工傷等級鑒定申請書(shū)

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工傷等級鑒定申請書(shū)1

　　申請人：________________

　　法定代表人：________________

　　地址：__________________________

　　請求事項：請求仲裁機構對__________的傷殘等級進(jìn)行鑒定。

　　事實(shí)與理由：__________系申請人公司的`職工，在生產(chǎn)崗位工作。__________年__________月__________日上班時(shí)間，__________因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為_(kāi)_________進(jìn)行治療。__________于__________年__________月__________日自行委托_________________________司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級__________級。但事實(shí)上__________在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。

　　據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對__________的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。

此致

　　_______________區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )

　　申請人：________________

　　_________年_________月_________日

工傷等級鑒定申請書(shū)2

　　申請人：______________有限公司法定代表人：_________________地址：_________________

　　被申請人：______________，男，_____年_____月_____日出生，身份證號碼：_________________，住址：_________________。

　　申請事項：

　　申請對被申請人_______________所受工傷進(jìn)行復查鑒定。

　　事實(shí)及理由：

　　被申請人_______________在申請人________________有限公司處任職拋光工。_____年_____月_____日15時(shí)，_______________在工作過(guò)程中，不慎被產(chǎn)品割傷左手拇指。事發(fā)后在中山市東鳳醫院治療，經(jīng)醫院診斷為左拇指不全離斷傷。_____年_____月_____日中山市人力資源和社會(huì )保障局認定_______________本次事故傷害為工傷。_____年_____月_____日中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )出具《勞動(dòng)能力鑒定書(shū)》【中勞鑒(_____年)號】，以“左拇指不全離斷傷術(shù)后，已拆克氏針，指尖關(guān)節功能喪失”為由鑒定為七級傷殘。申請人認為：_________________國家gb/t16180-_____年《勞動(dòng)能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》第g條關(guān)于七級傷殘的規定：_________________17)一拇指指間關(guān)節畸形，功能完全喪失。而事實(shí)上，申請人也對被申請人的受傷部位進(jìn)行實(shí)際驗證過(guò)，被申請人僅僅是左手拇指的`指間功能喪失，拇指根部的依然可以正�；顒�(dòng)。根據第i條關(guān)于九級傷殘的規定：_________________18)一拇指指間關(guān)節功能喪失。

　　本次事故所受之傷應認定為九級傷殘。故此，懇請貴委對本次鑒定進(jìn)行復查，并作出公正的鑒定結論。

此致

　　中山市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )

　　申請人：________________有限公司

　　日期：_________________

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