申請工傷鑒定申請書(shū)集合15篇
隨著(zhù)社會(huì )在進(jìn)步，各種申請書(shū)頻頻出現，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候需要注意問(wèn)題。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，下面是小編為大家收集的申請工傷鑒定申請書(shū)，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
申請工傷鑒定申請書(shū)1
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工， xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
此致
敬禮！
申請人(簽名)：xxx
年 月 日
申請工傷鑒定申請書(shū)2
申請人：×××，
性別×，××年××月×日出生，
民族×，住×××市×××街，
身份證號碼：×××，是××公司職工。
被申請人：××公司，地址：×××××××。
法定代表人：×××，職務(wù)：××××
請求事項：
請求依法認定申請人在×××(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是×××公司職工，于××××年××月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系)，在××崗位工作。在××年××月××日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生××工作事故，致使申請人××部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院治療，診斷為××，現已住院治療××個(gè)月，花費醫藥費××元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
致此
敬禮！
申請人：XX
XXXX年XX月XX日
申請工傷鑒定申請書(shū)3
______市人力資源和社會(huì )保障局：
本人________，男，漢族，19____年____月____日出生；身份證號碼為_(kāi)_______；家住_______________，聯(lián)系電話(huà)________。
本人于20____年____月____日____:____左右，在________項目部工作過(guò)程中，本人________________（受傷經(jīng)過(guò)）。事故發(fā)生后，項目部第一時(shí)間將本人送進(jìn)________醫院急診入院治療，經(jīng)醫院初步診斷結果為：左足重物砸傷術(shù)后第4、5趾不全離斷，第3趾甲粗隆骨折，第五跖骨頭骨折�，F已出院，正在進(jìn)行恢復鍛煉。
現本人需要辦理工傷保險賠付等相關(guān)事宜，特申請勞動(dòng)能力鑒定，望辦理為謝！
此致
敬禮
申請人：___________（簽字并按手�。�
____年____月____日
申請工傷鑒定申請書(shū)4
申請人：
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王某某的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王某某系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。XXXX年XX月XX日上班時(shí)間，王某某因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王某某進(jìn)行治療。王某某于XXXX年XX月XX日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王某某在工傷事故發(fā)生前在相同的'受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王某某的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：
年月日
申請工傷鑒定申請書(shū)5
申請人：______________，性別_____，__________年__________月_____日出生，民族_____，__________市_______________街，身份證號碼：______________，是__________公司職工。聯(lián)系電話(huà)_________________。
被申請人：_________________公司，地址：_____________。
法定代表人：______________職務(wù)：_________________
工傷鑒定書(shū)面申請請求事項：_________________請求依法認定申請人在_______________（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：_________________
申請人是_______________公司職工，于_____________年__________月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在__________崗位工作。在__________年__________月__________日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生__________工作
申請人：________________
___________年_______月_____日
申請工傷鑒定申請書(shū)6
申請人：嚴某，性別 男，1969 年 5 月 29 日出生，漢族，現住 申請人 一八四團團部，身份證號碼：421XXXXXXXX。
嚴某，男， 1972 年 10 月 17 日出生，漢族，現住一八四團團部，身 份證號碼：42108119XXXXXXX4。
被申請人： 被申請人 法定代表人：
法定代表人 職務(wù)： ， 地址： 電話(huà)：
請求事項： 請求事項 請求依法認定申請人哥哥嚴某在 20xx 年 9 月 26 日 的死亡為因工死亡。
事實(shí)與理由： 事實(shí)與理由 20xx 年 7 月 15 日，申請人哥哥嚴某在被申請人 正升公司承包的.工地務(wù)工， 20xx 年 9 月 26 日乘坐該公司拉磚的貨 車(chē)(新 G56200 東風(fēng)重型自卸貨車(chē))在回工地的途中，因車(chē)輛制動(dòng)失 靈， 失去控制， 司機王某讓乘車(chē)人跳車(chē)， 乘車(chē)人跳車(chē)后造成嚴某死亡。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén) 對申請人哥哥嚴某死亡一事進(jìn)行調查核實(shí)， 并依法認定其死亡為因工 死亡亡。
此致
和布克賽爾蒙古自治縣縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字)： 年 月
申請工傷鑒定申請書(shū)7
xx勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
申請人：，男，漢族，20xx年xx月xx日生，家住xx，身份證號碼xx，系xxxxx工傷職工，聯(lián)系電話(huà)：xx
申請事項；傷殘等級鑒定
申請事由：申請人20xx年xx月xx日在xx工作層采煤機尾卸冷卻水管時(shí)，被鐵絲回彈打傷左眼，經(jīng)黔西南州人民醫院診斷為：右足壓砸傷；左眼鈍挫傷：1，球結膜裂傷，2，結膜多發(fā)異物留存，3，視神經(jīng)挫傷，為工傷，申請人傷情基本穩定，現已出院，至今，申請人頭部頭痛，左眼視物模糊（超過(guò)半米即徹底看不見(jiàn)）勞動(dòng)能力明顯下降，給今后的生活和工作帶來(lái)極大不便。
申請人所受傷害經(jīng)晴隆縣人力資源和社會(huì )保障局（《工傷認定決定書(shū)》晴人社工傷認定字（20xxx）070號）認定為工傷，特向黔西南州勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )申請，誠望貴會(huì )維護申請人的合法權益，對申請人所受傷害給予傷殘等級鑒定為謝！
此致
敬禮！
申請人：
20xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書(shū)8
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王AA的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王AA系申請人公司的.職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年2月7日上班時(shí)間，王AA因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王AA進(jìn)行治療。王AA于20xx年4月1日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王AA在工傷事故發(fā)生前在相同的受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王AA的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
此致
ZZ市XX區勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )
申請人：XX
年 月 日
申請工傷鑒定申請書(shū)9
申請人：xxx
男，漢族，xx年xx月xx日生
�。簒x省xx市xxxxxx
身份證號：xxxxxxxxxxx
申請事項：傷殘等級鑒定
事實(shí)與理由
貴院依法受理的申請人與xxxx公司道路交通事故損害賠償糾紛一案，為維護申請人的合法權益，現特申請貴院委托相關(guān)鑒定機構對申請人是否構成傷殘及傷殘等級（賠償指數）進(jìn)行鑒定。
此致
xxx市人民法院
申請人：xxx
xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書(shū)10
申請人：xxx，性別x，xx年xx月x日出生，民族x，住xxx市xxx街，身份證號碼：xxx，是xx公司職工。聯(lián)系電話(huà)xxxxx。
被申請人：xx公司
地址：xxxxxxx
法定代表人：xx
職務(wù)：
請求事項：請求依法認定申請人在xxx（時(shí)間）受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxx公司職工，于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同（建立勞動(dòng)關(guān)系），在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間，在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故，致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后，在xx市xx醫院治療，診斷為xx，現已住院治療xx個(gè)月，花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
敬禮！
xx縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
附：相關(guān)證據材料
申請人（簽字）：xx
xxxx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書(shū)11
申請人：xx，女，xxxx年xx月xx日出生，xx族，xx省xx縣xx鎮xx村xx組人，住xx市xx區xx街，身份證號碼：xxxxxxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxx。
被申請人：廣州市番禺區xxxxxx飲食店，地址：廣州市番禺區xxxxxxxx
法定代表人：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxxxxxxxxx。
請求事項：
請求依法認定申請人在xx年xx月xx日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人是xxxxxx區xxxxx飲食店職工，于xxxx年xx月xx日被招入該飲食店，擔任xxxx。xxx年xxx月xx日下午約xx點(diǎn)鐘，申請人在該店內摔倒，致使申請人xx受傷。申請人受傷后，立即在xxxxxx醫院治療，診斷為xxxx，后轉入xxxxxx醫院治療，仍診斷為xxxxxxx。
根據《工傷保險條例》的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人認為不是工傷，特向貴局申請對申請人受傷一事進(jìn)行調查
核實(shí)，并依法認定申請人此次受傷為工傷。
此致
申請人：xxxx
20xx年2月14日
申請工傷鑒定申請書(shū)12
申請人：xxx，x年x月x日出生，漢族現住xxxxxx
被申請人：xxx，女，x年x月x日出生，漢族，現住XXXX
申請事項：對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定。
事實(shí)與理由：因被申請人訴申請人身?yè)p害賠償一案，申請人不服xx區人民法院的`一審判決，現已提出上訴。在一審審理中被申請人提交法庭xx市法醫鑒定中心法檢字第xx號《法醫學(xué)鑒定書(shū)》，該鑒定依據被申訴人髖關(guān)節功能重度障礙這一傷情，比照《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定分級》之規定，將被申請人的傷殘程度定為六級。申請人認為，本案被申請人的傷情是由于申請人在道路上行走時(shí)與我相撞而造成的，應屬交通事故，其評殘依法應按照《道路交通事故受傷人員傷殘評定》之規定來(lái)進(jìn)行。根據該規定，被申請人的傷情應屬或級傷殘。因此，現申請人根據我國《民事訴訟法》的相關(guān)規定，向貴院申請對被申請人的傷殘程度予以重新鑒定，以維護我的合法權益及法律的公正。
此致
敬禮！
xx市中級人民法院
xxx
20xx年xx月xx日
申請工傷鑒定申請書(shū)13
xx 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )：
本人是 xxx(用工單位)的員工，身份證號碼： xxxx。于x 年 x 月x日因工負傷。經(jīng)治療并醫療終結后，現申請勞動(dòng)能力鑒定，請給予辦理。
申請人(簽名)：xxx
x 年 x 月 x 日
單位意見(jiàn)：xxx
單位蓋章：
x 年 x 月 x 日
知識延伸：工傷傷殘等級鑒定申請須知
一、 申請程序
用人單位、工傷職工或其近親屬(以下簡(jiǎn)稱(chēng)申請人)在接到工傷認定決定書(shū)60日(生效)后，方可向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提出工傷傷殘等級鑒定。
申請人可以委托律師或者其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定。委托律師和其他代理人申請勞動(dòng)能力鑒定的，應當向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )提交授權委托書(shū)。
二、 申報材料
1、工傷認定決定書(shū)原件及復印件。
2、填寫(xiě)濮陽(yáng)市工傷傷殘等級鑒定申請表一份。
3、申請人為工傷職工本人的，提供身份證明原件和復印件一份;申請人為工傷職工近親屬的，提供近親屬關(guān)系證明;申請人為單位的，應提供單位設立批準文件和復印件一份(加蓋單位公章)，經(jīng)辦人身份證原件和復印件一份以及單位的授權委托書(shū)
了解工傷鑒定的有關(guān)內容是很有必要的，關(guān)于工傷鑒定的程序、工傷鑒定的申請時(shí)間、工傷鑒定的`具體費用相關(guān)的內容都是你需要掌握的內容。具體的內容在網(wǎng)站的法律知識欄目都有涉及，詳情請訪(fǎng)問(wèn)網(wǎng)站的法律知識欄目。
申請工傷鑒定申請書(shū)14
申請人:
法定代表人：
地址：
請求事項：請求仲裁機構對王xx的傷殘等級進(jìn)行鑒定。
事實(shí)與理由：
王xx系申請人公司的職工，在生產(chǎn)崗位工作。20xx年某月某日上班時(shí)間，王xx因疏忽大意在工作場(chǎng)所發(fā)生工傷事故。事故發(fā)生后，申請人積極為王xx的進(jìn)行治療。王xx于20xx年某月某日自行委托廣東XX司法鑒定所進(jìn)行傷殘鑒定，鑒定結果為傷殘等級9級。但事實(shí)上王xx在工傷事故發(fā)生前在相同的.受傷部位早已存在過(guò)舊傷，因此申請人認為上述鑒定結果不符合事實(shí)，不應由申請人承擔其舊傷的責任。
據據相關(guān)法律之規定，特申請仲裁機構對王xx的傷殘一事進(jìn)行調查核實(shí)，依法作出公正合理的鑒定結果。
申請人：
20xx年xx月xx 日
申請工傷鑒定申請書(shū)15
申請人：xxx，性別，男，出生年月：1970年9月16日，民族漢，籍貫襄陽(yáng)市，住址：湖北省襄陽(yáng)市長(cháng)征路春風(fēng)巷47號，身份證號碼：42060xxxxxxxxxx，是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工。聯(lián)系電話(huà)13647xxxxxxxxx。
被申請人：襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所，地址：襄陽(yáng)市襄城區虎頭山路5號。
法定代表人：胡玉兵，任黨總支書(shū)記、所長(cháng)職務(wù)聯(lián)系電話(huà)：3605147
請求事項：
請求依法認定申請人在20xx年11月3日受傷為工傷。
事實(shí)與理由：
申請人劉志兵是襄陽(yáng)市動(dòng)物衛生監督所職工，于20xx年7月進(jìn)入該單位，在七里河檢疫分所從事動(dòng)物衛生監督工作。申請人xxx于20xx年11月3日上班時(shí)間，在執法工作中遭到經(jīng)營(yíng)戶(hù)暴力，致使申請人劉志兵頭部左額部一長(cháng)約。5厘米皮膚裂傷，縫合四針。右手小指、示指、中指，手掌尺側Ⅱ度燒傷，松節油附著(zhù)，全身多處松節油附著(zhù)，申請人受傷后，在襄陽(yáng)市第一人民醫院治療。診斷為1、頭皮裂傷。2、右手Ⅱ度燒傷。3、全身多處軟組織傷。4、腦外傷反應。住院治療54天，花費醫藥費19253元。后因腦外傷反應強烈于20xx年2月27日再次到襄陽(yáng)市第一人民醫院就診。診斷為腦外傷后綜合癥�；ㄙM醫藥費291.8元，以上兩次治療合計花費醫藥費：19544.8元。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定，申請人的受傷屬于工傷，鑒于被申請人為主動(dòng)提出工傷認定申請，特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定，申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定本人此次受傷為工傷。
為此，特向襄陽(yáng)市勞動(dòng)和社會(huì )保障局申請，請予以核實(shí)認定，深表感謝！
此致
申請人(簽字)：
時(shí)間：
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