工傷賠償仲裁申請書(shū)參考范文

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　　工傷賠償仲裁申請書(shū)參考范文1

　　案由：工傷待遇爭議

　　申請人：xxx，男，1982年8月12日生，漢族。

　　工作單位：xx省xx縣xxx公司。用工性質(zhì)：聘任制。

　　住址：xx省xx縣xx鎮xx村.

　　被申請人: xx省xxxx公司

　　地址：xx省xx縣

　　勞動(dòng)仲裁請求事項:

　　1、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系。

　　2、請求裁決被申請人支付申請人因工受傷的相關(guān)費用，合計105000元。

　　具體如下：

　　1、一次性醫療補助金3000元×18月;

　　2、一次性就業(yè)補助金3000元×9月;

　　3、一次性傷殘補助金3000元×8月。

　　事實(shí)與理由:

　　xxx年8月6日申請人在被申請人處作業(yè)時(shí)腿部嚴重受傷。經(jīng)和順縣人民醫院診斷為左脛腓骨粉碎性骨折、左小腿多處軟組織擦傷。被申請人對申請人的傷勢進(jìn)行了治療及護理，同時(shí)認定為工傷。在被申請人的`組織下，申請人于xxx年1月經(jīng)榆次市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為九級傷殘。

　　由于被申請人未能依照有關(guān)規定落實(shí)申訴人的工傷保險待遇，給申請人帶來(lái)極大的傷害.為維護申請人的正當權益，特向勞動(dòng)仲裁委員會(huì )提出申訴，請求支持申請人的請求!

　　此致

　　xx縣勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申請人(簽名):xxx

　　20xx年3月25日

　　附件:

　　1、申請書(shū)副本1份

　　2、身份證復印證一份

　　3、勞動(dòng)合同一份

　　4、醫療證實(shí)材料及相關(guān)醫藥xxxxx。

　　工傷賠償仲裁申請書(shū)參考范文2

　　申請人：xxx，男、漢族、干部，xxx年1月27日出生，在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作，現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。

　　請求事項：

　　1、懇請給予受害人xxx在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。

　　2、賠償受害人xxx醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。

　　事實(shí)和理由：

　　在xxx年9月28日下午3時(shí)30分左右，xxx所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)xxx、徐xx去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù)，途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē)，當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右，不幸被韓xx駕駛的拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍，造成xxx死亡;xxx、徐xx受重傷。事故發(fā)生后，經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定，韓xx負事故的全部責任。申請人xxx受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為：

　　1、左肩部、胸部軟組織損傷。 2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。

　　3、右側胸腔積液。 4、腦外傷綜合癥。 于同年10月14日出院。

　　受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害，導致本人身體和心里受到嚴重摧殘，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶，精神不振，記憶力急劇下降，心煩意亂，時(shí)常還有失控現象，后又經(jīng)多方醫院檢查，醫生囑托還需繼續休養治療，直到恢復正常為止�，F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于xxx年12月8日作出(xxx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》，申請人受傷系工傷。

　　綜上所述，懇請給予申請人xxx在工作和生活上大力的`幫助和多方的照顧。賠償xxx醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元，共合計66136.51元。

　　此致

申請人：xxx

　　xxx年12月25日