勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書(shū)

　　隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，申請書(shū)出現的次數越來(lái)越多，申請書(shū)不同于其他書(shū)信，是一種專(zhuān)用書(shū)信。為了讓您在寫(xiě)申請書(shū)中更加簡(jiǎn)單方便，以下是小編精心整理的勞動(dòng)工傷事故爭議仲裁申請書(shū)，希望對大家有所幫助。

　　申請人：

　　家庭住址：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　被申請人：

　　單位地址：

　　法定代表人：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　公司負責人：

　　證明人：

　　住址：

　　職務(wù)：

　　申請事項

　　1、申請被申請人支付_______因工傷事故出院后實(shí)施蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被動(dòng)活動(dòng)功能訓練等康復費用_____元。

　　2、申請被申請人支付____因工傷事故左跟骨內固定拆除手術(shù)費_____元。

　　3、申請被申請人支付_______因工傷事故住院期間_____天和出院后____天專(zhuān)人護理（共___天_____________元）費用____元。

　　4、申請被申請人支付_______因工傷事故休息治療期限____個(gè)月工資（____元/月）____元）。

　　5、申請被申請人支付_______因工傷事故養分補助費____元。

　　申請被申請人合計支付_______因工傷事故總費用_____元。

　　事實(shí)和理由

　　一、入職工作狀況和工傷事故事實(shí)

　　本人_______，現年____歲，__，___族，職業(yè)___。住本市_______村。于_____Word格式、可編輯排版

　　年____月受聘于___市_______設備有限公司工作。由公司先后指派在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)和醴陵_______與大瑤_______分廠(chǎng)，以及_______煙花廠(chǎng)進(jìn)行鋼結構陽(yáng)光棚制作。日工資標準_____元/天，吃住由_____負責。

　　____年___月_____日上午___時(shí)左右，本人在金剛_______鞭炮煙花總廠(chǎng)擴建安裝施工中，不幸從近四米多高的鋼結構陽(yáng)光棚上摔下，導致雙腿后跟骨粉碎性骨折。于當日進(jìn)駐____市中醫院骨科治療。在治療中醫院對右腳后跟實(shí)施石膏固定術(shù)。對左腳實(shí)施了切開(kāi)復位內固定術(shù)加自體骨植骨術(shù)等治療_____天。于（注：住院治療費用共___元，已由____公司支付）。于____年__月____日出院回家進(jìn)行蠟療、磁療、關(guān)節松動(dòng)技術(shù)、關(guān)節被活動(dòng)與功能訓練等康復治療。期間進(jìn)行了二次復查，其恢復效果一般。

　　二、申請理由

此致

　　______市勞動(dòng)人事?tīng)幾h_____委員會(huì )

　　申請人：_________

　　_____年___月___日

　　附件：

　　1、申請人身份證（復印件）

　　2、被申請人公司營(yíng)業(yè)執照（網(wǎng)查打�。�

　　3、被申請人公司企業(yè)代碼證（網(wǎng)查打�。�

　　4、證人證明書(shū)（復印件）

　　5、申請人傷殘鑒定書(shū)（復印件）

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