勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（通用16篇）
在這個(gè)高速發(fā)展的時(shí)代，需要使用申請的場(chǎng)合越來(lái)越多，我們可以將自己的愿望和請求寫(xiě)進(jìn)申請書(shū)里。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？下面是小編收集整理的勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，僅供參考，歡迎大家閱讀。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 1
工傷職工姓名:_________;性別:___年齡:___歲籍貫:______省______市職業(yè)：______;身份證件號碼：___________________________;家庭住址：________________________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：_________;申請方聯(lián)系電話(huà)：________________________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：___
用人單位名稱(chēng)及地址：_________工傷認定時(shí)間：______年______月______日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：______年______月______日，傷殘___級
申請再次鑒定的.事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：_________
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 2
被鑒定人：______________，男，40歲，籍貫：_________________省__________縣，職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：______________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：______________，_________________律師事務(wù)所律師。
聯(lián)系電話(huà)：________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________
工傷認定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年__________月__________日申請人因工受傷，后經(jīng)__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定傷殘等級為_(kāi)____級。申請人認為鑒定結論明顯偏低。依據《勞動(dòng)能力鑒定-職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GBT16180-20______年)規定應評定傷殘等級為_(kāi)____級，申請人因不服__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定結論，特申請貴委對勞動(dòng)能力再次鑒定。
此致
_________省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_________________
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 3
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：_________，住址：______________號，郵編：____________，電話(huà)：__________。
事實(shí)與理由：___________
20______年_____月_____日被申請人因工受傷。20______年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的'時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 4
申請人：_________，女，1973年3月24日生，漢族，是___雁鎮第___小學(xué)的.一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20______年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人_________老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于20______年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：_________
20______年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 5
申請人：____，男，1963年4月28號出生，漢族，系嘉興前程人力資源有限公司員工。
因20______年11月19日在下班途中不幸發(fā)生交通事故，經(jīng)上海市奉賢區中心醫院診斷為：右額腦葉挫裂傷伴血腫，右額急性硬膜下血腫，外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，額骨骨折，鼻骨骨折，右視神經(jīng)受損。20______年12月23日復旦大學(xué)眼耳鼻喉科醫院門(mén)診診斷為：右眼被車(chē)禍傷1個(gè)月，查體：（右眼瞳孔）對光反射消失，黃斑（中心凹）反光消失。 20______年3月26日經(jīng)司法鑒定診斷為顱腦及眼部交通傷，后遺雙目失明，相當于三級傷殘。后于20______年8月24日經(jīng)浙江省嘉興海寧市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷。
由于我左眼在事故前已失明，現右眼視力障礙造成雙眼盲目及其他身體不適的后遺癥，鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分自理困難，特此提出申請，請求給予我勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：____
______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 6
濟南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：高______，男，1987年______月______日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮______村，山東____________有限公司職工。電話(huà)：
請求事項
請求依法對申請人在20______年______月______日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東______有限公司職工，20______年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20______年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的`剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于20______年5月25日作出____________號工傷認定決定書(shū)認定申請人在20______年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在20______年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：高______
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 7
申請人：_________________，男，__________年_____月_____日生，漢族，住__________市__________路________號，系__________有限公司職工。
委托代理人：_________________，__________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)_____________
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
__________年_____月_____日下午_____時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__________施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的`另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)__________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__________人民醫院治療，醫生診斷為：_________________骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__________人民醫院住院治療257天，于20______年10月30日出院并轉往__________附屬醫院繼續接受治療，直至20______年6月3日好轉出院，出院診斷為：_________________尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：_______________
________年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 8
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是_________（用工單位）的員工，身份證號碼：____________。于20______年______月______日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人：_________
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 9
申請人：江西____________有限公司地址：
法定代表人：_________公司董事長(cháng)
委托代理人：_________，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：_________，男，1970年5月20日生，住______縣身份證號：__________________
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20______年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20______年3月3日申請人與_________簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20______年3月5日至20______年3月5日止由_________承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，_________雇傭_________負責水泥搬運工作，這是_________個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20______年3月14日_________受傷，但因申請人與_________無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后______縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20______年12月6日作出關(guān)于確認_________與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20______年12月9日作出了吉人社工傷認字「20______」第______號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20______年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，______縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20______年12月6日作出關(guān)于確認_________與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的.，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西____________有限公司
20______年______月______日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 10
具申請人：
工傷職工____，男，現年_歲，系______在職職工。
情因__年_月__日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中市人民醫院診斷為：_____。
___年_月在_________診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為_(kāi)__級。
___年_月_日經(jīng)___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷（認定書(shū)及病情證明附后）工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥：_____，主要表現為對:
�。�1）數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
�。�2）頸椎活動(dòng)受限；
�。�3）雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
�。�4）右上肢持續性麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼！
____衛生院法人：
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 11
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 12
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人___，男，出生于____年__月__日，身份證號：__________________，系___公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
____年__月__日，本人在___過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：_______等。____年__月__日經(jīng)__市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（_人社工傷認字[____]____號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行______手術(shù)。因本人出院后至今____正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：___
____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 13
尊敬的____市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：______，性別：__，年齡：____歲，身份證號碼：____________________________________，聯(lián)系電話(huà)：______________________，現住址：____省____市____區____街道____號。
申請事項：請求對申請人的勞動(dòng)能力進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本人______，自________年____月起在____公司（或單位名稱(chēng)）從事____崗位工作，因________年____月____日在工作中不慎發(fā)生________事故（或診斷為_(kāi)_______職業(yè)�。�，導致身體受到嚴重傷害，經(jīng)____醫院診斷為_(kāi)_______（具體傷情，如“右臂骨折伴神經(jīng)損傷”）。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的治療與康復，目前雖已出院，但身體狀況仍未完全恢復，日常工作及生活能力受到嚴重影響。
鑒于上述情況，為了明確本人的勞動(dòng)能力狀況，保障我的合法權益，根據《中華人民共和國工傷保險條例》及《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》等相關(guān)法律法規的`規定，特向貴委員會(huì )提出勞動(dòng)能力鑒定申請。
懇請貴委員會(huì )依法組織專(zhuān)家對我的勞動(dòng)能力進(jìn)行全面、客觀(guān)的鑒定，并出具鑒定結論，以便我能據此申請相應的工傷保險待遇或進(jìn)行后續的工作安置。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：______
日期：________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 14
尊敬的____縣（區）勞動(dòng)能力鑒定中心：
申請人：李____，性別：女，年齡：____歲，身份證號碼：____________________________________，聯(lián)系電話(huà)：______________________，現住址：____省____縣____鎮____村____號。
申請事項：申請對申請人的勞動(dòng)能力喪失程度進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
本人李____，原系____紡織廠(chǎng)職工，從事紡織工作多年。近年來(lái)，因長(cháng)期在惡劣的工作環(huán)境中作業(yè)，且工作強度大，導致身體健康狀況急劇下降，于________年____月被醫院確診為“塵肺病”三期。該病已嚴重損害了我的呼吸系統，使我無(wú)法再從事原工作，甚至日�；顒�(dòng)也受到極大限制。
鑒于上述情況，為了明確我的勞動(dòng)能力喪失程度，以便依法享受相應的.社會(huì )保障待遇，包括職業(yè)病相關(guān)的工傷保險待遇、醫療救助及可能的傷殘津貼等，我依據《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《工傷保險條例》等相關(guān)法律法規，特向貴中心提出勞動(dòng)能力鑒定申請。
我懇請貴中心能夠盡快安排專(zhuān)業(yè)鑒定機構及專(zhuān)家，對我的勞動(dòng)能力喪失程度進(jìn)行科學(xué)、公正的鑒定，并出具詳細的鑒定報告。這將對我未來(lái)的生活安排、治療計劃及家庭經(jīng)濟狀況產(chǎn)生重大影響。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：李____
日期：________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 15
申請人信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號碼：_____________________________
聯(lián)系電話(huà)：_____________________________
住址：_________________________________
工作單位及崗位：
單位名稱(chēng)：_____________________________
崗位名稱(chēng)：_____________________________
入職時(shí)間：_____________________________
申請事項：
本人因（簡(jiǎn)述受傷/患病經(jīng)過(guò)及影響工作的具體情況，如：“于________年____月____日在工作中不慎摔倒，導致右腿骨折，經(jīng)治療后雖已康復，但行動(dòng)能力受限，無(wú)法勝任原崗位工作�！保�，特向貴單位（或指定勞動(dòng)能力鑒定機構）提出勞動(dòng)能力鑒定申請，請求對本人的勞動(dòng)能力狀況進(jìn)行科學(xué)、公正的評估，以便確定適合的工作崗位及相應的`工傷待遇或勞動(dòng)保護措施。
事實(shí)與理由：
1. 傷害/病情概述：詳細描述傷害或疾病的發(fā)生時(shí)間、地點(diǎn)、原因、治療過(guò)程及目前狀況，包括醫院診斷證明、治療記錄等相關(guān)材料。
2. 工作影響：說(shuō)明因傷害/疾病導致的具體工作障礙，如體力下降、操作技能受限、無(wú)法長(cháng)時(shí)間站立/坐立等，以及對工作效率和質(zhì)量的影響。
3. 鑒定必要性：闡述為何需要進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，包括但不限于調整工作崗位、申請工傷待遇、保障個(gè)人權益等。
證據材料清單：
1. 身份證復印件
2. 工傷認定決定書(shū)（如適用）
3. 醫院診斷證明書(shū)及病歷資料
4. 治療費用發(fā)票及報銷(xiāo)憑證（如有）
5. 其他相關(guān)證明材料
申請人聲明：
本人保證以上所述內容真實(shí)無(wú)誤，如有虛假，愿承擔相應法律責任。懇請貴單位（或鑒定機構）盡快受理我的申請，并安排鑒定事宜。
此致
敬禮！
申請人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 16
申請人基本信息：
姓名：_____________
性別：_____________
出生日期：_____________
職業(yè)：_____________
工作單位：_____________________________
聯(lián)系方式：_____________________________
申請目的：
鑒于本人（簡(jiǎn)述病情或傷殘情況，如：“近年來(lái)因患有嚴重腰椎間盤(pán)突出癥，經(jīng)多次治療未能有效緩解，現腰部疼痛難忍，行動(dòng)極為不便，已嚴重影響日常工作與生活�！保�，為明確個(gè)人勞動(dòng)能力狀況，合理規劃未來(lái)職業(yè)生涯，并依據相關(guān)法律法規享受應有的勞動(dòng)保護或經(jīng)濟補償，特向貴機構提出勞動(dòng)能力鑒定申請。
詳細情況說(shuō)明：
1. 病情/傷殘詳情：詳細闡述病情的發(fā)展過(guò)程、治療情況及當前身體狀況，包括醫生的'診斷意見(jiàn)、治療方案及預期效果。
2. 工作影響分析：分析病情/傷殘對本人從事當前工作的具體影響，包括但不限于工作能力下降、工作效率降低、無(wú)法承擔原崗位職責等。
3. 鑒定需求：明確希望通過(guò)勞動(dòng)能力鑒定解決的問(wèn)題，如確定傷殘等級、評估勞動(dòng)能力喪失程度、指導職業(yè)轉換等。
提交材料清單：
個(gè)人身份證明
病情診斷書(shū)及醫療記錄
近期體檢報告
工作單位出具的相關(guān)證明（如工作表現評價(jià)、崗位調整建議等）
其他可能需要的輔助證明材料
申請人承諾：
本人承諾所提供的所有材料真實(shí)有效，愿意配合鑒定機構進(jìn)行必要的檢查與評估，并接受鑒定結果。
最后，懇請貴機構能夠盡快安排鑒定事宜，給予我公正、準確的鑒定結論，以便我能及時(shí)獲得相應的幫助與支持。
申請人（簽字）：_____________
日期：____年__月__日
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