勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)

　　勞動(dòng)能力鑒定是指勞動(dòng)者因工或非因工負傷以及患病后，勞動(dòng)鑒定機構根據國家鑒定標準，運用有關(guān)政策和醫學(xué)科學(xué)技術(shù)的方法、手段確定勞動(dòng)者傷殘程度和喪失勞動(dòng)能力程度的一種綜合評定。以下是語(yǔ)文迷小編為大家整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)范文，希望可以幫助大家!
 

　　【勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)范文1】

　　申請人：方同林，男，1969年5月19日生，漢族，身份證號碼：362330196905192293

　　委托代理人：石榮江，身份證號碼：362325197102223619,聯(lián)系電話(huà)：13380410889.

　　請求事項：

　　請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。

　　事實(shí)與理由：

　　2009年3月6日14時(shí)20分左右，申請人方同林在汕頭市強德磁電有限公司上班時(shí)，在使用公司的貨柜車(chē)廂推載有重物塑料的液壓叉車(chē)轉彎時(shí)，被車(chē)上傾斜的塑料粒擠壓傷左胸上部，經(jīng)汕頭市潮陽(yáng)區勞動(dòng)局認定為工傷。申請人3月7日下午被送往潮陽(yáng)大峰醫院x光檢查后往潮陽(yáng)谷饒私人骨科診所，后轉往汕頭礐石海軍91960部隊醫院，經(jīng)醫院醫生診斷為：左鎖骨閉合粉碎性骨折。當天下午進(jìn)行了第一次鋼釘固定手術(shù)治療，住院治療10天(3月7日—3月17日)后回出租屋康復治療。2009年9月21日，申請人為了取出固定的鋼釘，往汕頭礐石海軍91960部隊醫院進(jìn)行第二次手術(shù)治療，住院治療7天(9月21日--9月27日)后回出租屋康復治療至今。

　　申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。

　　此致

　　【勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)范文2】

　　申請人：陳××，女，漢族，19××年×月×日出生，浙江某公司職工，住址：浙江××縣××鎮××村;

　　請求事項：

　　1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘;

　　2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘;

　　3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘;

　　4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘;

　　5、請求確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。

　　事實(shí)與理由：

　　2006年10月22日，申請人在浙江某公司工作中受傷，已經(jīng)過(guò)113醫院、南雅三醫院、湘云康復醫院、南雅醫院的治療。2009年7月29日，××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )做出了××市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，結論為：“工傷直接導致的其他疾病”。××縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局于2009年7月30日作出了×勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書(shū)》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認定為工傷。

　　一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。

　　申請人在163醫院實(shí)行了“左尺骨骨折開(kāi)放復位鈦板內固定術(shù)”及“左尺骨骨折內固定取出術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內固定術(shù)后，無(wú)功能障礙者;”之規定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。

　　二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。

　　申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙;”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。

　　三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。

　　申請人在南雅醫院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除;”之規定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，

　　四、申請人膽總管切開(kāi)、膽道吻合術(shù)后應鑒定為8級傷殘。

　　申請人在南雅醫院實(shí)行了“膽總管切開(kāi)，T管引流術(shù)。”及“膽道術(shù)后腹壁竇道切除術(shù)。”根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術(shù);”之規定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。

　　五、依法確認延長(cháng)停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。

　　2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫院住院治療;2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫院住院治療;2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療;2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療;2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療;2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫院住院治療;2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療;2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫院住院治療;2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療;2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫院住院治療;2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療;2009年4月24日，南雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查;2009年9月23日，南雅醫院診斷為：肝內多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復查，建議全休。)

　　申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。

　　申請人經(jīng)過(guò)治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長(cháng)停工留薪期。

　　此致

　　××市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：陳××

　　二***年×月×日