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工傷傷殘鑒定申請書(shū)

時(shí)間:2020-10-26 09:17:30 申請書(shū) 我要投稿

工傷傷殘鑒定申請書(shū)

  職工工傷經(jīng)治療傷情相對穩定,用人單位、工傷職工或者其直系親屬向設區的市級勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出申請,進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定、護理依賴(lài)等級鑒定,并提供工傷認定決定和職工工傷醫療有關(guān)資料。以下是小編整理的`關(guān)于工傷傷殘鑒定申請書(shū)范文。歡迎大家參考!

工傷傷殘鑒定申請書(shū)

  工傷傷殘鑒定申請書(shū)(一)

  xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì ):

  本人是 xx-x(用工單位)的員工,身份證號碼: xx-xx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后,現申請勞動(dòng)能力鑒定,請給予辦理。

  申請人(簽名):xx-x

  x 年 x 月 x 日

  單位意見(jiàn):xx-x

  單位蓋章:

  x 年 x 月 x 日

  工傷傷殘鑒定申請書(shū)(二)

  申請人:姓名、民族、出生年月、籍貫,家庭住址,聯(lián)系電話(huà)。

  請求事項: 請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。

  事實(shí)和理由:

  申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故責任糾紛一案,申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍,導致顱內出血,肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院接受治療后,雖然經(jīng)治療終結,但至今智商有影響,右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短,行動(dòng)不靈活,無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要,申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費,請貴院安排鑒定事宜。

  此致

  **市港北區人民法院

  申請人:

  年 月 日

  工傷傷殘鑒定申請書(shū)(三)

  **市人力資源和社會(huì )保障局:

  本人xxx,男,漢族,19xx年xx月xx日出生;身份證號碼為………;家住四川省綿陽(yáng)市游仙區劉家鎮三合村七組,聯(lián)系電話(huà)xxxxxxx。

  本人于20xx年xx月xx日16:30左右,在北京地鐵六號線(xiàn)03標項目部工作過(guò)程中,本人……..(受傷經(jīng)過(guò))。事故發(fā)生后,項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)北京蓮花池康復醫院急診入院治療,經(jīng)醫院初步診斷結果為:左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷,第3趾甲粗隆骨折,第五跖骨頭骨折,F已出院,正在進(jìn)行恢復鍛煉。

  現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜,特申請勞動(dòng)能力鑒定,望辦理為謝!

  此致

  敬禮

  申請人:

  年 月 日

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