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手術(shù)委托書(shū)（精選10篇）
委托書(shū)具有不可撤銷(xiāo)性，委托人不得以任何理由反悔委托事項。在日常生活中，委托書(shū)在我們處理事務(wù)上出現的頻率越來(lái)越高，來(lái)參考自己需要的委托書(shū)吧！下面是小編收集整理的手術(shù)委托書(shū)，歡迎大家分享。
手術(shù)委托書(shū) 1
親愛(ài)的___醫院__科：
本人___（身份證號：____）系貴院___科___患者__的`__。本人因___，__住院治療期間不能到貴院辦理各種簽字手續，現授權委托本人的___（身份證號：____）在本人知情的情況下全權代理本人到貴院辦理各種簽字手續，包括：有關(guān)住院期間的各種治療、檢查、手術(shù)等知情事項及其它相關(guān)需要簽字的文件；授權委托期限：本人__入院至出院。其今后在此期間內的一切行為均為本人意愿之體現，本人將承擔全部責任，決無(wú)異議。
委托人簽字：
受托人簽字：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 2
委托人：____
受委托人：____
委托事項：
因患精神障礙，現在清華大學(xué)玉泉醫院神經(jīng)外科七病區住院治療，有關(guān)住院期間的各種治療、檢查及手術(shù)等知情事項委托患者姐姐辦理簽字手續，由此引起的一切法律問(wèn)題由受委托人負責協(xié)調處理。
委托人：____
受委托人：____
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 3
委托人（患者本人）：
受托人：
受托人權限為：代為了解患者本人病情、醫療措施、醫療風(fēng)險；代為行使醫療知情同意選擇決定權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對患者本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行特殊檢查、治療時(shí)；
□病情出現變化需要搶救時(shí)；
□搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、結扎重要血管時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行價(jià)格高的特殊檢查時(shí)；
□屬于公費醫療、大病統籌社會(huì )醫療保險，新型農村合作醫療等不同險種的患者，為診治疾病超出規定報銷(xiāo)范圍而使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□需要對患者本人輸注血液及血液制品時(shí)及采取試驗性治療時(shí)；
□需要植入人工器官、其他醫用生物材料時(shí)；
□患者其他家屬拒絕采用給予病情的'診治藥物及診療措施時(shí)。
□手術(shù)治療和診治中遇到的其它情況：_____________________。
委托人：
受托人：
簽字時(shí)間：____年____月____日
簽字地點(diǎn)：___________
手術(shù)委托書(shū) 4
委托人（患者本人）：性別年齡
身份證號碼：住址：
受托人：性別年齡聯(lián)系電話(huà)：
身份證號碼：住址：
與患者關(guān)系：□配偶□子女□父母□其他近親屬□同事□朋友
本人于____年____月____日因病住入南陵縣醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：
�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏楹吞幚頇�；
�。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的`知情同意權利，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：
□對本人術(shù)中術(shù)后一切告知治療方案的決定權，包括特殊情況下的保護性的保密權，特殊情況醫生與病人交代必須經(jīng)過(guò)委托人同意；
□對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
□使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；
□為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；
□因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；
□本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)。
患者簽名：
受托人簽名：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 5
委托人：___________
受委托人：___________
1、委托人已明白，只有按照規定需要取得患者書(shū)面同意的醫療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊檢查、特殊檢查等）特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、醫療美容等)，患者本人應當簽署同意書(shū)。
2、委托人現根據自身情況自愿決定在林游縣醫院住院期間授權委托委托權限包括但不限于下列內容：
(1)了解自己的病情，對自己的檢查治療方案做出選擇；
(2)病情發(fā)生變化需要搶救的；
(3)使用自費藥物或者貴重藥物時(shí)；
(4)使用高價(jià)值醫療材料和貴重醫療器械時(shí)；
(5)需要對身體有害的特殊檢查、操作；
(6)需要輸注血液及血液制品時(shí)；
(7)需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；
(8)在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生事故，需要改變預定的`手術(shù)方式和手術(shù)方案、緊急輸血、器官摘除或器官摘除組織較大、結扎重要血管時(shí)；
(9)需要同體或同體器官移植的；
(10)需要植入人工器官、其他醫用生物材料；
(11)手術(shù)治療和診療所需的其他情況:委托人簽署同意書(shū)的后果由本人承擔，并免除醫務(wù)人員和醫療機構的責任。
委托人（病人）簽名：
委托人簽名：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 6
委托人（患者本人）：
受委托人：
1、了解自己的`病情；
2、代為行使住院期間。知情同意權，并履行相應的簽字手續，包括以下情形：
�、俾樽�、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；
�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；
�、郾救藢儆诠册t療、農村合作醫療、社會(huì )保障患者等費用，超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施；
�、墚斘乙虿⌒枰斪⒀汉脱褐破�，并對我進(jìn)行實(shí)驗性治療時(shí)；
�、菸視簳r(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但是因為病情危急需要緊急治療。
委托簽名:
受委托人：
____年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 7
委托人：__________
身份證號碼：______________________________
聯(lián)系電話(huà)：______________________________
住址：_____________________________________
受托人：__________
身份證號碼：______________________________
與患者關(guān)系：______________________________
聯(lián)系電話(huà)：______________________________
住址：_____________________________________
鑒于患者_________，性別：_____，年齡：_____歲，因患有_________，經(jīng)_________醫院診斷為需進(jìn)行_________治療。鑒于手術(shù)具有一定的風(fēng)險性和不可預測性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后相關(guān)事宜的處理，委托人特委托受托人在醫院期間代為行使以下權利并簽署相關(guān)醫療文書(shū)：
一、授權內容：
1. 代為簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血同意書(shū)等所有與本次手術(shù)相關(guān)的醫療文件；
2. 在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急情況需變更手術(shù)方案或采取其他緊急救治措施時(shí)，代為做出決定并簽署相關(guān)同意書(shū)；
3. 代為處理與手術(shù)相關(guān)的費用支付、醫保報銷(xiāo)等事宜；
4. 代為接收手術(shù)結果通知及術(shù)后治療方案的`溝通確認；
5. 其他與本次手術(shù)相關(guān)的、需由患者或其法定監護人/近親屬簽字同意的事項。
二、委托期限：
自本委托書(shū)簽署之日起至_________（手術(shù)完成并康復出院/委托人書(shū)面撤銷(xiāo)委托之日止）。
三、委托聲明：
1. 委托人確認，受托人已充分了解手術(shù)風(fēng)險及本委托書(shū)的內容，并自愿接受委托。
2. 委托人保證所提供的個(gè)人信息真實(shí)有效，如有虛假，愿承擔相應的法律責任。
3. 受托人同意在授權范圍內，忠實(shí)履行代理職責，維護患者的合法權益。
4. 本委托書(shū)一式兩份，委托人與受托人各執一份，具有同等法律效力。
委托人（簽字）：_________
受托人（簽字）：_________
日期：____年__月__日
手術(shù)委托書(shū) 8
委托人：__________。
受托人：__________。
鑒于本人因病情需要，即將在_____________醫院接受_____________手術(shù)治療。由于手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后恢復期間可能存在一定風(fēng)險與不確定性，為確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后治療、護理等事宜的有效安排，本人特此委托上述受托人在我無(wú)法親自處理相關(guān)事務(wù)時(shí)，代為行使以下權利并承擔相應義務(wù)：
一、手術(shù)同意權：本人授權受托人在充分了解手術(shù)方案、風(fēng)險、預后及替代治療方案等信息的基礎上，代表我簽署手術(shù)同意書(shū)及相關(guān)醫療文件。
二、治療方案選擇權：在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，如遇需緊急調整治療方案或采取進(jìn)一步醫療措施時(shí)，授權受托人根據醫療團隊的專(zhuān)業(yè)建議，代我做出合理決定。
三、知情同意權：對于手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后可能出現的任何情況，包括但不限于病情變化、并發(fā)癥、后續治療計劃等，授權受托人代表我接收醫療團隊的信息通報，并理解、接受相關(guān)醫療建議。
四、費用支付與報銷(xiāo)：授權受托人處理手術(shù)及住院期間產(chǎn)生的`所有醫療費用的支付及與醫療保險機構的報銷(xiāo)事宜。
五、個(gè)人信息保護：受托人在處理上述事務(wù)時(shí)，應嚴格遵守相關(guān)法律法規，保護我的個(gè)人隱私及醫療信息不被泄露。
六、其他授權事項：根據手術(shù)及后續治療需要，可能涉及的其他醫療決策、文件簽署及溝通協(xié)調等事宜，均在此授權范圍內。
本委托書(shū)自雙方簽字蓋章之日起生效，有效期至本人恢復完全民事行為能力或本委托事項處理完畢之日止。在此期間，如本人恢復完全民事行為能力，本委托書(shū)自動(dòng)失效。
本人已充分了解并同意上述內容，確認受托人在授權范圍內所做出的決定均代表我的真實(shí)意愿。
委托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
受托人（簽字）：_____________ 日期：____年__月__日
手術(shù)委托書(shū) 9
委托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________
聯(lián)系地址：____________________ 聯(lián)系電話(huà)：____________________
受托人：__________ 性別：____ 年齡：_____ 身份證號碼：____________________
與委托人關(guān)系：____________________ 聯(lián)系電話(huà)：____________________
委托原因：
委托人因______________原因，現無(wú)法親自簽署手術(shù)相關(guān)文件及在手術(shù)過(guò)程中做出決策，特委托受托人作為我的代理人，全權代表我辦理以下事項：
一、委托事項
1. 在委托人進(jìn)行手術(shù)期間，代表委托人簽署手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)等一切與手術(shù)相關(guān)的文件。
2. 與醫生進(jìn)行充分溝通，了解手術(shù)的`風(fēng)險、過(guò)程及預后等情況，并在必要時(shí)代表委托人做出決策。
3. 在手術(shù)過(guò)程中及術(shù)后，代表委托人處理與手術(shù)相關(guān)的一切事宜，包括但不限于配合醫院的治療安排、協(xié)助辦理住院手續等。
二、委托權限
受托人在委托范圍內的一切行為，委托人均予以承認并承擔相應的法律責任。
三、委托期限
本委托書(shū)自委托人簽字之日起生效，至委托人手術(shù)結束并康復出院之日止。
委托人（簽字并按手�。篲_________
受托人（簽字并按手�。篲_________
日期：______年____月____日
手術(shù)委托書(shū) 10
委托人（患者）信息：
姓名：_____________
性別：_____________
年齡：_____________
身份證號碼：_____________________
聯(lián)系電話(huà)：_____________________
住址：____________________________
受托人（醫療機構）信息：
醫院名稱(chēng)：XX醫院
地址：____________________________
聯(lián)系電話(huà)：_____________________
鑒于本人因患_________，經(jīng)XX醫院相關(guān)專(zhuān)業(yè)醫師診斷，認為需進(jìn)行_________治療，以確保病情得到及時(shí)、有效的控制或改善。因手術(shù)具有一定風(fēng)險性及不可預見(jiàn)性，本人充分了解并接受該手術(shù)的性質(zhì)、目的、風(fēng)險、預后及可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外情況，并自愿選擇XX醫院作為本次手術(shù)的治療機構。
為明確醫患雙方的權利與義務(wù)，確保手術(shù)順利進(jìn)行及術(shù)后康復，本人特此委托XX醫院及其指定的手術(shù)醫師團隊（包括但不限于主刀醫師_________、麻醉醫師_________等）進(jìn)行如下事項：
手術(shù)執行：授權XX醫院根據病情需要，按照醫療規范及手術(shù)方案，為本人實(shí)施_________手術(shù)。
術(shù)前準備：同意醫院為本人進(jìn)行必要的術(shù)前檢查、評估及準備工作，包括但不限于血液檢查、心電圖、影像學(xué)檢查等。
麻醉方式：同意醫院根據手術(shù)需求及本人身體狀況，選擇最適合的麻醉方式進(jìn)行手術(shù)。
術(shù)中決策：在手術(shù)過(guò)程中，如遇緊急或特殊情況，本人無(wú)法親自表達意愿時(shí)，授權醫院及手術(shù)醫師團隊根據醫學(xué)專(zhuān)業(yè)知識和臨床經(jīng)驗，作出最有利于本人健康的`醫療決策。
術(shù)后治療與護理：同意醫院在手術(shù)后對本人進(jìn)行必要的觀(guān)察、治療及護理，包括但不限于藥物治療、傷口護理、康復指導等。
醫療資料使用：授權醫院在保護個(gè)人隱私的前提下，為醫療、教學(xué)、科研等合法目的，合理使用本人的醫療信息資料。
費用支付：本人承諾按照醫院規定，及時(shí)支付手術(shù)及相關(guān)治療產(chǎn)生的所有費用。
本委托書(shū)自簽字之日起生效，至本次手術(shù)及相關(guān)治療結束且所有費用結清時(shí)終止。本人已充分了解本委托書(shū)的全部?jì)热�，系本人真�?shí)意愿的表達，無(wú)任何欺詐、脅迫情形。
委托人：__________
受托人：__________
______年____月____日
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