糖尿病患者視網(wǎng)膜病變社區管理探析論文
1建立長(cháng)期、有效的隨訪(fǎng)機制
對社區糖尿病患者定期進(jìn)行DR篩查和隨訪(fǎng)是減少糖尿病致盲的有效措施。糖尿病視網(wǎng)膜病變早期治療研究組（ETDRS）對DR的人群分布特征，自然病程，防治方法進(jìn)行了多中心研究，證實(shí)有效的治療可以使90%的DR患者有效防止嚴重視力下降（視力＜0.025）。這種有效的治療包括定期隨診，適時(shí)的視網(wǎng)膜激光光凝和玻璃體切除手術(shù)。但仍有不少患者因經(jīng)濟、教育、心理等原因，不能及時(shí)就診而延誤治療。建檔的2073例糖尿病患者中，患糖尿病視網(wǎng)膜病變者899例，患病率為43.4%。輕度非增生性DR518例，占25%；中度非增生性DR232例，占11.2%；重度非增生性DR94例，占4.6%；增生性DR103例，占5%；有超過(guò)80%的患者從未接受過(guò)眼科檢查。作為最早接觸患者的社區醫生，如何面對被內科確診的DM患者，國際眼科理事會(huì )（ICO）組織制定的DR首選實(shí)踐規范（preferredpracticepattern，PPP）為醫生篩查DR提供了指導。此規范針對進(jìn)入醫院就診的所有糖尿病患者，評估糖尿病關(guān)聯(lián)的視網(wǎng)膜病變的嚴重性，并適時(shí)給予正確的處理。要求1型DM患者在確診后5年，一定要進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；2型DM患者在確診時(shí)即應進(jìn)行首次眼科檢查，以后每年隨診一次；1型或2型DM患者妊娠前或早孕3個(gè)月內應進(jìn)行首次眼科檢查，無(wú)DR或輕、中度非增生型DR，3～12個(gè)月應隨診一次。據此，在健康檔案中按DR的分期制定個(gè)性化的隨訪(fǎng)時(shí)間表，定期由專(zhuān)人電話(huà)提醒患者檢查，提高隨訪(fǎng)依從性。
2加強對糖尿病患者的健康教育
因年齡、受教育程度等因素影響，糖尿病患者的自我管理能力存在很大差異。有超過(guò)90%的患者，對糖尿病、高血壓所引發(fā)的心腦血管疾病以及糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、末梢神經(jīng)病變等微血管并發(fā)癥相關(guān)知識匱乏，尤其對糖尿病視網(wǎng)膜病變這個(gè)糖尿病最常見(jiàn)的特異性微血管并發(fā)癥更是知之甚少。對DR的發(fā)生、發(fā)展主要危險因素——體重指數BMI、代謝控制、病程、糖化血紅蛋白HbA1C等指標認知程度較低。高血糖、高血壓、血脂異�？梢砸鹨暰W(wǎng)膜毛細血管內皮損傷，進(jìn)而促進(jìn)DR的發(fā)生和發(fā)展，而控制血糖、血壓和血脂可在一定程度上延緩DR的進(jìn)展。尿蛋白排泄率、尿微量白蛋白含量、血清肌酐、尿素氮可用于預測DR的'發(fā)展趨勢和預后情況。強化血糖、血壓控制使DR進(jìn)展的風(fēng)險減少54%，使嚴重非增殖性或增殖性DR減少47%，使需要激光手術(shù)的患者減少56%。通過(guò)強化生活方式干預和經(jīng)常電話(huà)咨詢(xún)，定期組織健康講座，成立糖尿病患者俱樂(lè )部，促進(jìn)醫患溝通，加強病患之間的相互交流和互相監督，使患者首先從心理上接受，正視疾病，讓患者參與自己的疾病治療，改善了患者的就醫、遵醫囑行為，從而提高DR的知曉率、治療率及控制率，切實(shí)把DR的防控融入社區慢性病管理工作中。
3完善雙向轉診制度
社區醫院與上級專(zhuān)科醫院之間建立暢通互利、方便快捷的雙向轉診綠色通道，使患者及時(shí)得到適宜的專(zhuān)科醫療服務(wù)，避免延誤病情；同時(shí)使經(jīng)上級醫院治療好轉的患者能夠順利轉回社區醫院，從而減輕患者就醫負擔。在上轉患者時(shí)，根據糖尿病管理模式推廣項目技術(shù)操作手冊中DR診斷標準（2009年），對DR嚴重程度進(jìn)行分級。嚴重的非增生期DR改變，包括下述幾個(gè)特點(diǎn)：4個(gè)象限的廣泛視網(wǎng)膜出血，2個(gè)象限確切的視網(wǎng)膜靜脈串珠樣改變，或任一象限可見(jiàn)到視網(wǎng)膜內微血管異常，又稱(chēng)作“4-2-1”規則。社區醫生依據此規則作為上轉標準，上轉DR患者接受激光治療89例，玻璃體切除治療15例，眼科熒光造影檢查72例，占轉診總數的56%。所有患者經(jīng)眼科治療后轉回社區，由社區醫生對患者進(jìn)行長(cháng)期監測、隨訪(fǎng)和管理。
4小結
在我國，DR已成為威脅糖尿病患者生活質(zhì)量的一個(gè)公共衛生問(wèn)題，預防和治療DR對于改善其生活質(zhì)量，開(kāi)展防盲治盲工作有重要意義。隨著(zhù)社區衛生服務(wù)大力開(kāi)展，慢性病管理日趨規范，依托社區糖尿病人群進(jìn)行DR篩查、建檔及隨訪(fǎng)，目標是降低糖尿病患者失明率，改善患者生活質(zhì)量同時(shí)緩解政府的財政壓力。DR起病隱匿，早期無(wú)明顯臨床癥狀，患者極易忽視眼部并發(fā)癥。被調查者中80%的DR患者為首次眼底檢查，35%無(wú)癥狀者已有DR，每年定期作眼科檢查者不足10%。因此，社區醫生在早期就要制定周密完整的健康檔案、治療及隨訪(fǎng)計劃，使DR的篩查成為糖尿病系統的綜合治療方案的一部分。通過(guò)健康教育提高糖尿病患者的眼病防治意識。DR病一旦發(fā)生，無(wú)論采取任何治療手段，其病變本身病理改變所造成的視網(wǎng)膜及視功能損害均無(wú)法逆轉，這也促使眼科醫生通過(guò)一切可以利用的機會(huì )，向社區醫生及患者進(jìn)行宣傳教育，使他們明確早期進(jìn)行眼科檢查的重要性和按時(shí)隨訪(fǎng)的必要性。從事初級眼保健的醫護人員應及時(shí)制定健康教育計劃，同社區慢性病管理醫生，對糖尿病患者進(jìn)行生活方式干預，包括飲食療法、運動(dòng)、控煙、合理用藥指導等，以滿(mǎn)足人們對糖尿病相關(guān)知識和自我管理知識不斷增長(cháng)的需求，預防急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生。社區醫生利用基層工作的優(yōu)勢，為患者提供精神支持，這種激勵可能增加患者堅持眼科檢查的可能性。在專(zhuān)科醫院的指導下，采用切實(shí)可行的篩查方法，提高DR檢出率、隨訪(fǎng)依從性和轉診效率，擴大慢性病診療的輻射范圍，為社區的三級眼保健體系建立提供科學(xué)依據。
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