手術(shù)委托書(shū)
委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在我們遇到，我們越來(lái)越多的事務(wù)會(huì )去使用委托書(shū)，那要怎么寫(xiě)好委托書(shū)呢？下面是小編收集整理的手術(shù)委托書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
手術(shù)委托書(shū)1
清華大學(xué)玉泉醫院
住院號：
神經(jīng)外科七病區1床 姓名： 門(mén)診號：61382
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治
療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：20xx-12-5
手術(shù)委托書(shū)2
姓名：
年齡：
床位：
住院號：產(chǎn)婦 及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠， 本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)?已知道診斷為（醫生填寫(xiě)） ：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚，并知道 本人處理方案現為（ ）(產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號)。
1.產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意 待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2.產(chǎn)婦存在（醫生填寫(xiě)） ：
的情況，但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)） ，但 產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)， 并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的 手術(shù)風(fēng)險。
3.產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)， 理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的`情況出現， 必要時(shí) 可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的了解， 醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并 接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)， 同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾， 但 明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖 宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現委托 （與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況，全權處理本人在 這診療過(guò)程中的一切事務(wù)， 并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名， 代理本人行使知情同意權和選擇權。
經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
被委托人姓名：
身份證號碼：
被委托人身份證號碼：
簽名時(shí)間：
談話(huà)醫生 年 月 日
手術(shù)委托書(shū)3
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權，并履行相應的簽字手續，包括以下情形：
�、俾樽�、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
�、郾救藢儆诠册t療、農村合作醫療、社會(huì )保障患者等費用，超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施；
�、墚斘乙虿⌒枰斪⒀汉脱褐破�，并對我進(jìn)行實(shí)驗性治療時(shí)；
�、菸視簳r(shí)沒(méi)有知情同意的.能力，但是因為病情危急需要緊急治療。
委托簽名: (手印)
委托人簽名：（手�。�
手術(shù)委托書(shū)4
___醫院__科：
本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
1、產(chǎn)婦存在（醫生填寫(xiě)）：的情況，但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。
故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的.情況出現，必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。
產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關(guān)系 ）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況，全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：
身份證號碼：
被委托人姓名：
被委托人身份證號碼：
簽名時(shí)間：20__年__月__日
手術(shù)委托書(shū)5
姓名：______年齡：______床位：______住院號：______產(chǎn)婦及其家屬選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，本人經(jīng)醫生用通俗易懂的話(huà)給予解釋?zhuān)阎涝\斷為（醫生填寫(xiě)）：本人對手術(shù)的一般危險性及并發(fā)癥已在《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》上經(jīng)醫生解釋清楚，并知道本人處理方案現為（產(chǎn)婦或其家屬填寫(xiě)自己所選擇的序號）。
1、產(chǎn)婦無(wú)特殊妊娠合并癥及異常分娩狀況，可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，但產(chǎn)婦及其家屬表示不同意待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
2、產(chǎn)婦存在（醫生填寫(xiě)）：______的情況，但仍考慮可以繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)（或短時(shí)陰道試產(chǎn)），但產(chǎn)婦及其家屬不同意繼續待產(chǎn)或陰道試產(chǎn)，并要求行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠且愿意承擔由此而產(chǎn)生的手術(shù)風(fēng)險。
3、產(chǎn)婦有行剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，醫生建議行剖宮產(chǎn)手術(shù)。故本人表示選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)，理解并接受手術(shù)過(guò)程中可能有一些難以預料的情況出現，必要時(shí)可能要擴大手術(shù)范圍、改變手術(shù)方式及再次手術(shù)。產(chǎn)婦本人簽名表明已認真閱讀上述內容及對《剖宮產(chǎn)手術(shù)知情同意書(shū)》的內容有深入的了解，醫生已給予本人足夠的時(shí)間及機會(huì )提問(wèn)有關(guān)的.問(wèn)題，并得到滿(mǎn)意的解答，本人也已作出了選擇，并接受醫學(xué)并不是一門(mén)非常精密的科學(xué)這一觀(guān)點(diǎn)，同時(shí)理解對于手術(shù)結果醫生不能做出任何承諾，但明白手術(shù)醫生會(huì )盡最大能力并努力、認真進(jìn)行手術(shù)，在理解醫學(xué)的這種限制后，本人還是選擇行剖宮產(chǎn)術(shù)。
為有利于本人的疾病的治療，現委托（與本人關(guān)系）為本人在貴院治療期間的代理人，聽(tīng)取醫生告知有關(guān)本人的病情、醫療措施、醫療風(fēng)險等情況，全權處理本人在這診療過(guò)程中的一切事務(wù)，并在知情同意書(shū)等醫療文書(shū)上簽名，代理本人行使知情同意權和選擇權。經(jīng)代理人簽名同意實(shí)施的診療行為所產(chǎn)生的一切后果將由本人承擔。
產(chǎn)婦本人（委托人）簽名：______身份證號碼：______
被委托人姓名：______被委托人______身份證號碼：______簽名時(shí)間：______年______月______日
手術(shù)委托書(shū)6
本人于______年______月______日因病入住______中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托（其中之一）作為我的代理人，授其權：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的`知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫療活動(dòng)患者簽字：______（手�。┍晃腥撕炞郑P(guān)系）：______
被委托人______身份證號碼______委托時(shí)期______
______年______月______日______時(shí)
手術(shù)委托書(shū)7
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話(huà)身份：
證號受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)身份證號：
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)
能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的`知情同意權利，我鄭重委托作為
我的代理人，授權其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)
知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手�。┠�
月日受委托人簽名：
�。ㄊ钟。__年___月___日醫患溝通知情同意書(shū)科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
手術(shù)委托書(shū)8
為投資設立 (外商投資企業(yè)名稱(chēng))，茲授權委托 先生(女士)代表我方就下列事項代為簽署、承認或變更(或其它)，其法律后果由我方承擔。
1、簽署與 公司合資經(jīng)營(yíng) (外商投資企業(yè)名稱(chēng))的合同、章程等法律文件;
2、簽署為設立該外商投資企業(yè)而必須由我方出具的一般程序性文件;
3、……
所有應由該被委托人簽署的文件以下列被委托人簽字形式簽署方為有效：
(被委托人簽字樣式)
該授權委托書(shū)的'有效期為自 年 月 日至 年 月 日止。在有效期內我方可以以書(shū)面形式變更受委托人或委托事項，該授權委托書(shū)自新授權委托書(shū)簽發(fā)之日自動(dòng)失效。
(授權委托人簽字或蓋章)
年 月 日
注：民法通則第65條第2款規定，書(shū)面委托代理的授權委托書(shū)應當載明代理人的姓名或單位名稱(chēng)、代理事項、權限和期限，并由委托人簽名或者蓋章。第65條第3款規定，委托書(shū)授權不明的，被代理人應當向第三人承擔民事責任，代理人負連帶責任。
手術(shù)委托書(shū)9
委托人（患者本人）：
性別：
年齡：
身份證號碼：
住址：
受托人：
性別：
年齡：
聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：
住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于___年___月___日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：（手�。__年___月___日
受托人簽名：（手�。__年___月___日
手術(shù)委托書(shū)10
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白知道對按照規定需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特 殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等） ，應當由患者本人簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況，自愿決定在麟游縣醫院住院期間授權委托 理人，受委托權限包括但不限于下列內容：
(1)了解本人病情，對本人檢查治療方案做出選擇；
(2)病情出現變化需要搶救時(shí)；
(3)使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值消耗醫用材料和貴重醫療儀器時(shí)；
(5)需要采用對身體有傷害的特殊檢查、操作時(shí)；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或 較大組織、結扎重要血管時(shí)；
(9)需要接受同體或同種異體器官移植時(shí)；
(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
(11)手術(shù)治療和診治需要的其它情況： 委托人簽署同意書(shū)所產(chǎn)生的.后果，由本人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人（患者）簽名：（指�。�
受委托人簽名：（指�。�
20__年__月__日
手術(shù)委托書(shū)11
委托人：
姓名：
楊________性別：
男身份證號碼：
受托人：
姓名：張________
性別：男
身份證號碼：
現將我位于焦作市、路南段111號的房產(chǎn)一套進(jìn)行處理，特委托張、為我的房產(chǎn)處理全權代理人，現授權代理人張文濤代理我處理以下事項，代理期限自20________年5月6日至20________年9月10日。
一、代理人張、全權辦理出租、出售上述房產(chǎn)有關(guān)手續，代為簽署上述房產(chǎn)租賃合同、并收取租金，代理人有權確定租金及期限。
二、代理人張、負責管理上述房產(chǎn)，代為繳納此處房產(chǎn)有關(guān)水、電、物業(yè)管理等的一切費用。
三、代理人張、全權負責為抵押辦理貸款，代為簽署借款合同、抵押合同等以及借款借據及其它相關(guān)文件，收取借款款項。
四、代理人張、負責到國土部門(mén)辦理上述房產(chǎn)的抵押登記手續。
五、全權辦理提前還清上述房產(chǎn)貸款手續，代辦抵押登記注銷(xiāo)手續、領(lǐng)取房地產(chǎn)證等產(chǎn)權證明，有權遞件、取件，在有關(guān)文件上簽字。
六、代理人張、全權辦理上述房產(chǎn)的.有關(guān)轉讓手續，代為簽署房產(chǎn)轉讓合同并收取售房款，在有關(guān)文件上簽字。
七、代理人張、辦理上述房產(chǎn)的房款資金監管協(xié)議及收取資金監管協(xié)議中的房款，簽署相關(guān)文件。
八、代理人張、負責到國土部門(mén)查詢(xún)上述房產(chǎn)產(chǎn)權資料、辦理過(guò)戶(hù)登記等手續。
九、全權辦理所轉讓上述房產(chǎn)的水、電、物業(yè)管理、煤氣、有線(xiàn)電視、電話(huà)、網(wǎng)絡(luò )費以及其它相關(guān)過(guò)戶(hù)、銷(xiāo)戶(hù)手續。委托代理人在其權限范圍及代理期限內簽署的一切有關(guān)合法文件及辦理的相關(guān)手續，我均予承認。
委托代理人無(wú)轉委托權。
委托人（簽字、按指�。簵頮_______
時(shí)間：____年___月___日
手術(shù)委托書(shū)12
住院號：
神經(jīng)外科七病區____床
姓名：
門(mén)診號：
簽字委托書(shū)
委托人：
受委托人：
委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
簽字：
委托人：
受委托人：
日期：
手術(shù)委托書(shū)13
委托人：
受委托人：
1、委托人已明白，只有按照規定需要取得患者書(shū)面同意的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等） 特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等) ，患者本人應當簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況自愿決定在林游縣醫院住院期間授權委托 委托權限包括但不限于下列內容：
(1)了解自己的'病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；
(3)使用自費藥物或者貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值醫療材料和貴重醫療器械時(shí)；
(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生事故，需要改變預定的手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除 組織較大、結扎重要血管時(shí)；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況: 委托人簽署同意書(shū)的后果由本人承擔，并免除醫務(wù)人員和醫療機構的責任。
委托人（病人）簽名：（指�。�
委托人簽名：（指�。�
手術(shù)委托書(shū)14
委托人（患者本人）：
姓名：
性別：
年齡：
床號：
住院號：
住址：
電話(huà)：
身份證號：
受委托人：
姓名：
性別：
年齡：
工作單位：
與患者關(guān)系：
住址：
電話(huà)：
身份證號：
本人于___年___月___日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
1、代為了解本人病情；
2、代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
�、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)委托人簽名：（手�。__年___月___日受委托人簽名：（手�。__年___月___日
醫患溝通知情同意書(shū)
科室：
床號：
住院號：
姓名：
性別：
年齡：
尊敬的病員及家屬：
你們好！
為了尊重患者就醫的.知情權、選擇權，醫師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：
病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：
特殊治療：化療；介入；輸血；
主要檢查：其他
對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名：
受委托人簽名：
與患者關(guān)系：
醫師簽名：
___年___月___日
手術(shù)委托書(shū)15
委托人（患者本人）：______性別______年齡______身份證號碼：______住址：______
受托人：______性別年齡聯(lián)系電話(huà)：______身份證號碼：______住址：______與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于______年______月______日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
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�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的.知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
1、對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
2、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
3、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
4、診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
5、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
6、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：______（手�。�
______年______月______日
受托人簽名：______（手�。�
______年______月______日
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