醫務(wù)人員在體質(zhì)質(zhì)量管理活動(dòng)中心理體驗論文
慢性病的防控已成為我國重大的公共衛生問(wèn)題。超重和肥胖作為慢性非傳染性疾病的重要危險因素，同時(shí)也是可逆性危險因素，目前，在全世界呈廣泛流行趨勢。對這部分人群的干預一直是國內外研究者關(guān)注的重點(diǎn)”。雖然，我國自20世紀90年代逐漸關(guān)注到此問(wèn)題，但是，據2010年國內一項調查顯示,我國醫務(wù)人員體質(zhì)量管理干預行為水平與英國相比極低。因此，本研究采用現象學(xué)研究方法,深人了解社區醫務(wù)人員在干預超重和肥胖行為的心理體驗，以期為體質(zhì)量管理提供線(xiàn)索依據,現報道如下。
對象與方法
1.對象。2013年7~8月，采用目的性、滾雪球抽樣法，選取了上海市的4個(gè)社區(金橋社區、老西門(mén)社區、半松園社區、閔行社區）的醫務(wù)人員，共訪(fǎng)談14名。入選標準:從事社區工作1年以上的全科醫生或社區護士（包括2名擅長(cháng)內分泌疾病診治的醫務(wù)人員），經(jīng)常接觸社區居民并進(jìn)行宣教者(工作最好為社區門(mén)診或下社區隨訪(fǎng)），接受過(guò)醫學(xué)專(zhuān)業(yè)教育(中專(zhuān)、大專(zhuān)、本科學(xué)歷不限),會(huì )說(shuō)普通話(huà),接受現場(chǎng)錄音并同意參加本研究。研究樣本量以資料出現飽和終止。訪(fǎng)談對象中，護士7名(全部為女性)，平均年齡35歲，工作年限中位數10年，大專(zhuān)學(xué)歷4人及本科學(xué)歷3人。醫師7名（1名男性），平均年齡37歲，工作年限中位數13年，學(xué)歷大專(zhuān)2名，本科4名，碩士1名。
2.方法。訪(fǎng)談前向受訪(fǎng)者介紹研究目的和意義，并向受訪(fǎng)者承諾，此次問(wèn)卷和訪(fǎng)談的資料將保密,用編碼代替姓名,資料分析結束銷(xiāo)毀所有的錄音資料，獲得知情同意并簽署同意書(shū)后開(kāi)始訪(fǎng)談。訪(fǎng)談時(shí)，使用統一指導語(yǔ)，訪(fǎng)談問(wèn)題從簡(jiǎn)單到復雜,以消除受訪(fǎng)者的顧慮和緊張情緒，放松參與訪(fǎng)談，確保收集到資料的真實(shí)性。
3.收集資料。本研究采用現象學(xué)研究法’收集資料的方法為深度訪(fǎng)談法，主要的研究工具是自行設計的半結構式訪(fǎng)談提綱。并根據已完成訪(fǎng)談的結果，及時(shí)對訪(fǎng)談提綱進(jìn)行調整。提綱中主要問(wèn)題有:描述一下您在工作中對有體質(zhì)量問(wèn)題的人進(jìn)行干預的情況。干預效果好嗎？對患者進(jìn)行體質(zhì)量干預的益處、障礙等一系列問(wèn)題。訪(fǎng)談前與社區衛生服務(wù)中心的領(lǐng)導取得聯(lián)系，并與訪(fǎng)談對象約好訪(fǎng)談時(shí)間，訪(fǎng)談地點(diǎn)多為受訪(fǎng)者的單位，在安靜無(wú)干擾的環(huán)境中進(jìn)行，時(shí)間為25~60min0對訪(fǎng)談過(guò)程進(jìn)行錄音，并對追問(wèn)點(diǎn)進(jìn)行記錄。訪(fǎng)談時(shí)，避免使用誘導式、評判式語(yǔ)言。訪(fǎng)談結束后盡快將錄音資料轉化成文字，并應用開(kāi)放性編碼方法，為進(jìn)一步的資料分析做好準備。
4.資料的整理和分析。訪(fǎng)談錄音經(jīng)逐字轉錄后根據Colaizzi的現象學(xué)分析法進(jìn)行分析。反復閱讀訪(fǎng)談?dòng)涗�，析取有重要意義的陳述;對反復出現、有意義的觀(guān)點(diǎn)進(jìn)行編碼；將編碼后的觀(guān)點(diǎn)匯集，寫(xiě)出詳細、無(wú)遺漏的描述；辨別相似的觀(guān)點(diǎn)，形成主題;將主題與研究對象的敘述相聯(lián)系；返回被訪(fǎng)者處核實(shí)求證。為了確保分析結果的信度、效度和嚴謹性，訪(fǎng)談過(guò)程在具有豐富質(zhì)性研究經(jīng)驗的教授指導下進(jìn)行。
結果
1.體質(zhì)量問(wèn)題嚴重性的感知。通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現有8名醫務(wù)人員從體質(zhì)量問(wèn)題的流行病學(xué)或體質(zhì)量問(wèn)題本身的重要性方面表示體質(zhì)量問(wèn)題還不夠嚴重,認為體質(zhì)量問(wèn)題本身沒(méi)有那么嚴重。訪(fǎng)談中發(fā)現，有5名醫務(wù)人員認為單純性肥胖不是��；只有肥胖程度重、有相關(guān)疾病風(fēng)險或合并癥的患者才容易引起醫務(wù)人員的重視，并得到體質(zhì)量管理干預。如個(gè)案10說(shuō)如果血壓或者血糖不好，我們找原因。首先就是要保持他的體質(zhì)量�！眰�(gè)案2:“干不干預要看胖的程度,太胖了肯定是病”。對體質(zhì)量問(wèn)題的流行病學(xué)的判斷上,醫生和護士的判斷角度不同。醫生由于診療習慣，更加注重肥胖的流行，都認為與國內其他地區和國外相比，當前肥胖還不夠嚴重。個(gè)案2表示上海肥胖癥相對少一些，比北方少……”。個(gè)案1:“肥胖的流行趨勢沒(méi)有那么嚴重，整體的發(fā)病率沒(méi)有發(fā)達國家高”。而護士則更多的以正常體質(zhì)量為界限，對當前超重和肥胖形勢作出判斷。個(gè)案10:“體檢時(shí)，體質(zhì)量健康的人很少”，個(gè)案4和個(gè)案5也表示:“現在超重的很多的，像我們這種都超重的，不需要干預的”。由此可見(jiàn)，醫生對于肥胖的流行趨勢相對樂(lè )觀(guān)，護士雖然已發(fā)覺(jué)超重越來(lái)越多,但是，從行為表現來(lái)看，與醫生一樣都不夠重視，對肥胖嚴重性認識不足。
2.體質(zhì)量管理角色職責的感知。雖然醫務(wù)人員基本上都認同體質(zhì)量管理對糖尿病、高血壓患者的重要性和必要性,以及在遇到此類(lèi)肥胖的高血壓、糖尿病患者時(shí)，對其飲食和運動(dòng)指導的必然性。但是,很少有人有意識地對患者的體質(zhì)量進(jìn)行關(guān)注和處理。在訪(fǎng)談中，當提及體質(zhì)量管理干預時(shí)，有10名受訪(fǎng)者都表示，目前社區工作的重點(diǎn)是慢性病的防控，主要對高血壓、糖尿病、精神疾病等6大疾病做管理，肥胖不屬于此范圍。另外，對于自己工作范疇的界定，還有醫務(wù)人員使用“要求”“上面安排”“規定”等詞語(yǔ)界定，如個(gè)案3說(shuō):“我們不做體質(zhì)量管理的，沒(méi)有要求去做……我們面對的層面是社區老年人�！边�有6名受訪(fǎng)者表明，單純的體質(zhì)量管理是個(gè)人的事情，自己的體質(zhì)量自己控制，醫務(wù)人員不需要去干預。在談及在疾病預防中健康促進(jìn)活動(dòng)時(shí)，個(gè)案9說(shuō)健康促進(jìn)需要全社會(huì )共同努力，是全社會(huì )的責任，不能說(shuō)醫務(wù)人員自己就能達到的”。
3.體質(zhì)量管理障礙的感知。（1)相關(guān)的知識和實(shí)用技能不足。知識和技能是對患者進(jìn)行詳細飲食和運動(dòng)指導的前提。通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現，醫務(wù)人員對超重和肥胖的指導多基于理論知識,缺乏專(zhuān)業(yè)技能。與醫生相比，護士更多的表示自己在體質(zhì)量干預指導方面的知識和技能不足，其中，有2名護士提到身邊的護士不吃飯減肥的`很多，所以對患者進(jìn)行宣教很難，自己都做不好”，還有1名護士表示不知道如何去做，沒(méi)有目標，沒(méi)有相應的健康教育指南和規范”。醫生雖然沒(méi)有直接表明知識和技能不足，但是表示在體質(zhì)量管理方面知識的復雜性，技能與知識之間的差異性。個(gè)案2說(shuō)不同合并癥的肥胖者其飲食和運動(dòng)計劃不同，需要進(jìn)行知識技能方面的培訓或者組建團隊”，也有醫生表示:“知識是有一些的，但是，現有知識的實(shí)用性不強”。另外，當前社區醫務(wù)人員對超重和肥胖患者僅僅做一般的飲食和運動(dòng)指導，然而,類(lèi)似宣教很多醫務(wù)人員認為:“大家都知道’說(shuō)與不說(shuō)無(wú)所謂'這也從另一方面反映出醫務(wù)人員自覺(jué)相關(guān)知識的欠缺，已經(jīng)不能滿(mǎn)足患者的需求。（2)體質(zhì)量控制還沒(méi)有很有效的辦法。在體質(zhì)量管理方面，醫務(wù)人員都認為通過(guò)調整生活方式是可以控制體質(zhì)量的，而且是最有效的減肥方法，用藥和手術(shù)由于其不良反應和創(chuàng )傷，僅對極度肥胖者使用。對于大部分的超重和肥胖者，醫務(wù)人員認為遺傳或者習慣很難改變，如個(gè)案8：“從小就胃口好，有什么辦法。最難就是減肥'受社會(huì )和家庭環(huán)境影響，堅持很困難，個(gè)案11說(shuō)吃東西和運動(dòng)好像不是那么簡(jiǎn)單的，那么多事情你有時(shí)間去鍛煉嗎？那么多好吃的,你能不吃嗎？”(3)相應制度、組織支持不足。醫務(wù)人員進(jìn)行體質(zhì)量管理還感受到制度、組織等外部支持的缺失，如國家衛生投入很低，國家醫療資源和人力有限，沒(méi)有足夠的資金和能力對肥胖危險因素進(jìn)行管理等。體質(zhì)量管理的深入發(fā)展缺少完善的干預體系（灌輸知識后怎么做不知道)、可靠的專(zhuān)科機構(如果設立專(zhuān)門(mén)的科室，會(huì )進(jìn)行減肥干預的)、相應的規范和指南(如何做呢？沒(méi)有目標，沒(méi)有相應的健康教育指南與規范)等。(4)患者意愿。多個(gè)醫務(wù)人員認為患者的意愿是其進(jìn)行體質(zhì)量干預最大的阻礙，同時(shí)也是最大的促進(jìn)因素。這也影響了醫務(wù)人員進(jìn)行體質(zhì)量管理的積極性，個(gè)案:“我不會(huì )主動(dòng)對肥胖者進(jìn)行詳細的指導和干預，有的患者急得要死，更多的關(guān)注他的病,你給他說(shuō)那么多,他不要聽(tīng)……只要他想聽(tīng)我就給他說(shuō)”。
4.其他。另外，在訪(fǎng)談中部分醫務(wù)人員過(guò)去的經(jīng)歷、個(gè)人的行為習慣也是體質(zhì)量管理干預的影響因子，如2名護士提到自己或者身邊的同事為了減肥，不吃飯的也很多，甚至造成低血糖。
討論
1.體質(zhì)量管理現狀及其影響因素。本研究采用現象學(xué)方法對當前社區醫務(wù)人員的體質(zhì)量管理現狀及其相關(guān)因素進(jìn)行訪(fǎng)談。通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現，當前社區醫務(wù)人員體質(zhì)量管理行為水平低、強度弱。這與國外類(lèi)似調査研究結果一致。而對造成這種現狀的原因進(jìn)行深度剖析發(fā)現，醫務(wù)人員體質(zhì)量管理信念對其行為產(chǎn)生直接影響，并且，醫務(wù)人員感知體質(zhì)量管理在個(gè)人、人際間和組織層面阻礙眾多。本研究結果在一定程度上與國外類(lèi)似的研究結果一致。國外多個(gè)從患者角度的研究表明，肥胖及其相關(guān)疾病嚴重程度['職業(yè)角色認同_、感知障礙_、知識和技能水平1及患者因素等是醫務(wù)人員體質(zhì)量管理的重要影響因素。
2.對醫務(wù)人員體質(zhì)量管理的信念進(jìn)行干預，以改變其行為。在特定的時(shí)間和環(huán)境下，部分行為信念是個(gè)體行為態(tài)度、主觀(guān)規范和知覺(jué)行為控制的認知與情緒基礎，對個(gè)人的行為意向和行為產(chǎn)生重要的影響。
通過(guò)訪(fǎng)談發(fā)現，醫務(wù)人員自認為單純性體質(zhì)量問(wèn)題不夠嚴重、我國超重和肥胖者不夠多、上級機構沒(méi)要求，因此沒(méi)有必要去做。但是，通過(guò)對國內相關(guān)資料分析后發(fā)現，醫務(wù)人員在體質(zhì)量管理方面的認知存在一些偏差。首先，超重和肥胖在我國增長(cháng)速度快，呈廣泛流行趨勢,我國從1992年至2002年成人超重增長(cháng)39%，肥胖率增長(cháng)近1倍(98%),而美國和世界在1980年至2010年，也不過(guò)增加了1倍多。超重和肥胖增長(cháng)速度之快和基數之大，足以引起醫務(wù)人員對此問(wèn)題的重視。其次,體質(zhì)量問(wèn)題的危害不容小覷。一項前瞻性的調查顯示，冠心病、腦卒中等疾病的發(fā)病由超重和肥胖引起的可能性很大,另外，肥胖及其相關(guān)共患病對醫療保健支出以及生活質(zhì)量的影響都是驚人的。
因此，我們可以通過(guò)對超重和肥胖嚴重性的統計知識和現實(shí)來(lái)影響醫務(wù)人員體質(zhì)量管理的信念，進(jìn)而從長(cháng)遠上改變醫務(wù)人員的行為意向和行為。
3.掃除障礙，創(chuàng )造支持性的環(huán)境。在本研究中發(fā)現，很多醫務(wù)人員將體質(zhì)量管理效果不理想歸結為患者、家庭和社會(huì )環(huán)境不利于患者進(jìn)行飲食調整和運動(dòng)，而非醫務(wù)人員職業(yè)因素。這種結果國外也有相似的報道1?61。而且，醫務(wù)人員普遍認為,進(jìn)行體質(zhì)量管理應當首先改變人群意識，以減少其職業(yè)行為的阻力，增加其行為成功概率。我國政府也逐漸認識到這個(gè)問(wèn)題的重要性，先后制定了《營(yíng)養改善工作管理辦法》、《慢性非傳染性疾病綜合示范區工作指導方案》、《中國慢性病防治工作規劃(2012-2015)》等一系列衛生行政管理文件,提出了通過(guò)政府主導、全社會(huì )參與、多部門(mén)綜合控制慢性病在社會(huì )和個(gè)體中的風(fēng)險等一系列綜合措施，聯(lián)合15個(gè)部門(mén)開(kāi)展改變不良生活方式的一系列措施，為超重和肥胖提供有利的外部環(huán)境。
4.提高體質(zhì)量控制的相關(guān)知識和技能。不容懷疑，對龐大的慢性病患者群的體質(zhì)量管理是社區醫務(wù)工作者不可推卸的責任。在人群意識普遍提高后，人群對體質(zhì)量管理的需求和要求都將大大提高，就當前社區醫務(wù)人員的知識和技能水平顯然巳經(jīng)不能滿(mǎn)足患者的需求，因此，對醫務(wù)人員的相關(guān)知識和技能的培訓或者組建相關(guān)的學(xué)科團隊將顯得極為迫切。
小結
綜上所述，為了進(jìn)一步推動(dòng)我國體質(zhì)量管理的進(jìn)程,從醫務(wù)人員的角度來(lái)看,要轉變錯誤的認知，提高自身的理論和實(shí)踐水平，探索體質(zhì)量管理的模式和高效的體質(zhì)量管理方法。本研究由于在社區抽樣上以方便抽樣為主，以女性為主，樣本代表性上可能存在不足,另外,缺乏訪(fǎng)談經(jīng)驗和技巧，對研究結果的質(zhì)量有一定影響，因此，需要進(jìn)一步嚴格控制各環(huán)節組織研究，以減少各種干擾因素，使得結果更具說(shuō)服力。
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