工傷賠償仲裁申請書(shū)（通用14篇）
現今社會(huì )公眾的追求意識不斷提升，申請書(shū)應用范圍廣泛，申請書(shū)可以使我們的愿望和請求得到合理表達。那么一般申請書(shū)是怎么寫(xiě)的呢？以下是小編幫大家整理的工傷賠償仲裁申請書(shū)（通用14篇），希望對大家有所幫助。
工傷賠償仲裁申請書(shū) 1
申請人：XX，男，漢族，xxx年2月2日出生，駕駛員，身份證號：xxxxxxxxxxxxx，住連云區宿城鄉寶山村寶山組X號，
被申請人：xxxxx建材有限公司，住xxx市宋跳工業(yè)區振興路X號 。
法定代表人：徐XX。
請求事項：
1、請求被申請人為申請人補辦xxx9年3月至勞動(dòng)終止日的社會(huì )保險。
2、請求被申請人立即支付給申請人一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、醫療費、鑒定費、護理費、營(yíng)養費、住院伙食補助費、交通費、停工留薪工資、欠發(fā)工資、二次手術(shù)等費用共計338187元。
事實(shí)與理由：
申請人于xxx年3月1日到被申請人處從事駕駛員工作，并于上班當天雙方簽訂了勞動(dòng)合同，但兩份合同都被被申請人拿走，工作至合同解除，被申請人都沒(méi)按法律規定為申請人辦理社會(huì )保險事宜，xxx年4月10日中午時(shí)分，申請人在駕駛被申請人的蘇G82509號貨車(chē)往開(kāi)發(fā)區中糧直屬庫送貨途中，行至黃海大道與242省道路交叉路口處時(shí)，被一輛蘇G86331號重型自卸貨車(chē)撞到，并經(jīng)交通巡邏支隊開(kāi)發(fā)區大隊作出了道路交通事故證明。致申請人受傷，后申請人被送到解放軍一四九醫院治療，期間花費醫療費等費用近60000元，被一四九醫院診斷為：右股骨干骨折，右脛骨開(kāi)放性粉碎性骨折。導致申請人不能獨立正常生活，需要專(zhuān)人照料日常生活，至今腿腳還行動(dòng)不便，病情穩定后申請人到市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處申請了工傷認定，市人力資源和社會(huì )保障局工傷認定處依法作出了連人社工認字[xxx]第499號工傷認定決定書(shū)，認定申請人受傷部位及傷情為工傷，xxx年5月17日xxx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出連勞鑒通【xxx】578號勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)，認定申請人為八級傷殘。由于被申請人沒(méi)有為申請人辦理社會(huì )保險事宜，致使申請人在受傷后不能得到相關(guān)保險待遇，為此申請人找被申請人多次協(xié)商具體賠償事宜，可惜至今申請人仍沒(méi)有得到被申請人一點(diǎn)應有的賠償。綜上，被申請人的行為已經(jīng)嚴重侵犯了申請人的合法權益，為了維護申請人的合法權益，依據我國法律的'相關(guān)規定，特向貴委提起仲裁申請，請求支持申請人的全部請求
此致
xxx市勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xx
xxx年 9月 12日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 2
請人：XX(又名謝X)，男，漢族，xx年9月21日出生，xx省xx縣人。住xx省xx縣XX鎮人民政府旁。聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxx,xxxxxxxxx
被申請人：xx省金沙縣XX水泥廠(chǎng)。住所地：xx省金沙縣小河村。
法定代表人：XX，該廠(chǎng)負責人。電話(huà)：xxxxxxxx
仲裁請求：
1、裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系，并由被申請人自用工之日起，至實(shí)際解除勞動(dòng)關(guān)系之日止雙倍(每月6000元)支付申請人工資，以及解除勞動(dòng)關(guān)系經(jīng)濟補償金7500元(2.5個(gè)月);
2、裁決被申請人支付申請人醫療費490元(不含被申請人已付的部分)、住院生活補助費(按出差伙食補助標準30元/天計算×住院99天)2970元、住院護理費(按xx省服務(wù)行業(yè)工資標準61.79元/天計算×99天×2人)12234.42元、停工留薪期間的工資(從受傷之日起計算至評殘最長(cháng)12個(gè)月×2621.50元/月)31458元、一次性傷殘補助金(二級25個(gè)月繳費工資2621.50元/月)65537.5元，鑒定費1520元，交通費6520元，后續治療費xxx元;解除勞動(dòng)關(guān)系一次性長(cháng)期待遇(二級為14年×統籌地區上年度職平工資31458元/年)440412元。
事實(shí)及理由：
申請人XX系被申請人金沙縣XX水泥廠(chǎng)的燒窯工人，雙方未簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同，被申請人未向申請人繳納工傷醫療保險。xxx年2月8日上午9時(shí)許，申請人XX被臨時(shí)安排到金沙縣X心水泥廠(chǎng)負責水泥煅燒工作，當晚21時(shí)許，XX在檢查窯內水泥原料煅燒時(shí)，發(fā)生噴窯事故，造成XX被窯內噴出的高溫水泥灰燒傷全身多處，傷后送到遵義醫學(xué)院附屬醫院經(jīng)過(guò)為期99天住院治療，被診斷為：1、全身多處水泥灰燒傷(淺Ⅱ-Ⅲ度)，面積22%;2、吸入性損傷(中重度)，且仍需后續治療。XX出院后，經(jīng)申請事實(shí)勞動(dòng)關(guān)系仲裁及工傷認定，金沙縣人力資源和社會(huì )保障局于xxx年7月18日將申請人之傷認定為“工傷”。對于該工傷認定，被申請人不服于是向金沙縣人民法院提起行政訴訟，現該案已經(jīng)畢節市中級人民法院終審審結，維持了勞動(dòng)行政部門(mén)的工傷認定結論。xxx年7月30日，申請人之傷經(jīng)遵義醫學(xué)院附院司法鑒定中心評定為：目前仍需后續治療費用12萬(wàn)元。xxx年9月14日，經(jīng)畢節市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為：傷殘二級。申請人在住院治療期間，被申請人僅支付了前期部分住院治療費用，對其他費用未作賠償，也未支付申請人工資。為維護申請人的.合法權利，為此，依據《工傷保險條例》第30條、35條之規定，依據《工傷保險條例》第30條、33條，35條，xx省勞動(dòng)和社會(huì )保障廳，省經(jīng)濟貿易委員會(huì )，省總工會(huì )黔勞社廳發(fā)(xxx)21號《關(guān)于大力推進(jìn)農民工參加工傷保險的意見(jiàn)》第7條、第8條之規定，原告特提起訴訟。
此呈：
xxx縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XX
xxx年5月12日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 3
申請人：xxxx，男、漢族、干部，1963年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住xx。
請求事項：
1、懇請給予受害人xxxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人xxxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由：xxxx
在xxxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxxx所長(cháng)駕駛晉HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxxx、xx去新寨鄉xx清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被xx駕駛的`拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成xxxx死亡；xxxx、xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，xx負事故的全部責任。申請人xxxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xxxx年12月8日作出（xxxx）第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。
申請人：xxxx
xxxx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 4
申請人：xxxx，男，生于1965年3月3日，漢族，寧夏中衛市人，初中文化，農民，住寧夏中衛市沙坡頭區柔遠鎮莫樓村四隊033。身份證號碼：xxxxxxxX，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxx。
被申請人：xxxxxxxxxxxx。
住所地：中衛市沙坡頭區香山西街。
法定代表人：xx，職務(wù)總經(jīng)理，電話(huà)：xxxxxxxxx。
申請事項：
一、請求依法裁決解除申請人與被申請人之間的勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人支付申請人各項工傷賠償費用300980.1元，其中：
1.醫藥費：1000元;
2.住院伙食補助費：15元/天×17天=255元;
3.護理費：80.3元/天×17天=1365.1元;
4.停工留薪期工資：4800元/月×5月=24000元;
5.一次性傷殘補助金：4800元/月×16月=76800元;
6.一次性工傷醫療補助金：4800元/月×19月=91200元
7.一次性傷殘就業(yè)補助金：4800元/月×19月=91200元;
8.生活費：3個(gè)月×4800元/月=14400元;
9.勞動(dòng)能力鑒定費：260元;
10.交通費：500元。
三、請求依法裁決被申請人支付申請人未簽訂勞動(dòng)合同雙倍工資24000元(5個(gè)月×4800元);
四、請求依法裁決被申請人為申請人補繳20xx年5月1日至2014年5月31日期間的養老、失業(yè)、醫療保險。
五、請求依法裁決被申請人支付申請人未依法繳納各項社會(huì )保險經(jīng)濟補償金4800元。
事實(shí)與理由：
申請人于20xx年5月份到xxxxxxxx承建的.中寧暢和雅園10號樓建筑工地上班，工作崗位為架子工，月工資4800元。20xx年10月5日，申請人在上白班過(guò)程中(7時(shí)至18時(shí)30分)，約8時(shí)，申請人在使用電鋸時(shí)，雙手被電鋸鋸傷。申請人在中寧健民醫院接受治療，經(jīng)醫院診斷為：1、左、右、拇指、食指外傷(清創(chuàng )縫合);2、肌腱吻合術(shù)。
20xx年1月8日，中衛市人力資源和社會(huì )保障局于作出編號為13583號工傷認定書(shū)，認定申請人所受傷害為工傷。20xx年1月20日，中衛市勞動(dòng)能力鑒定事務(wù)中心確定申請人停工留薪期為5個(gè)月，20xx年4月4日，經(jīng)中衛市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定，申請人傷殘等級為陸級。事故發(fā)生后，被申請人僅支付申請人部分醫藥費，雙方對工傷其它賠償項目協(xié)商未果。
綜上，申請人在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內，因工作原因受到事故傷害，已被認定為工傷。被申請人理應依法支付申請人各項工傷賠償費用和其它補償，而被申請人推脫不予支付的行為，已嚴重損害了申請人的合法權益。申請人為維護自己的合法權益，特依據我國《工傷保險條例》的規定，向貴委提出申請，望依法秉公裁決。
此致
中衛市人事勞動(dòng)爭議仲裁院
申請人：xx
時(shí)間：xx
工傷賠償仲裁申請書(shū) 5
申請人：xx，性別：男，1969年5月29日出生，漢族，現住申請人一八四團團部，身份證號碼：xx。
被申請人：xxxx被申請人法定代表人：法定代表人職務(wù)：xx：電話(huà)：xx
請求事項：請求事項請求依法認定申請人哥哥xx在20xx年9月26日的`死亡為因工死亡。事實(shí)與理由：事實(shí)與理由20xx年7月15日，申請人哥哥xx在被申請人正升公司承包的工地務(wù)工，20xx年9月26日乘坐該公司拉磚的貨車(chē)(新G56200東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失靈，失去控制，司機xx讓乘車(chē)人跳車(chē)，乘車(chē)人跳車(chē)后造成xx死亡。據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人哥哥xx死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定其死亡為因工死亡亡。此致和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請人(簽字)：年月附：相關(guān)證據材料1、工地施工員xx的，xx在確實(shí)正升公司工地務(wù)工，已經(jīng)形成事實(shí)上勞動(dòng)關(guān)系。2、交通事故認定書(shū)一份
申請人：xx
20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 6
申請人：xxxx，男，漢族，20xx年xx月xx日出生身份證號：xxxx工作單位：xxxx住址：xxxx電話(huà)：xxxx
被申請人：xxxx地址：xxxx法定代表人：xxxx電話(huà)：xx請求：xxxx
裁決被申請人支付工傷待遇共計元。工傷鑒定申請人為xxxx級傷殘，平均工資為xxxx元/月，申請人住院xxxx天，停工留薪xx月，20xx年xx月xx日入職至20xx年xx月xx日受傷，所以工傷賠償具體計算如下：
1.工傷鑒定費用為：xx月xxxx元/月=xxxx元
2.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
3.一次性就業(yè)補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
4.一次性傷殘補助金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
5.住院伙食補助為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
6.住院護理費為：xxxx天xxxx元/天=xxxx元
7.停工留薪為：xx月xxxx元/月=xxxx元
8.交通費：xx月xxxx元/月=xxxx元
9.住宿費：xx月xxxx元/月=xxxx元
10.經(jīng)濟補償金為：xx月xxxx元/月=xxxx元
事實(shí)與理由：xxxx
20xx年xx月xx日xxxx分左右，員工xxxx在xxxx工作時(shí)，不慎xxxx。當天送入xxxx醫院進(jìn)行救治，20xx年xx月xx日辦理了，共住院xxxx天。出院診斷為：xxxx。
20xx年xx月xx日市人力資源和社會(huì )保障局認定申請人受傷為工傷。
20xx年xx月xx日市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定申請人工傷級別為xx級傷殘。
此致
勞動(dòng)委員會(huì )
申請人：
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 7
申請人：xx，男，漢族，職務(wù)：專(zhuān)職安全員、身份證號：xx現住xx市xx區xx農場(chǎng)第xx居民小組xx公司宿舍xx標農網(wǎng)工程項目部。聯(lián)系電話(huà)：xx
被申請人：xx省xx送變電工程有限公司xx工程處，住所地：xx縣xx鎮xx鄉xx村。電話(huà)：xx。
法定代表人：xx職務(wù)：總經(jīng)理
請求事項：
一、拖欠工資，從xx年1月至今未發(fā)，已達14個(gè)月，每月4000元人民幣（其中基礎工資（14個(gè)月）56000元人民幣；私車(chē)公用、燃油費、過(guò)路費等每月2500元人民幣合計：30000元人民幣。
二、違約終止用工合同，按《勞動(dòng)法》第四章執行，公司應賠償違約金12000元人民幣。
三、年終一次性獎勵30000元人民幣未發(fā)。
四、生活費按當初xx總承諾每月500元人民幣（合計7000元）最后結算。
以上合計申請金額為：135000元人民幣（生活費未包含）。（壹拾三萬(wàn)伍仟圓整）。
事實(shí)與理由：
申請人于xx年8月進(jìn)入被訴人單位工作，任專(zhuān)職安全員一職至今。xx年8月1日，雙方簽訂了勞動(dòng)合同，約定申請人為xx年xx農網(wǎng)項目部專(zhuān)職安全員。被訴人單位違反《勞動(dòng)法》第四章第三十九條，第四十三條之規定：“用人單位單方解除勞動(dòng)合同”；第四十六條之規定：“用人單位應當向勞動(dòng)者支付經(jīng)濟補償”；違反《勞動(dòng)法》第三章第三十條規定：“用人單位應當按照勞動(dòng)合同約定和國家規定，向勞動(dòng)者及時(shí)足額支付勞動(dòng)報酬”；等等。
1、拖欠工資已達三個(gè)月，從xx年1月至今未發(fā)，有帳可查，每月4000元人民幣（14個(gè)月），合計56000元人民幣，屬實(shí)。
2、違約終止勞動(dòng)合同，可按《勞動(dòng)法》第四章執行，補償違約金1個(gè)月工資的三倍，合計12000元人民幣。
3、年終一次性獎勵在合同上未注明是多少，但當時(shí)我問(wèn)xx總獎勵應該在什么數額，他說(shuō)：“有10萬(wàn)人民幣已有8萬(wàn)人民幣的”到年底再決定（有證人在現場(chǎng)，張xx，李xx可以作證）xx總當時(shí)還說(shuō)：“所定工資只是一點(diǎn)額外費用而已，重要的'是獎金”認為獎金是可觀(guān)的，就同意和xx總經(jīng)理簽了勞動(dòng)合同，現在違約解除勞動(dòng)合同時(shí)，才答應只給獎金5000元人民幣，xx總經(jīng)理違背了當時(shí)的承諾，我不服，獎金最低應該給三萬(wàn)，我是項目部的專(zhuān)職安全員，擁有國家認可的《安全員資格證書(shū)》�！鞍踩熑沃赜谔┥健笔敲總�(gè)企業(yè)的重中之重，而我在工作期間所管項目未出任何安全事故，我恪盡職守，認真負責，我應該得到相應的報酬。
4、以上是我的仲裁申請，希望仲裁委員會(huì )為我主持公道，討回工錢(qián)，讓我們農民工為偉大的中國夢(mèng)抱有希望，為夢(mèng)想去盡自己的一份力。謝謝！
地址：xx市xx區xx農場(chǎng)第xx居民小組xx公司宿舍xx標農網(wǎng)工程項目部專(zhuān)職安全員xx。
聯(lián)系電話(huà)：xxxx
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 8
申請人：王xx，男，xxx年5月11出生，漢族，xx市朝陽(yáng)區xx公司職工，住xx市xx區xx街道xx樓x單元xx號，電話(huà)：xxxxxxxx
被申請人：xx市xx有限責任公司
地址：xx市朝陽(yáng)區xx街道xx號
法定代表人：李xx 職務(wù)：董事長(cháng)
電話(huà)：xxxxxxxx 郵編：xxxx
申請事項和理由：
申請人王x訴被申請人xx有限責任公司工傷賠償一案，貴院于xx年xx月xx日已審理完結，下達了[xxxx]xx法民初字第xx號民事判決書(shū)，并于xx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定，被告xx市xx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王x工傷期間工資，醫療費、一次性工傷補助金等共計xx萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行，本應于xx年xx月xx日以前歸還的x萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定，特請求貴院依法執行，強令被申請人如數給付限定期限內的款項，并加倍支付拖延履行期間的.債務(wù)利息，承擔申請強制執行的費用，以維護申請人的合法權益。
此致
xx市xx區人民法院
申請人：王x
xx年xx月x日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 9
申請人：趙xx，男，xx歲，住開(kāi)封縣袁坊鄉張吳寨村5組。
委托代理人：王xx，河南遼源律師事務(wù)所律師。
被申請人：開(kāi)封市中發(fā)建筑工程有限公司。
法定代表人：吳xx，公司經(jīng)理。
公司地址：開(kāi)封市三里堡90號。
申請請求：
1 請求裁決被申請人賠償申請人醫療費xx元，伙食補助費xx元，交通費xx元，停工留薪期間工資xx元，護理費xx元，后續治療費xx元，以上共計：xx元。
2 賠償申請人傷殘補助金、傷殘津貼、工傷醫療補助金，上述具體數額待鑒定結果出來(lái)后確定。
事實(shí)與理由：被申請人于xxx年承包了正陽(yáng)小區1號樓施工工程，申請人自xxx年10月8日開(kāi)始為被申請人施工，xxx年3月19日晚9時(shí)許，被申請人強令申請人冒險施工，致申請人從三樓頂墜落，造成申請人趾骨骨折和右根骨骨折。
申請人于xxx年7月向開(kāi)封市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請工傷認定，9月被認定為工傷。
從事故發(fā)生至今，被申請人拒絕賠償任何費用，無(wú)奈向貴院申請仲裁。
綜上所述，申請人因工受傷，依法應享受公司待遇，請貴院支持申請人的申請請求，以保護農民工的合法權益。
此致
開(kāi)封市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申請人：趙xx
xxx年9月24日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 10
申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx
被申請人：xxxx，出生日期：20xx年xx月xx日，住址：xxxx，公民身份證號：xxxx
仲裁請求：
請求裁決被申請人向申請人支付xxxx元。
請求裁決被申請人承擔本案的仲裁費用。
事實(shí)與理由：
證據和證據來(lái)源，證人姓名和住所：
此致
xx仲裁委員會(huì )
申請人（簽名）：xxxx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 11
申請人：王，男，漢族，20xx年4月27日生，住河南省睢xxxx，身份證號碼xxxxxx；聯(lián)系電話(huà)：xxxx。
被申請人：杭州xx工程有限公司，住所地xx市xx區xx路xx號，法定代表人xxxx，職務(wù)經(jīng)理。
申請請求：
1，請求確認申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系；
2，請求裁決被申請人支付申請人醫療費8523元；
3，請求裁決被申請人支付申請人住院伙食補貼1455元；
4，請求裁決被申請人支付申請人護理費10476元；
5，請求裁決被申請人支付申請人停薪留工期間工資38400元；
6，請求裁決被申請人支付申請人一次性傷殘補助金33000元；
7，請求裁決被申請人支付申請人一次性就業(yè)補助金22652元；
8，請求裁決被申請人支付申請人一次性醫療補助金22652元；
9，請求裁決被申請人支付申請鑒定費300元；
10，請求裁決被申請人補交20xx年5月申請人進(jìn)入單位后至20xx年9月6日的社會(huì )保險。
以上合計為：137458元。
事實(shí)和理由：
20xx年5月左右申請人到被申請人單位從事空調維修，雙方約定申請人的'月工資底薪加提成，但是最低不低于3000元（其中部分工資是通過(guò)銀行卡發(fā)放、部分是通過(guò)現金）。20xx年8月12日申請人在工作時(shí)由于不慎和空調室外機一并墜落至一樓公共通道，受傷后被送往xx市中醫院，經(jīng)診斷為高處墜落傷，肝破裂、雙側橈骨遠端粉碎性骨折、左腕骨折、骨盆骨折等，并對骨折部位進(jìn)行了鋼板內固定，20xx年11月8日病情穩定后出院。20xx年7月9日再次入院對內固定進(jìn)行拆除，左側舟狀骨內固定未拆。被申請人支付了申請人的部分醫療費用。后經(jīng)認定為工傷。其后在20xx年8月27日被認定為八級工傷。申請人于20xx年9月6日依法和被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系，同時(shí)要求落實(shí)工傷待遇。
申請人在受傷后，多次要求單位落實(shí)申請人工傷待遇等，但是被申請人只是繳納了醫藥費等費用，對申請人其他要求未能達成一致。申請人現根據勞動(dòng)法等國家有關(guān)法律法規，向貴委員會(huì )提出申請，并判裁如所請。
此致
xx委員會(huì )
申請人：xx
日期：20xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 12
申請人：xx，性別：xx，漢族，xx年xx月xx日出生，今年xx歲，xx戶(hù)口原住址：xx，職業(yè)xx，聯(lián)系方式：xx。
被申請人：xx公司法人代表：xx聯(lián)系電話(huà)：xx（公司辦公室負責與你協(xié)商人的電話(huà)）
案由：勞動(dòng)爭議糾紛仲裁請求：xx事實(shí)與理由：xx（如實(shí)陳述從什么時(shí)間應聘到公司，什么時(shí)間發(fā)生工傷事故，怎么發(fā)生的，什么時(shí)候做的`認定、什么時(shí)候鑒定傷殘的、幾級等等最后是現申請人就上述工傷待遇問(wèn)題無(wú)法與被協(xié)商人達成一致，為此，根據《工傷保險條例》及相關(guān)法律法規之規定，特向貴委員會(huì )申請仲裁，希望能依法裁決。
此致
xx勞動(dòng)人事?tīng)幾h仲裁委員會(huì )
申請人：xx
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 13
申請人：xx，性別xx，年齡xx，工作單位：xx，住所xx，聯(lián)系方式：xx。
被申請人：xx有限公司，地址：xx。
法定代表人：xx，職務(wù)：xx。
申請請求：
一、請求確認被申請人與申請人之間簽訂的賠償協(xié)議無(wú)效。
二、請求裁決被申請人向申請人支付一次性工傷醫療補助金xx元,一次性傷殘就業(yè)補助金xx元。
三、請求裁決被申請人為申請人補繳xx年xx月至xx年xx月期間的社會(huì )保險;不能補繳的`，賠償損失。
四、請求裁決被申請人向申請人支付經(jīng)濟補償金xx元。
五、請求裁決被申請人向申請人支付加班費xx元。
六、請求裁決被申請人向申請人支付帶薪年休假工資xx元。
事實(shí)與理由：
申請人xx于xx年xx月入職被申請人在xx有限公司工作。xx年xx月xx日凌晨xx時(shí)許，申請人在工作過(guò)程中，開(kāi)包裝機時(shí)，不慎被機器夾傷左手無(wú)名指，經(jīng)xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )評定為xx級傷殘。根據《工傷保險條例》及《xx工傷保險條例》的規定，申請人依法應當享有相關(guān)工傷保險待遇。另外，被申請人并未依照《勞動(dòng)法》等規定，為申請人繳納或足額繳納養老、工傷、醫療、生育、失業(yè)保險;每天工作xx個(gè)小時(shí)，也從未支付過(guò)加班費;每年也沒(méi)有給予申請人休帶薪年休假。被申請人的上述違法行為嚴重侵犯了申請人作為一名勞動(dòng)者的合法權益。申請人已于xx年xx月份與被申請人解除勞動(dòng)合同�，F為維護申請人的合法權益，特提出仲裁申請，望裁如所請!
此致
敬禮
申請人：xx(簽名)
xx年xx月xx日
工傷賠償仲裁申請書(shū) 14
申請人：xxx，男，漢族，xx年xx月xx日生，身份證號：xxxxx,住xx市xx區xx路xx號，聯(lián)系方式：xx
被申請人：xx市xx有限公司，住所地：xx市xx區xx路xx號，法定代表人：xxx
請求事項：
1、解除雙方的.勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計xx元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
xx年xx月xx日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事xx工作，月工資為xx元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。xx年xx月xx日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到xx人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)xx天治療后，申請人出院，xxx人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。xx年xx月xx日，xx市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出xxx號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人xxx元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計xx元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、xxx號《工傷認定決定書(shū)》、xxx號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
xx市人民法院
具狀人：xxx
xx年xx月xx日
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