因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)
我們眼下的社會(huì )，我們都會(huì )用到申請書(shū)，請注意不同種類(lèi)的申請書(shū)有著(zhù)不同的格式。相信大家又在為寫(xiě)申請書(shū)犯愁了吧！以下是小編幫大家整理的因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)1
_____________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：________________
傷(患)者：________________性別：________________年齡：________________
身份證號碼：________________受傷時(shí)間：________________
受傷部λ：________________工傷認定書(shū)編號：________________
個(gè)人社保號：________________所在單λ：________________
現申請做：________________鑒定。
申請人簽名：________________
(或單λ蓋章)
年月日
申請須知：________________
1、申請時(shí)提交被鑒定人四張一寸近期免冠照片;□
2、工傷認定書(shū)原件及復印件一份;□
3、申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份;□
4、與工傷有關(guān)所有原始病歷資料;□
5、復審鑒定須提供首次鑒定結論所有原件份及復印件二份;□
6、舊傷復發(fā)鑒定須提供：________________
�、偎鶎俟块T(mén)介紹信;
�、诘谝淮喂b定結論;③與工傷有關(guān)的所有病歷資料;□
7、因病(非因工受傷)勞動(dòng)能力鑒定，需提供單λ委托書(shū)或解除(終止)勞動(dòng)合同證明
因病職工勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)2
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
_________________年__________月__________日
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