慢性病防治工作計劃（通用11篇）

　　時(shí)間流逝得如此之快，又將迎來(lái)新的工作，新的挑戰，現在就讓我們制定一份計劃，好好地規劃一下吧。什么樣的計劃才是有效的呢？下面是小編幫大家整理的慢性病防治工作計劃，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

　　慢性病防治工作計劃 1

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，提高慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、 工作目標

　　扎實(shí)開(kāi)展慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上就診測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納入管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　�。ㄒ唬� 高血壓工作目標

　　1、 發(fā)現并登記高血壓患者800余名；

　　2、 對至少700名以上的'患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、 發(fā)現并至少登記高危人群100名；

　　4、 高危人群每年至少測血壓1次的比例達50%；

　　5、 高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；

　　6、 35歲以上居民每年至少測1次血壓的比例達60%；

　　7、 居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　�。ǘ�）糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者240名；

　　2、至少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發(fā)現并登記高危人群30名，每年至少測1次血糖的比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、 主要內容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上就診測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者就診信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，入戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每年提供不少于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續開(kāi)展慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范開(kāi)展自我管理活動(dòng)轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，提高管理質(zhì)量；對納入管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上，年內動(dòng)態(tài)管理率達10%以上。

　　3、加強慢病監測報告工作。中心及村衛生室要落實(shí)門(mén)診腦卒中、冠心病監測報告登記報告制度，實(shí)行門(mén)診醫生負責制，對各級醫療機構確診門(mén)診康復治療的腦卒中、冠心病患者進(jìn)行登記和報告；納入系統管理的高血壓和糖尿病患者增加并發(fā)癥隨訪(fǎng)內容，對隨訪(fǎng)發(fā)現的腦卒中和冠心病及時(shí)登記。要做好慢病監測及時(shí)審核、剔重、補充和訂正工作，確保監測報告質(zhì)量。

　　4、做好信息數據的利用。年底將管理系統中的高血壓和糖尿病患者，從建檔卡管理、隨訪(fǎng)服務(wù)和自我管理活動(dòng)情況、規范化管理情況、控制情況、并發(fā)癥發(fā)生情況、死亡情況等諸方面進(jìn)行年度統計分析，形成管轄區域內的慢病患者管理情況分析評價(jià)報告，將轄區內慢病監測報告數據形成年度分析報告。隨訪(fǎng)工作必須落實(shí)實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。

　　三、 培訓

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉醫進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　四、 評估

　　1、 過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　　2、 效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　五、 督導和考核

　　1、我中心負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制定，加強自我檢查。

　　慢性病防治工作計劃 2

　　為了進(jìn)一步做好我院20xx年慢性病防治工作，推動(dòng)慢性病防治工作規范化，制度化建設，保障人民群眾身體健康，現就20xx年慢性病防治工作安排如下：

　　一、加強業(yè)務(wù)培訓，強化慢性病防治隊伍的建設

　�。�1）積極參加縣、市組織的慢性病防治業(yè)務(wù)知識培訓，同時(shí)加強我院科室內部學(xué)習。

　�。�2）進(jìn)一步加強我院醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，提高慢性病防治工作人員的實(shí)際工作能力，計劃全年培訓不少于3次。

　　二、工作任務(wù)及目標要求

　�。ㄒ唬┞�性病管理工作：

　　1、我院必須開(kāi)展慢性病監測工作，做到門(mén)診日志有記錄。

　　2、對在接診過(guò)程中出現的心腦血管疾病，惡性腫瘤應及時(shí)登記、報告，建立心腦血管疾病登記本，每月10日前統計F1信息匯總表，并上報縣疾控中心。

　�。ǘ�）死因監測工作：

　　我院開(kāi)展死因網(wǎng)報工作，必須及時(shí)向縣疾控中心上報紙質(zhì)死因報告及電子報告卡，加強醫務(wù)人員的業(yè)務(wù)培訓，規范死因報告登記，堅決杜絕死因卡片的`漏報，遲報及填寫(xiě)不完整，用語(yǔ)不規范等現象，不斷提高報告工作質(zhì)量，確保居民死亡原因調查登記和報告工作順利完成，居民死亡原因推斷正確率達95%以上，報告率達100%。

　　三、以健康教育為先導，提高全民健康素質(zhì)

　　積極主動(dòng)開(kāi)展宣傳活動(dòng)，以宣傳欄（報）、標語(yǔ)、宣傳橫幅、廣播、設立義診咨詢(xún)臺等多種形式廣泛的宣傳工作，以促進(jìn)農村宣傳教育工作的深入開(kāi)展，將慢性病防治健康教育工作貫穿到日常醫療服務(wù)工作之中。

　　四、強化督導考核，全面推進(jìn)慢性病工作規范化進(jìn)行

　　為了保證各項工作任務(wù)按期完成，每周要不定期對各科室進(jìn)行督導檢查，及時(shí)通報工作中存在的問(wèn)題及工作進(jìn)度，對慢性病監測管理工作進(jìn)度緩慢，工作管理不規范，以及死因報告工作中遲報、漏報情況予以通報批評，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，指導改進(jìn)工作，促進(jìn)慢性病防治工作全面規范的開(kāi)展。

　　慢性病防治工作計劃 3

　　我院根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx年版）》和《陜西省促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的實(shí)施意見(jiàn)》，為做好慢性�。ǜ哐獕�、II型糖尿�。┗颊哚t療衛生服務(wù)管理工作，特制定慢性病防治工作計劃。

　　一、具體實(shí)施項目和目標

　　1、應用適宜技術(shù)，指導居民控制血壓、血糖水平，實(shí)現關(guān)口前移，重心下移的策略。

　　2、掌握個(gè)體和人群高血壓、II型糖尿病狀況。

　　3、對轄區內高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。

　　4、在專(zhuān)業(yè)機構指導下，對高血壓和II型糖尿病患者進(jìn)行隨訪(fǎng)和指導服務(wù)。

　　5、服務(wù)對象為轄區內35歲以上原發(fā)性高血壓和II型糖尿病患者。

　　二、服務(wù)內容：高血壓和II型糖尿病篩查

　　1、高血壓篩查，對轄區內35歲以上居民（常�。�，每年在其第一次到我院或村衛生室就診時(shí)測量血壓。

　　2、對第一次發(fā)現收縮壓≥140mmHg和舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素，后預約其復查，對可疑繼發(fā)性高血壓患者及時(shí)轉診。

　　3、建設高危人群每年至少測量1次血壓，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。

　　4、對原發(fā)性高血壓患者，我們鎮衛生院、村衛生室，每年要提供至少4次面對面的`隨訪(fǎng)。

　　三、服務(wù)內容中關(guān)于II型糖尿病管理徹底做到：

　　1、對II型糖尿病人嚴格篩查，絕無(wú)遺漏，并對患者每年至少測量二次空腹血糖和二次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。

　　2、對確診的II型糖尿病患者，我們醫院、村衛生室，要每年提供面對面至少次隨訪(fǎng)。

　　3、定期測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急癥狀如出現血糖16.7mmol/L或血糖＜3.9mmol/L，收縮壓≥180mmHg或舒張壓≥110mmHg，有意識改變等癥狀時(shí)需緊急轉診，對于緊急轉診者，我們衛生院應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

　　4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展，先訪(fǎng)患者出現那些情況及異�，F象應立即就診。

　　5、立即在轄區為慢性病患者建立管理檔案，實(shí)施隨訪(fǎng)和健康指導的具體實(shí)施人，要嚴格按照要求，規范各項工作并將信息的建立與規范化管理緊密結合起來(lái)。

　　慢性病防治工作計劃 4

　　隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專(zhuān)人管理，成立慢性病工作領(lǐng)導小組等多種方法進(jìn)行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)。根據上級有關(guān)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃如下：

　　一、總體工作目標

　　1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對高血壓、糖尿病、惡性腫瘤和重型精神病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報工作，成立慢性病防治工作領(lǐng)導小組，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。衛生院每季度對慢性病工作進(jìn)行檢查、督導。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率，并對重性精神病人進(jìn)行規范管理、病情評估和康復指導。

　　3、通過(guò)電話(huà)指導、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔安基本信息、門(mén)診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　5、以衛生院和村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立生米中心衛生院衛生院管理、評價(jià)，綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療等技術(shù)支持，衛生院和衛生室工作人員隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病的管理模式和機制。

　　6、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病、重性精神病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及人民群眾的慢性病防治知識，控制各種危險因素，提高人民群眾的健康意識。

　　7、建立規范化的高血壓、糖尿病、重性精神病計算機檔案管理系統。

　　8、對全鎮65歲以上居民及高血壓、糖尿病和重性精神病患者進(jìn)行一年一次的免費體檢，做好體檢表，并將體檢信息錄入慢性病管理軟件系統（高血壓、糖尿病和重性精神病患者的體檢可與隨訪(fǎng)相結合）。

　　二、居民健康檔案建檔工作目標

　　1、建立各村居民健康電子檔案，20xx年居民健康檔案建檔率城市和農村分別達到80%、70%。；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康電子檔案，應有管理登記、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、老年人健康管理目標

　　1、通過(guò)實(shí)施老年人健康管理服務(wù)項目，對城鄉老年人進(jìn)行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導，減少主要健康危險因素，有效預防和控制慢性病和傷害，逐步使老年人享有均等化的基本公共衛生服務(wù)。

　　2、開(kāi)展老年人保健工作，一年一次定期為65歲以上老年人做健康檢查，到20xx年底，老年人健康登記管理率城鄉分別達90％，規范化管理率≥95%。

　　四、高血壓工作目標

　　1、發(fā)現并積極登記高血壓患者,人群登記管理率城鄉達到90％，

　　2、為高血壓患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規范化管理，2個(gè)月一次隨訪(fǎng)，規范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合；

　　3、高血壓高危人群每年至少測一次血壓并進(jìn)行干預和效果評價(jià)；

　　4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記；

　　5、居民高血壓防治知識知曉率≥80%。

　　五、糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現并積極登記糖尿病患者,人群登記管理率城鄉達到90％，

　　2、為糖尿病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規范化管理，每年至少提供4次隨訪(fǎng)，規范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合；

　　3、糖尿病高危人群每年至少測一次血糖并進(jìn)行干預和效果評價(jià)；

　　4、居民糖尿病防治知識知曉率≥80%。

　　六、重性精神病工作目標

　　1、發(fā)現并積極登記重性精神病患者,至20xx年底全鎮納入管理的重性精神病患者占總重性精神病患者人數的`70%

　　2、為重性精神疾病患者建立健康電子檔案，對患者進(jìn)行規范化管理，每年至少提供4次隨訪(fǎng)，規范化管理率≥95%，并且每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合；

　　3、對確診的重性精神疾病患者進(jìn)行健康教育、行為干預和康復指導。

　　七、實(shí)施計劃

　　建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領(lǐng)導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病和重性精神病患者開(kāi)展預防控制工作，建立綜合防治機制。

　�。ㄒ唬�、建立慢性病工作報告制度，責任落實(shí)到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發(fā)的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進(jìn)行登記建檔和管理。

　�。ǘ�）、高血壓、糖尿病、重性精神病的管理

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的檢出

　　利用建立社區居民電子檔案、健康體檢、衛生室工作人員和村衛生室的診療、社區免費測血壓和血糖、主動(dòng)監測、首診測血壓等方式發(fā)現高高血壓、糖尿病和重性精神病患者。

　　2、高血壓、糖尿病、重性精神病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病和重性精神病患者納入慢性病管理系統，信息錄入數據庫，進(jìn)行規范化管理。

　　3、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　5、重性精神病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　�。ㄈ�）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

　�。ㄋ模�、一般人群的健康促進(jìn)

　　根據居民的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵居民改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　　1、在全鎮建立高血壓、糖尿病、重性精神病健康知識宣傳櫥窗，每２月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識教育并制作宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給居民。

　　2、每月舉辦一次高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識和健康生活方式講座。

　　3、利用居民活動(dòng)室等居民較集中的地方作為高血壓、糖尿病和重性精神病健康知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。

　　4、在全鎮開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　八、培訓

　　按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范（2011年版）》對衛生室工作人員和村衛生室的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病和重性精神病的管理質(zhì)量。

　　在紅谷灘衛生辦正確領(lǐng)導下和業(yè)務(wù)指導下，我們將努力工作，腳踏實(shí)地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。

　　慢性病防治工作計劃 5

　　慢性非傳染性疾�。ê�(jiǎn)稱(chēng)慢�。┦且活�(lèi)與不良行為和生活方式密切相關(guān)的疾病，如心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等。研究證實(shí)，慢病的發(fā)生與吸煙、酗酒、不合理膳食、缺乏體力活動(dòng)、精神因素等有關(guān)。慢病具有病程長(cháng)、病因復雜、遷延性、無(wú)自愈和極少治愈、健康損害和社會(huì )危害嚴重等特點(diǎn)。20xx年我院在上級各部門(mén)的領(lǐng)導下，按照《慢性非傳染性疾病預防控制規范》及國家、省、市慢性病預防控制工作的相關(guān)要求，為保證我鄉慢病防治工作穩步推進(jìn)，結合石衛辦[20xx]130號《石棉縣基本公共衛生服務(wù)項目分項實(shí)施方案的通知》的要求，結合我鄉實(shí)際，慢病工作計劃如下：

　　一、慢性病綜合防治工作

　　1、開(kāi)展重點(diǎn)慢�。ǜ哐獕�、糖尿病、精神、腫瘤等）健康建檔建立和隨訪(fǎng)管理工作。在今后采用衛生部“慢病管理軟件”進(jìn)行電子信息化管理，暫時(shí)無(wú)條件的采用紙質(zhì)檔案管理，并逐步過(guò)渡到電子化信息管理。

　　工作要求：重點(diǎn)慢病建檔覆蓋率100％，高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理100％。

　　2、擬在年末進(jìn)一步擴大示范我鄉慢病服務(wù)范圍，增加建檔數量和管理病人數量，并使用衛生部“社區慢病管理軟件”進(jìn)行人群分類(lèi)

　　管理，開(kāi)展慢病病人的自我管理和病人管理效果評估，開(kāi)展健康教育和健康促進(jìn)相關(guān)活動(dòng)。

　　工作要求：高血壓、糖尿病、腫瘤、精神病建檔率100％，慢病患者規范化管理率100％。

　　3、要做到社區居民慢性病防治知識知曉率、健康行為形成率達85%以上；社區居民高血壓和糖尿病防治知識知曉率≥80％；門(mén)診35歲以上病人首診測血壓率達90%以上；慢病隨訪(fǎng)每年不低于4次，高危人群半年隨訪(fǎng)一次。

　　4、認真做好死亡病例網(wǎng)絡(luò )報告和監測工作，人群死亡病例網(wǎng)絡(luò )直報達100%以上，報告及時(shí)達100%，《死亡醫學(xué)證明書(shū)》填寫(xiě)準確率大于95%，無(wú)缺、漏項和邏輯錯誤，《死亡醫學(xué)證明書(shū)》的根本死亡原因確定IDC-10編碼正確率大于98%。

　　二、項目范圍和內容

　�。ㄒ唬�、范圍全鄉4個(gè)行政村

　　(二)、項目?jì)热?/p>

　　1.高血壓患者管理

　　根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》，對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。

　　(1)高血壓患者發(fā)現

　　發(fā)現途徑：開(kāi)展35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)2

　　程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉鎮衛生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。

　　(2)對確診的`高血壓患者，鄉鎮衛生院要進(jìn)行登記管理，對高血壓高危人群進(jìn)行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評估，對用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。

　　(3)高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，還可根據實(shí)際情況進(jìn)行血常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、Ｂ超、K（鉀）、Na（鈉）檢查、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　2.Ⅱ型糖尿病患者管理

　　根據《Ⅱ型糖尿病患者管理服務(wù)規范》，對轄區內18歲及以上Ⅱ型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉鎮衛生院聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。對確診的Ⅱ型糖尿病患者鄉鎮衛生院要進(jìn)行登記管理，對糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導。每年要提供至少四次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估、對用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。Ⅱ型糖尿病患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的單位建議增加糖化血紅蛋白、血

　　常規、尿常規、血脂、眼底檢查、心電圖、大便潛血、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。

　　三、健康教育與健康促進(jìn)

　　1、開(kāi)展“健康一二一”示范活動(dòng)。

　　開(kāi)展居民對合理膳食和身體活動(dòng)知識知曉率抽樣摸底調查，圍繞“日行一萬(wàn)步，吃動(dòng)兩平衡，健康一輩子”的內涵，以合理膳食和適量運動(dòng)為切入點(diǎn)，開(kāi)展多種健康教育活動(dòng)。

　　2、進(jìn)一步強化重點(diǎn)慢病知識宣傳力度。

　　定期舉行慢病防治知識健康教育講座，堅持使用健康處方，以慢病相關(guān)宣傳日為主線(xiàn)，組織人員下鄉、入戶(hù)等多種形式進(jìn)行慢病知識宣傳，擴大健康教育范圍，提高居民慢病知識知曉率。

　　四、搞好人員培訓

　　1、加強我院管理人員培訓。積極參加上級疾病預防控制中心組織舉辦的慢病相關(guān)知識培訓班，提高自身慢病管理水平，為慢病工作的進(jìn)一步開(kāi)展奠定良好的基礎。

　　2、開(kāi)展轄區衛生服務(wù)人員培訓。定期組織鄉村衛生機構的慢病管理人員進(jìn)行慢病相關(guān)知識及管理知識的培訓學(xué)習，進(jìn)一步提高慢病防治工作能力，逐步達到規范管理。

　　具體實(shí)施步驟如下：

　　一、按照縣疾控中心要求及時(shí)成立慢病管理領(lǐng)導小組。

　　二、3月15日開(kāi)始對我鄉65歲以上老年人、重癥精神性疾病患者、糖尿病人和高血壓患者進(jìn)行健康體檢工作，每周向疾控中心上報慢病管理的進(jìn)展情況。

　　三、由于多數老年人行動(dòng)不便，我們決定抽調人員采取了入戶(hù)體檢的方式開(kāi)展工作，以最大的努力盡可能地方便群眾。

　　四、按照考核方案的要求完成對慢病人員一年進(jìn)行四次隨訪(fǎng)，及時(shí)填寫(xiě)和不斷地完善隨訪(fǎng)記錄。

　　五、按照上級要求按時(shí)完成健康檔案基本信息錄入工作。

　　慢性病防治工作計劃 6

　　為建立健全符合我鎮社會(huì )發(fā)展水平的慢性病管理系統，對城鄉居民的慢性病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，貫徹落實(shí)好《國家基本公共衛生服務(wù)規范》及上級有關(guān)部門(mén)要求，結合我鎮實(shí)際情況，特制定本計劃：

　　一、居民健康檔案管理

　　1、摸清轄區內居民總戶(hù)數和總人口數。

　　2、為轄區內居民建立健康檔案，在20XX年建檔率30%的`基礎上，今年要求完成80%，力爭100%。

　　3、通過(guò)建檔，掌握0~36個(gè)月兒童、孕產(chǎn)婦、高血壓、2型糖尿病、重性精神病以及65歲以上老年人基數，并實(shí)行分類(lèi)指導和管理。

　　4、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

　　二、65歲以上老年人健康管理

　　1、摸清轄區內65歲以上老年人基數，各衛生所要登記、造冊、保留基數并上報衛生院匯總。

　　2、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次健康體檢，并做好記錄。

　　3、為65歲以上老年人每年進(jìn)行一次免費血糖化驗，并做好記錄。

　　4、通過(guò)入戶(hù)調查，建立健康檔案，要求開(kāi)展村建檔率達到95%以上，力爭100%，并達到規范化管理。

　　三、高血壓病患者健康管理（共青團工作計劃）

　　1、建立35歲以上人群首診測血壓制度，及時(shí)篩查和發(fā)現高血壓病人，要求35歲以上人群首診測血壓比例達到95%以上。

　　2、建立35歲以上高血壓患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對35歲以上高血壓患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　4、對于明確診斷的高血壓患者每三個(gè)月上門(mén)隨訪(fǎng)一次，特殊患者根據病情及時(shí)隨訪(fǎng)，做好隨訪(fǎng)記錄并及時(shí)更新檔案內容，不得缺項漏項

　　5、認真學(xué)習服務(wù)規范，掌握慢病患者的健康指導、行為干預等健康知識，合理對患者進(jìn)行干預指導。

　　6、按照規范化管理要求，妥善記錄、整理、保存、上報并及時(shí)更新各種數據資料。

　　四、2型糖尿病患者健康管理

　　1、摸清和掌握轄區內2型糖尿病患者的基數。

　　2、建立2型糖尿病患者登記冊，實(shí)行分類(lèi)管理，并上報、匯總要求開(kāi)展村建檔率均要達到95%以上，力爭100%。

　　3、對2型糖尿病患者每年進(jìn)行一次健康體檢和免費血糖化驗。

　　慢性病防治工作計劃 7

　　按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范（第三版）》相關(guān)要求，緊緊圍繞《xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃》的精神，深入開(kāi)展慢病監測、全民健康生活方式行動(dòng)、示范單元創(chuàng )建等工作，現將xx縣20xx年慢性非傳染性疾病防治工作計劃如下：

　　一、加強慢性病防控能力建設與政策倡導工作

　　積極開(kāi)展對公衛工作人員及村醫的慢性病防控政策與知識宣講工作，擬對公衛人員開(kāi)展一次慢病防治工作現狀的知識講座，讓其了解當前的慢病防控形勢及慢病所帶來(lái)的嚴重社會(huì )負擔及經(jīng)濟負擔，從而有利于慢病防治政策開(kāi)發(fā)及工作開(kāi)展。

　　二、加強慢性病監測，進(jìn)一步提高慢病監測質(zhì)量

　　加強慢性病監測工作，進(jìn)一步提高慢病監測質(zhì)量。在死因監測工作中，要求全鎮10個(gè)村衛生室嚴格按照死因監測中的相關(guān)工作規范，正確填寫(xiě)醫學(xué)死亡證明書(shū)并按規定時(shí)間上交到我院進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。與此同時(shí)，規范村醫對新發(fā)腫瘤紙質(zhì)版報告的填寫(xiě)，保質(zhì)保量地完成新發(fā)腫瘤監測工作任務(wù)；在心肌梗死及腦卒中病例報告中，要求各村衛生室對新發(fā)的心肌梗死及腦卒中病例進(jìn)行詳細的登記，進(jìn)一步完善心肌梗及及腦卒中病例的既往慢病史（高血壓、糖尿�。┑男畔�。

　　三、大力推動(dòng)全民健康生活方式行動(dòng)，打造健康云陽(yáng)平臺

　　健康教育與健康促進(jìn)能有效地促進(jìn)慢病防治工作的開(kāi)展。在20xx年，我鎮將繼續在全鎮的健康教育宣傳欄上宣傳慢病防治知識；搞好健康主題日，在“全民健康生活方式行動(dòng)日”、“世界糖尿病日”、“全國高血壓防治日”、“全國愛(ài)牙日”、“世界無(wú)煙日”等活動(dòng)日中開(kāi)展大型地健康教育與健康促進(jìn)宣傳活動(dòng)，計劃20xx年開(kāi)展宣傳活動(dòng)12期。

　　四、搞好社區慢病管理工作探索慢病高危人群干預模式

　　嚴格按照《重慶市高血壓綜合防治工作管理規范》、《重慶市糖尿病綜合防治工作管理規范》的內容，要求各村衛生室繼續加大對轄區慢病患者的.發(fā)現率（登記率），對已登記的高血壓患者嚴格按照高血壓一、二、三級管理要求做好高血壓隨訪(fǎng)工作，逐步提高高血壓與糖尿病管理率、規范管理率與控制率；積極利用轄區家庭醫生的建立，探索慢病高危人群干預模式，對以戶(hù)為單位的高危人群實(shí)施有效的慢病干預，從而減少慢病的發(fā)生。

　　五、加強慢病防治工作業(yè)務(wù)培訓、指導與督導考核

　　在慢病監測工作，有針對性地開(kāi)展死因監測、新發(fā)腫瘤登記報告、心肌梗死及腦卒中病例報告的培訓工作。在社區慢病管理中，加大對片區內鄉鎮衛生院的培訓、指導與督導考核。全年累計計劃開(kāi)展慢病培訓工作3次，累計指導與督導考核4次。

　　慢性病防治工作計劃 8

　　隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20__年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(cháng)分管此項工作，醫教科具體負責實(shí)施，責任落實(shí)到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創(chuàng )建無(wú)煙醫院，無(wú)煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控煙宣傳，對吸煙人員進(jìn)行勸導，各科室

　　建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進(jìn)行規范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應管理。

　　三、實(shí)施計劃

　　建立慢病工作制度;對一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　1、高血壓、糖尿病、重性精神病的檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

　　2、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區疾婦站。

　　3、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進(jìn)行詳細登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。

　　4、對社區進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓，每年對醫院職工進(jìn)行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專(zhuān)家對我院醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　　1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

　　2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的`生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會(huì )對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換1次內容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　6、在轄區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務(wù)人員進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　六、評估

　　1、過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　　2、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進(jìn)行督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　各村相關(guān)科室要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病防治工作計劃 9

　　隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的.重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務(wù)的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據阿左旗慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　2、建立居民35歲以上首診量血壓制度。

　　3、加強村級高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，村衛生室協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，我院隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病檔案管理體系。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于5%；

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓工作目標

　　1、發(fā)現及篩查登記高血壓患者；

　　2、對高血壓患者進(jìn)行規范化管理，管理率>60%，`其血壓控制率≥60%；

　　3、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　四、糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現并登記糖尿病患者；

　　2、對糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，管理率>30%，血糖控制率到>50%；

　　五、實(shí)施計劃建立慢病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　　慢性病防治工作計劃 10

　　為進(jìn)一步做好慢病健康管理服務(wù)項目工作，進(jìn)步慢病的管理率和規范管理率，更好地保障人民群眾的身體健康，根據《國家基本公共衛生服務(wù)管理規范》結合我中心的實(shí)際情況，特制定20xx年慢病工作計劃。

　　一、工作目標

　　扎實(shí)展開(kāi)慢性病綜合防控工作。高血壓和糖尿病登記建檔率達70%以上，規范化管理率達80%以上，控制率30%以上；建立自我管理小組并規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)覆蓋率達30%以上；門(mén)診35歲以上救治測血壓覆蓋率100%，慢病監測報告率達95%以上，納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者健康體檢率達95%以上，高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測覆蓋率100%。

　　(一)高血壓工作目標

　　1、發(fā)現并登記高血壓患者800余名；

　　2、對最少700名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥60%；

　　3、發(fā)現并最少登記高危人群100名；

　　4、高危人群每一年最少測血壓1次的比例達50%；

　　5、高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；

　　6、35歲以上居民每一年最少測1次血壓的比例達60%；

　　7、居民高血壓防治知識知曉率達60%。

　　(二)糖尿病工作目標

　　1、發(fā)現并最少登記糖尿病患者240名；

　　2、最少對其中200名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達60%；

　　3、發(fā)現并登記高危人群30名，每一年最少測1次血糖的'比例達40%；

　　4、高危人群防治知識知曉率達60%；

　　5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價(jià)；

　　6、居民糖尿病防治知識知曉率達50%。

　　二、主要內容和工作任務(wù)

　　1、高危人群發(fā)現和干預：進(jìn)一步加強門(mén)診35歲以上救治測血壓登記制度，門(mén)診測血壓覆蓋率100%，測血壓登記率達100%，測血壓信息和慢病患者救治信息利用率95%以上；以社區、村衛生室為單位，完成轄區內慢病高危人群主動(dòng)監測和核心指標監測工作，及時(shí)發(fā)現高血壓和糖尿病患者，早管理、早控制。

　　2、患者管理：高血壓和糖尿病患者登記建檔率達70%以上，建卡率100%；隨訪(fǎng)服務(wù)以門(mén)診隨訪(fǎng)為主，進(jìn)戶(hù)隨訪(fǎng)為輔，認真做好已建檔慢病患者的常規管理，每一年提供很多于4次隨訪(fǎng)服務(wù)，隨訪(fǎng)服務(wù)信息真實(shí)；繼續展開(kāi)慢病患者自我管理活動(dòng)，鞏固20xx年慢病自我管理活動(dòng)成果，規范展開(kāi)自我管理活動(dòng)轄區覆蓋率達30%以上，自我管理活動(dòng)信息利用率100%，進(jìn)步管理質(zhì)量；對納進(jìn)管理的高血壓和糖尿病患者進(jìn)行1次較全面的健康體檢，可與65以上老年人健康體檢或隨訪(fǎng)服務(wù)相結合；做好慢病患者系統化、規范化、動(dòng)態(tài)化管理，規范化管理率達85%以上，血壓和血糖控制率達30%以上。

　　慢性病防治工作計劃 11

　　隨著(zhù)人們生活水平的不斷提高，慢性病在我國呈不斷上升的趨勢，嚴重威脅人民身體健康。慢性病在我國主要有心腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾患、骨質(zhì)疏松等。為加強慢性病管理，制定工作計劃如下：

　　1、開(kāi)展社區疾病調查工作，了解本轄區內慢病人數及分布并建立檔案。

　　2、重點(diǎn)對高血壓、冠心病加強管理，對就醫的高血壓、冠心病病人隨時(shí)建立檔案。

　　3、為社區內35歲以上人群進(jìn)行免費查體，進(jìn)一步篩選高血壓及冠心病病人，并進(jìn)行微機管理。

　　4、對高血壓及冠心病病人進(jìn)行監測及治療，及時(shí)調整治療方案，使心電圖及血壓控制在最佳水平，防止并發(fā)癥的發(fā)生，為高血壓病人免費測血壓，對冠心病病人發(fā)放優(yōu)惠卡，實(shí)行心電圖檢查半價(jià)等措施。

　　5、定期訪(fǎng)視（包括入戶(hù)訪(fǎng)視、電話(huà)訪(fǎng)視），對冠心病及高血壓病人隨時(shí)了解他們的'病情。

　　6、開(kāi)展健康教育工作，對就診的病人隨時(shí)進(jìn)行健康教育，發(fā)放健康教育處方，并通過(guò)“健康教育專(zhuān)欄”進(jìn)行宣傳高血壓、冠心病的有關(guān)知識，增進(jìn)居民防病治病意識。

　　7、定期開(kāi)展高血壓、冠心病專(zhuān)題講座，參加對象為高血壓及冠心病病人。

　　8、通過(guò)健康教育等措施對邊區居民進(jìn)行行為干預，使之采納健康生活方式，改變不良生活習慣。如：宣傳戒煙、少量飲酒、適當進(jìn)行體育鍛煉等。

　　9、年終對開(kāi)展的工作進(jìn)行評估總結。

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