慢性病登記報告制度（精選10篇）
在現在社會(huì )，報告與我們愈發(fā)關(guān)系密切，我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要注意語(yǔ)言要準確、簡(jiǎn)潔。你知道怎樣寫(xiě)報告才能寫(xiě)的好嗎？以下是小編為大家整理的慢性病登記報告制度，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
慢性病登記報告制度 篇1
1、設專(zhuān)（兼）職人員管理慢性病工作，建立社區慢性病防治網(wǎng)絡(luò )，制定工作計劃。
2、建立社區社會(huì )人口學(xué)（35周歲以上人口分年齡組構成、主要慢病包括高血壓、糖尿病、心血管疾病、腦卒中、腫瘤現患病人分年齡組構成）登記，掌握社區居民的社會(huì )人口學(xué)分布狀況。
3、建立社區慢性非傳染性疾病病人的個(gè)人健康檔案，實(shí)行規范管理，跟蹤隨訪(fǎng)，詳細記錄，進(jìn)行長(cháng)期的動(dòng)態(tài)管理。
4、35周歲以上社區居民每次就診必須測量、記錄血壓。肥胖的人群（BmI≥28）和糖尿病一級親屬陽(yáng)性家族史者測血糖。
5、對社區內慢性非傳染性疾病現患人群、高危人群和普通人群進(jìn)行各種形式的有針對性的健康干預和生活行為因素定期監測。舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
6、倍勻巳褐氐懵性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。做好慢性非傳染性疾病各種相關(guān)資料的匯總、分析，并及時(shí)將年度總結和匯總資料上報給上級業(yè)務(wù)部門(mén)。
慢性病登記報告制度 篇2
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鄉慢性病登記報告管理工作，結合我鄉實(shí)際情況，特制定本制度。
一、管理組織成立
以院長(cháng)、預防保健組長(cháng)和醫療服務(wù)組人員組成的慢性病管理小組，負責慢性病管理工作。
組長(cháng)：XXX
副組長(cháng)：XXX
成員：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX
二、報告對象
轄區內有常住戶(hù)口的居民
三、報告單位
各村衛生室、衛生院各科室
四、報告內容
糖尿病確診為糖尿病的`病例高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）。
五、病例個(gè)案收集方法
1、醫療機構報告衛生院、各村衛生室確診新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。
2、漏報調查通過(guò)醫院漏報調查發(fā)現的漏報病例應及時(shí)填寫(xiě)報告卡補報。
3、主動(dòng)搜索與體檢發(fā)現給35歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時(shí)診治。
六、報告程序和報告要求
1、門(mén)診醫生發(fā)現糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫生填寫(xiě)相應的發(fā)病報告卡，并在門(mén)診日志上簽上相應的慢性病已報簽章，在24小時(shí)內登記到高血壓、糖尿病發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫(xiě)質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時(shí)輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，及時(shí)報送區疾病控制中心。
3、疾病防治于每月28日前向區疾病控制中心上報本轄區內上述慢性病的發(fā)病報告統計表。
七、獎懲辦法
1、對認真學(xué)習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績(jì)優(yōu)良者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報1例扣10元，漏報一例罰30元。
慢性病登記報告制度 篇3
一、嚴格執行院內各項規章制度，協(xié)助醫師做好各種診療工作，維持診療秩序。
二、協(xié)助醫師進(jìn)行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作。
三、每日對血糖儀進(jìn)行質(zhì)控檢測，保證儀器清潔﹑完好，處于備用狀態(tài)并登記在冊。
四、為糖尿病患者提供義務(wù)健康咨詢(xún)，指導患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具。
五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案，了解病人心理、病情和飲食情況，真實(shí)、客觀(guān)地完成檔案各項內容，并給予患者正確的飲食運動(dòng)健康指導。
六、做好糖尿病門(mén)診病例檔案管理，定期查閱患者的血糖變化情況，主動(dòng)電話(huà)回訪(fǎng)并登記在冊。
七、協(xié)助門(mén)診醫師聯(lián)系床位，全面指導及妥善安排患者收入院。
八、積極參加門(mén)診業(yè)務(wù)學(xué)習和技術(shù)培訓，不斷提高專(zhuān)科護理水平。
九、積極參加科室統一安排的各項糖尿病患者教育活動(dòng)。
十、按科室要求配合完成各項臨床藥物數據收集，統計或者等工作。
慢性病登記報告制度 篇4
1、醫院的慢性病報告管理組織由防�？�、醫務(wù)科及相關(guān)科室人員組成。慢性病報告管理小組負責醫院內的慢性病管理工作，防�？曝撠熑粘９ぷ�。
2、防�？聘鶕圆」芾硪幎ㄖ贫ㄏ鄳囊幷轮贫�，并實(shí)行工作檢查過(guò)問(wèn)制度。按工作的實(shí)際情況及時(shí)改進(jìn)慢性病報告管理工作。
3、慢性病報告內容包括：冠心病急性發(fā)作，包括急性心肌梗死、冠心猝死、各種類(lèi)型的冠心病死亡；腦卒中發(fā)作，包括致死性腦卒中和非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦梗死及未分類(lèi)腦卒中），不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作（小卒中）及慢性腦動(dòng)脈硬化；糖尿病，確診為新發(fā)糖尿病病例；腫瘤，確診為新發(fā)惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤病例。
4、慢性病報告程序：醫生發(fā)現市區冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例和新發(fā)糖尿病病例、惡性腫瘤及中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤以及中心城市外醫療機構確診的上述疾病在復診時(shí)，均應填報相應原報告卡。報告卡必須在出院前上報防�？�。
5、有關(guān)科室應建立健全門(mén)診日志、病房住院登記和檢驗登記的質(zhì)控管理。
6、臨床科室對來(lái)我院住院治療或東山街道轄區內居民，而因病正常死亡的，必須開(kāi)具《死亡醫學(xué)證明書(shū)》，內容填寫(xiě)要完整、準確，并在七日內上防�？�。
7、凡未按要求上報的責任人，造成漏報與科室質(zhì)量分及個(gè)人獎金掛鉤。
8、本制度適用于各臨床科室及門(mén)診部。
慢性病登記報告制度 篇5
慢性病和死亡病人的監測是公共衛生管理的內容之一。為加強我院對主要慢性病、死亡病人的監測和報告，根據《浙江省衛生監測統計報告管理規定》和《浙江省20xx年度縣級以上醫療機構公共衛生工作計劃任務(wù)書(shū)》的要求，制訂本制度。
一、我院的公共衛生管理領(lǐng)導小組全面負責我院的公共衛生管理工作�？浦魅螢楸究剖夜残l生管理的管理者和監督者，各經(jīng)管醫生是慢性病、死亡病人的報告責任人。
二、報告范圍：糖尿病、冠心病急性發(fā)作（包括①急性心肌梗死②心性猝死③其他類(lèi)型的冠心�。�、腦卒中發(fā)作（①蛛網(wǎng)膜下腔出血②腦出血③腦血栓形成④腦栓塞及未分類(lèi)腦卒中）、腫瘤（新發(fā)惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤）、死亡病例（包括住院和門(mén)急診的死亡病例）。
三、接診醫生發(fā)現確診的上述四種需要報告的病例，在24小時(shí)內向防�？茍蟾�，防�？剖盏綀蟾婵�，審核合格登記后，及時(shí)向市疾控中心報出卡片。
四、凡在本院死亡的病例，包括門(mén)急診、住院死亡的病例，經(jīng)管醫生要及時(shí)填寫(xiě)《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》，其中二聯(lián)交給家屬，一聯(lián)交給防�？�，防�？剖盏健毒用袼劳鲠t學(xué)證明書(shū)》，審核合格后作好登記，及時(shí)網(wǎng)絡(luò )直報，次月5日前將《居民死亡醫學(xué)證明書(shū)》報市疾控中心。
五、各種表卡填寫(xiě)要完整，字跡要清楚，不漏項。
六、凡未按要求上報者，按年度院感考核細則的規定與考核獎掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)加倍扣獎。
慢性病登記報告制度 篇6
為加強我院對重點(diǎn)慢性病以及死亡病人的監測和報告，貫徹落實(shí)《成都市衛生和計劃委員會(huì )關(guān)于啟動(dòng)成都市重點(diǎn)慢性病監測信息系統的通知》精神，根據《成都市居民急性心腦血管事件登記報告管理實(shí)施方案》《成都市腫瘤隨訪(fǎng)登記工作實(shí)施方案》《成都市居民高血壓、糖尿病報告實(shí)施方案》，《成都市居民死亡原因登記報告管理辦法》的要求，以及我院病案信息化管理系統的不斷更新，重新制定本制度。
一、管理組織
成立由醫療院長(cháng)、病案科主任和網(wǎng)絡(luò )直報人員以及臨床科室主任組成的報告管理小組，負責全院重點(diǎn)慢性病、死因監測管理工作。組長(cháng)：副組長(cháng)：組員：
報告責任人：科主任為本科室報告工作的管理者和監督者，各主管醫生是重點(diǎn)慢性病、死因的報告責任人。
二、報告對象
1、沒(méi)有區域限制，在我院確診的所有急性心腦血管疾病、腫瘤病例。
2、凡具有成都市的常住戶(hù)口，在我院通過(guò)門(mén)診、急診、病房或者健康檢查等任何一種方式首次確診的新發(fā)高血壓、糖尿病病例。
3、在我院門(mén)診、急診、病房死亡的病人
三、報告范圍
�。�1）致死性和非致死性腦卒中（I60-I64），包括蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦梗死及未分類(lèi)腦卒中，不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作（TIA）及慢性腦動(dòng)脈硬化。
�。�2）急性心肌梗死（I21-I22）和心臟性猝死（I46.1）。
�。�3）全部惡性腫瘤（C00.0-C97）
�。�4）中樞神經(jīng)系統良性腫瘤(D32.0-D33.9)
�。�5）原發(fā)性高血壓（I10）
�。�6）糖尿�。‥10-E11、O24）：包括I型糖尿病、II型糖尿病、妊娠期糖尿病
�。�7）死亡病例
四、報告流程及報告要求
�。ㄒ唬┻M(jìn)入“門(mén)診醫生站”，點(diǎn)擊病員，打開(kāi)“開(kāi)立”界面。在紅色標示“門(mén)診診斷”處按“空格鍵”按照“ICD-10字典庫”進(jìn)行診斷輸入，開(kāi)立醫囑。
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1、主管醫生準確及時(shí)在醫囑界面按照“ICD-10字典庫”填寫(xiě)“診斷錄入”或者及時(shí)填寫(xiě)首頁(yè)“診斷錄入”。
2、所有病歷嚴格按照我院病案管理制度執行�；颊叱鲈汉�，出院病歷原則上24小時(shí)歸檔，個(gè)別出院病歷3個(gè)工作日內，死亡病歷7個(gè)工作日內歸檔。
3、病案科對出院病歷進(jìn)行編碼核對，尤其是慢病病歷的資料內容進(jìn)行完整性和正確性復核，然后由系統每日導出數據，進(jìn)行上報。
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門(mén)急診及住院死亡病人由醫生按照要求在HIS醫生工作站及時(shí)填寫(xiě)《死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》，在護士站登記后上報至病案科，住院病歷隨病歷保存，由病案科收集病歷的人員初步審核填寫(xiě)內容后收回病案室，病案科網(wǎng)絡(luò )直報人員結合病歷內容進(jìn)行死因推斷復核，登記后進(jìn)行直報。
五、自查
1、重點(diǎn)慢性病自查
由于全院診斷均采用ICD-10字典庫進(jìn)行疾病診斷錄入，系統已經(jīng)對重點(diǎn)慢性病進(jìn)行設置和限制，必填項沒(méi)有填寫(xiě)也不能保存，病案科不再做漏報、漏項自查，但需定期檢查填報質(zhì)量，做好反饋工作，同時(shí)定期檢查系統運行情況，保證對接系統的正常運行和日常維護。
2、死因報告自查
每月10號左右直報人員按照上報系統的統計和我院門(mén)診日志以及病案報表進(jìn)行漏報自查。
六、培訓制度
根據新的要求和規范，每年一次相關(guān)知識和操作規范的培訓。新進(jìn)人員由本科室上級醫生進(jìn)行單獨培訓。
七、獎懲制度：
1、對認真學(xué)習并執行重點(diǎn)慢性病監測管理制度，正確診治和及時(shí)填寫(xiě)慢性病診斷，全年成績(jì)優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。
2、對重點(diǎn)慢性病登記報告不認真執行，慢病病歷不按時(shí)歸檔，導致編碼審核延遲、慢病遲報的，按照《病歷管理制度》中《回收管理》》進(jìn)行嚴格處罰，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
3、對死亡病例不按時(shí)報告，并且《死亡醫學(xué)證明（推斷）書(shū)》未按規定附病歷后面的，每份病歷罰款20元，并及時(shí)補報。
慢性病登記報告制度 篇7
慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實(shí)際情況，制定本制度。
一、管理組織：
成立由中心主任、預防保健部和醫療服務(wù)部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。
組長(cháng)：童世杰
副組長(cháng)：張國安胡磊
組員：陸勇毅樂(lè )明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫
二、報告對象
轄區內有常住戶(hù)口的居民
三、報告單位
轄區內社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站。
四、報告內容：
1、糖尿病確診為糖尿病的病例；
2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；
3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；
4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類(lèi)腦卒中），不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化。
5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤病例。
五、病例個(gè)案收集方法
1、醫療機構報告
�、俦据爡^社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站發(fā)現的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。
�、谠趨^外醫療保健機構已經(jīng)確診，但在我區醫療機構為初次就診的五種慢性病病例。
2、漏報調查
通過(guò)醫院漏報調查發(fā)現的漏報病例應及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病報告卡補報。
3、主動(dòng)搜索與體檢發(fā)現
結合我區三年為一周期的參保農民健康體檢，發(fā)現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時(shí)診治。
六、報告程序及報告要求
1、門(mén)診醫生發(fā)現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫(xiě)相應的發(fā)病報告卡，并在門(mén)診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時(shí)內向疾病防制科報告。
疾病防制科收集報告卡，檢查填寫(xiě)質(zhì)量，于7個(gè)工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報告卡輸入后10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來(lái)，每周用Email發(fā)送到患者現住地的社區衛生服務(wù)中心防�？�。各社區衛生服務(wù)中心每周對收到的Email內的'有關(guān)慢性病信息及時(shí)整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區打印裝訂成冊。
高血壓病例由接診醫生在24小時(shí)內登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫(xiě)質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。
2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時(shí)輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時(shí)報送區疾控中心。
3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發(fā)病報告統計表，并將當月電子表發(fā)送至中心xx備份
七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點(diǎn)
1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無(wú)新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無(wú)新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管�。�。
2、惡性腫瘤
2.1填報對象
�、俳�(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專(zhuān)門(mén)檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的；
�、趯υl(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例；
填報時(shí)，復發(fā)和轉移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時(shí)有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報原發(fā)部位。
八、獎懲辦法
1、對認真學(xué)習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績(jì)優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。
2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。
此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。
慢性病登記報告制度 篇8
1、設專(zhuān)（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網(wǎng)絡(luò )，制定工作計劃。
2、對轄區高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開(kāi)展健康咨詢(xún)及危險因素干預活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區已確診的三種慢性�。ɡ夏耆�、高血壓、糖尿病、）患者進(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規范管理，跟蹤隨訪(fǎng)，詳細記錄。
6、建立相對穩定的醫患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務(wù)。
7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發(fā)現上述各類(lèi)慢性病時(shí)，及時(shí)上報公衛組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當嚴肅處理。
慢性病登記報告制度 篇9
慢性病管理制度
1、設專(zhuān)（兼）職人員管理慢性病工作，建立轄區慢性病防治網(wǎng)絡(luò )，制定工作計劃。
2、對轄區高危人群和重點(diǎn)慢性病定期篩查，掌握慢性病的患病情況，建立信息檔案庫。
3、對人群重點(diǎn)慢性病分類(lèi)監測、登記、建檔、定期抽樣調查，了解慢性病發(fā)生發(fā)展趨勢。
4、針對不同人群開(kāi)展健康咨詢(xún)及危險因素干預活動(dòng)，舉辦慢性病防治知識講座，發(fā)放宣傳材料。
5、對本轄區已確診的三種慢性�。ǜ哐獕�、糖尿病、慢性呼吸系統疾�。┗颊哌M(jìn)行控制管理。為慢性病患者建立健康檔案，實(shí)行規范管理，跟蹤隨訪(fǎng)，詳細記錄。
6、建立相對穩定的醫患關(guān)系和責任，以保證對慢性病患者的連續性服務(wù)。
7、村醫醫生及衛生院坐診醫生發(fā)現上述各類(lèi)慢性病時(shí)，及時(shí)上報公衛組，如有漏報、謊報等一經(jīng)查實(shí)，必當嚴肅處理。
慢性病監測制度
1、公共衛生組全面負責慢性病管理工作。確定本轄區相關(guān)業(yè)務(wù)管理者和監督者，以及慢性病的報告責任人。
2、報告范圍：高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統疾病。
3、接診醫生發(fā)現確診的上述三種需要報告的病例，定期內向公共衛生組報告，公共衛生組收到報告卡，審核登記后，及時(shí)向縣疾控中心報出卡片。
4、各種表卡填寫(xiě)要完整，字跡要清楚，不漏項。
5、凡未按要求上報者，按年度考核細則的規定與考核掛鉤，若隱瞞不報的，一經(jīng)查實(shí)后嚴肅處理。
慢性病登記報告制度 篇10
一、每個(gè)社區衛生服務(wù)中心均應成立慢病管理科
由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專(zhuān)干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。
二、管理率：
1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；
應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。
2、糖尿�。�35%(國家衛計委25%)；
應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。
3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。
4、管理率以上級衛生主管部門(mén)頒布的標準為準。
三、篩查和建檔
�。ㄒ唬┰跒楸据爡^居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢(xún)、上門(mén)建檔、隨訪(fǎng)等服務(wù)時(shí)，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。
�。ǘ⿲加懈哐獕�、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進(jìn)行體格檢查。
�。ㄈ┑顷憽多嵵菔谢鶎俞t療機構綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統）進(jìn)行查詢(xún)，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪(fǎng)。
�。ㄎ澹﹪？�、兒�？�、中醫科發(fā)現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。
四、慢病隨訪(fǎng)
�。ㄒ唬└哐獕汉吞悄虿‰S訪(fǎng)
1、對病情控制滿(mǎn)意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年至少應做到1-4次面對面隨訪(fǎng)。
2、對第一次出現病情控制不滿(mǎn)意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。
3、對連續兩次出現病情控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
�。ǘ﹪乐鼐裾系K管理
1、對嚴重精神障礙患者必須填寫(xiě)《嚴重精神障礙患者個(gè)人信息補充表》。
2、必須與監護人簽訂《知情同意書(shū)》。
3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪(fǎng)4次，每次隨訪(fǎng)應對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢(xún)問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì )功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗室檢查結果等。其中：危險性評估分為6級：
0級：無(wú)符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。
2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說(shuō)制止。3級：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物，不能接受勸說(shuō)而停止。
4級：持續的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物或人，不能接受勸說(shuō)而停止，包括自傷、自殺。
5級：任何場(chǎng)合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。
4、分類(lèi)干預
根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會(huì )功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類(lèi)干預。
�、俨∏椴环�定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時(shí)報告當地公安部門(mén)，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專(zhuān)科醫師、居委會(huì )人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪(fǎng)。
�、诓∏榛痉�定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì )功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀?lèi)夯�。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫生取得聯(lián)系，或在精神專(zhuān)科醫師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀(guān)察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng);若初步處理無(wú)效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪(fǎng)轉診情況。
�、鄄∏榉�定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會(huì )功能處于一般或良好，無(wú)嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無(wú)其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)。
�、苊看坞S訪(fǎng)根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。
�、莞鶕秶一竟残l生服務(wù)規范（20xx年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門(mén)和鄭州大橋醫院要求，按時(shí)為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。
5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報。
�。ㄈ┱J真、規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和《隨訪(fǎng)小結》
1、每次隨訪(fǎng)均應填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和書(shū)寫(xiě)《隨訪(fǎng)小結》。
2、《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)規范、完整（沒(méi)有空項、缺項)。
3、《隨訪(fǎng)小結》內容：簡(jiǎn)要記錄上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問(wèn)題以及指導或處理意見(jiàn)。
五、對《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分級管理
按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》要求，逐項詳細詢(xún)問(wèn)、完成規定的體檢，規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》，每隨訪(fǎng)1次書(shū)寫(xiě)1次《隨訪(fǎng)小結》，按照填寫(xiě)質(zhì)量，把《慢病隨訪(fǎng)表》分為甲、乙、丙三級：
1、甲級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)規范，完整、沒(méi)有缺項，符合醫學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。甲級率≧90%。
2、乙級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學(xué)邏輯，用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。
3、丙級：未按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)）；《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪(fǎng)內容出現醫學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書(shū)寫(xiě)；字跡潦草無(wú)法辨認；不簽全名或無(wú)簽名者。杜絕出現丙級。
六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”
�。ㄒ唬┟總�(gè)中心每?jì)蓚�(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；
�。ǘ┳龊没顒�(dòng)記錄（包括活動(dòng)主題、參與人員簽字、圖片等）。
七、落實(shí)全科團隊責任制分級管理制度
�。ㄒ唬┌凑锗嵵荽髽蜥t院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。
�。ǘ┏壺熑吾t師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪(fǎng)、隨訪(fǎng)表填寫(xiě)和錄入等日常慢病管理工作。
�。ㄈ┮患壓投夅t護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務(wù)，二級醫師應及時(shí)解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問(wèn)題。
�。ㄋ模┤夅t師應及時(shí)解決一二級人員解決不了的復雜疑難問(wèn)題。
�。ㄎ澹┮患�、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術(shù)問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)邀請上級醫師指導或會(huì )診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。
�。┓惭埳霞壷笇Щ驎�(huì )診的，均應填寫(xiě)《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪(fǎng)表后。
八、落實(shí)慢性病患者分級管理制度
�。ㄒ唬┞圆》旨墭藴�
1、一級慢性�。�
�。�1）高血壓或糖尿�。貉獕�、血糖穩定，控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)藥物不良反應；
�。�2）嚴重精神障礙：病情控制滿(mǎn)意，無(wú)自傷或傷人傾向，無(wú)藥物不良反應。
2、二級慢性�。�
�。�1）高血壓：血壓波動(dòng)在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過(guò)積極的生活干預和調整藥物仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。
�。�2）糖尿�。貉强刂撇粷M(mǎn)意，經(jīng)過(guò)積極的飲食、運動(dòng)和調整藥物仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。
�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現有輕微的自傷或傷人傾向，或出現輕微藥物不良反應。
3、三級慢性�。�
�。�1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現并發(fā)癥，或發(fā)生嚴重藥物不良反應。
�。�2）糖尿�。貉强刂撇粷M(mǎn)意，經(jīng)過(guò)積極的飲食、運動(dòng)和調整藥物指導仍然不能達到理想水平；或出現并發(fā)癥；或發(fā)生嚴重藥物不良反應。
�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現明顯的自傷或傷人傾向。
�。ǘ⿲�(shí)行慢性病分級管理
1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪(fǎng)。
2、二級以上慢性病患者，應邀請二級以上醫師會(huì )診，給出下一步的診療方案，必要時(shí)住院或轉院治療，并填寫(xiě)《慢性病分級管理記錄表》。
八、《慢病隨訪(fǎng)表》和《隨訪(fǎng)小結》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪(fǎng)后存放于患者本人的居民檔案中，填滿(mǎn)一張，歸檔一張。
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