醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案
為確保事情或工作順利開(kāi)展，時(shí)常需要預先制定一份周密的方案，方案是書(shū)面計劃，具有內容條理清楚、步驟清晰的特點(diǎn)。那么我們該怎么去寫(xiě)方案呢？下面是小編為大家收集的醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案1
護理質(zhì)量管理是護理管理的核心，護理質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響疾病的治療效果，甚至關(guān)系到病人的生命安危，并影響醫院的總體醫療質(zhì)量。為了加強醫院護理管理，規范護理服務(wù)行為，提高護理質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，保障患者安全，提高患者滿(mǎn)意度，特制訂本方案。
一、指導思想
繼續倡導“以病人為中心”，以夯實(shí)基礎護理，提供滿(mǎn)意服務(wù)為主題，將被動(dòng)服務(wù)轉為主動(dòng)服務(wù)的服務(wù)理念。為患者提供一個(gè)安全的就醫環(huán)境。堅持“患者第一”“預防為主”“事實(shí)和數據化”“以人為本，全員參與”“質(zhì)量持續改進(jìn)”的護理質(zhì)量管理原則。
二、護理質(zhì)量管理的目標
通過(guò)對護理工作的監控，使護理人員在業(yè)務(wù)行為、思想職業(yè)道德等方面都符合客觀(guān)的要求和患者需要，使護理工作能夠以最短的時(shí)間、最好的技術(shù)、最低的成本，產(chǎn)生最優(yōu)化的治療護理效果，保證患者安全，最終實(shí)現為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)的目標。
三、質(zhì)控組織
繼續實(shí)行二級(護理部--護士長(cháng))監控，即護理部及護理質(zhì)量管理委員會(huì )的護理質(zhì)量監控和科室護理質(zhì)控小組監控。
(一)二級質(zhì)控組織(護理部)的職責：
1.負責全院護理質(zhì)量控制管理。
2.制定全院護理管理指標，制定、完善各項護理質(zhì)量評價(jià)標準。
3.制定年、季、月、周質(zhì)控計劃。
4.按計劃完成各項檢查、考核，對護理管理指標及各項標準落實(shí)情況進(jìn)行追蹤評價(jià)，體現質(zhì)量持續改進(jìn)。
5.每月匯總檢查結果，并向相關(guān)科室反饋考核結果。
6.對重點(diǎn)問(wèn)題進(jìn)行根本原因分析，與臨床科室共同提出改進(jìn)措施。
7.按計劃組織相關(guān)護理人員進(jìn)行有關(guān)內容講課。
(二)一級質(zhì)控組織(科室)的`職責
1.負責科室的護理質(zhì)量控制。
2.制定科室的護理質(zhì)控計劃。
3.按照標準每月有計劃地對全病區的護理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
4.科內存在問(wèn)題及時(shí)反饋，提出改進(jìn)措施。
5.每月匯總檢查結果，結合護理部質(zhì)控結果分析科室護理工作中存在問(wèn)題，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。
四、實(shí)施范圍
臨床科室：腫瘤、神經(jīng)外、泌尿外、泌尿內、心內、神內、兒科、重癥、感染科、婦科、產(chǎn)科11個(gè)護理單元。
特殊科室：輸液站、產(chǎn)房、急診、監護室、血透室、手術(shù)室、供應室7個(gè)護理單元。
五、質(zhì)控項目
(一)護理組織管理：包括質(zhì)控組織、目標管理、規章制度建設、護士長(cháng)行政管理4個(gè)小項目。
(二)護理人力資源管理：包括護士素質(zhì)、護士資質(zhì)管理、護士排班與人力調配、科室帶教、護士分層培訓、專(zhuān)科護士培訓、績(jì)效考核7個(gè)小項目。
(三)病區管理：包括病區環(huán)境、病區安全、物品儀器設備管理、搶救車(chē)管理、藥品管理5個(gè)小項目。
(四)臨床護理服務(wù)：包括病情評估與觀(guān)察、生活照顧、護理措施落實(shí)、圍手術(shù)期護理、健康教育、護理文書(shū)6個(gè)小項目。
(五)護理安全管理：包括查對流程、執行口頭醫囑、重點(diǎn)患者重點(diǎn)時(shí)段管理、腕帶管理、危急值管理、抗腫瘤藥物管理、不良事件管理、壓瘡管理、跌倒/墜床管理、輸血安全管理10個(gè)小項目。
(六)消毒隔離：包括消毒隔離制度落實(shí)、標準預防、手衛生、無(wú)菌操作、治療室及換藥室、其他區域、醫療用品7個(gè)小項目。
(七)專(zhuān)項檢查：包括人文關(guān)懷、護理質(zhì)量指標、夜班質(zhì)量、愛(ài)嬰醫院、核心制度落實(shí)5個(gè)小項目。
(八)多部門(mén)聯(lián)合檢查：與評審辦(質(zhì)管科)每月1次，與藥劑科、院感科每季度1次，與政工科、器械科、后勤等部門(mén)每年1次專(zhuān)項聯(lián)合檢查。
六、質(zhì)控要求與實(shí)施辦法
(1)繼續沿用16年的護理質(zhì)控模式，所有質(zhì)控項目由護理部按照質(zhì)控計劃，隨機抽取護士長(cháng)和護理骨干完成。質(zhì)控時(shí)間不定，質(zhì)控形式由以往的背、機械性檢查改為現場(chǎng)查實(shí)際落實(shí)、靈活性檢查。
(2)加強質(zhì)控評價(jià)標準的培訓，護理部培訓護理質(zhì)量管理委員會(huì )成員，護士長(cháng)培訓科室質(zhì)控人員，使參加質(zhì)控的人員熟練掌握各項標準。
(三)院、科兩級加強重點(diǎn)人員、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)時(shí)段、重點(diǎn)科室的環(huán)節監控管理。
1.重點(diǎn)護理人員的監控：對新調入護士、新畢業(yè)護士、有思想情緒波動(dòng)或家庭發(fā)生不幸的護士加強管理，做到重點(diǎn)指導、重點(diǎn)跟班，及時(shí)了解情況和解決問(wèn)題。
2.重點(diǎn)病人的監控：新入院、新轉入、急、危重病人、有發(fā)生醫療糾紛潛在危險的病人，護士長(cháng)和主班護士要做到心中有數，重點(diǎn)督促檢查和監控。
3.重點(diǎn)時(shí)間段環(huán)節監控：節假日、雙休日、工作繁忙的上午、中午、交接班時(shí)，護理部、護士長(cháng)均要加強監督和管理。
4.護理操作的環(huán)節監控：輸液、輸血、注射、各種過(guò)敏試驗等，雖然是日常工作，一旦發(fā)生問(wèn)題，都是人命關(guān)天的大事，所以須將此作為護理管理監控的重中之重。
5.加強重點(diǎn)部門(mén)(急診室、手術(shù)室、產(chǎn)房、輸液站、消毒供應中心)的監控管理，護理人員嚴格執行各項制度及患者的交接管理，確�；颊甙踩�。護理部、護士長(cháng)加強監控。
6.加強夜班質(zhì)量控制，按照計劃對夜班質(zhì)量進(jìn)行監控，每周2次：其中大夜一次，時(shí)間從21點(diǎn)至次日7點(diǎn);小夜一次，時(shí)間自小夜班交接后至21點(diǎn)。按照夜班護理工作質(zhì)量檢查表規定內容逐一進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋給值班者，并將檢查結果及時(shí)報送護理部。
(四)加強護士人文關(guān)懷教育，引導護士愛(ài)崗敬業(yè)，做到語(yǔ)言美、儀表美，倡導微笑服務(wù)。開(kāi)展院、科兩級滿(mǎn)意度調查，針對病人及家屬的合理化建議、意見(jiàn)，對護理工作進(jìn)行整改提高。
(五)堅持護理“三基”培訓，實(shí)行院、科兩級負責制，采取集中授課和自學(xué)兩種形式，提高護理人員的專(zhuān)業(yè)理論水平，同時(shí)要重視護理技能考核，提高臨床護理服務(wù)能力和技巧，減輕病人的痛苦，達到有效治療。
(六)根據醫院需要對護理人力資源科學(xué)調配，要求科室按照排班原則合理排班，護理部根據醫院需要全院調配，促進(jìn)科室間護理人員流動(dòng)，人力資源共享，平衡護理工作強度，保證護理質(zhì)量與安全。
(七)護理部做好宏觀(guān)管理。開(kāi)展護理安全教育，指導科室做好安全管理，抓好低年資護士的業(yè)務(wù)培訓工作，定期/不定期檢查安全工作，繼續堅持夜班護理質(zhì)量督導檢查和節前安全檢查。
護士長(cháng)要加強護理安全風(fēng)險教育，定期進(jìn)行安全檢查，抓好護理不良事件的管理，出現不良事件及時(shí)討論、及時(shí)上報，同類(lèi)不良事件避免重復發(fā)生。要求科室人員各司其職，層層把關(guān)，切實(shí)做好護理安全管理工作，減少醫療糾紛和醫療事故隱患，保障病人就醫安全。
(8)護士長(cháng)要做好微觀(guān)管理。堅持每天行政查房，重癥病人做到心中有數，堅持醫囑班班查對，做到毒麻藥品、搶救藥品及用物班班交接，搶救儀器保持功能狀態(tài)，完好率達100%。
(9)科室每月至少召開(kāi)住院病陪人座談會(huì )1次，征詢(xún)對護理工作的意見(jiàn)及建議，對出院病人進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，每月總結分析。護理部每季度進(jìn)行滿(mǎn)意度調查，及時(shí)將電話(huà)隨訪(fǎng)及滿(mǎn)意度調查中病陪人的意見(jiàn)反饋科室，改進(jìn)護理工作，提高病陪人滿(mǎn)意度。
(十)護士長(cháng)帶領(lǐng)質(zhì)控小組依據護理質(zhì)量考核標準，對本科室護理工作進(jìn)行質(zhì)控，每周至少2次，通過(guò)工作量化考核，促使護理人員觀(guān)念轉變，增強奉獻意識，質(zhì)量意識，安全意識，主動(dòng)服務(wù)意識，從而促使護理質(zhì)量的不斷提高。
(十一)加大醫院感染控制力度。嚴格遵守消毒隔離制度，做好終末消毒，日常消毒工作，傳染病人使用后的物品按處理原則進(jìn)行消毒處理。配合院感科做好衛生學(xué)監測工作，結果達標。
(十二)抓好質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制和質(zhì)量改進(jìn)三個(gè)過(guò)程。按照計劃(P)、實(shí)施(D)、檢查(C)、處置(A)的科學(xué)程序進(jìn)行質(zhì)控活動(dòng)。通過(guò)及時(shí)質(zhì)控、評價(jià)、反饋，使好的方面繼續發(fā)揚，不足之處找出原因，提出改進(jìn)辦法，將它轉移到下一個(gè)PDCA循環(huán)中以達到持續改進(jìn)的目的。
(十三)完成護理質(zhì)量各項指標
1.結構指標
(1)普通病房護士人數與開(kāi)放床位數之比≥0.4:1
(2)重癥監護病房護士人數與開(kāi)放床位數之比≥2.5-3:1
(3)新生兒病室護士人數與實(shí)際開(kāi)放床位之比≥0.6:1
(4)手術(shù)室護士人數與手術(shù)間數量之比≥3:1
(5)護士在本單位的執業(yè)注冊率100%
(6)在崗人員參加“三基”培訓覆蓋率≥95%
(7)護理在崗人員參加三基培訓考核合格率100%
2.過(guò)程指標
(1)壓瘡風(fēng)險評估率≥95%
(2)跌倒/墜床風(fēng)險評估率≥95%
(3)重點(diǎn)環(huán)節交接落實(shí)率≥90%
(4)醫療器械消毒滅菌合格率100%
(5)急救物品完好率100%
(6)不良事件報告制度知曉率≥95%
(7)呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生率(‰)比率下降
(8)留置導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率(‰)比率下降
(9)血管導管相關(guān)血流感染率(‰)比率下降
3.結果指標
(1)患者滿(mǎn)意度≥95%
(2)年高危藥物外滲的發(fā)生例次<5例
(3)年壓瘡發(fā)生次數0
(4)年跌倒/墜床發(fā)生的次數<5例
(5)年護士執行用藥醫囑錯誤例數<5例
(6)年護士執行輸血醫囑錯誤例數0
(7)年人工氣道非計劃性拔管例數0
(8)年各類(lèi)導管管路滑脫例數<5例
(9)醫院內跌倒/墜床傷害嚴重程度比率下降
醫療質(zhì)量管理持續改進(jìn)實(shí)施方案2
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的`醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
（三）醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
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