(shí)，下月檢查時(shí)應重點(diǎn)檢查上月問(wèn)題的改進(jìn)情況，不斷總結與改進(jìn)。

　　2、每半年進(jìn)行一次醫療質(zhì)量安全管理與持續改進(jìn)工作的情況總結，查漏補缺，不斷改進(jìn)及完善。

　　3、認真做好年度工作計劃和年度工作總結，提出整改意見(jiàn)。

　　4、每?jì)赡陮�科室醫療質(zhì)量安全管理工作方案進(jìn)行總結修訂，對質(zhì)量安全管理組織進(jìn)行調整。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 10

　　病案系所有醫療護理文件的總稱(chēng)，是傷病員病情演變和醫務(wù)人員醫療活動(dòng)的真實(shí)記錄，也是醫療、教學(xué)與科研工作的重要資料。病案具有較高的法律效應，是處理醫療糾紛、醫療鑒定和涉法案件的關(guān)鍵證據之一，也是醫保、商業(yè)保險、新農合報銷(xiāo)和有關(guān)理賠方面的的重要憑據和用人單位錄用工作人員、傷殘評估、病休證明的依據。病案質(zhì)量反映了醫院管理、醫療規章制度落實(shí)、醫療技術(shù)和科研水平，體現了醫院的醫療技術(shù)水平和醫療質(zhì)量，是醫院進(jìn)行醫療質(zhì)量管理、保障醫療安全的重要手段。認真抓好病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，能有力促進(jìn)醫院醫療服務(wù)整體水平的'提高，因此，醫院歷來(lái)重視病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，并制訂如下管理方案。

　　一、強化病案質(zhì)量管理委員會(huì )職能

　　負責研究和探索醫院病案管理工作，定期組織檢查、分析病案現狀，及時(shí)發(fā)現病案質(zhì)量或管理工作問(wèn)題，提出改進(jìn)和處理意見(jiàn)，報院首長(cháng)批準后組織實(shí)施。

　　二、病案質(zhì)量實(shí)行三級監控制度

　　1、自查：經(jīng)治醫師認真書(shū)寫(xiě)每一份病案，做到及時(shí)、真實(shí)、準確、規范、完整、簡(jiǎn)潔地反映診療全過(guò)程。病案歸檔前，認真對照規范要求進(jìn)行自查。

　　2、科查：上級醫師必須對下級醫師的病案進(jìn)行審修、指導，并逐級簽名。主治醫師、（副）主任醫師利用查房、教學(xué)及對病案首頁(yè)簽名時(shí)，應逐級檢查病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。各科室應每月召開(kāi)病案質(zhì)量分析會(huì )，重點(diǎn)對危重癥、疑難病、重大手術(shù)、療效差、住院時(shí)間長(cháng)的病例進(jìn)行分析討論，并及時(shí)召開(kāi)死亡病例討論會(huì )。

　　3、院查：醫務(wù)處定期不定期組織對在院病例進(jìn)行抽機抽查和點(diǎn)評。醫院質(zhì)控小組定期對歸檔病案進(jìn)行抽查和評分。病案質(zhì)量管理委員會(huì )負責終末質(zhì)控。每年醫務(wù)處會(huì )同質(zhì)控室、病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織舉辦1-2次病案評展。

　　三、病案書(shū)寫(xiě)堅持從嚴要求

　　1、病案書(shū)寫(xiě)參照下發(fā)的規范格式執行，各醫技科室報告單按制式報告單格式書(shū)寫(xiě)。

　　2、各級醫務(wù)人員要養成嚴謹的工作作風(fēng)、嚴格的標準要求、嚴肅認真的態(tài)度，對待每位傷病員，書(shū)寫(xiě)好每份病歷。

　　四、病案質(zhì)量評定實(shí)行單項否決制

　　對影響病案質(zhì)量的重要環(huán)節和項目實(shí)行單項否決制。

　�。ㄒ唬┓泊嬖谝韵轮饕�缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為乙級

　　1、病案首頁(yè)醫療信息未填寫(xiě)，或缺項、錯項達三項（含三項）以上。

　　2、首次病程記錄無(wú)診斷依據、鑒別診斷、擬診分析；無(wú)診療計劃或診療計劃有原則性錯誤。

　　3、入院記錄及病程記錄內容嚴重缺乏或失實(shí)，導致診斷缺乏依據。

　　4、缺對診斷、治療起決定性作用的輔助檢查或報告單。

　　5、重大、疑難手術(shù)、本院新開(kāi)展的手術(shù)、術(shù)前未定式手術(shù)無(wú)術(shù)前討論（急診手術(shù)除外）。

　　6、無(wú)三級檢診或超過(guò)規定時(shí)間（一周）；疑難、危重癥入院或大手術(shù)、疑難手術(shù)術(shù)后48小時(shí)內無(wú)科主任或副主任醫師以上人員查房記錄。

　　7、缺出院記錄；死亡病人缺死亡前的搶救記錄；缺死亡記錄或死亡病例討論。

　　8、缺整頁(yè)病歷記錄造成病歷不完整；有不符合規范要求的涂改、補貼；錯別字、病句多、影響準確表達語(yǔ)意，不能通讀。

　�。ǘ�）凡出現以下重大缺陷之一者，病歷質(zhì)量直接降為丙級病歷

　　1、存在兩項以上乙級病歷的單項否決所列缺陷。

　　2、誤診、誤治，延誤搶救，導致不良后果。

　　3、遺漏重要診斷及治療，導致不良后果。

　　4、重要操作失誤者。

　　5、按規范要求應有知情同意書(shū)而缺如。

　　6、重要病案內容缺如：缺入院記錄、住院病歷、首次病程記錄、現病史、體格檢查、手術(shù)記錄單、麻醉記錄單、護理文件等之一者。

　　7、病歷丟失、篡改病歷或在病歷中仿他人或替他人簽名。

　　五、強化病案書(shū)寫(xiě)的培訓與指導

　　1、凡新來(lái)院的住院醫師（含聘用醫師）、進(jìn)修醫師、實(shí)習醫師（含研究生），均須進(jìn)行病案書(shū)寫(xiě)規范的崗前培訓，經(jīng)考核合格后才予上崗。

　　2、住院醫師（1年以下）和進(jìn)修醫師前半年每月必須書(shū)寫(xiě)大病歷1份，由科室逐月登記，注明患者姓名、住院號和書(shū)寫(xiě)醫師姓名。

　　3、實(shí)習醫師可在帶教醫師指導下書(shū)寫(xiě)一般病程記錄，不得書(shū)寫(xiě)入院記錄、首次病程記錄、主任查房記錄、手術(shù)相關(guān)記錄、臨床病例討論記錄、搶救和死亡記錄等重要內容，不得與患方簽署任何知情同意書(shū)。

　　4、實(shí)習醫師在臨床科實(shí)習期間，每月至少寫(xiě)大病歷4份；書(shū)寫(xiě)的大病歷不作為存檔的正式病案資料。

　　六、嚴格獎懲制度

　　1、加強醫療質(zhì)量監控管理

　�。�1）加強對住院病人診療全過(guò)程的質(zhì)量監控。凡未按要求監控者，每份病歷扣科室考評分5分。

　�。�2）嚴格終末質(zhì)量管理。所有出院病歷上級醫生必須嚴格把關(guān)，未符合要求者，按考評細則進(jìn)行扣分。

　�。�3）嚴格落實(shí)各項醫療規章制度和醫療技術(shù)操作規范，狠抓醫療缺陷控制。質(zhì)控室抽查或機關(guān)檢查，發(fā)現存在醫療缺陷，屬一般醫療缺陷1例扣當事人50元，并扣科室考評分10分；屬?lài)乐蒯t療缺陷扣當事人200元，并扣科室考評分20分。造成醫療糾紛，按糾紛處理細則處理。

　�。�4）加強對急重癥患者的質(zhì)控管理�？剖页霈F危急重癥病人必須上報醫務(wù)處，搶救時(shí)必須有主治醫生（含）以上人員在場(chǎng)指導同時(shí)報醫療總值班，違者每例次扣科室考評分5分。

　�。�5）加強對圍手術(shù)期病人的環(huán)節質(zhì)控。重大或新開(kāi)展的手術(shù)必須進(jìn)行術(shù)前討論，報醫務(wù)處審批同意后，方可進(jìn)行；術(shù)后24小時(shí)內必須有主治醫生（含）以上人員查房并審閱手術(shù)記錄和查房記錄。違者扣科室考評分5分。

　�。�6）各科室每月組織一次醫療質(zhì)量分析會(huì )，制定質(zhì)量管理與改進(jìn)措施，并有專(zhuān)門(mén)登記本進(jìn)行記錄。臨床科室抽查當月8份以上病歷（主要為一級護理、疑難危重癥、大手術(shù)、死亡及出現醫療爭議的病歷），重點(diǎn)討論分析病案質(zhì)量及診療質(zhì)量。醫技科室應征詢(xún)臨床科室意見(jiàn)，并討論分析質(zhì)控措施、工作質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度、科間協(xié)作等。未落實(shí)或分析內涵欠缺，扣科室考評分10分。

　　2、對輔助檢查診斷較疑難、結果不確定或與病情不符者，醫技科值班人員應及時(shí)報告科室領(lǐng)導，必要時(shí)組織科內討論，并將分析結果及時(shí)反饋臨床科。違者，每例次扣當事人50-100元，并扣考評分5分。

　　3、確保麻醉質(zhì)量和安全。麻醉科要嚴格落實(shí)術(shù)前病情熟悉和術(shù)后訪(fǎng)視；重大、疑難危重癥、多學(xué)科協(xié)作和新開(kāi)展的手術(shù)，麻醉醫護人員應安排業(yè)務(wù)骨干；更改術(shù)前已確定的麻醉方式應征得手術(shù)者同意。違者，每例次扣考評分5分。

　　4、醫療文書(shū)管理有關(guān)規定

　�。�1）體檢作弊或出具假證明者，扣當事人200元，情節嚴重者扣當事人當月獎金。

　�。�2）不得在各種病歷、診斷證明（或死亡證明）、申請單、檢查報告單或處方上冒充上級醫生簽名。違者，住院醫生、轉科醫生、聘用制醫生扣50元；實(shí)習、進(jìn)修醫生停止實(shí)習或進(jìn)修。

　�。�3）處方、出具給患者的各種醫療文書(shū)（病情摘要、診斷證明、死亡證明等）書(shū)寫(xiě)合格率要求達到100%。每下降1%扣科室10分；不符合規范的每張扣當事人30元，并扣科室考評分5分；上級檢查中，發(fā)現一張不合格扣當事人100元，并扣科室考評分各10分。

　�。�4）輔助檢查申請單或報告單不規范或過(guò)于簡(jiǎn)單，有缺漏項者，每份扣當事人30元，并扣科室考評分5分。

　�。�5）未按要求及時(shí)出具危重癥通知單、死亡通知單并于12小時(shí)內上報醫務(wù)處的，每例次扣經(jīng)治醫生50元，扣考評分5分。

　�。�6）醫院組織抽查在院病歷或歸檔病歷，質(zhì)量評分<85分，每份扣200元，并扣科室考評分10分；評分<75分，每份扣400元，并扣科室考評分20分；克隆病歷每份扣考評分5分，并扣經(jīng)治醫生50元。

　�。�7）上級抽查病歷，出現一份乙級病歷，扣科室考評分20分，扣經(jīng)治醫師400元，上級醫師200元，科主任100元；出現一份丙級病歷，扣科室考評分100分，經(jīng)治醫生扣除當月獎金，上級醫師、科主任、醫療助理員、醫務(wù)處主任、醫療副院長(cháng)分別扣當月獎金的50%、30%、20%、10%、5%。

　�。�8）醫院或上級組織病案質(zhì)量檢查評比，排名前三名獎勵200元。全年病歷考評獲優(yōu)秀者，獎勵300元。

　　七、本方案自下發(fā)之日開(kāi)始實(shí)行，解釋權歸醫院醫務(wù)處。

　　原醫院實(shí)行的書(shū)寫(xiě)要求如有與本方案矛盾的，按新方案實(shí)行。本方案執行過(guò)程中如有問(wèn)題，請各科室及時(shí)收集報醫務(wù)處。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 11

　　一、指導思想

　�。ㄒ唬�實(shí)行全面質(zhì)量與安全管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量與安全控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。

　�。ǘ�）以規章制度和醫療常規為依據，并不斷修訂完善。

　�。ㄈ�）強化醫療核心制度及監督實(shí)施，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。

　�。ㄋ模┵|(zhì)量與安全控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。

　　二、管理體系

　　全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )及醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制辦公室、科室醫療質(zhì)量與安全控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。

　�。ㄒ唬┽t院醫療與安全質(zhì)量管理委員會(huì )

　　醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導和專(zhuān)家教授組成，院長(cháng)任主任，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者。醫務(wù)處、質(zhì)控辦、護理部、門(mén)診部、院感辦等為醫院質(zhì)量與安全管理職能部門(mén)，其職責分述如下：

　　1、醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )職責

　�。�1）全面負責醫院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量與安全管理。

　�。�2）負責制定全院醫療、護理和醫技工作質(zhì)量與安全管理的年度工作計劃。

　�。�3）審議醫務(wù)處制定的有關(guān)醫療質(zhì)量與安全管理的實(shí)施措施。對全院醫療、護理和醫技工作的質(zhì)量控制指標進(jìn)行檢查、評價(jià)，并提出改進(jìn)意見(jiàn)。

　�。�4）對全院醫療、護理和醫技工作中的安全隱患提出指導性的意見(jiàn)和改進(jìn)要求。

　�。�5）制訂醫院新技術(shù)、新方法準入管理制度和規定。認定醫院新技術(shù)、新方法的等級和臨床價(jià)值，決定對醫院新技術(shù)、新方法的準入。

　�。�6）討論全院醫療、護理和醫技工作中的差錯、過(guò)失和事故等事件的性質(zhì)、存在問(wèn)題，提出院內處理意見(jiàn)（涉及的責任科室或責任人應回避）及整改意見(jiàn)。

　�。�7）提出全院醫、護、技人員質(zhì)量與安全教育、培訓的要求，并檢查其落實(shí)情況。

　�。�8）質(zhì)量與安全管理委員會(huì )秘書(shū)負責委員會(huì )會(huì )議記錄。

　　2、醫務(wù)處質(zhì)量控制辦公室職責

　�。�1）醫務(wù)處質(zhì)量與安全控制部門(mén)接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。

　�。�2）收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。

　�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )匯報。

　�。�4）收集病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。

　�。�5）每月向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效掛鉤。

　�。ǘ�）科室醫療質(zhì)量與安全控制小組職責

　　科室是醫療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量與安全的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：

　　1、各科室醫療質(zhì)量與安全控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。

　　2、結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。

　　3、定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。

　　4、收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。將醫療質(zhì)量與安全問(wèn)題反饋給相關(guān)職能部門(mén)。

　�。ㄈ�）醫務(wù)人員自我管理

　　在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的.個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別強調十六項核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量與安全控制的正確實(shí)施。

　　三、醫療質(zhì)量與安全管理內容

　�。ㄒ唬┗�礎醫療質(zhì)量與安全管理

　　基礎醫療質(zhì)量與安全管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量與安全管理中最基本的一環(huán)。

　　制度建設：建立健全

　�。�1）工作制度、崗位職責；

　�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；

　�。�3）醫療流程；

　�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。

　　2、人力資源管理：按照三級甲等醫院要求和我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。

　　3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：醫務(wù)處、護理部、辦公室、總務(wù)科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。

　　4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長(cháng)信箱、意見(jiàn)箱、意見(jiàn)薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫，診費公開(kāi)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。

　�。ǘ�）環(huán)節質(zhì)量與安全管理：

　　醫療質(zhì)量與安全是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量與安全管理十分重要。

　　1、職工自覺(jué)履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺(jué)履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個(gè)崗位人員履行好職責是環(huán)節質(zhì)量與安全管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。

　　2、抓好科室質(zhì)量與安全管理：科室質(zhì)量與安全管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量與安全管理負責人，要狠抓落實(shí)。加強對醫療質(zhì)量與安全關(guān)鍵環(huán)節（危重疑難病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作、新開(kāi)展的業(yè)務(wù)技術(shù)管理等）、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位（急診、手術(shù)室、介入手術(shù)室、麻醉科、重癥監護病房、內鏡室、血液凈化室、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等）質(zhì)量與安全管理。

　　3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。

　�。�1）抓好二級行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。

　�。�2）抓好查對工作。

　�。�3）做好危重疑難病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。

　�。�4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。

　�。�5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。

　�。�6）抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。

　�。�7）做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)、規范、完整、準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。

　�。�8）做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量與安全管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。

　�。�9）實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。

　�。�10）持證上崗，嚴格執業(yè)準入。

　�。�11）抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量與安全管理，提高診斷、治療質(zhì)量。

　�。�12）在醫療進(jìn)程中，下一個(gè)工作環(huán)節有責任監督上一個(gè)工作環(huán)節，如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。

　�。�13）病人出院結帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。

　�。ㄈ�）終末醫療質(zhì)量與安全管理：

　　1、單病種與臨床路徑管理：

　�。�1）128種單病種、56個(gè)臨床路徑質(zhì)量控制。

　�。�2）規范診療方案。

　�。�3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫療費用。

　�。�4）分析與評價(jià)：是否為納入標準，是否符合診療規范，治愈好轉率、平均醫療費用是否達到目標，找出問(wèn)題，進(jìn)行分析、評價(jià)，并督促整改。

　　2、質(zhì)量指標管理:作為重點(diǎn)考核內容。

　　四、醫療質(zhì)量控制目標

　�。ㄒ唬┡R床醫療

　　1、病床使用率≥90

　　2、病床周轉次數≥25次/年

　　3、平均住院日≤12天

　　4、入院病人三日確診率≥90%

　　5、擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天

　　6、入出院診斷符合率≥95

　　7、手術(shù)前后診斷符合率≥95

　　8、臨床主要診斷、病理診斷符合率≥90

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 12

　　醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院整體實(shí)力的體現，為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規范診療，使醫療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續改進(jìn)，保障“三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)醫院”“抗菌藥物專(zhuān)項整治”等活動(dòng)進(jìn)一步深入開(kāi)展，醫院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究決定，開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。

　　一、指導思想及活動(dòng)目標

　　認真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿(mǎn)意為目標”的方針，通過(guò)開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)，進(jìn)一步提高我院醫務(wù)人員對醫療質(zhì)量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質(zhì)量管理和控制，建立長(cháng)效工作機制，保障醫療質(zhì)量持續提高。

　　二、組織領(lǐng)導

　　為確�；顒�(dòng)的順利進(jìn)行，成立“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)領(lǐng)導小組。

　　組 長(cháng)：

　　副組長(cháng)：

　　成 員：

　　活動(dòng)辦公室設質(zhì)控科

　　主 任： 聯(lián)系電話(huà)：

　　職 責：負責醫療質(zhì)量月活動(dòng)安排，各項活動(dòng)工作的協(xié)調，活動(dòng)進(jìn)展匯總、匯報，活動(dòng)總結。

　　三、活動(dòng)時(shí)間

　　20xx年3月18日-20xx年4月18日

　　四、重點(diǎn)活動(dòng)安排

　�。ㄒ唬╅_(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療質(zhì)量管理意識。

　　規范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫療質(zhì)量是醫院生存的基礎，醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質(zhì)量工作的重要性，統一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫院領(lǐng)導高度重視，全院職工人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺(jué)遵守規范，持之以恒，持續改進(jìn)。

　　召開(kāi)院長(cháng)辦公會(huì )、專(zhuān)題會(huì )安排部署醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月的具體要求，保證活動(dòng)開(kāi)展的扎扎實(shí)實(shí)。

　�。ǘ�）加強全院質(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。

　　按照醫院20xx年醫療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實(shí)履行其應盡的責任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調動(dòng)起工作積極主動(dòng)性。

　　活動(dòng)月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓，培訓內容包括：質(zhì)控人員工作職責，病歷、處方等各項質(zhì)控標準、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。

　　責任部門(mén)：質(zhì)控科

　�。ㄈ�）細化安全管理，保障患者安全目標。

　　對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進(jìn)行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標實(shí)現。

　　責任部門(mén)：醫教科、護理部、感控科、藥劑科

　�。ㄋ模╅_(kāi)展質(zhì)量管理培訓，提高管理水平。

　　開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，使醫院領(lǐng)導班子、職能部門(mén)、各臨床與醫技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開(kāi)展持續質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)，為醫院全面開(kāi)展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。

　　責任部門(mén)：護理部

　�。ㄎ澹╅_(kāi)展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。

　　以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開(kāi)展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。

　　在醫院培訓，科室組織學(xué)習及自學(xué)基礎上，組織開(kāi)展臨床、藥劑部門(mén)參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：

　　1、競賽時(shí)間：20xx年4月14日-4月18日

　　2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。

　　3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見(jiàn)稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。

　　4、競賽形式：設必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現場(chǎng)競技。

　　責任部門(mén)：藥劑科、醫教科

　�。�六）開(kāi)展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。

　　為進(jìn)一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務(wù)人員的“三基”訓練，開(kāi)展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。

　　1、時(shí)間安排：20xx年3月24日-4月14日

　　2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。

　　3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。

　　4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。

　　責任部門(mén)：醫教科、護理部

　�。ㄆ撸┮幏对\療操作，提高醫療質(zhì)量。

　　各科室組織學(xué)習各專(zhuān)業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規范》、新版教材及衛生部發(fā)布的診療規范標準，科室開(kāi)展臨床路徑標準，對照標準規范落實(shí)，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質(zhì)量。

　　責任科室：各臨床、醫技科室

　�。ò耍┳袷睾诵闹贫�，加強醫患溝通。

　　各科室加強核心制度落實(shí)，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準確性、真實(shí)性、完整性、規范性和實(shí)效性。

　　全院醫務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，轉變服務(wù)作風(fēng)，加強醫患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的`醫患關(guān)系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，流于形式，避免沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫患溝通或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛。

　　科室每周安排有針對性的醫療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導檢查，檢查考核結果及時(shí)反饋科室并提出整改意見(jiàn)。

　�。ň牛┛偨Y表彰

　　20xx年4月下旬進(jìn)行醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月總結表彰，對具體活動(dòng)獲獎?wù)哌M(jìn)行現場(chǎng)表彰獎勵，對各部門(mén)開(kāi)展工作進(jìn)行總結表彰。各科室部門(mén)工作開(kāi)展情況納入年終考核。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習文件內容，積極組織開(kāi)展醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。

　�。ǘ�）各部門(mén)、科室認真研究細化各項活動(dòng)具體實(shí)施方案，使各項活動(dòng)落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會(huì )到醫院醫療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉變。

　�。ㄈ�）各科室要認真組織理論技能、規范指南、規章制度的學(xué)習，科室、個(gè)人做好學(xué)習記錄，科主任、各職能部門(mén)要進(jìn)行檢查、考核。

　�。ㄋ模└骺剖�、部門(mén)要及時(shí)將工作進(jìn)展情況及工作總結向活動(dòng)辦公室匯報，活動(dòng)辦公室匯總后向院領(lǐng)導匯報。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 13

　　為深入貫徹落實(shí)《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛辦醫函〔20xx〕765號）精神，依據《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛計發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實(shí)際，制定本方案。

　　一、指導思想

　　全面落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，持續推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕33號）精神，以繼續得到人民群眾滿(mǎn)意為目標，緊緊圍繞醫療質(zhì)量保障、醫療質(zhì)量持續改進(jìn)、醫療安全風(fēng)險防范、醫療質(zhì)量監督管理，努力提升醫療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規范服務(wù)行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的`醫療服務(wù)。

　　二、工作范圍

　　在全市各級各類(lèi)醫療保健機構開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級醫療保健機構。

　　三、工作內容

　�。ㄒ唬┻M(jìn)一步完善醫療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強質(zhì)控組織體系建設，以醫院感染、檢驗、影像、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強質(zhì)量管理與控制。

　　一是擴大室間質(zhì)評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗結果互認。

　　二是加強遠程會(huì )診體系建設，推動(dòng)遠程病理和影像診斷等專(zhuān)業(yè)運用，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　三是加強相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓和質(zhì)量控制。

　　四是加強住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎。

　�。ǘ�）加強疾病分級診療過(guò)程中醫療質(zhì)量連續化管理。各醫療保健機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療”制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質(zhì)量管理工作。

　　一是標準統一，診療規范。制訂并嚴格落實(shí)相關(guān)疾病診療規范、指南和臨床路徑，規范相關(guān)疾病在不同級別、不同類(lèi)別醫療機構的診療行為，提高同質(zhì)化水平。

　　二是暢通機制，無(wú)縫銜接。依托醫療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉診標準，創(chuàng )新患者綜合管理分工協(xié)作機制，打破疾病管理的機構壁壘。

　　三是提升醫療機構內門(mén)、急診患者診療連續化程度。創(chuàng )新對長(cháng)期慢性病患者、復診患者的門(mén)急診服務(wù)工作機制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫師提供服務(wù)，提高患者疾病長(cháng)期診療過(guò)程的連續化水平，改善患者就醫感受。

　�。ㄈ�）加強重點(diǎn)病種及醫療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。要結合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。

　　一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫療技術(shù)的診療規范、臨床路徑、質(zhì)控指標和標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫療保健機構不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　二是醫療保健機構研究建立相關(guān)病種和醫療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫負擔。

　　三是通過(guò)信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　�。ㄋ模┨嵘�市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院醫療質(zhì)量安全水平。要以市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院為重點(diǎn)，加強醫療質(zhì)量安全監督管理。

　　一是強化市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院依法執業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質(zhì)量和醫療安全水平。

　　二是以麻醉、重癥醫學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院專(zhuān)科能力建設。

　　三是以介入技術(shù)、內鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強相關(guān)醫務(wù)人員的培訓力度，提高適宜技術(shù)臨床應用能力，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。

　�。ㄎ澹┕膭钍屑夅t療機構推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫院應積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強日間手術(shù)質(zhì)量精細化管理，保障患者健康權益。

　　一是建立完善醫療機構日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。

　　二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫療機構制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

　　三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。四是加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫療服務(wù)連續性。

　�。�六）提升基層醫療機構醫療質(zhì)量的管理。各基層醫療機構要加強內部管理和培訓，提高醫療技術(shù)水平，提升群眾滿(mǎn)意度。

　　一是嚴格落實(shí)《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》、《臨床技術(shù)操作規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《消毒管理辦法》等法律法規，建立完善符合本機構的.各項工作制度，依法執業(yè)。

　　二是規范診療，誠信經(jīng)營(yíng)。杜絕對診療活動(dòng)和醫師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導消費者就醫，合理檢查、合理用藥、合理治療。

　　三是嚴格落實(shí)《基層醫療機構院感基本要求》，加強重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染控制工作。

　　四、保障措施

　　為確保我市各醫療保健機構規范開(kāi)展醫療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫療質(zhì)量，衛計局按照《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，結合我市的實(shí)際，

　　一是成立青銅峽市醫療質(zhì)量控制管理中心，擬下設醫療、護理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負責指導各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標；定期對各醫療保健機構進(jìn)行督導考核，完成季度和年度信息分析、結果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專(zhuān)業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓計劃，組織實(shí)施培訓。

　　二是從自治區聘請專(zhuān)家進(jìn)行第三方考核、指導醫療質(zhì)量管理各項工作。三是各醫療保健機構完善本機構的質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責任，實(shí)施各項醫療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫療機構乃至我市醫療質(zhì)量的持續提升。

　　五、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。各級各類(lèi)醫療保健機構要根據衛計局統一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，傳達會(huì )議精神，把活動(dòng)精神傳達給每一位醫務(wù)人員，確保提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作各項任務(wù)指標有效落實(shí)。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段。各醫療保健機構要結合本機構的工作實(shí)際，有計劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng )新、強化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫療質(zhì)量示范醫院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng )建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）總結提升階段。各醫療保健機構要認真總結工作開(kāi)展情況，并將總結報告（包括取得的成績(jì)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛生計生委（局）提升醫療質(zhì)量工作信息匯總表》于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時(shí)，各級各類(lèi)醫療保健機構要及時(shí)總結工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗和做法。我局通過(guò)半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構和個(gè)人進(jìn)行表彰。

　　六、工作要求

　�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領(lǐng)導。各級各類(lèi)醫療保健機構要成立組織，加強對落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導，指定專(zhuān)人負責，做到機構落實(shí)、人員落實(shí)、職責落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃和本實(shí)施方案的要求，結合本單位實(shí)際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標和計劃，建立完善考核評價(jià)機制，與醫改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。

　�。ǘ�）明確目標，精心組織。要根據群眾反映最強烈的問(wèn)題和醫療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節，確定提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內容，做到提出一項落實(shí)一項。對尚不具備開(kāi)展條件的提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作內容，要納入中長(cháng)期工作安排，逐步努力達到提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫療保健機構創(chuàng )新思路、創(chuàng )新舉措，在提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫感受方面提供可復制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗。

　�。ㄈ�）加強信息上報，加大宣傳力度。各醫療保健機構要落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報好經(jīng)驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫療質(zhì)量水平。

　�。ㄋ模┙�立提升醫療質(zhì)量管理的長(cháng)效機制。各級各類(lèi)醫療保健機構要在落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結同時(shí)積極借鑒其他機構的好做法、好經(jīng)驗，結合醫務(wù)人員、群眾評價(jià)結果，不斷調整和完善有關(guān)措施，以提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化醫療環(huán)境，和諧醫患關(guān)系，形成改善醫療服務(wù)、提升醫療質(zhì)量常態(tài)化、常規化。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 14

　　為進(jìn)一步提升醫療質(zhì)量?jì)群�，保障醫療安全，切實(shí)維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據上級醫療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、活動(dòng)目標

　　通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強全體醫務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識、規范診療意識，進(jìn)一步強化核心制度的執行、診療環(huán)節的銜接、安全目標的'管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫療服務(wù)。

　　二、活動(dòng)范圍

　　全市各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、活動(dòng)內容

　　為確保醫療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執行、“三合理”規范落實(shí)、急診能力建設、院感防控、醫療安全防范等5個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段

　　制定下發(fā)《張家港市20xx年醫療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專(zhuān)題活動(dòng)部署會(huì )議。

　�。ǘ�）組織實(shí)施階段

　　1.各醫院按照統一部署，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認真組織自查，以查促建，糾建結合，不斷提升醫療質(zhì)量。

　　2.市衛計委組織對各醫院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P，對于工作不力，醫療質(zhì)量差的單位通報批評，檢查結果納入年度考核內容。

　�。ㄈ�）總結提高階段

　　各醫院總結活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛計委醫政科。市衛計委將總結、推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗交流會(huì )，探索建立提升醫療質(zhì)量的長(cháng)效機制。

　　五、活動(dòng)要求

　�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，強化組織領(lǐng)導。醫療質(zhì)量是醫院現代化管理的核心，是醫院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫院要充分認識提升醫療質(zhì)量的意義和重要性，加強組織領(lǐng)導，實(shí)行一把手負總責，強化職責分工，明確目標任務(wù)，認真組織實(shí)施好醫療質(zhì)量提升行動(dòng)。

　�。ǘ�）認真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫院要結合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛計委醫政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各項目標，確保工作取得實(shí)效。

　�。ㄈ�）探索長(cháng)效機制，做到持續改進(jìn)。醫療質(zhì)量管理是一項長(cháng)期而艱巨的工作，各醫院要按照相關(guān)法律、法規、規章以及各種規范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(cháng)效管理機制，實(shí)現醫療質(zhì)量管理制度化、規范化，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。

　　醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案 15

　　為進(jìn)一步提升醫療質(zhì)量，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，按照國家衛生計生委20xx年衛生計生工作安排和湖南省衛生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛醫發(fā)[20xx]28號）、邵陽(yáng)市衛生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛計辦發(fā)[20xx]3號）文件要求，結合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。

　　一、工作目標

　　深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì )和全國衛生與健康大會(huì )精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內涵，規范診療行為、落實(shí)患者安全目標，推動(dòng)醫療機構的科學(xué)化、規范化、精細化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，保障醫療安全，改善群眾就醫感受。

　　二、工作范圍

　　全縣各級各類(lèi)醫療機構。

　　三、工作內容

　�。ㄒ唬┙�立健全醫療質(zhì)量管理與控制組織體系

　　1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設。各醫療機構要進(jìn)一步加強各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織體系建設，以病理、檢驗、影像、醫院感染、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強質(zhì)量管理與控制。

　　2.擴大室間質(zhì)評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗結果互認。

　　3.加強遠程會(huì )診體系建設，推動(dòng)遠程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　　4.加強相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓和質(zhì)量控制。

　　5.加強住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎。

　�。ǘ�）分級診療管理工作

　　1、明確分級診療職責。各醫療機構要嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級醫療機構的分級診療工作職責。

　　2、嚴格執行診療規范。各醫療機構要嚴格執行相關(guān)疾病的診療規范和質(zhì)控標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規范診療行為、遏制過(guò)度醫療、提升醫療質(zhì)量的重要抓手，強化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫療機構要逐步推行按病種付費方式改革。

　　3、落實(shí)醫療質(zhì)量連續化管理。各級醫療機構要結合醫師多點(diǎn)執業(yè)、對口支援等工作的實(shí)施，嚴格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉診標準。創(chuàng )新患者綜合管理分工協(xié)作機制和門(mén)急診服務(wù)工作機制，提升醫療機構門(mén)、急診診療連續化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫師提供服務(wù)，改善患者就醫感受�；颊叩闹委�、轉診、報銷(xiāo)等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。

　　4、加強遠程會(huì )診體系建設。各醫療機構要充分利用遠程會(huì )診系統，以推動(dòng)病理、影像等專(zhuān)業(yè)遠程會(huì )診工作為基礎，不斷提高基層醫療機構的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。

　�。ㄈ�）加強重點(diǎn)病種及醫療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。各醫療機構要結合本地區實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血�。�急性淋巴細胞白血病、急性早幼粒細胞白血�。�、兒童先天性心臟�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節置換技術(shù)、四級消化內鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。

　　1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫療技術(shù)的診療規范、臨床路徑、質(zhì)控指標和標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。

　　2.研究建立相關(guān)病種和醫療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫負擔。

　　3.通過(guò)信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。

　�。ㄋ模┘訌娙臻g手術(shù)質(zhì)量精細化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫療機構要加強日間手術(shù)質(zhì)量和精細化管理，保障患者健康權益。

　　1.建立完善醫療機構日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。

　　2.制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的'適應證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動(dòng)接受社會(huì )監督。

　　3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。

　　4.加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫療服務(wù)連續性。

　�。ㄎ澹┨嵘�縣級醫院和民營(yíng)醫院醫療質(zhì)量安全水平

　　1、加強醫療質(zhì)量安全監督管理。各醫療機構要將醫療質(zhì)量安全作為管理的重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導檢查，強化依法執業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質(zhì)量和醫療安全水平；

　　2、加快醫療機構專(zhuān)科能力建設。各醫療機構要以麻醉、重癥醫學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加大專(zhuān)科能力建設，加強相關(guān)醫務(wù)人員的培訓力度，提高適宜技術(shù)臨床應用能力，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。

　　四、實(shí)施步驟

　�。ㄒ唬﹩�動(dòng)階段

　　縣衛計局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫療質(zhì)量各項工作，召開(kāi)提升醫療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì )。各醫療機構于3月15日前向縣衛計局醫政醫管股上報實(shí)施方案

　�。ǘ�）實(shí)施階段

　　1.完善質(zhì)控體系建設。各醫療機構要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識培訓和質(zhì)量督查，確保醫療質(zhì)量和安全。

　　2.加強遠程會(huì )診體系建設。各醫療機構要加強遠程會(huì )診體系的建設，利用遠程會(huì )診系統以推動(dòng)醫療機構病理、影像等專(zhuān)業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫療機構的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率。

　　3.分級診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉村分級管理體系建設及家庭醫師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。

　　4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費工作。各醫療機構對常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴格控制診療費用，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。

　　5.開(kāi)展日間手術(shù)工作�？h人民醫院、縣中醫醫院在3月底以前制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍。

　�。ㄈ�）總結階段

　　各醫療機構將今年提升醫療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報縣衛計局醫政醫管股。

　　五、工作要求

　�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h衛計局成立由局長(cháng)陳輝同志任組長(cháng)，分管領(lǐng)導任常務(wù)副組長(cháng)，其他班子成員任副組長(cháng)，相關(guān)股室負責人為成員的提升醫療質(zhì)量工作領(lǐng)導小組，按照分片聯(lián)鄉工作機制，具體負責所聯(lián)單位的醫療質(zhì)量提升工作。各醫療機構要根據本方案的要求，建立健全醫療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標，明確責任分工，認真落實(shí)各項工作要求。

　�。ǘ�）強化工作措施。

　　一是開(kāi)展基層調研，出臺醫療質(zhì)量安全管理辦法；

　　二是注重發(fā)揮市、縣級醫療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強對各醫療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質(zhì)量；

　　三是開(kāi)展醫療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓教育，強化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫務(wù)人員主觀(guān)能動(dòng)性；

　　四是定期總結，開(kāi)展經(jīng)驗交流。

　�。ㄈ�）加強輿論宣傳。各醫療機構要加強對醫療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì )公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節目，揚正氣，樹(shù)標桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。

【醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案】相關(guān)文章：

醫療質(zhì)量管理實(shí)施方案04-08

醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案11-16

醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案(7篇)05-26

醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案（精選15篇）04-28

醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案（通用15篇）08-26

醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)實(shí)施方案范文（精選16篇）01-25

醫療質(zhì)量管理方案07-12

2024醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)實(shí)施方案（精選5篇）06-22

醫院醫療質(zhì)量管理方案11-01