結局管理及中醫研究中的應用論文
1建立一個(gè)自動(dòng)化系統
將醫療人員的活動(dòng)與患者的行為聯(lián)系起來(lái)，利用計算機技術(shù)建立一個(gè)自動(dòng)化系統，是結局管理的重要組成部分。該系統以決策支持為基礎，多渠道、多時(shí)點(diǎn)地收集信息，通過(guò)若干數據庫和邏輯路徑的智能聯(lián)合，開(kāi)展數據的收集、錄入、分析和提取，允許多用戶(hù)同時(shí)共享信息，以加強臨床和管理的決策過(guò)程。具體來(lái)講，數據采集的成本必須降至最低，數據分析所使用的復雜邏輯編程工具必須強大而靈活，各種報告和決策支持工具應該快速開(kāi)發(fā)和部署。
2持續不斷地改進(jìn)結局質(zhì)量
結局管理將患者、醫生和自動(dòng)化系統在信息循環(huán)中相鏈接，以醫療過(guò)程為導向，及時(shí)報告關(guān)鍵風(fēng)險因素和患者病情的變化情況。通過(guò)生成的事實(shí)和見(jiàn)解，結局管理最終幫助人們做出更合理的決策，以達到持續質(zhì)量改進(jìn)(continuousqualityimprove-ment)［9］。要注意的是，由于結局管理只是以接受醫療服務(wù)的患者為基礎，并不包含未經(jīng)治療的自然病程所帶來(lái)的信息，因此關(guān)于治療措施有效性和其他方面的結論要謹慎得出�？傊�，結局管理是一個(gè)質(zhì)量不斷改善提高的動(dòng)態(tài)過(guò)程，是一個(gè)連續不斷的反饋系統，而不僅僅是孤立的研究或管理項目［3］。
3結局管理在中醫藥領(lǐng)域應用的設想
改善患者生存質(zhì)量，實(shí)現患者利益最大化，是結局管理的最初由來(lái)，也是結局管理的最終目的。參考現有研究成果，將結局管理作為對中醫治療過(guò)程中所產(chǎn)生的結局進(jìn)行管理的工具，我們認為可以從以下幾方面予以考慮。
3.1結局管理模型的描繪與實(shí)現
可以綜合參考Perkins［5］與Hodegs［10］提出的結局管理模型和結局管理系統模型，嘗試設計中醫藥領(lǐng)域的結局管理模型。根據結局管理的最終目的，“患者的最終結局”是核心內容，至少要在初始治療時(shí)和治療結束時(shí)兩次評估患者的健康結局。整個(gè)結局管理模型實(shí)質(zhì)上是醫療服務(wù)的設計與活動(dòng)，包括患者的特征與需求，患者與醫生的互動(dòng)，服務(wù)質(zhì)量與成本效益的評估，基于數據分析結果而做到連續不斷的質(zhì)量改進(jìn)。
3.2結局管理基本要素的具體化
3.2.1結局評估的內容與方法確定收集數據的時(shí)間間隔，如患者初次治療時(shí)、第3次治療時(shí)和第5次治療時(shí)，以后依據患者病情不定期收集數據，每次收集數據時(shí)間限定在5分鐘之內，這樣可以有效地減輕醫生和患者的負擔，最大限度地降低收集數據的成本�；颊叱醮沃委煏r(shí)，包括人口學(xué)資料、既往治療史、治療目的、治療優(yōu)勢、退出風(fēng)險、復發(fā)風(fēng)險、病情嚴重程度等，都要進(jìn)行評估�；颊咧委熎陂g，使用相關(guān)量表評估患者的健康狀態(tài)、病情進(jìn)展、所接受的醫療服務(wù)及治療滿(mǎn)意度�；颊邎蟾娴陌Y狀和生存質(zhì)量改善是評估內容的重點(diǎn)，同時(shí)醫生也可以使用簡(jiǎn)單的問(wèn)卷對患者的健康狀態(tài)、病情進(jìn)展、預后進(jìn)行評估，以加強預測。
3.2.2數據的提煉加工方法有關(guān)治療措施的標準、指南以及必須遵守的規則，雖然被許多醫生當作“參考書(shū)”，但臨床應用時(shí)仍然存在爭議。因此，在臨床實(shí)踐中醫生往往將遇到的情況全部描述出來(lái)，這就導致了醫療記錄是模糊的、不確定的。以這些臨床描述和觀(guān)察為基礎，從中提煉出所謂可靠的數據，再轉入到計算機數據庫，可能是結局管理系統面臨的最大的技術(shù)障礙。
3.2.3強大的數據知識庫知識庫的建立在結局管理中是非常必要的，包括傳統的數據庫領(lǐng)域和用于決策的人工智能領(lǐng)域。例如，Brown［6］介紹的一家名為PBH的行為健康管理公司的結局管理系統，就有一個(gè)超過(guò)15000例樣本的數據知識庫，為病情變化軌跡的建模提供依據;還有一個(gè)未經(jīng)任何心理治療的正常志愿者數據知識庫，用于評估正常狀態(tài)和臨床嚴重程度之間的截點(diǎn)，通過(guò)追蹤每個(gè)患者相對于正常人的病情改善程度，幫助醫生決定患者是否需要繼續接受治療。
3.2.4性能指標和決策支持工具性能指標和決策支持工具是結局管理的關(guān)鍵要素。性能指標是從一個(gè)階段到下一階段結局測量的變化情況。除非我們知道這種變化的合理預期水平，否則結局就無(wú)法解釋。PBH的結局管理系統推薦使用病例組合模型(case-mixmodel)，即使用最初數據預測治療結束時(shí)患者性能指標的`變化［6］�；颊咦畛鯉状沃委熀蟮牟∏樽兓壽E，可以幫助判斷患者治療初期的反應以及是否有必要調整治療方案。PBH的結局管理系統還通過(guò)病例組合模型回歸方程對最終治療結局的預測，幫助及早發(fā)現有脫落風(fēng)險的患者，使他們避免提前終止治療［6］。Toche-Manley［7］介紹的PolarisCD結局管理系統將患者按照脫落風(fēng)險的低危、中危、高危進(jìn)行分類(lèi)，通過(guò)分析脫落病例特征與PolarisCD初始評估內容的相關(guān)性，提示患者的脫落風(fēng)險水平，使醫生意識到有必要對高脫落風(fēng)險病例進(jìn)行激勵訪(fǎng)談(motivationalinterviewing)。PolarisCD系統還做到了問(wèn)題—治療匹配，具體來(lái)講，就是“什么樣的患者”可能對“什么樣的治療”有效，這種治療能夠達到“什么樣的目標”，以此決定患者是否需要增加個(gè)性化治療［7］。有效的決策支持工具可以幫助改善結局和更有效地進(jìn)行資源分配�？赡芴崆敖K止治療的患者，也是最可能在進(jìn)一步治療中有較大獲益的患者;初期治療效果不明顯卻有可能在后續治療中病情有較大改善的患者，應該獲得更好的治療條件和更嚴格的治療措施，甚或有必要進(jìn)行特殊的治療監測;病情顯著(zhù)改善、進(jìn)一步治療不太可能獲得更明顯效果的患者，就要權衡是否有必要繼續治療。決策支持工具就是潛在地將資源提供給那些最需要幫助的患者和最有可能獲得收益的患者。
3.2.5性能反饋與報告生成性能反饋主要是指將以結局為基礎的信息提供給決策者，能夠基于某些臨床變量追蹤和識別高�；颊�，以更好地計劃和監測治療。PBH的結局管理系統按報告生成的時(shí)間，可以分為日報告、周報告和月報告［6］。日報告與周報告類(lèi)似，對最近的患者評估數據和醫生評估數據進(jìn)行掃描，分析風(fēng)險指標，預測病情變化軌跡，生成高�；颊邆�(gè)性化的臨床報告。月報告有兩套，一個(gè)是針對已結束治療的患者結局的總報告，另一個(gè)是針對治療中的患者結局變化指數的報告。PolarisCD結局管理系統按報告特點(diǎn)分為臨床報告、運行報告和程序層次總報告［7］。臨床報告對治療方案和監測提供詳細的信息，在患者每次完成評估后就立即生成;運行報告顯示在過(guò)去1周、4周或1年內完成實(shí)時(shí)評估的患者百分比;程序層次總報告概括了患者的人口學(xué)特征、治療目標、初始時(shí)病情嚴重程度、治療過(guò)程、治療措施變化的原因、治療優(yōu)勢，還包括治療滿(mǎn)意度、隨病情嚴重程度變化的臨床結局等信息。結局管理系統生成的報告會(huì )及時(shí)反饋給決策者，以便他們不斷地調整治療方案。與那些不根據反饋而治療的患者相比，前者病情改善程度要高于后者，這也暗示結局管理在醫療服務(wù)領(lǐng)域是一項有前途的項目。本文來(lái)自于《中醫》雜志。中醫雜志簡(jiǎn)介詳見(jiàn)
4小結
綜上所述，結局管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)的綜合過(guò)程，是多種方法的聯(lián)合應用以監測和改善患者生存質(zhì)量。結局管理能夠使醫生更快捷準確地評估患者的健康狀態(tài)，幫助制定治療方案、掌握病情進(jìn)展、證實(shí)健康結局;結局管理能夠使醫患雙方更為滿(mǎn)意，在做出醫療決策時(shí)，個(gè)人與社會(huì )的價(jià)值會(huì )更合理地加以權衡，促進(jìn)醫療資源的合理配置。當然結局管理的開(kāi)發(fā)和執行在現實(shí)中也存在一定的挑戰。首先，結局管理跨越了諸多活動(dòng)，并不是一個(gè)工具或一種方法能夠完成的，這就在方法學(xué)方面帶來(lái)了諸多難題;其次，結局管理不但要求患者具有良好的依從性，而且醫生也要認真實(shí)施和配合，所以在執行力度方面也存在一定的難度。因此，結局管理要依賴(lài)于多學(xué)科人員的緊密合作，還要對包括患者和醫生在內的所有涉及到的人員進(jìn)行培訓和引導，才能保證結局管理的順利實(shí)施。雖然結局管理涉及到的方法學(xué)還有待完善和驗證，但使用結局管理來(lái)監測治療過(guò)程越來(lái)越多地得到醫生、患者、醫療保險機構和政府部門(mén)的支持和鼓勵。結局管理的最大特點(diǎn)就是從真實(shí)世界收集數據，臨床醫生將源于成千上萬(wàn)患者實(shí)際治療中得出的重要信息再反饋應用到患者，以增強臨床實(shí)踐能力。這種將科研成果向循證實(shí)踐的轉化，正是中醫真實(shí)世界臨床科研新范式的現實(shí)反映，隨著(zhù)中醫臨床科研信息系統研究的不斷深入，在不久的將來(lái)，結局管理就會(huì )嵌入到該系統，這將更有利于提高辨證論治個(gè)體化診療的療效評價(jià)水平。
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