工傷認定申請書(shū)范文（精選8篇）
在如今這個(gè)年代，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。一起來(lái)參考申請書(shū)是怎么寫(xiě)的吧，下面是小編幫大家整理的工傷認定申請書(shū)范文，歡迎閱讀與收藏。
工傷認定申請書(shū) 1
申請人：xxxx
被申請人：xxx。
法定代表人：xxx
委托代理人：xxx
請求事項：依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由：xxx縣土地征用整理儲備中心于二oxx年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司，在整理過(guò)程中，xx建筑有限公司于二oxx年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oxx年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中，因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái)，造成申請人xx受傷，經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為：
1、腹部外傷，腹腔內出血；
2、外傷性脾破裂；
3、失血性貧血。
由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷，根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定，現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 2
申請人：
請求事項：請求人民法院委托鑒定機構對申請人傷殘等級、誤工期限、護理人數、護理期限、后續治療費進(jìn)行鑒定。
事實(shí)和理由：
申請人與張千萬(wàn)機動(dòng)車(chē)交通事故職責糾紛一案，申請人已訴至貴院且現已受理。申請人在本次事故中遭受?chē)乐貍�，導致顱內出血，肺部挫裂傷及右下肢骨折。在醫院理解治療后，雖然經(jīng)治療終結，但至今智商有影響，右下肢骨折愈合后右下肢較左下肢縮短，行動(dòng)不靈活，無(wú)法恢復正常功能。為了索賠的需要，申請人現需要對傷殘等級、護理人數及時(shí)間、后續治療費等進(jìn)行鑒定以便確定傷殘賠償金、誤工費、護理費、后續治療費，請貴院安排鑒定事宜。
申請人：xxx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 3
申請人：xx，女，xx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
被申請人：廣州市番禺區xx飲食店，地址：廣州市番禺區xx
法定代表人：xx，聯(lián)系電話(huà)：xx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是廣州市番禺區xx飲食店職工，于xx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xx。xx年xx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xx醫院治療，診斷為xx，后轉入xx醫院治療，仍診斷為xx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 4
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，籍貫，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司，地址：xxxxxxx。
法定代表人：xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà)：
請求事項
請求依法認定申請人在xxx受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月被進(jìn)入該公司，在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》第x條的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人：xx
xxxx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 5
尊敬的領(lǐng)導：
申請人：xx性別：男出生年月：1966年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司
工作崗位：巖工
聯(lián)系電話(huà)：
家庭地址：內蒙古額爾古納市
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：
20xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、xx拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將xx推倒，左腿跪下至到漏斗底部(漏斗深度在4—5米左右)將腿砸傷。
此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：
1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折
2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折
3、創(chuàng )傷性休克
4、頭部開(kāi)放性外傷
5、左肺挫傷
6、腎囊腫，血腫不除外。
后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。
根據《工傷保險條例》的'規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
此致
敬禮!
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 6
單位名稱(chēng)(蓋章)：認定申請人與工傷人員關(guān)系：□用人單位□本人□親屬□工會(huì )個(gè)人社會(huì )�？ㄌ枺�
工傷人員姓名：
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間：x年xx月xx日x時(shí)x分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述)：特別提醒：
《工傷保險條例》第十七條規定：
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內，用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況，經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意，申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的'30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請，在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準)，逾期不予受理。
此致
敬禮!
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 7
申請人：嚴某，性別男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：42108cccc8。嚴某，男，1972年10月17日出生，漢族，現住一八四團團部，身份證號碼：xxxxxx。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：地址：電話(huà)：xxxxx
請求事項：xxx
申請人：XXX
20xx年xx月xx日
工傷認定申請書(shū) 8
申請人：xxx，女，19xx年x月xx日出生，漢，籍貫江蘇，�。簒xxx工作單位：xx市xx小學(xué)
請求事項：
請求依法認定申請人在2010年x月xx日受傷為工傷，并報銷(xiāo)相關(guān)費用。
事實(shí)及理由：
申請人是xx小學(xué)教師，1983年8月進(jìn)入學(xué)校就職，擔任教師工作至今。在2010年x月xx日上午x點(diǎn)上班路上，申請人騎電瓶車(chē)飄過(guò)青山高速公路顏崗立交橋，在下坡時(shí)，因路面潮濕，導致申請人摔倒，致使申請人左腿膝蓋受傷。申請人受傷后，在xx鄉衛生院治療，現已治療近2個(gè)月，花費醫藥費1300多元。
申請人（簽字）：
二xxx年x月xx日
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