食品經(jīng)營(yíng)許可證申請書(shū)是怎樣的呢?今天，YJBYS小編特意為大家搜集整理了1份規范的食品經(jīng)營(yíng)許可證申請書(shū)范本，希望大家喜歡!
食品經(jīng)營(yíng)許可證申請書(shū)范本
《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請書(shū)
經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)(蓋章或簽字)：
申請日期： 年 月 日
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敬告 1、申請人應當了解相關(guān)的法律、法規，并確知其享有的權利和應承擔的義務(wù)。 2、申請人應當如實(shí)向許可機關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對申請材料的真實(shí)性、有效性、合法性負責。 3、提交的申請材料應當是原件，如需提交復印件的，應當在復印件上注明與原件一致，并由申請人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。 4、提交的申請材料、證件復印件應當使用A4紙。 5、填寫(xiě)申請書(shū)應當字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍色或者黑色）。 6、在申請許可過(guò)程中，申請人應當認真閱讀申請書(shū)的內容。 |
1. 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)應當與營(yíng)業(yè)執照上標注的名稱(chēng)一致。
2. 社會(huì )信用代碼(身份證號碼)欄參照營(yíng)業(yè)執照填寫(xiě)社會(huì )信用代碼，無(wú)社會(huì )信用代碼的填寫(xiě)營(yíng)業(yè)執照號碼;無(wú)營(yíng)業(yè)執照的機關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì )團體以及其他組織機構，填寫(xiě)組織機構代碼;個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫(xiě)相關(guān)身份證件號碼。
3. 本申請書(shū)內所稱(chēng)法定代表人(負責人)包括：①企業(yè)法人的法定代表人;②個(gè)人獨資企業(yè)的投資人;③分支機構的負責人;④合伙企業(yè)的執行事務(wù)合伙人(委派代表);⑤個(gè)體工商戶(hù)業(yè)主;⑥農民專(zhuān)業(yè)合作社的法定代表人。
4. 填寫(xiě)住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門(mén)牌號、房間號，住所應與營(yíng)業(yè)執照(或組織機構證、相關(guān)身份證件)內容一致。
5. 申請人應選擇主體業(yè)態(tài)和經(jīng)營(yíng)項目，并在□中打√。
6. 本申請書(shū)內所稱(chēng)食品安全管理人員是指企業(yè)內部專(zhuān)職或兼職的食品質(zhì)量安全負責人。
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附申報資料 資料名稱(chēng) 1. 《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請書(shū)； 2. 營(yíng)業(yè)執照或者其他主體資格證明文件復印件； 3. 與食品經(jīng)營(yíng)相適應的主要設備設施布局、操作流程等文件； 4. 食品安全自查、從業(yè)人員健康管理、進(jìn)貨查驗記錄、食品安全事故處置等保證食品安全的規章制度； 5. 利用自動(dòng)售貨設備從事食品銷(xiāo)售的，申請人還應當提交自動(dòng)售貨設備的產(chǎn)品合格證明、具體放置地點(diǎn)，經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng)、住所、聯(lián)系方式、食品經(jīng)營(yíng)許可證的公示方法等材料； 6. 申請銷(xiāo)售散裝熟食制品的，應當提交與掛鉤生產(chǎn)單位的合作協(xié)議（合同），提交生產(chǎn)單位的《食品生產(chǎn)許可證》復印件； 7. 在餐飲服務(wù)中提供自釀酒的經(jīng)營(yíng)者，應提供具有資質(zhì)的食品安全第三方機構出具的對成品安全性的檢驗合格報告； 8. 申請人委托他人辦理食品經(jīng)營(yíng)許可申請的，代理人應當提交授權委托書(shū)以及代理人的身份證明文件。 |
| 經(jīng)營(yíng)者名稱(chēng) | |||
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社會(huì )信用代碼 （身份證號碼） |
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| 住 所 | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號碼 | ||
| 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所 | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號碼 | ||
| 倉庫地址（如有） | 省(區/市) 市(區/州/盟) 縣 鄉（鎮/街道） 村（路/弄） 門(mén)牌號碼 | ||
| 主體業(yè)態(tài) |
□食品銷(xiāo)售經(jīng)營(yíng)者 □餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者 □單位食堂 備注： 1.是否含網(wǎng)絡(luò )經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò )經(jīng)營(yíng)，請填寫(xiě)：網(wǎng)站地址 ，并上傳網(wǎng)站截圖；如開(kāi)展網(wǎng)絡(luò )經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門(mén)店：□是，□否。 2.中央廚房：□有，□無(wú)； 3.集體用餐配送單位：□是，□否； 4.利用自動(dòng)售貨設備從事食品銷(xiāo)售：□是，□否； 5.如主體業(yè)態(tài)為單位食堂，是否為職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機構：□是，□否。 |
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| 經(jīng)營(yíng)項目 |
1. □預包裝食品銷(xiāo)售 □預包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □預包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 2. □散裝食品銷(xiāo)售 □散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 □散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷(xiāo)售 3. □特殊食品銷(xiāo)售 □保健食品銷(xiāo)售 □特殊醫學(xué)用途配方食品銷(xiāo)售 □嬰幼兒配方乳粉銷(xiāo)售 □其他嬰幼兒配方食品銷(xiāo)售 4. □其他類(lèi)食品銷(xiāo)售 5. □熱食類(lèi)食品制售 6. □冷食類(lèi)食品制售 7. □生食類(lèi)食品制售 8. □糕點(diǎn)類(lèi)食品制售 9. □自制飲品制售 10. □其他類(lèi)食品制售 備注： 如申請散裝食品銷(xiāo)售，是否含散裝熟食銷(xiāo)售：□是，□否； 如申請自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。 |
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| 申請副本數（份） | 有效期（年） | ||
| 經(jīng)濟性質(zhì) | □企業(yè) □個(gè)體工商戶(hù) □農民專(zhuān)業(yè)合作社 □其它 | ||
| 職工人數（人） | 應體檢人數（人） | ||
| 郵政編碼 | |||
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保證申明 申請人承諾，本申請書(shū)中所填內容及所附資料均真實(shí)、合法、有效，復印文本均與原件一致。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人簽字（蓋章）： 委托代理人簽字： 年 月 日 年 月 日 |
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| 姓 名 | 性 別 | ||
| 民 族 | 職 務(wù) | ||
| 戶(hù)籍登記住址 | |||
| 證件類(lèi)型 | 證件號 | ||
| 固定電話(huà) | 移動(dòng)電話(huà) | ||
| 法定代表人（負責人）簽字： 年 月 日 | |||
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備注：食品經(jīng)營(yíng)單位法定代表人（負責人）應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 法定代表人（負責人）承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。同時(shí)，本單位將嚴格遵守《食品安全法》的規定。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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（身份證件復印件粘貼處） |
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| 人員分類(lèi) | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶(hù)籍登記住址 |
證件 類(lèi)型 |
證件號 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話(huà) | 任免單位 |
| 食品安全專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員 | |||||||||
| 食品安全管理人員 | |||||||||
| 備 注 |
食品經(jīng)營(yíng)單位食品安全管理人員應當履行以下承諾（聲明），并簽字加蓋單位公章。 食品安全管理人員承諾（聲明）： 本人向許可機關(guān)鄭重聲明：過(guò)去五年內，本人擔任直接負責的主管人員和食品安全管理人員所在的食品經(jīng)營(yíng)單位，不存在被吊銷(xiāo)食品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)（衛生、生產(chǎn)、流通或者餐飲服務(wù)）許可證的情形。 謹此承諾，本表所填內容不含虛假成份，現親筆簽字（蓋章）確認。 簽字（蓋章）： 年 月 日 |
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| 序號 | 姓名 | 性別 | 民族 | 戶(hù)籍登記住址 | 證件類(lèi)型 | 證件號 | 職務(wù) | 聯(lián)系電話(huà) | 任免單位 | 健康證編號 | 工種 |
發(fā)證 單位 |
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食品安全設施設備： |
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| 序號 | 設備名稱(chēng) | 數量 | 位置 | 備注 |
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保證申明 申請人保證：本申請書(shū)中所填內容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負相應的法律責任，并承擔由此產(chǎn)生的一切后果。 申請人（簽名）： 法定代表人（負責人或業(yè)主）（簽名）： 年 月 日 |
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茲委托 (代表或代理人姓名)向食品藥品監督管理部門(mén)辦理 (名稱(chēng)) 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請相關(guān)手續。
委托事項及權限：
1、□ 同意 □ 不同意核對申請材料中的復印件并簽署核對意見(jiàn);
2、□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫(xiě)錯誤;
3、□ 同意 □ 不同意修改有關(guān)表格的填寫(xiě)錯誤;
4、□ 同意 □ 不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書(shū);
5、其他委托事項及權限(請詳細注明)：
委托的期限：自 年 月 日至 年 月 日
委托代理人簽字：
委托代理人聯(lián)系方式：固定電話(huà)
移動(dòng)電話(huà)
委托人簽字或加蓋公章：
年 月 日
備注：1、委托人是指申請人。申請人是法人和經(jīng)濟組織的由其蓋章;申請人是自然人的由其本人簽字或蓋章。
2、委托事項及權限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√;第5項按授權內容自行填寫(xiě)。
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