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工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本簡(jiǎn)短
隨著(zhù)時(shí)代在進(jìn)步，我們都會(huì )用到申請書(shū)，正確運用申請書(shū)可以達到事半功倍的效果。大家知道申請書(shū)的格式嗎？下面是小編整理的工傷勞動(dòng)仲裁申請書(shū)范本簡(jiǎn)短，僅供參考，歡迎大家閱讀。
申請人：_________，男，漢族，______年______月______日生，身份證號：_______________,住______市______區______路______號，聯(lián)系方式：______
被申請人：______市______有限公司，住所地：______市______區______路______號，法定代表人：_________
請求事項：
1、解除雙方的勞動(dòng)關(guān)系；
2、依法裁決被申請人賠償申請人一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食費、醫療費、鑒定費及交通費等費用，總計______元（詳見(jiàn)賠償清單）。
事實(shí)與理由：
______年______月______日，申請人與被申請人簽訂《勞動(dòng)合同》，約定申請人在被申請人工廠(chǎng)從事______工作，月工資為_(kāi)_____元，但申請人并未收到任何形式的合同原件或副本，被申請人也并未幫申請人辦理社會(huì )保險。______年______月______日，申請人在被申請人廠(chǎng)內操作機床過(guò)程中，由于意外，導致右手嚴重受傷。事故發(fā)生后，申請人被送到______人民醫院治療，經(jīng)診斷：右中指環(huán)指毀損傷。經(jīng)過(guò)______天治療后，申請人出院，_________人民醫院出具醫療證明書(shū)，建議申請人繼續治療一個(gè)月，休息兩個(gè)月。______年______月______日，______市勞動(dòng)和社會(huì )保障局作出_________號《工傷認定決定書(shū)》。后經(jīng)______市勞動(dòng)能力鑒定中心鑒定為十級傷殘。在此期間，被申請人除了支付申請人_________元的醫療費外，其他的如一次性工傷補助金、一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、護理費、伙食補助費及交通費等共計______元費用，被申請人一概不予支付。以上事實(shí)由門(mén)診病歷、_________號《工傷認定決定書(shū)》、_________號《勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)》等證據證明。
綜上所述，申請人在被申請人處因工致殘，事實(shí)清楚，證據充分，被申請人應足額賠償申請人的經(jīng)濟損失。因此，為了維護自身權益，特向貴會(huì )申請仲裁，請貴會(huì )依法裁決。
此致
敬禮！
______市人民法院
具狀人：_________
______年______月______日
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