病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施
在當下這個(gè)社會(huì )中，我們都跟措施有著(zhù)直接或間接的聯(lián)系，措施是一個(gè)漢語(yǔ)詞語(yǔ)，意思是針對某種情況而采取的處理辦法。什么樣的措施才是有效的呢？下面是小編整理的病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施（通用6篇），僅供參考，歡迎大家閱讀。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施1
一 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性
病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀(guān)記錄，它反映醫療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀(guān)性。病歷質(zhì)量監控是在政策、法律、法規和相關(guān)規章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀(guān)性， 并保證醫療行為的可追溯性。
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)的意義，反映患者病情及診治情況，反映醫院醫療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫療質(zhì)量的文字表達，也是新一輪醫院評價(jià)的要求
�。ǘ┎v書(shū)寫(xiě)的作用，是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫院管理提供醫療工作信息。是醫保付費的憑據，是醫療糾紛不可替代的原始證據。
1、病歷書(shū)寫(xiě)面對的挑戰： 目前法律法規要求更趨嚴格、規范，患方強烈的維權意識和社會(huì )輿論的影響，片面追求經(jīng)濟效益，忽視基礎醫療質(zhì)量，病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的下滑影響醫療質(zhì)量。
2、病案質(zhì)控工作要有新的認識高度： 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標準、嚴要求。書(shū)寫(xiě)完整而規范的病歷，是培養臨床醫師思維能力的基本方法，是提高臨床醫師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫院要把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫師實(shí)際工作能力的客觀(guān)檢驗標準之一。
�。ㄈ┎v書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的現狀
1、目前過(guò)分強調：
�。�1）付費的憑證
�。�2）自我保護的工具
�。�3）法庭上的證據
2、造成后果：
�。�1）重視形式，忽視內涵
�。�2）重視簽字，忽視溝通
�。�3）重視計費，忽視記錄
�。�4）重視終末，忽視運行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式
3、病歷質(zhì)量有不同的認識：
�。�1）病人眼中的病歷質(zhì)量
�。�2）醫生眼中的病歷質(zhì)量
�。�3）醫保眼中的病歷質(zhì)量
�。�4）律師眼中的病歷質(zhì)量
�。�5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量
4、目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：
�。�1）評價(jià)標準不統一，格式不規范
�。�2）醫院、科室領(lǐng)導重視不夠
�。�3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對病歷書(shū)寫(xiě)規范理解有偏差
�。�4）培訓教育方法單一
�。�5）醫務(wù)人員對病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠
�。�6）病歷監控流程不規范
�。�7）配套政策不落實(shí)， 造成檢查效果不理想
�。ㄋ模┎v質(zhì)控目標的轉變：由單一型向多元化轉變
1、保證醫療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫療流程順暢，體現醫患雙方權益
2、保證醫療行為可追溯性—醫療、教學(xué)、科研、預防
3、提供醫療評價(jià)數據、質(zhì)量評價(jià)、服務(wù)評價(jià)
�。ㄎ澹┎v書(shū)寫(xiě)質(zhì)控理念的轉變
1、終末質(zhì)控向環(huán)節質(zhì)控轉變
2、事后控制向預先控制轉變
3、單一病歷評價(jià)向類(lèi)別/組病例評價(jià)轉變
4、由書(shū)寫(xiě)、格式質(zhì)量向內涵質(zhì)量轉變 要求注重及時(shí)性、完整性、合法性，防止“木已成舟，為時(shí)已晚”
�。┎v書(shū)寫(xiě)質(zhì)控小組職能的轉變
1、從職能管理向職能服務(wù)轉變，從單純質(zhì)控向綜合質(zhì)控轉變
2、病歷中存在容易造成醫療糾紛的錯誤
�。�1）及時(shí)性：未按規定時(shí)限完成
�。�2）病歷資料不完整
�。�3）記錄不規范：有醫囑無(wú)記錄，記錄不準確
�。�4）知情同意書(shū)缺失或不規范
2、病案質(zhì)控小組進(jìn)行原因分析
�。�1）缺乏認識
�。�2）病歷書(shū)寫(xiě)能力不夠
�。�3）犯錯誤成本低
�。�4）科室重視不夠
�。�5）質(zhì)控措施不到位
3、解決問(wèn)題的質(zhì)控關(guān)鍵點(diǎn)
�。�1）重點(diǎn)監控重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群和重點(diǎn)環(huán)節，如重大手術(shù)較多科室、急診科；醫療服務(wù)的鏈接部，如科室間會(huì )診、跨科室的診斷治療等。
�。�2）加大培訓力度，針對不同科室、不同人群，制訂不同的培訓計劃，改進(jìn)培訓方式， 建立病歷書(shū)寫(xiě)人員、科室的相關(guān)檔案。
�。�3）完善院科兩級病歷質(zhì)控管理體系
�。�4）改變獎懲機制
4、制定實(shí)施方案
�。�1）檢查標準化：病歷表格形式統一規范， 減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；
�。�2）檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果公示、獎懲措施、結果反饋、持續改進(jìn)措施及病歷質(zhì)控工作的階段總結和計劃等；
�。�3）將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫療工作質(zhì)量的指標。
4、落實(shí)方案，加強監控
�。�1）征求意見(jiàn)和建議，現場(chǎng)進(jìn)行調查分析；
�。�2）進(jìn)行整改，包括質(zhì)控方案的修正、科室自我糾正；
�。�3）實(shí)施和持續改進(jìn)。
二 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理
�。ㄒ唬┙⒖茖W(xué)合理的組織機構
建立三級病歷質(zhì)量管理體系。第一級：科室各治療小組負責本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(cháng)并任命成員。第三級：病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，院長(cháng)任主任，由主任指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。
�。ǘ┟鞔_各級質(zhì)控組織的職能
科室各質(zhì)量管理小組對本小組所有病歷進(jìn)行考核。 科室病歷質(zhì)量管理組長(cháng)負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。
病歷質(zhì)量管理委員會(huì )病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。
�。ㄈ┟鞔_病歷質(zhì)控內容及標準
按照選定項目、分配分值、量化內容、確立標準、制定方法的原則進(jìn)行。
明確檢查標準的法律依據
1、《中醫病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》
2、《中醫住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》
3、《醫療機構病歷管理規定》
4、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》
5、《醫療機構管理條例》
6、《醫療事故處理條例》
把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)
1.檢查重點(diǎn)是醫療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會(huì )診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度
2. 醫療人員在診療過(guò)程中醫療活動(dòng)規范情況 3. 各種知情同意書(shū)簽署等履行醫療告知義務(wù)的文字記錄
3.立足工作實(shí)際、突出醫院特色確定標準時(shí)，要充分結合本醫院的實(shí)際情況確定標準。
�。ㄋ模┙⒑侠淼馁|(zhì)控流程
1.合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。
2.病歷質(zhì)量管理委員會(huì )制定實(shí)施病歷質(zhì)控標準實(shí)施方案，制定當月檢查計劃。
�。ㄎ澹┟鞔_評價(jià)獎懲措施
1、病歷分級標準
2、病歷獎懲標準
3、病歷評比結果公示
�。┘皶r(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續改進(jìn)的保障。
�。�1）建立科學(xué)合理的反饋表，內容包括檢查數、 科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。
�。�2）每月有整改報告及措施。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施2
病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量是醫療質(zhì)量管理工作中的熱點(diǎn)和難點(diǎn)，它包括規范格式的外在質(zhì)量和反映醫療質(zhì)量的內涵質(zhì)量。外在質(zhì)量是基礎，內涵質(zhì)量是關(guān)鍵，它是一個(gè)醫生的基本素質(zhì)的體現，也是醫療機構醫療水平、管理水平、醫院文化、規章制度落實(shí)情況的具體體現。加強病歷管理，提高病歷質(zhì)量是醫院管理工作的重要組成部分。要提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，必須從源頭抓起，抓好病歷形成過(guò)程中的每個(gè)環(huán)節，從追求病歷書(shū)寫(xiě)的規范性向注重病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量上的轉變。提高病歷書(shū)寫(xiě)內涵質(zhì)量的措施有：
1 加強新畢業(yè)醫師崗前培訓
一份病案的完成涉及到許多方面，其中住院醫師的作用最大，他們是病案的主要書(shū)寫(xiě)者，要記錄患者病情的變化，上級醫師的查房意見(jiàn)、對病情的分析等，住院醫師的水平在某種程度上反映了病歷書(shū)寫(xiě)的`質(zhì)量，因此提高住院醫師病歷書(shū)寫(xiě)技能對于促進(jìn)病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的提高有著(zhù)不可低估的作用。新畢業(yè)醫師工作經(jīng)驗少，醫療風(fēng)險意識薄弱，基本功參差不齊，對《住院病歷書(shū)寫(xiě)規范》的要求不熟悉，對國際疾病分類(lèi)（ICD-10）知識的空白，容易影響他們書(shū)寫(xiě)的病歷質(zhì)量，因此要抓好新畢業(yè)醫師崗前培訓。具體做法為：新畢業(yè)的醫師輪流到醫務(wù)科、病案室學(xué)習培訓一月，在醫務(wù)科學(xué)習《執業(yè)醫師法》、《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等相關(guān)的法律、法規，在病案室學(xué)習《住院病歷書(shū)寫(xiě)規范》、《住院病歷質(zhì)量評分標準》，ICD-10基本知識和病案首頁(yè)填寫(xiě)要求等。
�、傥覈t學(xué)院校均未開(kāi)設ICD-10課程，使得臨床醫師對ICD-10知識、用途、與臨床術(shù)語(yǔ)之間的關(guān)系了解甚少，在填寫(xiě)疾病的診斷、損傷和中毒的外部原因時(shí)常不規范，對主要診斷的選擇常出錯誤，從而影響了病案首頁(yè)的填寫(xiě)質(zhì)量。在病案室有經(jīng)驗的編碼員的指導下，臨床醫師系統的學(xué)習了ICD原則后，對住院病歷首頁(yè)的診斷進(jìn)行檢查，選出主要診斷，然后進(jìn)行編碼，通過(guò)實(shí)踐，避免了泛泛而談，使得臨床醫師對ICD的規則更容易理解和掌握；
�、谀壳皩τ卺t學(xué)生來(lái)講，《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的教學(xué)最為薄弱。在學(xué)校的教學(xué)中，僅在《診斷學(xué)》中提及住院病歷（俗稱(chēng)大病歷）的書(shū)寫(xiě)內容及格式，且有多處不符合現行《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的要求。有的教學(xué)醫院在實(shí)習生入科實(shí)習前未進(jìn)行《病歷書(shū)寫(xiě)規范》的教學(xué)，使得病歷質(zhì)量受到了影響。在病案室質(zhì)控醫師指導下新畢業(yè)醫師對照《住院病歷質(zhì)量檢查評分標準》，參與歸檔病歷的終末質(zhì)量檢查，找出病歷書(shū)寫(xiě)中存在的問(wèn)題和缺陷，提出修改的意見(jiàn)和依據。通過(guò)分析總結各科病歷書(shū)寫(xiě)經(jīng)常出現的問(wèn)題、缺陷，找出缺陷形成的原因，可以幫助醫師今后書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)避免再次出現同樣的錯誤。新畢業(yè)醫師輪訓是完善質(zhì)量管理，促進(jìn)病歷質(zhì)量持續改進(jìn)的有效途徑。
2 提高上級醫師查房水平
病歷質(zhì)量體現了醫生的基本素質(zhì)，也體現了醫院醫療質(zhì)量的水平，而三級查房是直接反映醫療過(guò)程與效果的有力依據。隨著(zhù)醫療質(zhì)量控制的不斷持續深入，各醫院病歷書(shū)寫(xiě)的規范要求基本上都能做到，但病歷內涵質(zhì)量卻在不斷下降，主要原因有以下幾點(diǎn)：
�、偕霞夅t師查房質(zhì)量不高，尤其是手術(shù)科室，外科醫生急于做手術(shù)，沒(méi)有充分的查房分析時(shí)間；
�、谏霞夅t師查房對患者的診斷及病情無(wú)具體的分析，表現為指示多分析少；
�、蹖σ恍┥僖�(jiàn)病，特殊病的查房?jì)热�，不能結合本病種文獻報道及國內外在診斷與治療的新進(jìn)展、新觀(guān)點(diǎn)、新標準進(jìn)行介紹與分析。查房記錄流于形式，不能起到指導明確診斷與治療的作用；
�、苌霞夅t師沒(méi)有帶教意識，對下級醫生書(shū)寫(xiě)的各項記錄不作修改，影響了下級醫生學(xué)習的積極性，把寫(xiě)病歷當做了簡(jiǎn)單的工作，病程記錄形成流水賬，不能切實(shí)反映患者在住院期間的病情變化，及治療后產(chǎn)生的效果及反應。因此要提高病歷書(shū)寫(xiě)的內涵質(zhì)量，必須提高上級醫師的查房水平。天津市寧河縣醫院出臺了抓主治醫師內涵質(zhì)量建設的計劃，醫院質(zhì)控小組針對存在的問(wèn)題，把三級檢診的寶押在主治醫師這環(huán)節，根據出院病歷抽檢和主治醫師現場(chǎng)查房評價(jià)結果進(jìn)行全院點(diǎn)評，按查房質(zhì)量排序，給予批評和獎勵，并經(jīng)常開(kāi)展主治醫師論壇會(huì )議。這種抓主治醫師環(huán)節的管理，大大觸動(dòng)了臨床各級醫師，有效的改進(jìn)查房和書(shū)寫(xiě)病歷質(zhì)量，將醫院質(zhì)量管理逐步納入良性循環(huán)。這種方法值得大力推廣。
3 完善三級質(zhì)控網(wǎng)，實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節
病案質(zhì)量檢查屬于病案質(zhì)量的重要控制方法，而實(shí)施最優(yōu)化病歷質(zhì)控環(huán)節，能夠提高病歷質(zhì)控的工作效率。有研究報道
提高病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的最優(yōu)化病歷質(zhì)控模式是個(gè)人+科室+院級質(zhì)控方式，而三級質(zhì)控法結合PDCA循環(huán)法進(jìn)行病案質(zhì)量控制比單一的三級質(zhì)控法效果更好因此要建立起完整的質(zhì)量控制體系，實(shí)施三級質(zhì)控制度。首先由科室挑選出責任心強，有豐富臨床經(jīng)驗的中級以上職稱(chēng)的醫生和護士一名組成初級質(zhì)控小組，在科主任、護士長(cháng)的指導下對本科室的運行病歷和剛出院病歷實(shí)行初步質(zhì)控，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正，使缺陷或遺漏的項目消滅于病區內。第二級質(zhì)控由病案室質(zhì)控員對科室回收的病歷實(shí)施終末質(zhì)控，負責病歷完整性、規范性的檢查，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋給科室予以返修，每月將檢查的結果給予公布。第三級質(zhì)控由醫務(wù)科科長(cháng)、護理部主任、各科室主任組成醫療質(zhì)量檢查小組，每季度定期抽查各科室的病案，按照醫療質(zhì)量評審的標準，評選出優(yōu)秀病案和不合格病案，并給予獎勵和處罰。最后在院長(cháng)查房時(shí)再次強調病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量，把病歷質(zhì)控作為院長(cháng)質(zhì)量查房的內容之一，使科主任對病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量和病案管理的重視程度得到提高，主動(dòng)將病歷質(zhì)量作為科室醫療質(zhì)量管理的內容來(lái)抓。這樣就形成了醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、病案室終末質(zhì)控、科室醫療質(zhì)量控制小組多級質(zhì)量監督、考核體系，不斷的總結存在的問(wèn)題，以提高病歷書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施3
一、病歷書(shū)寫(xiě)總體質(zhì)控目標
嚴格執行病歷質(zhì)控標準，應歸檔病歷的甲級率達90%以上，乙級率控制在10%以?xún)�，丙級病歷控制在零，對9種單項否決為丙級的病歷控制為零。
二、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控與持續改進(jìn)
�。ㄒ唬┠壳安v質(zhì)控工作中存在的主要問(wèn)題：
1、重視形式，忽視內涵 ，從而造成核心制度落實(shí)流于形式
2、醫院管理不嚴，未嚴格執行相關(guān)規章制度。
3、科室質(zhì)控小組未認真負責，質(zhì)控力度不夠。
4、醫務(wù)人員知識缺乏，主要缺乏中醫知識。
5、病歷質(zhì)量監控流程不規范。
�。ǘ┥夏甓炔v書(shū)寫(xiě)中存在的主要問(wèn)題
1、主要診斷錯誤，與病情不符。
2、入院記錄：書(shū)寫(xiě)醫師資質(zhì)不夠。
3、長(cháng)期醫囑帶教漏簽字。
4、病程記錄超時(shí)限。
5、上級醫師查房記錄過(guò)簡(jiǎn)，內容千篇一律，無(wú)療效分析、無(wú)具體治療措施，對治療無(wú)指導意義。
6、個(gè)別醫生的病歷字跡潦草，頁(yè)面不整潔。
7、中醫辯證分型千篇一律。
8、中醫病歷鑒別診斷欠妥，辯證過(guò)于簡(jiǎn)單，內容不夠全面。
�。ㄈ⿲σ陨蠁�(wèn)題進(jìn)行原因分析
1、醫師缺乏認識 ，主要缺乏中醫方面的知識。
2、部分醫生工作責任心不強，馬虎大意
3、院領(lǐng)導重視程度不高，科室領(lǐng)導把關(guān)不嚴
4、質(zhì)控人員未認真負責，質(zhì)控力度不夠。
�。ㄋ模┲贫ǔ掷m改進(jìn)措施及實(shí)施方案
1、加強業(yè)務(wù)學(xué)習，醫務(wù)科應加大培訓力度，改進(jìn)培訓方式。
2、院領(lǐng)導及科室領(lǐng)導要提高認識程度，嚴格管理，制定配套的獎懲措施。
3、完善院科三級病歷質(zhì)控管理體系 。
4、檢查標準化：病歷表格形式統一規范， 減少系統誤差，培訓檢查人員，使檢查標準統一，檢查結果量化，具有可比性；
5、檢查制度化：考核方式方法形成規范的制度，包括結果反饋、獎懲措施、持續改進(jìn)措施等。
6、將病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量作為評價(jià)科室、個(gè)人醫療工作質(zhì)量的指標，制定有力可行的獎懲機制。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施4
一、 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控工作的重要性
病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量控制是醫療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫療救治的客觀(guān)記錄，它反映醫療行為的`真實(shí)性、及時(shí)性和客觀(guān)性。
�。ㄒ唬┎v書(shū)寫(xiě)的作用
是臨床實(shí)踐的原始記錄,是臨床科室及醫技科室診治疾病的基礎資料，是醫療糾紛不可替代的原始證據。高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標準、嚴要求。書(shū)寫(xiě)完整而規范的病歷，是提高臨床醫師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。醫院把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫師實(shí)際工作能力的客觀(guān)檢驗標準之一。
�。ǘ┠壳安v質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：
�。�1）科室領(lǐng)導重視不夠
�。�2）病歷質(zhì)控人員質(zhì)控不到位，流于形式。
�。�3）醫務(wù)人員對病歷書(shū)寫(xiě)要求掌握不夠
�。�4）懲罰力度不夠
二、 病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控的流程管理
�。ㄒ唬┽t院建立三級病歷質(zhì)量管理體系。
第一級：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(cháng)并任命成員。
第二級：病案室負責各科室病歷的及時(shí)性。
第三級：成立病歷質(zhì)量管理委員會(huì )，院長(cháng)任主任，由主任指定相關(guān)專(zhuān)業(yè)人員為成員，具體負責病歷質(zhì)控。
�。ǘ┟鞔_各級質(zhì)控組織的職能
各科室病歷質(zhì)量管理組長(cháng)負責所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。病案室負責各科室病歷的及時(shí)性。病歷質(zhì)量管理委員會(huì )病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控負責人對各科5%的運行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統、完整的考核，對所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結果填入住院病歷考核項目確認表，并對考核結果做出匯總。
�。ㄈ┟鞔_病歷質(zhì)控內容及標準
檢查標準的法律依據
1、《xx省住院病歷內涵質(zhì)量評估標準》
2、《醫療機構病歷管理規定》
3、《中華人民共和國執業(yè)醫師法》
4、《醫療機構管理條例》
5、《醫療事故處理條例》
質(zhì)控內容
�。�1）檢查重點(diǎn)是醫療核心制度落實(shí)情況，如三級查房、會(huì )診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度
�。�2）醫療人員在診療過(guò)程中醫療活動(dòng)規范情況
�。�3） 各種知情同意書(shū)簽署等履行醫療告知義務(wù)的文字記錄
�。ㄋ模┟鞔_評價(jià)標準及獎懲措施
1、病歷分級標準：《江西省住院病歷內涵質(zhì)量評估標準》
2、病歷獎懲標準：第一次查到不合格病歷或沒(méi)在規定期限內完成病歷，對本人提出警告；第二次全院通報并處罰款50元/份；第三次待崗一個(gè)月，待崗期間發(fā)基本工資，到病案室培訓。
3、病歷評比結果公示
醫務(wù)科不定期組織各科科主任交叉查病歷，獎優(yōu)罰劣
�。�1）建立反饋表，內容包括檢查數、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內容，獎懲金額數等。
�。�2）每次有報告及整改措施。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施5
季度抽查860份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.5%，乙級病歷率3.5%，無(wú)丙級病歷。
一、存在問(wèn)題：
1.部分病歷入院記錄中患者對病史認可的簽字不及時(shí)。
2.個(gè)別病歷中理、法、方、藥不能高度統一。
3.部分醫師不能準確辨證使用中成藥物。
4.部分科室本科確定的優(yōu)勢病種未達到收治病種的前列。
5.病歷中診療方案不能與優(yōu)勢病種診療方案保持高度統一。
6.部分病歷四診不全。
二、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。
2.各科室要加大對中醫藥知識的培訓力度，提高辨證施治能力。
3.加強優(yōu)勢病種的管理。
4.提高醫護人員自身素質(zhì)和業(yè)務(wù)水平，定期組織醫護人員學(xué)習，鼓勵參加繼續教育，提高醫護人員專(zhuān)業(yè)理論知識。加大對臨床醫師的三基培訓，并進(jìn)行定期的考核，優(yōu)秀者給予獎勵。
病歷書(shū)寫(xiě)持續改進(jìn)措施6
本季度共抽查752份病歷進(jìn)行質(zhì)控，甲級病歷率達到96.7%，乙級病歷率3.3%，無(wú)丙級病歷。
一、存在問(wèn)題：
1.部分運行病歷打印不及時(shí)。
2.首頁(yè)：部分項目記錄不詳，如身份證、地址、出院診斷填寫(xiě)不全等。
3.出院記錄：診療經(jīng)過(guò)內容簡(jiǎn)單；出院醫囑不詳；對于需要復診的病人未寫(xiě)隨診期限。
4.臨床路徑落實(shí)不到位。
5.病歷不按規定的內容和格式書(shū)寫(xiě)。
二、整改措施：
1.各臨床科室要引起高度重視，科主任要嚴格要求，質(zhì)控醫師和質(zhì)控護士要嚴格把關(guān)。
2.各科室要加大對臨床路徑的管理，按照相關(guān)規定嚴格執行。
3.實(shí)施對臨床醫師的嚴格要求、嚴格訓練，接受和鍛煉醫學(xué)診斷的思維方法，規范其治療操作程序。
4.進(jìn)行病歷書(shū)寫(xiě)規范和相關(guān)法律法規的培訓，提升管理水平。
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