勞動(dòng)能力鑒定申請
勞動(dòng)能力鑒定申請1
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué);
(2)頸椎活動(dòng) 受限;
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸;
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼! 呈送 ___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：____(電話(huà)：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話(huà)：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請2
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20xx年_____月_____日被申請人因工受傷。20xx年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的.真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
天津市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請3
申請人：________，男，____年____月____日生，漢族，住________市________路____號，系________工程有限公司職工。
委托代理人：________，________律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)____________
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
________年____月____日____時(shí)左右，申請人受單位指派外出________途中，在________現場(chǎng)被公司的裝載機砸傷，經(jīng)市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往________人民醫院治療，醫生診斷為：____________綜合癥等。在________人民醫院住院治療天，于年月日出院并轉往____________附屬醫院繼續接受治療，直至____年____月____日好轉出院，出院診斷為：____________等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的.勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：________________
________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請4
被鑒定人：______________男，_____歲，籍貫：_________________職業(yè)：_________________工人，身份證號碼：________________，住址：_________________省__________縣__________號，郵編：________________.
申請人：_________________聯(lián)系電話(huà)：________________
委托代理人：_________________
聯(lián)系電話(huà)：_________________
用人單位名稱(chēng)：________________有限責任公司，地址：_________________市_______________路_______________號,郵編：_____________.
工傷認定部門(mén)及時(shí)間：_________________市勞動(dòng)和社會(huì )保障局，__________年_____月_____日。
收到市級鑒定結論時(shí)間及等級：_________________年_____月_____日，傷殘_____級。
申請鑒定的類(lèi)別：_________________勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
申請人：____________________
________年____月____日
勞動(dòng)能力鑒定申請5
尊敬的勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是xxx（用工單位）的員工，身份證號碼：xxxx。于20xx年xx月xx日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請6
申請人：江西xxxx有限公司地址：
法定代表人：xxx公司董事長(cháng)
委托代理人：xxx，江西井岡律師事務(wù)所律師
被申請人：xxx，男，1970年5月20日生，住xx縣身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxX
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20xx年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20xx年3月3日申請人與xxx簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20xx年3月5日至20xx年3月5日止由xxx承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，xxx雇傭xxx負責水泥搬運工作，這是xxx個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20xx年3月14日xxx受傷，但因申請人與xxx無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20xx年12月9日作出了吉人社工傷認字「20xx」第xx號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20xx年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，xx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20xx年12月6日作出關(guān)于確認xxx與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的'，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;
此致
江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西xxxx有限公司
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請7
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的.基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請8
申請人：xxx，女，1973年3月24日生，漢族，是x雁鎮第x小學(xué)的一名教師。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的.身體情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由： 20xx年3月28日星期三，上午學(xué)校師生進(jìn)行大課間活動(dòng)，其中申請人xxx老師負責組織六年二班學(xué)生站隊、做操。大約在9:40分左右，因地面有浮冰，滑倒，左膝著(zhù)地，倒地后無(wú)法動(dòng)彈，被其他老師看到后，立即報告校長(cháng)，聯(lián)系120，當場(chǎng)送往大雁醫院，醫院確診為左側髕骨粉碎性骨折。在大雁礦務(wù)局醫院住院治療20天，于20xx年4月17日出院，出院診斷為：左髕骨粉碎性骨折。申請人由于腿部活動(dòng)受限，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年3月28日
勞動(dòng)能力鑒定申請9
工傷職工姓名:XXX;性別:X年齡:X歲籍貫:XX省XX市職業(yè)：XX;身份證件號碼：XXXXXXXXX;家庭住址：XXXXXXXX
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：XXX;申請方聯(lián)系電話(huà)：XXXXXXXX
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：X
用人單位名稱(chēng)及地址：XXX工傷認定時(shí)間：XX年XX月XX日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：XX年XX月XX日，傷殘X級
申請再次鑒定的.事實(shí)與理由
(內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：XXX
XX年XX月XX日
勞動(dòng)能力鑒定申請10
申請人：______________,性別，__________年_____月_____日生，民族，住__________市__________路_______________號，系________________職工。
請求事項：_________________
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：_________________
_____________年_____月_____日_____________時(shí)左右，申請人在從事單位_______________中，被_____________傷，經(jīng)_______________市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往_____________醫院治療，醫生診斷為：________________等。在_____________醫院住院治療__________天，于_____________年__________月__________日出院。申請人由于身體__________遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，_____________生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_________________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
_________________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請11
申請人：xxx，男，xxxx年x月x日生，漢族，住xx市xx路358號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的.另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請12
濟南市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：高xx，男，1987年xx月xx日出生，漢族，現住章丘市繡惠鎮xx村，山東xxxx有限公司職工。電話(huà)：
請求事項
請求依法對申請人在20xx年xx月xx日的.受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)及理由：
申請人是山東xx有限公司職工，20xx年9月14日被招入公司，從事電焊工作，在20xx年12月13日上班時(shí)間，被生產(chǎn)車(chē)間的剪板機齒輪攪傷手指。濟南市人力資源和社會(huì )保障局于20xx年5月25日作出xxxx號工傷認定決定書(shū)認定申請人在20xx年12月13日所受之傷為工傷。根據《工傷保險條例》的相關(guān)規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人在20xx年12月13日的受傷情況進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
申請人：高xx
20xx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請13
xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人xxx，男，出生于xxxx年xx月xx日，身份證號：xxxxxxxxxxxxxxxxxx，系xxx公司員工�，F申請對本人因工傷事故導致的傷病進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
xxxx年xx月xx日，本人在xxx過(guò)程中受傷，隨即就醫治療。經(jīng)診斷為：xxxxxxx等。xxxx年xx月xx日經(jīng)xx市人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷（x人社工傷認字[20xx]xxxx號）。后經(jīng)住院治療進(jìn)行xxxxxx手術(shù)。因本人出院后至今xxxx正�；顒�(dòng)受限，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對本人勞動(dòng)功能障礙程度作出鑒定。
望予支持。
申請人：xxx
xxxx年xx月xx日
勞動(dòng)能力鑒定申請14
(一)辦理機構
因工負傷的初次鑒定和復查鑒定：用人單位工商注冊地的區(縣)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì );
職業(yè)病鑒定的初次鑒定和復查鑒定：市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì );
再次鑒定：市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )。
(二)申辦條件
經(jīng)本市區(縣)人力資源和社會(huì )保障局認定為工傷或視同工傷，并經(jīng)治療傷情相對穩定后存在殘疾、影響勞動(dòng)能力的工傷人員。
(三)申請材料
1、填寫(xiě)完整的勞動(dòng)能力鑒定申請表;
2、《工傷認定書(shū)》的原件和復印件;
3、醫療機構診治工傷的有關(guān)資料。
(四)辦事程序
勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )收到勞動(dòng)能力鑒定申請后，根據需要組織工傷人員進(jìn)行醫療檢查，并依法組成專(zhuān)家組，由專(zhuān)家組在面見(jiàn)工傷人員的基礎上，依據國家勞動(dòng)能力鑒定標準提出鑒定意見(jiàn)。勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據專(zhuān)家組的鑒定意見(jiàn)，作出勞動(dòng)能力鑒定結論，并及時(shí)送達申請勞動(dòng)能力鑒定的用人單位、工傷人員或者其近親屬。
(五)辦理期限
勞動(dòng)能力鑒定結論一般自受理申請之日起60天內作出，必要時(shí)可以延長(cháng)30日。
注意事項
1、用人單位或工傷人員對初次勞動(dòng)能力鑒定結論不服的，可以在收到鑒定結論之日起15日內向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出再次鑒定申請。市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出的再次鑒定結論為最終結論。
2、自勞動(dòng)能力鑒定結論作出之日起1年后，工傷人員或者其近親屬、用人單位或者經(jīng)辦機構認為傷殘情況發(fā)生變化的，可以提出勞動(dòng)能力復查鑒定申請。
小編在上文中為您詳細整理了傷害工傷鑒定的規定，關(guān)于申請鑒定的環(huán)節和具體細節小編在上文中也為您整理出來(lái)了。如果你對鑒定結果有異議，在一定情形下可以申請重新鑒定，詳情請咨詢(xún)網(wǎng)站的律師。
工傷鑒定程序的法律規定
工傷鑒定程序的法律規定第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)工傷鑒定程
工傷鑒定程序的`法律規定第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)
工傷鑒定程序的法律規定
第十七條職工發(fā)生事故傷害或者按照職業(yè)病防治法規定被診斷、鑒定為職業(yè)病，所在單位應當自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，向統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。遇有特殊情況，經(jīng)報勞動(dòng)保障行政部門(mén)同意，申請時(shí)限可以適當延長(cháng)。
用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì )組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區勞動(dòng)保障行政部門(mén)提出工傷認定申請。
按照本條第一款規定應當由省級勞動(dòng)保障行政部門(mén)進(jìn)行工傷認定的事項，根據屬地原則由用人單位所在地的設區的市級勞動(dòng)保障行政部門(mén)辦理。
用人單位未在本條第一款規定的時(shí)限內提交工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
第十八條提出工傷認定申請應當提交下列材料：
(一)工傷認定申請表;
(二)與用人單位存在勞動(dòng)關(guān)系(包括事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系)的證明材料;
(三)醫療診斷證明或者職業(yè)病診斷證明書(shū)(或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū))。
工傷認定申請表應當包括事故發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、原因以及職工傷害程度等基本情況。
工傷認定申請人提供材料不完整的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當一次性書(shū)面告知工傷認定申請人需要補正的全部材料。申請人按照書(shū)面告知要求補正材料后，勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當受理。
第十九條勞動(dòng)保障行政部門(mén)受理工傷認定申請后，根據審核需要可以對事故傷害進(jìn)行調查核實(shí)，用人單位、職工、工會(huì )組織、醫療機構以及有關(guān)部門(mén)應當予以協(xié)助。職業(yè)病診斷和診斷爭議的鑒定，依照職業(yè)病防治法的有關(guān)規定執行。對依法取得職業(yè)病診斷證明書(shū)或者職業(yè)病診斷鑒定書(shū)的，勞動(dòng)保障行政部門(mén)不再進(jìn)行調查核實(shí)。
職工或者其直系親屬認為是工傷，用人單位不認為是工傷的，由用人單位承擔舉證責任。
第二十條勞動(dòng)保障行政部門(mén)應當自受理工傷認定申請之日起60日內作出工傷認定的決定，并書(shū)面通知申請工傷認定的職工或者其直系親屬和該職工所在單位。
勞動(dòng)保障行政部門(mén)工作人員與工傷認定申請人有利害關(guān)系的，應當回避。
勞動(dòng)能力鑒定申請15
申請人：xxx，男，xx年x月x日生，漢族，住xx市xx路xx號，系xx建筑工程有限公司職工。
委托代理人：xx，xx律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)xxxxxxxxxxx
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20xx年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在xx施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的'另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)xx市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往xx人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折(粉碎)、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在xx人民醫院住院治療257天，于20xx年10月30日出院并轉往xx附屬醫院繼續接受治療，直至20xx年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：
20xx年x月x日
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