醫療質(zhì)量實(shí)施方案
為了確保工作或事情有序地進(jìn)行，常常需要提前準備一份具體、詳細、針對性強的方案，方案是解決一個(gè)問(wèn)題或者一項工程，一個(gè)課題的詳細過(guò)程。方案應該怎么制定呢？下面是小編幫大家整理的醫療質(zhì)量實(shí)施方案，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案1
一、工作目標
20xx年至20xx年，各級衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫療機構進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規、規章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監管長(cháng)效機制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護人民群眾健康權益。
二、工作措施
�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設，提升腫瘤診療能力
1、加強腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科建設。根據《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發(fā)〔1994〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫結合的腫瘤診療專(zhuān)科建設。
2、加強專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關(guān)衛生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓力度，強化專(zhuān)業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
3、完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫聯(lián)體建設、遠程醫療服務(wù)體系建設等加大力度著(zhù)力推進(jìn)。統籌轄區內腫瘤診療資源，明確綜合醫院、腫瘤專(zhuān)科醫院、中醫醫院、醫學(xué)檢驗實(shí)驗室、醫學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫療機構、安寧療護機構、基層醫療衛生機構等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫協(xié)同的服務(wù)機制。
�。ǘ﹥�(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平
1、落實(shí)指南規范和臨床路徑。根據相關(guān)法律法規規定，嚴格落實(shí)有關(guān)診療指南（規范）技術(shù)操作規范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規范化診療。
2、推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念,強調多學(xué)科聯(lián)合、中西醫并重。醫療機構要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監測評估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3、強化知情同意要求。醫務(wù)人員要嚴格落實(shí)《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理條例》等有關(guān)規定，向患者說(shuō)明病情和醫療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫療機構要加強醫務(wù)人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫療機構官方網(wǎng)站、機構內顯著(zhù)位置公布有關(guān)醫療服務(wù)項目、價(jià)格、醫保政策等信息。
�。ㄈ┨岣吣[瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫療檢査
1、加強相關(guān)科室建設管理。醫療機構要加強醫學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設，開(kāi)展有關(guān)醫療檢查項目應當按照《醫療機構臨床實(shí)驗室管理辦法》（衛醫發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規范和標準，加強室內質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫療器械監督管理條例》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室的，要按照《醫療機構臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室管理辦法》（衛辦醫政發(fā)〔20xx〕194號）進(jìn)行管理。
2、加大對醫療檢查的監管力度。各區衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療行為促進(jìn)合理醫療檢查的指導意見(jiàn)》（國衛醫發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點(diǎn)監控目錄和超常預警制度，及時(shí)預警并糾正不合理醫療檢查行為。對發(fā)現的違法違規行為，依法依規進(jìn)行處理。定期通報高值高頻檢查項目監控情況，并與績(jì)效考核、評審評價(jià)、評優(yōu)評先等掛鉤。醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點(diǎn)評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽(yáng)性率等進(jìn)行評估并在機構內公示結果。
3、規范實(shí)施醫療檢查項目。各醫療機構應當依據有關(guān)診療指南（規范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規范）或臨床路徑支持的`醫療檢查項目，應當有相關(guān)循證醫學(xué)證據支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施�？剖矣懻撨^(guò)程須有詳細文字記錄，相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專(zhuān)家進(jìn)行檢查評估。要求相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫療費用、循證醫學(xué)證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4、建立健全醫療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)治醫療機構）無(wú)法開(kāi)展的醫療檢查項目，可通過(guò)醫聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫療機構通過(guò)委托或購買(mǎi)服務(wù)，外送樣本請第三方機構開(kāi)展醫療檢查的，應當深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫療檢查，經(jīng)治醫療機構要將知情同意書(shū)、檢查單（醫囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委托第三方的，醫療檢查相關(guān)費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務(wù)人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。
�。ㄋ模⿵娀[瘤用藥管理，提高用藥規范化水平
1、規范抗腫瘤藥物臨床應用
1、1應用原則
醫療機構和醫務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛醫函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。
1、2明確用藥依據
使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應當取得靶點(diǎn)檢測支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據相關(guān)診療規范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。
1、3超說(shuō)明書(shū)使用
醫療機構在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫學(xué)證據的藥品用法。醫療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應用進(jìn)行嚴格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區藥品說(shuō)明書(shū)中批準的用法、國際權威學(xué)協(xié)會(huì )或組織發(fā)布的診療規范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會(huì )發(fā)布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2、加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫療機構要嚴格執行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發(fā)C201D11號）《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發(fā)〔20xx114號）等，加強抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開(kāi)展臨床綜合評價(jià)，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設定監管指標，通過(guò)治療效果評估、處方點(diǎn)評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時(shí)，各醫療機構要積極參加衛生健康行政部門(mén)組織的抗腫瘤藥物臨床應用監測。
3、嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購入使用。臨床急需但短時(shí)間內無(wú)法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關(guān)部門(mén)批準后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)購買(mǎi)藥品并從中謀取不正當利益。
4、加大重點(diǎn)監控藥品管理力度。醫療機構要制定形成本機構重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評，加強點(diǎn)評結果公示、反饋，進(jìn)一步規范處方行為。對用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
�。ㄎ澹┘訌娽t療技術(shù)管理，規范開(kāi)展臨床試驗和臨床研究
1、建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理制度。醫療機構要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）加強醫療技術(shù)臨床應用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫療技術(shù)臨床應用管理目錄并及時(shí)調整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫療技術(shù)臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應的設備設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應用管理規范。醫療機構應當依法準予醫務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應的醫療技術(shù)，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。
2、規范限制類(lèi)醫療技術(shù)應用。醫療機構要建立醫療技術(shù)臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫療技術(shù)，應當通過(guò)本機構技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類(lèi)醫療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評估，對患者實(shí)施前，臨床科室應當組織討論，必要時(shí)請有關(guān)科室會(huì )診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。
3、嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫療機構要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學(xué)、規范、有序開(kāi)展。醫療機構工作人員開(kāi)展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時(shí)報醫療機構批準同意。經(jīng)醫療機構立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫學(xué)研究登記備案信息系統完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關(guān)規定。禁止類(lèi)醫療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫療器械,醫療機構不得開(kāi)展臨床應用。
�。┴S富腫瘤診療服務(wù)內涵，加強人文關(guān)懷
1、推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會(huì )性篩查水平，促進(jìn)早診早治。
2、保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì )診溝通機制，加強相關(guān)科室醫務(wù)人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專(zhuān)業(yè)、規范、有針對性的日常診療服務(wù)。
3、關(guān)注患者心理社會(huì )需求。醫療機構和醫務(wù)人員要轉變醫學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì )需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開(kāi)展醫務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的患者爭取社會(huì )資源提供幫助。
4、加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪(fǎng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”,提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢(xún)指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式,加強功能康復、長(cháng)期護理和營(yíng)養支持，提高癌痛控制意識和水平，推進(jìn)安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
5、做好科普宣傳。各區衛生健康行政部門(mén)和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實(shí)事求是、客觀(guān)宣傳診療效果，引導公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀(guān)、生命觀(guān)，促進(jìn)良好醫患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行為辨識能力。要嚴格落實(shí)醫療廣告宣傳有關(guān)規定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。
三、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導
各單位、各部門(mén)要充分認識開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強組織領(lǐng)導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要制定印發(fā)本區工作方案并部署實(shí)施，完善本區腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫療機構要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續提高服務(wù)能力和水平。
�。ǘ┙⒔∪芾碇贫�
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導醫療機構建立健全相關(guān)制度規范并加強日常監管。重點(diǎn)針對本行動(dòng)計劃，制定完善會(huì )診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫療機構與第三方合作制度、限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細化相關(guān)管理要求和工作流程。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要指導有關(guān)醫療機構于20xx年底前制定完善相關(guān)制度規范。
�。ㄈ╅_(kāi)展培訓指導
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫療機構要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識技能培訓。北京醫師協(xié)會(huì )要將相關(guān)內容納入腫瘤診療相關(guān)醫師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規、部門(mén)規章、規范性文件、診療指南（規范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專(zhuān)家委員會(huì )，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓、技術(shù)指導、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊伍力量。
�。ㄋ模┘哟蟊O管力度
市、區兩級衛生監督部門(mén)要將醫療衛生機構違法違規開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛生監督執法的重點(diǎn)，加大監督檢查力度，對違法違規行為要建立臺賬，依法依規嚴肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫療管理工作的重點(diǎn)，組織專(zhuān)家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現的問(wèn)題要持續跟蹤，督促整改到位。
�。ㄎ澹┳龊每偨Y宣傳
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結報告制度，將轄區內有關(guān)醫療機構工作落實(shí)情況及時(shí)上報市衛生健康委。要加強行動(dòng)計劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案2
醫療質(zhì)量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫院醫療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質(zhì)量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫務(wù)部圍繞提高醫療質(zhì)量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫療質(zhì)量檢查內容和重點(diǎn)主題，加強醫療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節，狠抓薄弱環(huán)節，努力做到全院檢查同質(zhì)化�，F制定以下實(shí)施方案：
一、實(shí)施依據
醫療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（2011年版）》。
病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。
二、組織體系
醫療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫務(wù)部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。
院科兩級質(zhì)控體系：醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )（醫務(wù)部、各區醫務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)
三、工作要求
醫療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫療區均每月質(zhì)控一次。醫療質(zhì)量質(zhì)控內容：臨床科室重點(diǎn)督導醫療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗（包括輸血和病理）、醫學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導的內容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導的內容。
質(zhì)控人員組成和分工：由醫務(wù)部、門(mén)診部、各區醫務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。
質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。
四、考核與獎懲
質(zhì)控結果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫務(wù)部統一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報和抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治簡(jiǎn)報進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導科室限期整改。
質(zhì)控人員補助：給予個(gè)人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。
附件1：醫療質(zhì)量檢查內容
一、臨床科室管理
�。ㄒ唬┽t療核心制度管理（運行病歷）
1、首診醫師負責制度
2、三級醫師查房制度
3、疑難危重病例討論制度
4、死亡病例討論制度
5、術(shù)前討論制度
6、會(huì )診制度
7、危重患者搶救制度
8、分級護理制度
9、手術(shù)分級管理制度
10、查對制度
11、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范和管理制度
12、醫師交接班制度
13、技術(shù)準入制度
14、臨床用血審核制度
15、患者知情同意告知制度
16、醫患溝通制度
�。ǘ┡R床藥物管理
1、抗菌藥物管理
2、激素類(lèi)藥物管理
3、腫瘤化療藥物管理
4、自備藥物管理
5、超說(shuō)明書(shū)用藥管理
�。ㄈ┡R床輸血管理
1、科室醫師用血資質(zhì)管理
2、科室醫師合理用血情況評價(jià)管理
3、輸血相關(guān)文書(shū)管理
�。ㄋ模┡R床路徑和單病種管理
1、臨床路徑執行情況
2、臨床路徑管理情況
3、知情同意管理
�。ㄎ澹﹪中g(shù)期管理
1、手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估
2、擇期手術(shù)術(shù)前檢查、病情和風(fēng)險評估、知情手續和手術(shù)醫囑管理
3、手術(shù)部位標示管理
4、術(shù)后離體組織的病理檢查的管理
5、術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險評估和預防的管理
6、急診手術(shù)的管理
�。┳≡撼�30天管理、非計劃再手術(shù)管理和重大手術(shù)管理
1、重大手術(shù)的管理
2、非計劃再次手術(shù)管理
3、住院超30天患者管理
�。ㄆ撸┽t療技術(shù)管理
1、高風(fēng)險技術(shù)操作授權
2、臨床技術(shù)操作規范和臨床診療指南的管理
3、一、二、三類(lèi)醫療技術(shù)分級、準入、實(shí)施和中止的管理
4、醫療技術(shù)風(fēng)險和損害預案的管理
5、科室新技術(shù)、新項目管理
�。ò耍┽t師資質(zhì)管理
1、依法執業(yè)和夜查房
2、醫囑和普通處方權限和麻醉權限
3、手術(shù)分級、有創(chuàng )操作、腔鏡手術(shù)權限
4、輸血權限
5、超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權限
6、抗菌藥物權限管理
�。ň牛╆P(guān)鍵環(huán)節管理、危急值管理、醫療安全不良事件管理
1、醫療不良安全事件上報
2、關(guān)鍵環(huán)節管理
3、危急值報告制度和流程
�。ㄊ┲橥夤芾�
1、患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理
2、保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理
�。ㄊ唬┢渌芾�
1、患者入院、出院、轉科服務(wù)的管理
2、口頭醫囑、醫囑及處方開(kāi)具的管理
3、患者病情評估的管理
4、住院診療計劃制定和評價(jià)管理
5、患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理
6、患者出院記錄書(shū)寫(xiě)和服藥、營(yíng)養和康復等指導的管理
�。ㄊ┽t療登記本管理
1、單病種質(zhì)量控制管理登記本
2、臨床路徑管理登記本
3、科室安全（不良）事件登記本
4、非計劃再次入院/再次手術(shù)登記本
5、新技術(shù)和新項目開(kāi)展情況登記本
6、科研、論文、著(zhù)作、專(zhuān)利登記本
7、業(yè)務(wù)學(xué)習與培訓登記本
8、疑難危重、死亡病例及多學(xué)科會(huì )診登記本
9、住院超過(guò)30天患者管理登記本
10、出院病人隨訪(fǎng)登記存檔
11、抗菌藥物合理性評價(jià)存檔
12、危急值及處理措施登記本
13、POCT質(zhì)量控制記錄本
二、重癥醫學(xué)科室管理
1、重癥醫學(xué)科的布局、設備設施、人力資源配備管理
2、重癥醫學(xué)科轉入和轉出管理，患者危重程度評估
3、醫護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理
4、多學(xué)科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理
三、感染病科室管理
1、醫務(wù)人員的崗前培訓和上報培訓管理
2、傳染病網(wǎng)絡(luò )直報的管理
3、傳染病知識的防治和技能培訓管理
四、康復科室管理
1、康復診療指南和規范制定的管理
2、患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實(shí)，早期康復介入管理。
3、康復醫師參與臨床科室住院患者康復會(huì )診和治療的管理
4、患者康復治療的知情同意落實(shí)和康復治療記錄情況的管理
5、康復治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓管理
6、康復意外的緊急處置預案及培訓管理
7、康復訓練的過(guò)程記錄情況的管理
8、康復治療與效果的評定管理
五、中醫科室管理
1、制定中醫特色診療指南和規范，并開(kāi)展培訓的管理
2、開(kāi)展中醫與西醫會(huì )診、轉診和中醫特色三級醫師查房的管理
3、中藥質(zhì)量管理的相關(guān)制度建立的管理
4、中藥各個(gè)環(huán)節的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理
六、放療科室管理
1、科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理
2、科室開(kāi)展的放療基本技術(shù)項目和人員培訓管理
3、科室專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備和資質(zhì)管理
4、科室放療醫師資格分級授權和再授權管理
5、放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理
6、放射治療定位和計量的管理
7、放射治療患者隨訪(fǎng)管理
8、科室操作規范和流程的落實(shí)及培訓管理
9、科室開(kāi)展放療效果評價(jià)和毒副作用評價(jià)的落實(shí)，并能開(kāi)展疑難危重病例討論管理
10、放療設備的維護、警示標識、聯(lián)動(dòng)裝置和知識培訓的管理
11、科室工作人員放射防護培訓和防護落實(shí)管理
12、科室放療應急管理、培訓、場(chǎng)所監測和不良事件報告管理
13、科室急救技術(shù)的技能培訓和考核管理
七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）
1、麻醉復蘇室管理
2、麻醉復蘇室轉入、轉出管理
3、麻醉醫師資格分級授權管理
4、麻醉醫師再授權管理
5、麻醉醫師理論與技能培訓管理
6、麻醉前病情評估制度落實(shí)管理
7、麻醉前病情討論制度落實(shí)管理
8、麻醉計劃管理
9、麻醉知情同意管理
10、手術(shù)安全核查管理
11、麻醉意外和并發(fā)癥的管理
12、麻醉效果評定管理
13、建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者鎮痛管理
14、麻醉輸血和自體輸血管理
15、麻醉質(zhì)量評價(jià)管理
16、科室疼痛評估、療效評估和隨訪(fǎng)管理
17、科室疼痛知識宣教和知情同意管理
18、科室疼痛治療常見(jiàn)并發(fā)癥預防和風(fēng)險防范及培訓管理
八、藥事管理（參考）
1、抗菌藥物處方點(diǎn)評管理
2、抗菌藥物的采購和使用管理
3、藥品不良事件和藥物損害的管理
4、突發(fā)事件藥事管理的應急方案
5、藥事委員會(huì )日常管理
6、藥品遴選管理
7、藥事專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員配備管理
8、藥品采購供應管理
9、藥品質(zhì)控的管理
10、藥品儲存的管理
11、“特殊管理藥品”的管理
12、急救備用藥品管理
13、藥品調劑的管理
14、制劑配制的管理
15、靜脈用藥和腸外營(yíng)養及危害藥物的調配管理
16、藥品召回的管理
17、藥品管理信息系統的運行管理
18、臨床超說(shuō)明書(shū)用藥的監控和記錄管理
19、臨床超常用藥監控、預警和干預管理20、醫師處方簽樣的備案管理
21、患者自備藥品的使用管理
22、科室對不規范處方的干預管理
23、調劑處方的四查十對管理
24、發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理
25、用藥指導、用藥咨詢(xún)和用藥交代的.管理
26、處方點(diǎn)評和不合理處方干預的管理
27、臨床藥師資質(zhì)和配備管理
28、藥學(xué)查房、病例討論、用藥會(huì )診和危重患者救治的管理
29、開(kāi)展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理
九、檢驗科室管理（參考）
1、科室檢驗項目設置和24小時(shí)服務(wù)能力管理
2、急診檢驗項目設置和報告時(shí)限管理
3、科室危急值管理
4、科室檢驗儀器管理
5、科室新項目審批和實(shí)施管理
6、實(shí)驗室安全管理和安全記錄管理
7、實(shí)驗室分區、安全等級標識和門(mén)禁設施管理
8、實(shí)驗室人員安全防護管理
9、實(shí)驗室菌株和毒株的管理
10、科室人員資質(zhì)和授權管理
11、科室檢驗報告準確性質(zhì)控、簽發(fā)和時(shí)限管理
12、科室檢驗報告格式規范的管理
13、科室檢驗試劑和校準品的管理
14、科室檢驗標本采集、交接
15、科室室內和室間質(zhì)控管理
十、病理管理（參考）
1、科室人員資質(zhì)和診斷醫師資質(zhì)管理
2、科室技術(shù)人員分級授權管理
3、科室病理診斷管理
4、病理報告書(shū)寫(xiě)規范和時(shí)限管理
5、病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理
6、細胞學(xué)病理診斷的規范和時(shí)限管理
7、病理會(huì )診管理
8、臨床醫技溝通管理
9、病理申請單的填寫(xiě)規范管理
10、病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理
11、病理標本檢查、取材和質(zhì)控的管理
12、常規病理制片、質(zhì)控和記錄管理
13、術(shù)中快速冰凍診斷規范的管理
14、科室特殊染色操作管理
15、科室免疫組化染色規范的管理
16、科室室間質(zhì)控的管理
十一、輸血管理（參考）
1、科室輸血前核對管理
2、科室血液貯存質(zhì)量監測與信息反饋的管理
3、臨床輸血質(zhì)量監控和效果評價(jià)管理
4、控制輸血嚴重危害實(shí)施情況的管理
5、科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進(jìn)管理
6、輸血知識培訓的管理
7、臨床用血申請分級管理
8、科室參與疑難輸血病例診斷、會(huì )診與治療
9、科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理
10、醫師合理用血情況評價(jià)管理
11、醫院自體輸血的管理
12、醫務(wù)人員輸血管理
13、輸血申請審核登記和用血報批登記管理
14、科室血液庫存的管理
15、科室輸血相容性實(shí)驗室檢測管理
16、科室室內和室間質(zhì)評管理
17、緊急搶救配合性輸血管理
十二、影像、超聲管理、核醫學(xué)、心電、肌電、腦電管理（參考）
1、診斷報告書(shū)寫(xiě)規范和時(shí)限管理
2、科室應急和急救措施管理
3、科室圖像質(zhì)量評價(jià)活動(dòng)管理
4、科室重點(diǎn)病例和疑難病例管理
5、科室設備場(chǎng)所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的管理
6、患者和工作人員防護管理
7、科室人員資質(zhì)、授權和崗前培訓管理
8、實(shí)驗室放射性核素和藥物全程管理
9、科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理
10、核醫學(xué)科室工作場(chǎng)所分區、防護，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護，輻射監測、放射性廢物處理、上級部門(mén)環(huán)評檢測管理
11、科室診療規范和操作常規管理
十三、高壓氧管理（參考）
1、科室制度、流程的培訓和執行落實(shí)的管理
2、科室氧艙安全管理、操作、醫護常規的管理
3、科室對進(jìn)艙人員的安全教育的管理
4、氧濃度控制管理
5、高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫囑執行的管理
6、患者心理護理工作的管理
7、科室人員資質(zhì)管理和應急管理
8、科室醫用氧艙校驗的管理
9、醫用氧艙緊急意外情況的管理
10、高壓氧治療質(zhì)量評價(jià)管理
十四、門(mén)急診管理（參考）
1、急診專(zhuān)業(yè)設置合理，人員相對固定。
2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效。
3、急救設備齊備完好，滿(mǎn)足急救工作需要。
4、急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。
5、各種搶救設施定期檢查，保持運行狀態(tài)良好。
6、加強門(mén)診處方、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)、各類(lèi)申請單書(shū)寫(xiě)質(zhì)量管理。
7、提高門(mén)診醫療服務(wù)質(zhì)量管理，門(mén)診病人滿(mǎn)意度≥90%。
8、門(mén)診環(huán)境布局和診療流程合理，服務(wù)設施齊全方便。
9、制定突發(fā)事件預警機制和處理預案。
10、加強急診留觀(guān)患者管理，急診留觀(guān)時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案3
為進(jìn)一步提升醫療質(zhì)量?jì)群�，保障醫療安全，切實(shí)維護廣大人民群眾身體健康和生命安全，根據上級醫療質(zhì)量管理相關(guān)文件精神，結合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、活動(dòng)目標
通過(guò)開(kāi)展活動(dòng)，進(jìn)一步增強全體醫務(wù)人員“以病人為中心”的服務(wù)理念，進(jìn)一步提升質(zhì)量安全意識、規范診療意識，進(jìn)一步強化核心制度的執行、診療環(huán)節的銜接、安全目標的管理，努力為廣大患者提供安全、有效的醫療服務(wù)。
二、活動(dòng)范圍
全市各級各類(lèi)醫療機構。
三、活動(dòng)內容
為確保醫療質(zhì)量提升行動(dòng)取得實(shí)效，20xx年醫療質(zhì)量提升行動(dòng)將重點(diǎn)開(kāi)展核心制度執行、“三合理”規范落實(shí)、急診能力建設、院感防控、醫療安全防范等5個(gè)專(zhuān)項行動(dòng)（詳見(jiàn)附件）。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段
制定下發(fā)《張家港市20xx年醫療質(zhì)量提升行動(dòng)實(shí)施方案》，召開(kāi)專(zhuān)題活動(dòng)部署會(huì )議。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段
1.各醫院按照統一部署，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，進(jìn)一步完善質(zhì)量、安全管理體系，認真組織自查，以查促建，糾建結合，不斷提升醫療質(zhì)量。
2.市衛計委組織對各醫院活動(dòng)實(shí)施情況進(jìn)行督導檢查，上半年和下半年各一次。對于工作開(kāi)展得力，工作成效明顯的單位進(jìn)行表?yè)P，對于工作不力，醫療質(zhì)量差的`單位通報批評，檢查結果納入年度考核內容。
�。ㄈ┛偨Y提高階段
各醫院總結活動(dòng)成效，20xx年x月15日前以電子版形式報市衛計委醫政科。市衛計委將總結、推廣好經(jīng)驗、好做法和好典型，并組織召開(kāi)經(jīng)驗交流會(huì )，探索建立提升醫療質(zhì)量的長(cháng)效機制。
五、活動(dòng)要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，強化組織領(lǐng)導。醫療質(zhì)量是醫院現代化管理的核心，是醫院生存和發(fā)展的生命線(xiàn)，直接關(guān)系群眾的生命安全。各醫院要充分認識提升醫療質(zhì)量的意義和重要性，加強組織領(lǐng)導，實(shí)行一把手負總責，強化職責分工，明確目標任務(wù)，認真組織實(shí)施好醫療質(zhì)量提升行動(dòng)。
�。ǘ┱J真貫徹落實(shí)，務(wù)求工作實(shí)效。各醫院要結合實(shí)際制訂具體方案，20xx年x月18日前報市衛計委醫政科。在組織實(shí)施過(guò)程中，要不斷細化工作措施，分步驟、分階段達到各項目標，確保工作取得實(shí)效。
�。ㄈ┨剿鏖L(cháng)效機制，做到持續改進(jìn)。醫療質(zhì)量管理是一項長(cháng)期而艱巨的工作，各醫院要按照相關(guān)法律、法規、規章以及各種規范，不斷完善管理制度、改進(jìn)工作方法，探索建立長(cháng)效管理機制，實(shí)現醫療質(zhì)量管理制度化、規范化，促進(jìn)醫療質(zhì)量持續改進(jìn)，努力為廣大人民群眾提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫療服務(wù)。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案4
醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院整體實(shí)力的體現，為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，保障患者安全，強化醫務(wù)人員的質(zhì)量意識和安全意識，促進(jìn)臨床合理用藥、規范診療，使醫療質(zhì)量安全管理工作有章可循，持續改進(jìn)，保障“三好一滿(mǎn)意”、“醫療質(zhì)量萬(wàn)里行”“創(chuàng )建優(yōu)質(zhì)醫院”“抗菌藥物專(zhuān)項整治”等活動(dòng)進(jìn)一步深入開(kāi)展，醫院等級評審工作順利進(jìn)行，經(jīng)院長(cháng)辦公會(huì )研究決定，開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
一、指導思想及活動(dòng)目標
認真貫徹落實(shí)十八大精神，堅持“以病人為中心，以質(zhì)量為核心，以安全為重心，以患者滿(mǎn)意為目標”的方針，通過(guò)開(kāi)展以“合理用藥，規范診療，提高質(zhì)量，保障安全”為主題 的醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)，進(jìn)一步提高我院醫務(wù)人員對醫療質(zhì)量和醫療安全重要性、必要性、緊迫性的認識，達到增強質(zhì)量意識、安全意識、規范意識、責任意識、服務(wù)意識，提高合理用藥，規范診療行為，增強醫療質(zhì)量管理和控制，建立長(cháng)效工作機制，保障醫療質(zhì)量持續提高。
二、組織領(lǐng)導
為確�；顒�(dòng)的順利進(jìn)行，成立“醫療質(zhì)量安全月”活動(dòng)領(lǐng)導小組。
組 長(cháng)：
副組長(cháng)：
成 員：
活動(dòng)辦公室設質(zhì)控科
主 任： 聯(lián)系電話(huà)：
職 責：負責醫療質(zhì)量月活動(dòng)安排，各項活動(dòng)工作的協(xié)調，活動(dòng)進(jìn)展匯總、匯報，活動(dòng)總結。
三、活動(dòng)時(shí)間
20xx年3月18日-20xx年4月18日
四、重點(diǎn)活動(dòng)安排
�。ㄒ唬╅_(kāi)展全員醫療質(zhì)量教育，提高醫療質(zhì)量管理意識。
規范保安全，質(zhì)量謀發(fā)展，服務(wù)促和諧。醫療質(zhì)量是醫院生存的基礎，醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展的根本，全院職工要清醒的認識到醫療質(zhì)量工作的重要性，統一思想，嚴抓質(zhì)量，形成醫院領(lǐng)導高度重視，全院職工人人參加學(xué)習，人人重視質(zhì)量的良好氛圍與文化，自覺(jué)遵守規范，持之以恒，持續改進(jìn)。
召開(kāi)院長(cháng)辦公會(huì )、專(zhuān)題會(huì )安排部署醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月的具體要求，保證活動(dòng)開(kāi)展的扎扎實(shí)實(shí)。
�。ǘ┘訌娙嘿|(zhì)控體系運作，保障質(zhì)控人員待遇。
按照醫院20xx年醫療質(zhì)量安全實(shí)施方案及院質(zhì)控工作方案，進(jìn)一步加強全院質(zhì)控體系有效運作，各級人員明確崗位職責，克服一切困難，切實(shí)履行其應盡的責任，各科室必須將質(zhì)控人員待遇制度化，質(zhì)控工作考核量化，保障質(zhì)控人員待遇，提高質(zhì)控工作質(zhì)量，充分調動(dòng)起工作積極主動(dòng)性。
活動(dòng)月期間質(zhì)控科組織對全院各科質(zhì)控人員進(jìn)行培訓，培訓內容包括：質(zhì)控人員工作職責，病歷、處方等各項質(zhì)控標準、科室質(zhì)量控制運行程序、質(zhì)控工作記錄。
責任部門(mén)：質(zhì)控科
�。ㄈ┘毣踩芾�，保障患者安全目標。
對照《二級綜合醫院評審細則》患者安全管理要求，對我院確立查對識別患者身份、特殊情況下醫務(wù)人員之間有效溝通、手術(shù)安全核查、執行手衛生規范、加強特殊藥物的管理、臨床“危急值”報告、防跌倒墜床等意外事件、防范與減少患者壓瘡發(fā)生、醫療安全(不良)事件報告處理、患者參與醫療安全十項患者安全管理目標的管理進(jìn)行細化，優(yōu)化流程，保障管理措施落到實(shí)處，保障患者安全管理目標實(shí)現。
責任部門(mén)：醫教科、護理部、感控科、藥劑科
�。ㄋ模╅_(kāi)展質(zhì)量管理培訓，提高管理水平。
開(kāi)展質(zhì)量管理培訓，使醫院領(lǐng)導班子、職能部門(mén)、各臨床與醫技科室的質(zhì)量管理人員能夠應用全面質(zhì)量管理的.原理，了解掌握“品管圈”這一先進(jìn)的質(zhì)量管理改進(jìn)的方法，及檢查表、散布圖、層別法、直方圖、要因圖、帕拉圖、控制圖七種質(zhì)量管理技術(shù)工具，開(kāi)展持續質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評價(jià)，為醫院全面開(kāi)展品管圈管理工作及等級評審做好前期準備工作。
責任部門(mén)：護理部
�。ㄎ澹╅_(kāi)展合理用藥系列培訓，提高臨床合理用藥。
以《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》為基礎，開(kāi)展合理用藥系列培訓，規范處方行為與處方點(diǎn)評，提高藥學(xué)人員在處方審核及點(diǎn)評等臨床藥學(xué)服務(wù)工作中的作用。
在醫院培訓，科室組織學(xué)習及自學(xué)基礎上，組織開(kāi)展臨床、藥劑部門(mén)參加的合理用藥知識競賽，具體安排如下：
1、競賽時(shí)間：20xx年4月14日-4月18日
2、參加人員：設 6支參賽隊，每隊3名參賽隊員。
3、競賽內容：《國家基本藥物目錄》、《國家基本藥物臨床應用指南》、《國家基本藥物處方集》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《麻醉的藥品臨床應用指導原則》、《糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物臨床應用指導原則》、《精神的藥品臨床應用指導原則》、《心血管藥物臨床應用指導原則》（征求意見(jiàn)稿）及《處方管理辦法》、《藥品管理法》等管理法律法規。
4、競賽形式：設必答、搶答和風(fēng)險選答三種形式現場(chǎng)競技。
責任部門(mén)：藥劑科、醫教科
�。╅_(kāi)展三基理論技能培訓與崗位技能大練兵。
為進(jìn)一步提高全院醫護人員的應急反應能力和急救操作技能，強化醫務(wù)人員的“三基”訓練，開(kāi)展全院醫護人員徒手心肺復蘇技能培訓考核與崗位技能大練兵。
1、時(shí)間安排：20xx年3月24日-4月14日
2、參加人員：全院45歲以下醫護人員。
3、考核內容：新版單人徒手成人心肺復蘇。
4、考核形式：集中培訓，分科室集中訓練，集中考核。
責任部門(mén)：醫教科、護理部
�。ㄆ撸┮幏对\療操作，提高醫療質(zhì)量。
各科室組織學(xué)習各專(zhuān)業(yè)《診療指南》、《技術(shù)操作規范》、新版教材及衛生部發(fā)布的診療規范標準，科室開(kāi)展臨床路徑標準，對照標準規范落實(shí)，提高臨床路徑與各項操作規范執行，不斷提升醫療質(zhì)量。
責任科室：各臨床、醫技科室
�。ò耍┳袷睾诵闹贫�，加強醫患溝通。
各科室加強核心制度落實(shí)，嚴格執行危重、疑難、死亡病歷討論、術(shù)前討論、危重搶救、知情同意制度，保障各種醫療文件書(shū)寫(xiě)的及時(shí)性、準確性、真實(shí)性、完整性、規范性和實(shí)效性。
全院醫務(wù)人員要樹(shù)立以病人為中心的思想，進(jìn)一步增強服務(wù)意識，轉變服務(wù)作風(fēng)，加強醫患溝通，改進(jìn)溝通方式，注重溝通效果，努力構建和諧的醫患關(guān)系，有效防范醫患糾紛。加強對入院3日未確診、急危重癥、病情變化、手術(shù)前后、特殊檢查治療、二次手術(shù)，治療效果欠佳、使用高值耗材，自費藥品及有糾紛傾向患者及家屬的溝通，充分尊重病人的知情權和選擇權，做好溝通記錄，嚴禁走過(guò)場(chǎng)，流于形式，避免沒(méi)有按照要求進(jìn)行醫患溝通或醫患溝通不當引發(fā)醫療糾紛。
科室每周安排有針對性的醫療質(zhì)量自查自糾，質(zhì)控科、醫務(wù)科、護理部、院感辦等職能科室每周進(jìn)行督導檢查，檢查考核結果及時(shí)反饋科室并提出整改意見(jiàn)。
�。ň牛┛偨Y表彰
20xx年4月下旬進(jìn)行醫療質(zhì)量安全活動(dòng)月總結表彰，對具體活動(dòng)獲獎?wù)哌M(jìn)行現場(chǎng)表彰獎勵，對各部門(mén)開(kāi)展工作進(jìn)行總結表彰。各科室部門(mén)工作開(kāi)展情況納入年終考核。
五、工作要求
�。ㄒ唬└骺剖壹訌妼︶t療質(zhì)量工作重要性的認識，認真學(xué)習文件內容，積極組織開(kāi)展醫療質(zhì)量安全月活動(dòng)。
�。ǘ└鞑块T(mén)、科室認真研究細化各項活動(dòng)具體實(shí)施方案，使各項活動(dòng)落到實(shí)處，取得成效，在職工隊伍中引起反響，使每一位就醫患者真真正正的體會(huì )到醫院醫療質(zhì)量的提高，服務(wù)態(tài)度的轉變。
�。ㄈ└骺剖乙J真組織理論技能、規范指南、規章制度的學(xué)習，科室、個(gè)人做好學(xué)習記錄，科主任、各職能部門(mén)要進(jìn)行檢查、考核。
�。ㄋ模└骺剖�、部門(mén)要及時(shí)將工作進(jìn)展情況及工作總結向活動(dòng)辦公室匯報，活動(dòng)辦公室匯總后向院領(lǐng)導匯報。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案5
為進(jìn)一步提升醫療質(zhì)量，保障醫療安全，維護人民群眾健康權益，按照國家衛生計生委20xx年衛生計生工作安排和湖南省衛生計生委《關(guān)于印發(fā)湖南省20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量工作方案的通知》（湘衛醫發(fā)[20xx]28號）、邵陽(yáng)市衛生計生委《關(guān)于印發(fā)邵陽(yáng)市20xx年度提升醫療質(zhì)量工作方案的通知》（邵衛計辦發(fā)[20xx]3號）文件要求，結合我縣實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、工作目標
深入貫徹落實(shí)黨的十八屆四中、五中全會(huì )和全國衛生與健康大會(huì )精神，堅持以人為本，以患者為中心，提升醫療質(zhì)量和水平，優(yōu)化服務(wù)內涵，規范診療行為、落實(shí)患者安全目標，推動(dòng)醫療機構的科學(xué)化、規范化、精細化管理，為患者提供優(yōu)質(zhì)醫療服務(wù)，保障醫療安全，改善群眾就醫感受。
二、工作范圍
全縣各級各類(lèi)醫療機構。
三、工作內容
�。ㄒ唬┙⒔∪t療質(zhì)量管理與控制組織體系
1、加大質(zhì)量管理和控制體系建設。各醫療機構要進(jìn)一步加強各專(zhuān)業(yè)質(zhì)控組織體系建設，以病理、檢驗、影像、醫院感染、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強質(zhì)量管理與控制。
2.擴大室間質(zhì)評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗結果互認。
3.加強遠程會(huì )診體系建設，推動(dòng)遠程病理和影像診斷，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
4.加強相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓和質(zhì)量控制。
5.加強住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎。
�。ǘ┓旨壴\療管理工作
1、明確分級診療職責。各醫療機構要嚴格按照基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質(zhì)量管理工作，進(jìn)一步清晰界定各級醫療機構的分級診療工作職責。
2、嚴格執行診療規范。各醫療機構要嚴格執行相關(guān)疾病的診療規范和質(zhì)控標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。要強化臨床路徑工作落實(shí)，將臨床路徑管理作為規范診療行為、遏制過(guò)度醫療、提升醫療質(zhì)量的重要抓手，強化全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療成效和質(zhì)量安全水平。20xx年，二級以上醫療機構要逐步推行按病種付費方式改革。
3、落實(shí)醫療質(zhì)量連續化管理。各級醫療機構要結合醫師多點(diǎn)執業(yè)、對口支援等工作的實(shí)施，嚴格落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉診標準。創(chuàng )新患者綜合管理分工協(xié)作機制和門(mén)急診服務(wù)工作機制，提升醫療機構門(mén)、急診診療連續化程度，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫師提供服務(wù)，改善患者就醫感受�；颊叩闹委�、轉診、報銷(xiāo)等程序做到合理有序、無(wú)縫銜接。
4、加強遠程會(huì )診體系建設。各醫療機構要充分利用遠程會(huì )診系統，以推動(dòng)病理、影像等專(zhuān)業(yè)遠程會(huì )診工作為基礎，不斷提高基層醫療機構的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
�。ㄈ┘訌娭攸c(diǎn)病種及醫療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。各醫療機構要結合本地區實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結直腸癌）、兒童白血�。毙粤馨图毎籽�、急性早幼粒細胞白血�。�、兒童先天性心臟�。ǚ块g隔缺損、室間隔缺損）、髖膝關(guān)節置換技術(shù)、四級消化內鏡診療技術(shù)等，進(jìn)一步規范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
1.完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫療技術(shù)的診療規范、臨床路徑、質(zhì)控指標和標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
2.研究建立相關(guān)病種和醫療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕人民群眾不合理看病就醫負擔。
3.通過(guò)信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┘訌娙臻g手術(shù)質(zhì)量精細化管理。開(kāi)展日間手術(shù)的醫療機構要加強日間手術(shù)質(zhì)量和精細化管理，保障患者健康權益。
1.建立完善醫療機構日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
2.制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動(dòng)接受社會(huì )監督。
3.制訂日間手術(shù)臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。
4.加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫療服務(wù)連續性。
�。ㄎ澹┨嵘h級醫院和民營(yíng)醫院醫療質(zhì)量安全水平
1、加強醫療質(zhì)量安全監督管理。各醫療機構要將醫療質(zhì)量安全作為管理的'重中之重，全面開(kāi)展自查自糾，督導檢查，強化依法執業(yè)，改善服務(wù)態(tài)度，進(jìn)一步完善醫療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質(zhì)量和醫療安全水平；
2、加快醫療機構專(zhuān)科能力建設。各醫療機構要以麻醉、重癥醫學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加大專(zhuān)科能力建設，加強相關(guān)醫務(wù)人員的培訓力度，提高適宜技術(shù)臨床應用能力，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬﹩�(dòng)階段
縣衛計局制定實(shí)施方案，分解任務(wù)，啟動(dòng)20xx年全縣提升醫療質(zhì)量各項工作，召開(kāi)提升醫療質(zhì)量工作推進(jìn)會(huì )。各醫療機構于3月15日前向縣衛計局醫政醫管股上報實(shí)施方案
�。ǘ⿲�(shí)施階段
1．完善質(zhì)控體系建設。各醫療機構要建立健全質(zhì)量安全管理和質(zhì)控組織體系，明確人員和工作職責，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)知識培訓和質(zhì)量督查，確保醫療質(zhì)量和安全。
2.加強遠程會(huì )診體系建設。各醫療機構要加強遠程會(huì )診體系的建設，利用遠程會(huì )診系統以推動(dòng)醫療機構病理、影像等專(zhuān)業(yè)的開(kāi)展，不斷提高醫療機構的診斷水平和診斷質(zhì)量，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率。
3.分級診療工作試點(diǎn)。以高血壓、糖尿病等常見(jiàn)慢性病為抓手，實(shí)施分級診療試點(diǎn)工作，在3月底以前開(kāi)展終末期腎病患者腹膜透析治療縣鄉村分級管理體系建設及家庭醫師簽約服務(wù)日常管理試點(diǎn)工作。
4.推進(jìn)重點(diǎn)病種控費工作。各醫療機構對常見(jiàn)病、多發(fā)病要嚴格控制診療費用，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，出臺具體措施，不斷優(yōu)化費效比。
5.開(kāi)展日間手術(shù)工作�？h人民醫院、縣中醫醫院在3月底以前制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應證范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍。
�。ㄈ┛偨Y階段
各醫療機構將今年提升醫療質(zhì)量工作實(shí)施情況匯總材料于x月底前報縣衛計局醫政醫管股。
五、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h衛計局成立由局長(cháng)陳輝同志任組長(cháng)，分管領(lǐng)導任常務(wù)副組長(cháng)，其他班子成員任副組長(cháng)，相關(guān)股室負責人為成員的提升醫療質(zhì)量工作領(lǐng)導小組，按照分片聯(lián)鄉工作機制，具體負責所聯(lián)單位的醫療質(zhì)量提升工作。各醫療機構要根據本方案的要求，建立健全醫療質(zhì)量管理和質(zhì)控組織框架，制定具體工作實(shí)施方案，分解任務(wù)目標，明確責任分工，認真落實(shí)各項工作要求。
�。ǘ⿵娀ぷ鞔胧�。
一是開(kāi)展基層調研，出臺醫療質(zhì)量安全管理辦法；
二是注重發(fā)揮市、縣級醫療質(zhì)量控制中心等專(zhuān)業(yè)組織的作用，加強對各醫療專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控檢查，幫助醫療機構不斷提升醫療質(zhì)量；
三是開(kāi)展醫療質(zhì)量管理人員和臨床工作人員培訓教育，強化質(zhì)量安全管理意識，激發(fā)醫務(wù)人員主觀(guān)能動(dòng)性；
四是定期總結，開(kāi)展經(jīng)驗交流。
�。ㄈ┘訌娸浾撔麄�。各醫療機構要加強對醫療質(zhì)量改進(jìn)先進(jìn)經(jīng)驗的挖掘，對優(yōu)秀案例進(jìn)行宣傳、公示或社會(huì )公開(kāi)。采用多種媒體形式，開(kāi)辟專(zhuān)欄、專(zhuān)刊、專(zhuān)題節目，揚正氣，樹(shù)標桿，宣傳、推廣好的做法和先進(jìn)經(jīng)驗，提高群眾知曉度，營(yíng)造良好工作氛圍。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案6
發(fā)展目標
力爭通過(guò)5年努力，公立醫院發(fā)展方式從規模擴張轉向提質(zhì)增效，運行模式從粗放管理轉向精細化管理，資源配置從注重物質(zhì)要素轉向更加注重人才技術(shù)要素。積極爭取國家公立醫院高質(zhì)量發(fā)展試點(diǎn)，探索開(kāi)展省級試點(diǎn)，建成人性化、功能化、智能化的現代醫院，力爭病例組合指數（CMI）值分別達到2、1.5左右，微創(chuàng )手術(shù)占比分別達到30%、25%左右，四級手術(shù)占比分別達到60%、40%左右，逐步提高醫療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查檢驗收入）占醫療收入比例；縣醫院100%達到醫療服務(wù)能力基本標準、力爭80%達到推薦標準；二級以上公立醫院門(mén)診患者滿(mǎn)意度、住院患者滿(mǎn)意度、員工滿(mǎn)意度均排名全國前列。
構建優(yōu)質(zhì)高效醫療衛生服務(wù)體系
全力打造國內一流高水平醫院。推進(jìn)委省共建國家醫學(xué)中心和國家區域醫療中心合作協(xié)議落實(shí)，加快國家口腔醫學(xué)中心和國家兒童區域（西南）醫療中心建設。依托中央在川和省內高水平醫院，爭創(chuàng )綜合類(lèi)、高原病等國家醫學(xué)中心和傳染病、呼吸、創(chuàng )傷等國家區域醫療中心。加快老年疾病、口腔疾病國家臨床醫學(xué)研究中心建設，爭取更多國家臨床醫學(xué)研究中心、國家中醫醫學(xué)中心、區域中醫醫療中心和中醫藥傳承創(chuàng )新中心在川落地。
推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源擴容下沉。緊緊圍繞省域內群眾急需、醫療資源短缺、異地就醫突出的專(zhuān)科醫療需求，依托現有醫療資源規劃建設省級醫學(xué)中心和區域醫療中心，著(zhù)力解決患者跨區域就醫問(wèn)題。支持部分實(shí)力強的大型公立醫院適度建設發(fā)展“一院多區”。建設省臨床醫學(xué)研究中心和省中醫藥傳承創(chuàng )新中心。
發(fā)揮公立醫院在城市醫療集團中的牽頭作用。堅持網(wǎng)格化規范管理，發(fā)揮三級公立醫院或代表轄區醫療水平醫院（含社會(huì )辦醫院、中醫醫院）牽頭作用，與其他傳染病等專(zhuān)科醫院、護理院、康復機構、基層醫療衛生機構、公共衛生機構，共同組建緊密型城市醫療集團，為網(wǎng)格內居民提供一體化、連續性醫療衛生服務(wù)。集團內開(kāi)展多層次醫療協(xié)作，構建責、權、利明晰的區域協(xié)同模式。城區三級公立醫院參與建設城市醫療集團率達100%。推進(jìn)以全科醫生為主體、全科專(zhuān)科有效聯(lián)動(dòng)、醫防有機融合的家庭醫生簽約服務(wù)。
發(fā)揮縣級醫院在縣域醫共體中的龍頭作用。按照縣鄉一體化、鄉村一體化原則，積極發(fā)展以縣級醫院為龍頭的`緊密型縣域醫共體，對實(shí)現了“五統一”的醫共體實(shí)行“一個(gè)總額付費、結余留用、超支不補”醫保支付管理改革。加強縣級醫院與專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的分工協(xié)作和業(yè)務(wù)融合，做實(shí)公共衛生服務(wù)。加強縣級醫院對基層醫療衛生機構的統籌管理和技術(shù)指導，提高縣域就診率。加快實(shí)現縣辦中醫醫療機構全覆蓋，支持中醫醫院牽頭組建縣域醫共體。加快鄉村衛生資源整合聚集和服務(wù)模式創(chuàng )新，依托中心鎮和特色鎮衛生院規劃建設400個(gè)縣域醫療衛生次中心，使其達到二級綜合醫院水平，與縣級醫院形成協(xié)同發(fā)展格局。
提高群眾就醫滿(mǎn)意度
突出患者需求導向。傳承“大愛(ài)成就大醫”的醫者仁心，遵循臨床診療技術(shù)規范，為群眾提供安全可靠、費用合適、方便可及、優(yōu)質(zhì)高效的醫療衛生服務(wù)。60%二級公立醫院和90%三級公立醫院推行分時(shí)段預約診療，30%二級公立醫院和50%三級公立醫院提供檢查檢驗集中預約服務(wù)，40%二級公立醫院和70%三級公立醫院推行診間（床旁）結算。推行二級以上公立醫院同級間檢查檢驗結果互認。力爭建成300家以上互聯(lián)網(wǎng)醫院，推進(jìn)“網(wǎng)上問(wèn)診、電子處方、在線(xiàn)結算、送藥到家”閉環(huán)服務(wù)。實(shí)施“便利老年人日常就醫”行動(dòng)，80%二級以上公立醫院建成老年友善醫院。加強臨床藥學(xué)服務(wù)和藥品不良反應監測。加大健康教育和宣傳力度，強化患者人文關(guān)懷，構建和諧醫患關(guān)系。
堅持和加強黨的全面領(lǐng)導
全面貫徹落實(shí)黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制。公立醫院黨委（包括醫院院級黨委、黨總支、黨支部）對醫院工作實(shí)行全面領(lǐng)導，支持院長(cháng)依法依規獨立負責行使職權。健全黨委會(huì )會(huì )議（或常委會(huì )會(huì )議）、院長(cháng)辦公會(huì )議（或院務(wù)會(huì )議）等議事決策制度，建立書(shū)記、院長(cháng)定期溝通和黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制執行情況報告制度。把加強黨的領(lǐng)導和黨的建設有關(guān)要求寫(xiě)入醫院章程，明確黨組織設置形式、地位作用、職責權限和黨務(wù)工作機構人員配備、經(jīng)費保障等內容要求。明確黨委研究決定醫院重大問(wèn)題機制，把黨的領(lǐng)導融入醫院治理和現代醫院管理各環(huán)節。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案7
為貫徹落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，進(jìn)一步提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，根據安康市衛計局關(guān)于《安康市醫療質(zhì)量提升行動(dòng)工作方案（20xx—20xx年）》通知總體要求，紫陽(yáng)醫院決定開(kāi)展醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，現結合實(shí)際制定本方案。
一、工作目標
利用3年左右的時(shí)間，在全院實(shí)施醫療質(zhì)量提升行動(dòng)，逐步完善醫療質(zhì)量管理組織體系，醫療核心制度進(jìn)一步落實(shí)，醫療質(zhì)量管理措施有效實(shí)施，醫療服務(wù)監管制度不斷健全，醫療質(zhì)量安全管理水平不斷提高，醫療風(fēng)險防范能力和群眾滿(mǎn)意度明顯提升，人民群眾健康權益得到保障。
二、工作內容
�。ㄒ唬┩晟漆t療質(zhì)量管理制度。建立健全醫院醫療質(zhì)量管理相關(guān)工作制度、應急預案和工作流程，實(shí)現醫療質(zhì)量管理工作的制度化。重點(diǎn)圍繞醫務(wù)人員、醫療設備設施、醫療技術(shù)準入及診療服務(wù)，突出圍手術(shù)期、圍產(chǎn)期、有創(chuàng )操作、危急值、實(shí)驗室安全管理、不良事件報告與處置等，健全完善醫療質(zhì)量安全及醫療風(fēng)險的管控制度。
�。ǘ┻M(jìn)一步健全醫療質(zhì)量管理組織。落實(shí)醫療質(zhì)量管理院、科兩級責任制，由院長(cháng)、科級負責人作為醫院、科室醫療質(zhì)量管理第一責任人的責任；醫療質(zhì)量管理科、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，各科室醫療質(zhì)量管理工作小組，負責各層級質(zhì)量管理工作的落實(shí)。
�。ㄈ┻M(jìn)一步健全質(zhì)量控制組織。健全醫療質(zhì)量管理、護理質(zhì)量管理、醫院感染管理、病案管理、藥事質(zhì)量管理、輸血質(zhì)量設備管理等質(zhì)控制組織，細化職責分工明確。我院作為縣質(zhì)控中心掛靠單位，極力支持各質(zhì)控中心開(kāi)展工作，各質(zhì)控中心要積極組織轄區醫療機構開(kāi)展質(zhì)量控制，發(fā)揮縣級質(zhì)控中心作用，督促其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、檢查指導，不斷提升醫療質(zhì)量。
�。ㄋ模┻M(jìn)一步加強醫療質(zhì)量管理信息化建設，逐步完善醫院感染控制、病歷質(zhì)控、病案信息、藥事管理質(zhì)量監管網(wǎng)絡(luò )平臺建設，實(shí)現醫療質(zhì)量指標及關(guān)鍵數據的實(shí)時(shí)抓取、網(wǎng)絡(luò )報告和預警，并將質(zhì)量監管貫穿整個(gè)醫療過(guò)程。
�。ㄎ澹⿵娀t療質(zhì)量教育培訓。各職能部門(mén)認真組織和開(kāi)展醫療質(zhì)量教育，不斷加強相關(guān)法律法規及質(zhì)量標準的宣傳教育培訓，著(zhù)力增強醫務(wù)人員的醫療質(zhì)量意識。要重點(diǎn)加強新入職、實(shí)習進(jìn)修、返聘、低年資從業(yè)人員的質(zhì)量教育培訓及全員“三基三嚴”和“崗前”訓練考核，不斷提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識及服務(wù)能力，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量，保障安全。
三、重點(diǎn)工作
�。ㄒ唬┓夺t療行為，消除安全隱患。
1、嚴格落實(shí)各項醫療質(zhì)量和醫療安全制度。認真落實(shí)18項核心制度，繼續堅持首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度等，確�；颊甙踩屯|(zhì)化醫療管理。
2、認真貫徹執行各種規范、指南、操作規程等，在此基礎上制定各科室相關(guān)技術(shù)的操作規程，并確立實(shí)行診療過(guò)程中的各項評估和再評估辦法，堅決杜絕違反醫療操作常規行為的發(fā)生。
3、加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制。加強對急危重癥患者的管理，提高急危重癥患者搶救成功率。加強醫療技術(shù)和人員資格準入，嚴格對高新技術(shù)的準入和臨床應用管理，維護患者安全，堅持做到合理檢查、合理治療、合理用藥，因病施治。重點(diǎn)是貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應用指導原則》，堅持抗菌藥物分級使用，逐步建立藥品用量動(dòng)態(tài)監測及超常預警制度。
4、要加強護理質(zhì)量管理。加強臨床護理工作，營(yíng)造關(guān)愛(ài)患者的氛圍。臨床護理工作要將“以病人為中心”的服務(wù)理念融入日常護理工作中，倡導微笑服務(wù)，努力營(yíng)造關(guān)心病人、愛(ài)護病人、尊重病人、幫助病人的氛圍。積極開(kāi)展“護理服務(wù)示范病房”創(chuàng )建活動(dòng)，強化分級護理質(zhì)量管理，切實(shí)落實(shí)基礎護理和危重癥病人的護理質(zhì)量，確�；颊哚t療安全和護理工作質(zhì)量。加強對急危重癥患者的護理管理，提高急危重癥患者搶救成功率。
5、明確職責、重點(diǎn)監控。明確各崗位人員工作職責和范圍，界定各級各類(lèi)醫務(wù)人員的資質(zhì)和病歷書(shū)寫(xiě)、處方、醫囑、操作、手術(shù)、會(huì )診等權限。要規范臨床服務(wù)行為，對危急值、輸血、手術(shù)、疑難、急危重癥等高危病人或高風(fēng)險服務(wù)要重點(diǎn)管控。
6、強化醫療質(zhì)量（安全）不良事件信息收集、記錄、分析、報告相關(guān)制度，并作為醫療機構持續改進(jìn)醫療質(zhì)量安全的重要基礎工作。要加強病歷管理，完善電子病歷信息安全保障。
7、開(kāi)展專(zhuān)項活動(dòng)。一開(kāi)展以衛生政策學(xué)習考核、醫療護理技術(shù)操作演練、醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)等為內容的崗位練兵活動(dòng)，真正提升醫院和醫務(wù)人員服務(wù)能力和水平。二每月開(kāi)展醫療質(zhì)量、護理、院感、病歷質(zhì)量等各專(zhuān)項工作的督導檢查工作，及時(shí)反饋信息，督促落實(shí)整改。
�。ǘ┳龊铆h(huán)節控制、降低醫院感染發(fā)生
1、各科室認真貫落實(shí)好醫院感染管理相關(guān)制度和規范。樹(shù)立全員全流程醫院感染控制理念。在醫器械、耗材等招標進(jìn)購、醫療新技術(shù)新項目引進(jìn)、供應室外包、基建布局等任何可能涉及醫院感染管理要求的，建立本機構梁管理部門(mén)提前介入機制。
2、建立對醫院感染重點(diǎn)部、重點(diǎn)環(huán)節，特別是侵入性操作的安全風(fēng)險控和管理機制，針對發(fā)現的問(wèn)要取積有效的干預措施。加大產(chǎn)房、新生兒室、兒科、手術(shù)室、門(mén)急診、重癥醫學(xué)料、血液透析室、口強料、感染性疾病料、消毒供應室等醫療風(fēng)險高的.科室和部門(mén)的風(fēng)險防力度。
3、各科室要充分強調手衛生重要性，強化對艾滋病、乙肝、丙梅毒等經(jīng)血夜傳播的疾病，以及多重藥菌等重點(diǎn)感性疾病的識別、監測與管控，尤其對涉及操作范圍大、過(guò)程較復雜的有創(chuàng )操作患者。以及不同個(gè)體之間涉及體液觸的相關(guān)診療操作的患者，要加大對相關(guān)感性病例的識別和管理力度，對發(fā)現的感染性疾病病例要及時(shí)采取相應消毒隔離措施，堅決杜絕醫源性因素導數的疾病傳播
�。ㄈ┘訌娕R床檢驗和實(shí)驗室質(zhì)量管理。
檢驗科建立完善臨床檢驗項目目錄及管理制度，并將臨床檢驗項目納入統一管理。加強實(shí)驗室安全管理及質(zhì)量控制，開(kāi)展室室內質(zhì)控，并參與室間質(zhì)控，保證實(shí)驗室安全及檢驗結果的準確可靠。
�。ㄋ模┩七M(jìn)臨床路徑管理。督促各科室積極開(kāi)展臨床路徑開(kāi)展和管理，并通過(guò)信息化手段促進(jìn)應用，進(jìn)而提升醫療質(zhì)量和管理水平。
四、行動(dòng)步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年10月—11月）。組織制定工作方案，召開(kāi)會(huì )議進(jìn)行廣泛宣傳動(dòng)員；按照院級總體安排開(kāi)展自查自糾，排查醫療質(zhì)量隱患，針對問(wèn)題和不足建立臺賬，制定整改方案，明確整改措施。
�。ǘ┤嫱七M(jìn)階段（20xx年12月—20xx年12月）。根據排查發(fā)現的問(wèn)題，緊緊圍繞醫療質(zhì)量管理規章制度建設、人才隊伍建設及提高醫療質(zhì)量科學(xué)化管理水平，全面開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)工作，尤其要抓好質(zhì)量環(huán)（PDCA）品管圈（QCC）等現代醫療質(zhì)量管理工具的應用。醫院要對各科室工作情況進(jìn)行督導和考核。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段（20xx年1月—12月）。及時(shí)總結、推廣醫療質(zhì)量管理中好的做法及取得的經(jīng)驗，特別要在科室重點(diǎn)技術(shù)操作和薄弱環(huán)節的質(zhì)量管理上要認真總結，以鞏固活動(dòng)成果，規范醫療行為，提高質(zhì)量，建立醫療質(zhì)量管理長(cháng)效工作機制。
五、組織領(lǐng)導
為順利推進(jìn)醫療質(zhì)量提升行動(dòng)的開(kāi)展，成立醫療質(zhì)量提升行動(dòng)小組，其組成人員如下：
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xx
成員：xx
下設專(zhuān)項行動(dòng)小組，辦公室設在質(zhì)控科，由徐任辦公室主任，負責日常工作的開(kāi)展。
六、工作要求
�。ㄒ唬┣袑�(shí)加強領(lǐng)導。切實(shí)加強對醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)的組織領(lǐng)導，成立醫療服務(wù)質(zhì)量提升活動(dòng)領(lǐng)導小組和辦公室，負責全院醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)的具體實(shí)施、指導、評價(jià)和監督檢查工作，并定期向縣衛生局書(shū)面報告活動(dòng)開(kāi)展情況。
�。ǘ┥罨顒�(dòng)內容。認真落實(shí)質(zhì)量提升活動(dòng)方案，并在此基礎上積極拓寬活動(dòng)內容，豐富活動(dòng)形式，創(chuàng )新活動(dòng)舉措，使質(zhì)量提升活動(dòng)從階段性逐步轉入制度化、規范化的常態(tài)管理軌道。
�。ㄈ┱J真總結分析。針對存在問(wèn)題和薄弱環(huán)節，運用PDCA循環(huán)持續改進(jìn)工作；要在活動(dòng)中認真總結經(jīng)驗，強化核心制度建設，加快建立醫療質(zhì)量持續改進(jìn)的長(cháng)效機制。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案8
醫療質(zhì)量是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量管理十分重要。針對我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現制定出以下管理方案：
1、自覺(jué)履行好崗位職責。必須嚴格自覺(jué)履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺(jué)接受院領(lǐng)導檢查，科室要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實(shí)。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�、�、抓好行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實(shí)。
�、�、抓好查對工作。
�、�、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�、�、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
�、�、抓好急救藥品等。
�、�、抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�、�、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀(guān)準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、�、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�、�、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�、�、持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
醫療質(zhì)量控制的職責：
�。�1）上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�2）科室主任（護士長(cháng)）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�3）科主任對科室醫療護理及醫療環(huán)境、設備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(cháng)、業(yè)務(wù)副院長(cháng)負責安排、組織檢查。
醫療質(zhì)控的方法：
�。�1）上級醫（護）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫（護）師進(jìn)行檢查和控制。
�。�2）科主任（護士長(cháng)）和科醫療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
�。�3）科主任通過(guò)平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進(jìn)行檢查。
�。�4）檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現問(wèn)題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。
�。�5）采取缺陷管理，并予登記。醫療質(zhì)量控制統計到科室，科室統計到人頭。
�。�6）嚴格管理，科學(xué)化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。
�。�7）環(huán)節管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。
不合格醫療服務(wù)的處理：
�。�1）醫務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應的規章制度或技術(shù)操作規程，未滿(mǎn)足患者或院內其他科室及工作人員的`需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現為不合格醫療服務(wù)。
�。�2）不合格醫療服務(wù)處理程序：
�、倏浦魅�、護士長(cháng)、科室質(zhì)控人員、上級醫（護）師發(fā)現不合格醫療服務(wù)，應及時(shí)指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務(wù)的擴大和造成不良后果。
科主任檢查發(fā)現不合格醫療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫療服務(wù)，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì )、周會(huì )、科室晨會(huì )，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
�、趯Σ缓细襻t療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
�、劭浦魅螌εR床、醫技及其它部門(mén)應對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
�、軐Σ缓细襻t療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規定處理。
�、菘浦魅萎斒盏讲T投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。
�、藁颊咛岢龅尼t療糾紛，醫務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關(guān)科室調查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{查處理。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案9
為深入貫徹落實(shí)《國家衛生計生委辦公廳關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作的通知》（國衛辦醫函〔20xx〕765號）精神，依據《吳忠市關(guān)于做好20xx-20xx年度提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作實(shí)施方案》（吳衛計發(fā)〔20xx〕391號）和我市的實(shí)際，制定本方案。
一、指導思想
全面落實(shí)《醫療質(zhì)量管理辦法》，持續推進(jìn)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃實(shí)施方案（20xx-20xx年）的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕33號）精神，以繼續得到人民群眾滿(mǎn)意為目標，緊緊圍繞醫療質(zhì)量保障、醫療質(zhì)量持續改進(jìn)、醫療安全風(fēng)險防范、醫療質(zhì)量監督管理，努力提升醫療質(zhì)量，改善服務(wù)態(tài)度，優(yōu)化服務(wù)環(huán)境，規范服務(wù)行為，保障醫療安全，構建和諧醫患關(guān)系，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的`醫療服務(wù)。
二、工作范圍
在全市各級各類(lèi)醫療保健機構開(kāi)展，重點(diǎn)是一、二級醫療保健機構。
三、工作內容
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步完善醫療質(zhì)量管理與控制組織體系，加強重點(diǎn)專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量管理與控制工作。要進(jìn)一步加強質(zhì)控組織體系建設，以醫院感染、檢驗、影像、病案等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強質(zhì)量管理與控制。
一是擴大室間質(zhì)評項目數量和覆蓋范圍，提高檢查、檢驗同質(zhì)化程度，推動(dòng)檢查、檢驗結果互認。
二是加強遠程會(huì )診體系建設，推動(dòng)遠程病理和影像診斷等專(zhuān)業(yè)運用，提高優(yōu)質(zhì)醫療資源利用率，促進(jìn)資源下沉。
三是加強相關(guān)專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設與培養，重視針對基層醫療機構檢查、檢驗技術(shù)人員的能力培訓和質(zhì)量控制。
四是加強住院病歷及病案首頁(yè)質(zhì)量管理與控制，為推動(dòng)信息化質(zhì)量控制工作奠定基礎。
�。ǘ┘訌娂膊》旨壴\療過(guò)程中醫療質(zhì)量連續化管理。各醫療保健機構按照“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療”制度建設要求，以高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病為重點(diǎn)，強化“以患者為中心，以疾病為鏈條”的醫療質(zhì)量管理工作。
一是標準統一，診療規范。制訂并嚴格落實(shí)相關(guān)疾病診療規范、指南和臨床路徑，規范相關(guān)疾病在不同級別、不同類(lèi)別醫療機構的診療行為，提高同質(zhì)化水平。
二是暢通機制，無(wú)縫銜接。依托醫療聯(lián)合體、對口支援等工作模式，落實(shí)相關(guān)疾病入、出院和雙向轉診標準，創(chuàng )新患者綜合管理分工協(xié)作機制，打破疾病管理的機構壁壘。
三是提升醫療機構內門(mén)、急診患者診療連續化程度。創(chuàng )新對長(cháng)期慢性病患者、復診患者的門(mén)急診服務(wù)工作機制，嘗試優(yōu)先安排熟悉患者病情的醫師提供服務(wù)，提高患者疾病長(cháng)期診療過(guò)程的連續化水平，改善患者就醫感受。
�。ㄈ┘訌娭攸c(diǎn)病種及醫療技術(shù)質(zhì)量管理和費效比控制。要結合實(shí)際情況，選擇發(fā)病率、死亡率較高，費用負擔較重的部分病種和醫療技術(shù)作為切入點(diǎn)，如：腦卒中、冠心�。ń槿爰夹g(shù)、冠脈搭橋技術(shù)）、常見(jiàn)腫瘤性疾�。ǚ伟�、食管癌、胃癌、結直腸癌）診療技術(shù)等，進(jìn)一步規范臨床診療行為，提升診療質(zhì)量，加強成本核算、過(guò)程控制、細節管理和量化分析，不斷優(yōu)化費效比。
一是完善并落實(shí)相關(guān)病種和醫療技術(shù)的診療規范、臨床路徑、質(zhì)控指標和標準，突出全過(guò)程質(zhì)量管理，醫療保健機構不斷提升診療質(zhì)量安全水平，提高治療效果。
二是醫療保健機構研究建立相關(guān)病種和醫療技術(shù)的投入產(chǎn)出分析模型，加強全過(guò)程成本精確管理，優(yōu)化投入產(chǎn)出比，減輕群眾不合理看病就醫負擔。
三是通過(guò)信息化手段加強質(zhì)控和費效相關(guān)信息的收集、分析與反饋。
�。ㄋ模┨嵘屑夅t療保健機構和民營(yíng)醫院醫療質(zhì)量安全水平。要以市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院為重點(diǎn)，加強醫療質(zhì)量安全監督管理。
一是強化市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院依法執業(yè)意識，進(jìn)一步完善醫療質(zhì)量安全管理制度，理順工作機制，提升醫療質(zhì)量和醫療安全水平。
二是以麻醉、重癥醫學(xué)、影像、檢驗、病理、產(chǎn)科、兒科等專(zhuān)業(yè)為重點(diǎn)，加強市級醫療保健機構和民營(yíng)醫院專(zhuān)科能力建設。
三是以介入技術(shù)、內鏡技術(shù)和血液凈化等診療技術(shù)為重點(diǎn)，加強相關(guān)醫務(wù)人員的培訓力度，提高適宜技術(shù)臨床應用能力，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
�。ㄎ澹┕膭钍屑夅t療機構推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展。市人民醫院應積極推進(jìn)日間手術(shù)的開(kāi)展，并加強日間手術(shù)質(zhì)量精細化管理，保障患者健康權益。
一是建立完善醫療機構日間手術(shù)質(zhì)量安全管理制度，完善日間手術(shù)質(zhì)量安全管理和評估工作機制。
二是開(kāi)展日間手術(shù)的醫療機構制訂并向社會(huì )公開(kāi)本機構日間手術(shù)病種和技術(shù)目錄，明確相關(guān)疾病日間手術(shù)的適應癥范圍、麻醉方式、主要風(fēng)險和大致費用范圍，主動(dòng)接受社會(huì )監督。
三是開(kāi)展日間手術(shù)的臨床路徑，加強日間手術(shù)病歷管理。四是加強對接受日間手術(shù)的患者宣教和隨訪(fǎng)，保障醫療服務(wù)連續性。
�。┨嵘鶎俞t療機構醫療質(zhì)量的管理。各基層醫療機構要加強內部管理和培訓，提高醫療技術(shù)水平，提升群眾滿(mǎn)意度。
一是嚴格落實(shí)《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》、《臨床技術(shù)操作規范》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《消毒管理辦法》等法律法規，建立完善符合本機構的各項工作制度，依法執業(yè)。
二是規范診療，誠信經(jīng)營(yíng)。杜絕對診療活動(dòng)和醫師業(yè)務(wù)技術(shù)進(jìn)行夸大、虛假宣傳，誤導消費者就醫，合理檢查、合理用藥、合理治療。
三是嚴格落實(shí)《基層醫療機構院感基本要求》，加強重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染控制工作。
四、保障措施
為確保我市各醫療保健機構規范開(kāi)展醫療質(zhì)量控制與管理工作，提升醫療質(zhì)量，衛計局按照《醫療質(zhì)量管理辦法》要求，結合我市的實(shí)際，
一是成立青銅峽市醫療質(zhì)量控制管理中心，擬下設醫療、護理、院感、藥事四個(gè)質(zhì)控小組。四個(gè)質(zhì)控小組負責指導各醫療機構開(kāi)展醫療質(zhì)量管理與控制工作；擬定相關(guān)專(zhuān)業(yè)的質(zhì)控工作程序、工作計劃、質(zhì)控指標；定期對各醫療保健機構進(jìn)行督導考核，完成季度和年度信息分析、結果匯總及上報工作；分析梳理相關(guān)專(zhuān)業(yè)存在的問(wèn)題，擬定培訓計劃，組織實(shí)施培訓。
二是從自治區聘請專(zhuān)家進(jìn)行第三方考核、指導醫療質(zhì)量管理各項工作。三是各醫療保健機構完善本機構的'質(zhì)控組織體系，落實(shí)主體責任，實(shí)施各項醫療質(zhì)量控制管理工作。通過(guò)各質(zhì)控組織各項工作的實(shí)施，促進(jìn)各醫療機構乃至我市醫療質(zhì)量的持續提升。
五、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段。各級各類(lèi)醫療保健機構要根據衛計局統一安排，迅速啟動(dòng)，及時(shí)召開(kāi)動(dòng)員大會(huì )，傳達會(huì )議精神，把活動(dòng)精神傳達給每一位醫務(wù)人員，確保提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作各項任務(wù)指標有效落實(shí)。
�。ǘ┙M織實(shí)施階段。各醫療保健機構要結合本機構的工作實(shí)際，有計劃、分步驟地組織實(shí)施提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作，要突出重點(diǎn)、多措并舉、積極創(chuàng )新、強化督查，特別是要開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)醫療質(zhì)量示范醫院（科室、崗位、個(gè)人）”創(chuàng )建活動(dòng)，做到推進(jìn)有力度、做法有特色、工作有亮點(diǎn)，確保提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作落到實(shí)處，取得實(shí)效。
�。ㄈ┛偨Y提升階段。各醫療保健機構要認真總結工作開(kāi)展情況，并將總結報告（包括取得的成績(jì)、突出的亮點(diǎn)及存在的問(wèn)題等）及《市衛生計生委（局）提升醫療質(zhì)量工作信息匯總表》（見(jiàn)附件1）于20xx年6月12和20xx年11月10日前，以紙質(zhì)版和電子版上報我局。同時(shí)，各級各類(lèi)醫療保健機構要及時(shí)總結工作中的亮點(diǎn)，積極培育典型，并通過(guò)各種媒體進(jìn)行宣傳報道，推廣可取的經(jīng)驗和做法。我局通過(guò)半年、全年不定期抽查，掌握全市工作開(kāi)展情況，結合各單位問(wèn)題梳理情況，提出整改意見(jiàn)和下一步的工作計劃，并對工作突出的機構和個(gè)人進(jìn)行表彰。
六、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，加強領(lǐng)導。各級各類(lèi)醫療保健機構要成立組織，加強對落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作的組織領(lǐng)導，指定專(zhuān)人負責，做到機構落實(shí)、人員落實(shí)、職責落實(shí)；要按照進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃和本實(shí)施方案的要求，結合本單位實(shí)際情況，制訂有針對性的工作方案，明確工作目標和計劃，建立完善考核評價(jià)機制，與醫改工作同步安排、同步推進(jìn)、同步實(shí)施，抓好各項任務(wù)措施的貫徹落實(shí)。
�。ǘ┟鞔_目標，精心組織。要根據群眾反映最強烈的問(wèn)題和醫療質(zhì)量最薄弱的環(huán)節，確定提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作優(yōu)先領(lǐng)域，明確落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作重點(diǎn)內容，做到提出一項落實(shí)一項。對尚不具備開(kāi)展條件的提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作內容，要納入中長(cháng)期工作安排，逐步努力達到提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作要求。鼓勵各醫療保健機構創(chuàng )新思路、創(chuàng )新舉措，在提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作和改善群眾看病就醫感受方面提供可復制、可推廣的先進(jìn)做法和先進(jìn)經(jīng)驗。
�。ㄈ┘訌娦畔⑸蠄�，加大宣傳力度。各醫療保健機構要落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作有關(guān)情況，及時(shí)上報好經(jīng)驗、好典型，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、微信等多種宣傳方式的作用，采取群眾喜聞樂(lè )見(jiàn)的形式，形成全方位、多角度、高密度的宣傳報道態(tài)勢，發(fā)揮典型示范帶動(dòng)作用，提升整體醫療質(zhì)量水平。
�。ㄋ模┙⑻嵘t療質(zhì)量管理的長(cháng)效機制。各級各類(lèi)醫療保健機構要在落實(shí)提升醫療質(zhì)量相關(guān)工作過(guò)程中，不斷鞏固成果，總結同時(shí)積極借鑒其他機構的好做法、好經(jīng)驗，結合醫務(wù)人員、群眾評價(jià)結果，不斷調整和完善有關(guān)措施，以提高醫療質(zhì)量，保障醫療安全，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化醫療環(huán)境，和諧醫患關(guān)系，形成改善醫療服務(wù)、提升醫療質(zhì)量常態(tài)化、常規化。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案10
醫院管理的核心是醫療質(zhì)量與安全，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為了加強和完善我院的各項工作的管理，提高醫療質(zhì)量，確保醫療安全，根據國家衛計委《醫院管理評價(jià)指南》及上級主管部門(mén)相關(guān)的管理文件要求，特制定本方案。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制的管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，規范醫務(wù)人員的醫療行為。
�。ㄈ⿵娀�18項醫療核心制度的落實(shí)，改善醫療服務(wù)、提高醫療質(zhì)量、確保醫療安全。
�。ㄋ模┽t院有針對性地對醫療質(zhì)量問(wèn)題制定干預措施。
�。ㄎ澹樘岣呶以旱膬蓚�(gè)效益（經(jīng)濟效益和社會(huì )效益），全院須改善服務(wù)態(tài)度、提高技術(shù)水平、拓展業(yè)務(wù)范圍、減少醫療糾紛、杜絕醫療事故、控制成本、增收節支。
二、控制指標
1.病床使用率≥85％
2.病床周轉次數≥20次/年
3.平均住院天數≤10天
4.入院病人三日確診率≥90%
5.擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天
6.入出院診斷符合率≥95％
7.手術(shù)前后診斷符合率≥95％
8.臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60％
9.急危重癥搶救成功率≥85％
10.疑難病癥好轉率≥90％
11.無(wú)菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97％
12.甲級病案率≥90％（無(wú)丙級病案）
13.無(wú)發(fā)生定性為完全或主要責任的一、二級醫療事故
14.三級、四級醫療事故發(fā)生率≤‰
15.醫療補賠償（含減免），每年不超過(guò)業(yè)務(wù)收入的3‰；
16.重大醫療過(guò)失行為和醫療事故報告率100％
17.院內急會(huì )診到位時(shí)間≤10分鐘
18.單病種治療費用控制不高于當地治療的平均費用
19.單病種治愈好轉率高于同級醫院水平
20.手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％
21.法定傳染病報告率100％門(mén)（急）診
22.處方合格率≥95％
23.門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)合格率≥90％
24.門(mén)診與出院診斷符合率≥90％
三、具體要求及措施
�。ㄒ唬┙∪芾眢w系醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )
委員會(huì )由院領(lǐng)導和相關(guān)職能部門(mén)主任及各科科主任組成，院長(cháng)任主任，醫務(wù)科、護理部、院感辦、門(mén)診辦、藥劑科、質(zhì)控科等為醫院質(zhì)量管理職能部門(mén)，負責組織實(shí)施全面醫療質(zhì)量管理與醫療安全管理，承擔指導、檢查、考核和評價(jià)醫療質(zhì)量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。
質(zhì)控科作為專(zhuān)門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負責對全院醫療、護理、醫技質(zhì)量實(shí)行監管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調機制。
醫療質(zhì)量管理委員會(huì )職責
�。�1）負責醫院醫療質(zhì)量與安全管理工作。
�。�2）開(kāi)展醫療質(zhì)量、醫療知識教育培訓工作，定期舉辦醫療質(zhì)量培訓會(huì )，不斷強化職工質(zhì)量與安全意識，共同提高醫療質(zhì)量管理水平。
�。�3）負責制定醫院醫療質(zhì)量評價(jià)標準及醫療質(zhì)量檢查操作程序，指導科室開(kāi)展醫療質(zhì)量管理工作，促進(jìn)醫療安全。
�。�4）對醫療質(zhì)量管理建立嚴謹、科學(xué)的醫療質(zhì)量評價(jià)方法。
�。�5）根據實(shí)際情況每季度開(kāi)一次會(huì )議，研究需要解決的主要問(wèn)題。
�。�6）認真做好調查研究，做好質(zhì)量分析，給院領(lǐng)導提供決策依據。
�。�7）負責醫療質(zhì)量和安全管理知識的培訓工作。
質(zhì)控科工作職責
�。�1）負責醫院質(zhì)量與安全管理工作，協(xié)助監督、指導職能部門(mén)質(zhì)量管理工作。
�。�2）負責制訂并完善醫院質(zhì)量與安全管理方案，以及臨床、醫技科室、職能部門(mén)的質(zhì)量與安全管理標準，逐步完善醫院質(zhì)量與安全管理責任體系。
�。�3）建立醫院質(zhì)量與安全監控指標，負責指標數據的收集和分析，收集相關(guān)信息資料，為醫院決策提供依據。
�。�4）負責醫院質(zhì)量管理方案實(shí)施情況監督、考核等工作。
�。�5）對醫院質(zhì)量改進(jìn)及患者安全工作進(jìn)行分析評價(jià)，及時(shí)反饋質(zhì)量信息。
�。�6）職能部門(mén)質(zhì)量考核結果，與績(jì)效考核結合。
�。�7）負責組織季度、半年、全年質(zhì)量檢查及抽查工作，定期召開(kāi)醫院質(zhì)量與安全管理工作會(huì )議，研究解決質(zhì)量管理中發(fā)現的.問(wèn)題，促進(jìn)醫院質(zhì)量管理的持續改進(jìn)。
科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者。各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員組成，設科室質(zhì)量管理員一名，負責科室醫療質(zhì)量管理的協(xié)調、反饋、記錄等具體工作。
科室質(zhì)控小組職責如下：
�。�1）建立健全科室各項規章制度和崗位職責，結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�2）對本科室醫療核心制度的執行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。
�。�3）對各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。
�。�4）對各項護理制度執行情況進(jìn)行檢查。
�。�5）根據醫院《醫療質(zhì)量管理》通報內容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內容進(jìn)行整改。
�。�6）每月定期對本科室內工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細記錄。
�。�7）參加醫療質(zhì)控會(huì )議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結歸納，并對需改進(jìn)的內容提出整改意見(jiàn)報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實(shí)。
�。�8）定期向醫院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對違犯醫療規章制度及操作規程的醫療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報。（9）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調對18項醫療核心制度的落實(shí)，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中有記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a.建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c.收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。
病房主治醫師
�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀笥校孩僭\斷及診斷依據；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應及時(shí)舉行科內或科間會(huì )診。
�。�6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內會(huì )診。
�。�7）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
�。�9）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
病房主任（副主任）醫師
�。�1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）對新入院普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。
�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。
�。�5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)科申請院外會(huì )診。
�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術(shù)中、術(shù)后醫療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�。�9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
�。ǘ�、醫療質(zhì)量管理內容基礎醫療質(zhì)量管理
基礎醫療質(zhì)量管理是指醫院人力資源、財務(wù)管理、醫院的管理制度、醫院環(huán)境、設施、醫療設備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。
1、制度建設：建立健全
�。�1）工作制度、崗位職責；
�。�2）診療規范、操作技術(shù)常規；
�。�3）醫療流程；
�。�4）醫療質(zhì)量考核標準。
2、人力資源管理：按照我院規模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調動(dòng)人員的積極性。
3、服務(wù)臨床一線(xiàn)：辦公室、醫務(wù)科、護理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線(xiàn)，服務(wù)到臨床一線(xiàn)，堅持下送下收。
4、改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見(jiàn)箱，為病人導醫，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。
環(huán)節質(zhì)量管理：
環(huán)節質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節之一。因此，必須按要求抓好：
1、全院職工都必須嚴格自覺(jué)履行好自己的崗位職責，是環(huán)節質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、科室質(zhì)量管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實(shí)。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�、抛ズ眯姓榉�、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。
�、谱ズ貌閷ぷ�。
�、亲龊梦Ｖ夭∪�、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。
�、勺ズ眉痹\急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。
�、首ズ弥蛋嘀贫�，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。
�、俗龊貌v及時(shí)、客觀(guān)、準確、規范的書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、套龊冕t患溝通工作及談話(huà)記錄，做好院內、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執行及工作正常運轉。
�、蛯�(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
�、献ズ锰厣剖�、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。
�、性卺t療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。
�、巡∪顺鲈航Y帳時(shí)，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。
終末醫療質(zhì)量管理：
1、單病種管理：
確定單病種：能反映醫院、科室醫療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫療文件公布的單病種，并按相關(guān)規定進(jìn)行管理，2、質(zhì)量指標管理:醫療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結時(shí)，醫院質(zhì)量指標院科分別統計，進(jìn)行管理，定期分析評價(jià)。
四、科室質(zhì)量考核標準(1-7考核標準見(jiàn)附件)
五、考核方法和獎懲制度
�。ㄒ唬┵|(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分數評定。
�。ǘ┟總�(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。
�。ㄈ┛剖铱级ǚ治鍌�(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜95、≥85分為良好，＜85、≥75分為一般，＜75、≥65分為差，＜65分為較差。
�。ㄋ模┛剖铱己朔种蹬c科室績(jì)效工資掛鉤。
�。ㄎ澹┲卮筢t療質(zhì)量問(wèn)題按醫院有關(guān)規定視情節給予罰款，對責任人按相關(guān)規定進(jìn)行經(jīng)濟處罰等處理。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案11
一、活動(dòng)主題
強化環(huán)節質(zhì)量控制持續提升服務(wù)品質(zhì)
二、活動(dòng)時(shí)間
11月1-11月30日
三、組織領(lǐng)導
為加強醫療質(zhì)量管理工作，成立市第三人民醫院醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)領(lǐng)導小組
四、活動(dòng)內容
�。ㄒ唬├^續推進(jìn)“三基三嚴”訓練。
于11月9日安排醫院全體醫、藥、技人員進(jìn)行“三基”知識考試，�；A、促質(zhì)量、提水平。
�。ǘ┎v評比展評。
時(shí)間：11月5日-11月30日
病歷檢查評比方法：
1、以《市第三人民醫院病歷檢查評分表》為主，并增加單項否決項。
2、本次展評病歷形式（項目）占40分（如首頁(yè)、病程記錄時(shí)間、階段小結、搶救及死亡記錄等），內容占60分（如現病史、診斷依據、鑒別診斷、三級查房、治療及手術(shù)記錄、各種協(xié)議書(shū)等）。
3、本次病歷檢查評比活動(dòng)，所抽取6-10月份出院病歷。每個(gè)科室提供5份出院病歷，每個(gè)專(zhuān)業(yè)提供的病歷應是該專(zhuān)業(yè)前五位病種，進(jìn)入臨床路徑的病歷為首選。
4、由醫院病案質(zhì)量管理委員會(huì )，組織各委員，按照衛生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》《衛生廳住院病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量評估標準》（《衛生廳病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》）進(jìn)行評比。
�。ㄈ└骷夅t師規范查體大比武。
時(shí)間：11月12日---11月18日
參加人員：所有醫生
1、評委從外院聘請，采取五名評委均分制。
2、競賽選手從體格檢查中、心臟檢查、胸肺檢查、腹部檢查、頭頸部檢查、背部四肢檢查五項中隨機抽取一項進(jìn)行比賽。
3、每場(chǎng)次有兩位選手同時(shí)比賽，比賽時(shí)間為15分鐘，超時(shí)實(shí)行倒扣分。
�。ㄋ模┥钊腴_(kāi)展我院特色的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程。
1、首先安排優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)專(zhuān)題講座，于11月第一周請護理學(xué)老師講課，目的是規范護理行為，深入了解現階段護理工作的進(jìn)展，更好的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
2、安排各科室護士長(cháng)及護理骨干到優(yōu)質(zhì)護理病房觀(guān)摩護理人員為患者提供的護理服務(wù)，如：入院護理、住院期間責任護士對危重病人的管理；出院護理等，時(shí)間安排在第一周。
�。ㄎ澹﹪雷プo理不良事件跟蹤、分析、反饋等管理，減少發(fā)生機率。
為了達到警示教育護理人員，減少不良事件發(fā)生的目的，護理部將于11月第二周組織全體護理人員召開(kāi)會(huì )議，請資歷高、閱歷豐富的護士長(cháng)輪流對科室曾經(jīng)發(fā)生的.護理不良事件進(jìn)行案例分析、總結，查找歸因，在會(huì )議上進(jìn)行警示教育。
�。└鶕煌剖业膶�(zhuān)科特色對全院護理人員進(jìn)行理論與操作考核。
于11月第三周進(jìn)行規范護理行為理論與操作考試，理論考試內容根據專(zhuān)科特色出題。操作定為：無(wú)菌技術(shù)操作、接待新入院患者兩項內容。
�。ㄆ撸┨幏劫|(zhì)量書(shū)寫(xiě)評比。從專(zhuān)家庫抽取專(zhuān)家對6-10月份處方進(jìn)行點(diǎn)評，每人抽取處方20張進(jìn)行評選。
�。ò耍┛咕幬飳�(zhuān)項整治交流座談會(huì )，讓住院患者病原學(xué)送檢率較高的科室做經(jīng)驗交流。圍手術(shù)期預防使用抗菌藥物模范醫師評比，針對6-10月份各手術(shù)醫師每人10份病歷進(jìn)行抽取點(diǎn)評。
�。ň牛┧幤凡涣挤磻蠄蠼�(jīng)驗交流會(huì )，并對個(gè)別藥品不良反應事件進(jìn)行跟蹤、隨訪(fǎng)。對報表質(zhì)量高的個(gè)人給予獎勵。
五、活動(dòng)總結表彰
本次醫療質(zhì)量持續改進(jìn)月活動(dòng)設一等獎獎金500元，二等獎獎金300元，三等獎獎金200元，優(yōu)秀組織獎獎金300元，優(yōu)秀個(gè)人獎獎金100元，各獎項名額等整個(gè)活動(dòng)結束后報院長(cháng)辦公會(huì )決定。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案12
為全面提高醫療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫患關(guān)系，按照公立醫院綜合改革的要求，針對我院醫療服務(wù)中存在的實(shí)際問(wèn)題，制訂我院“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案，內容如下：
一、活動(dòng)目標
通過(guò)開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，加強醫院行風(fēng)和隊伍建設，規范醫院管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉變服務(wù)態(tài)度，改善就醫感受。同時(shí)建立規范有效的醫療服務(wù)質(zhì)量監管考核體系，形成安全溫馨的'就醫格局，不斷提升縣域群眾的就醫滿(mǎn)意度。
二、活動(dòng)方案
�。ㄒ唬╅_(kāi)展“轉變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題
的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動(dòng)。
1、牽頭部門(mén)：院辦；參與部門(mén)：醫務(wù)科、護理部。
2、活動(dòng)時(shí)間：20xx年（6-12月）
3、活動(dòng)方案：
�。�1）專(zhuān)人定期檢查考核，每月通報；
�。�2）被考核部門(mén)：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門(mén)診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
�。�3）重點(diǎn)考核內容：主動(dòng)服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話(huà)服務(wù)、零爭吵及零投訴。
�。�4）結果處置：結果納入績(jì)效考核，有獎?dòng)至P，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。
�。ǘ┽t務(wù)科負責重點(diǎn)開(kāi)展“規范診療行為，提升醫療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。
1、活動(dòng)內容：“慢病”門(mén)診診療規范；“危急值”處置規范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應急處置規范等。
2、活動(dòng)方案及時(shí)間：“慢病”門(mén)診診療規范和“危急值”處置規范列為全年重點(diǎn)考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應急處置規范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動(dòng)（另行通知）。
�。ㄈ┵|(zhì)控科負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高就醫患者滿(mǎn)意度”活動(dòng)。
1、活動(dòng)內容：就醫群眾滿(mǎn)意度調查活動(dòng)；優(yōu)秀病歷評比。
2、活動(dòng)方案及時(shí)間：就醫群眾滿(mǎn)意調查全年開(kāi)展，每月通報，年終對滿(mǎn)意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時(shí)間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
�。ㄋ模┳o理部負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高護理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。
�。ㄎ澹┽t院感染管理科、藥房聯(lián)合開(kāi)展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時(shí)間擬定20xx年9月）
�。┲嗅t管理科重點(diǎn)開(kāi)展“進(jìn)一步加強中醫藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。
�。ㄆ撸┬畔⑿炭浦攸c(diǎn)開(kāi)展“加強醫院宣傳，樹(shù)立醫院形象”活動(dòng)（方案另行通知，20xx年6月開(kāi)展主題征文及朗誦活動(dòng)）
�。ò耍╅_(kāi)展多種形式的“志愿者”活動(dòng)。
由護理部、醫務(wù)科牽頭，團支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動(dòng)：
1、每月第四周星期六上午設立志愿者活動(dòng)日，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)。
2、開(kāi)展志愿者進(jìn)病房活動(dòng)，重點(diǎn)對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3、開(kāi)展醫務(wù)人員進(jìn)社區進(jìn)家庭活動(dòng)等。
三、組織管理
成立“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)領(lǐng)導小組：
組長(cháng)由xx院長(cháng)擔任，副組長(cháng)為xx、xx和xx副院長(cháng)，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長(cháng)。領(lǐng)導小組下設辦公室，xx副院長(cháng)擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動(dòng)時(shí)間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導小組，召開(kāi)全體職工大會(huì )。
第二階段組織實(shí)施：20xx年3－12月份。按照《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動(dòng)方案或細則，動(dòng)員和組織全院職工參與到本次活動(dòng)中。
第三階段總結交流：20xx年1月
對全年“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行總結，建立科學(xué)規范的長(cháng)效運行機制，并表彰在活動(dòng)中表現突出的科室和個(gè)人。
五、工作要求
1、加強領(lǐng)導，注重實(shí)效。各科室要提高對開(kāi)展“醫療服務(wù)提升年”活動(dòng)重要性的認識，加強領(lǐng)導、根據實(shí)際、精心組織、注重實(shí)效。對積極的科室予表?yè)P獎勵，對消極不動(dòng)的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動(dòng)參與到“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)中來(lái)。宣傳醫院在加強醫療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進(jìn)典型，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。
3、強化監督，落實(shí)檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領(lǐng)導小組不定期開(kāi)展專(zhuān)項檢查，并將結果納入年終績(jì)效考核，作為績(jì)效發(fā)放和評先評優(yōu)依據。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案13
一、目的
通過(guò)科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質(zhì)量與安全，杜絕醫療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫院醫療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫院設立醫療質(zhì)量管理委員會(huì )，由分管院長(cháng)負責，醫務(wù)科、護理部、醫療質(zhì)控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質(zhì)量管理目標及質(zhì)量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術(shù)操作規程，對醫療、護理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進(jìn)行調查、處理。負責制定、修改醫技質(zhì)量管理獎懲辦法，落實(shí)獎懲制度。各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質(zhì)量監督考核體系
成立醫院醫療質(zhì)量檢查小組，由分管院長(cháng)擔任組長(cháng)，醫務(wù)科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質(zhì)控小組，對本科室的醫、護質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。形成醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫療質(zhì)量檢查小組、科室醫療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、輸血管理委員會(huì )、醫療事故預防及處理委員會(huì )。分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的'執行進(jìn)行監督檢查：
�、挪v書(shū)寫(xiě)制度及規范
�、莆＜敝匕Y搶救制度及首診責任制
�、侨夅t師負責制及查房制度
�、刃g(shù)前討論及手術(shù)審批制度
�、舍t囑制度
�、蕰�(huì )診制度
�、酥蛋嗉啊贫�
�、涛Ｖ�、疑難病例及死亡病例討論制度
�、歪t療缺陷登記及過(guò)失(糾紛)報告制度
�、蝹魅静〉怯浖皥蟾嬷贫�
�、蠘I(yè)務(wù)學(xué)習制度
�、胁閷χ贫鹊�
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例(理)討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
五、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識。
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照(醫師法)規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
(1)、各級醫療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
(2)、職能部門(mén)藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
(3)、分管院長(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
(4)、院醫療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
(5)各科室醫療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結、上報。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機制。
(1)、科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫療質(zhì)控辦上報業(yè)務(wù)工作月報表和科室當月的質(zhì)控工作總結。
(2)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門(mén)匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯(lián)系會(huì )上通報。
(3)、醫務(wù)科、護理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門(mén)應將檢查考核結果、醫療質(zhì)量指標等，分析后提出整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋科室質(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
(4)、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)全體會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗，討論、制定整改計劃及措施。
七、建立醫療質(zhì)量管理獎勵基金。
制訂醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣。醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、年度考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實(shí)行醫療質(zhì)量單項否決。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案14
為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛生院醫療質(zhì)量管理方案。
一、醫療方面
醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時(shí)完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚(2)地址詳細到鎮(鄉)、村(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢(4)藥名劑量及用法準確無(wú)誤(5)須有sig并清楚無(wú)連筆(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時(shí)內由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求及格式由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應在病人入院6小時(shí)內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關(guān)醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內須由主治醫師查房意見(jiàn)，并標明XXX主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應以小結的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、實(shí)驗室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規及其它必要的輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結應在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應在6小時(shí)內完成，拆線(xiàn)記錄應在拆線(xiàn)后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、臨床各科室間應建立會(huì )診制度，會(huì )診醫師應具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫師，將會(huì )診意見(jiàn)記于病歷。
8、急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的`辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班醫師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、值班醫師應在交班時(shí)詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、值班醫師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、值班醫師對病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、收觀(guān)察要有觀(guān)察病歷，無(wú)或內容不全者扣2元，觀(guān)察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
二、藥房、藥庫
1、藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、配方發(fā)藥：藥劑人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發(fā)藥與復核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個(gè)人負擔。
3、毒性藥品管理：嚴格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、藥房劃價(jià)力求準確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準確，每份處方罰款0.1元。
5、藥庫：嚴格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、護理方面
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、醫德醫風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿(mǎn)意度檢查。
3、病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、查治療室工作：無(wú)菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發(fā)現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、值班護士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
四、醫技科室
1、對醫療設備專(zhuān)人負責，定期保養，及時(shí)維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價(jià)值賠償。
2、嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫(xiě)報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質(zhì)量實(shí)施方案15
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
一、指導思想
�。ㄒ唬⿲�(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫到離院，包括門(mén)診醫療、病房醫療和部分院外醫療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管控內容并將其納入醫療管理部門(mén)的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監控并與科室目標責任制結合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。
�。ǘ┮砸幷轮贫群歪t療常規為依據，并不斷修訂完善。
�。ㄈ⿵娀鞣N醫療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論制度等，將醫務(wù)人員個(gè)人醫療行為最大限地引導到正確的診療方案中。
�。ㄋ模┵|(zhì)量控制部門(mén)有計劃、有針對性地進(jìn)行干預，對多因素影響或多項診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)調研，并制定全面的干預措施。
二、管理體系
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員組成可分為醫院醫療質(zhì)量管理x小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
（一）醫院醫療質(zhì)量管理小組
醫院醫療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導和院委會(huì )成員組成，院長(cháng)任組長(cháng)，院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理工作的第一責任者。醫療質(zhì)量控制辦公室作為常設的辦事機構。其職責分述如下：
1、醫療質(zhì)量管理小組職責
�。�1）教育各級醫務(wù)人員樹(shù)立全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn)醫療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強質(zhì)量意識。保證醫療安全，嚴防差錯事故。
�。�2）審校醫院內醫療、護理方面的規章制度，并制定各項質(zhì)量評審要求和獎懲制度。
�。�3）掌握各科室診斷、治療、護理等醫療質(zhì)量情況．及時(shí)制定措施，不斷提高醫療護理質(zhì)量。
�。�4）對重大醫療、護理質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行鑒定，對醫療護理質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出整改要求。
�。�5）定期向全院通報重大醫療、護理質(zhì)量情況和處理決定。
�。�6）對院內有關(guān)醫療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標準的修定進(jìn)行討論，提出建議，提交院長(cháng)辦公會(huì )審議。
2、醫療質(zhì)量控制辦公室職責
�。�1）醫療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(cháng)和醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導，對醫院全程醫療質(zhì)量進(jìn)行監控。
�。�2）定期組織會(huì )議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
�。�3）抽查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，提出干預措施并向主管院長(cháng)或醫院醫療質(zhì)量管理小組匯報。
�。�4）收集門(mén)診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫療質(zhì)量統計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見(jiàn)。
�。�5）每季度向醫院提出全程醫療質(zhì)量量化考核結果，以便與績(jì)效工資掛鉤。
�。�6）定期編輯醫療質(zhì)量簡(jiǎn)報和不良醫療文件公示欄。
（二）科室醫療質(zhì)量控制小組職責
科室是醫療質(zhì)量管理體系的.重要組成部分，科主任是科室醫療質(zhì)量的第一責任者�？剖屹|(zhì)控小組職責如下：
�。�1）各科室醫療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護士長(cháng)和其他相關(guān)人員3-5人組成。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人，與績(jì)效工資掛鉤。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施。
（三）醫務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的要求分述如下：
1．門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）第二次就診診斷未明確者，接診醫師應：a. 建議專(zhuān)科就診；b.請上級醫師診視；c. 收住院。
�。�9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫師應：a. 收住院；b. 患者拒絕住院需履行簽字手續。
�。�10）按專(zhuān)科收治病人。
�。�11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護。
2．病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，不得缺項。
�。�5）24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、術(shù)前討論、術(shù)前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)向上級醫師匯報。
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