社區衛生服務(wù)中心慢性病管理制度

　　在日常生活和工作中，制度的使用頻率呈上升趨勢，制度是在一定歷史條件下形成的法令、禮俗等規范。到底應如何擬定制度呢？下面是小編為大家整理的社區衛生服務(wù)中心慢性病管理制度，歡迎大家分享。

社區衛生服務(wù)中心慢性病管理制度1

　　一、每個(gè)社區衛生服務(wù)中心均應成立慢病管理科

　　由全科主任兼任主任，全面負責所在中心的慢病管理工作，設慢病管理專(zhuān)干一名，具體負責本中心的慢病管理工作，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx版）》規定，按照疾控中心慢病科和我院有關(guān)慢病管理要求，做好本中心慢病管理工作。

　　二、管理率：

　　1、高血壓：35%(國家衛計委38%)；

　　應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×24.9%×35%。

　　2、糖尿�。�35%(國家衛計委25%)；

　　應管理病人數＝服務(wù)人口×79%×9.21%×35%。

　　3、嚴重精神障礙：按上級要求予以管理。

　　4、管理率以上級衛生主管部門(mén)頒布的標準為準。

　　三、篩查和建檔

　�。ㄒ唬┰跒楸据爡^居民提供診療、健康體檢、健康教育、義診咨詢(xún)、上門(mén)建檔、隨訪(fǎng)等服務(wù)時(shí)，應做好高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的篩查、登記、報告工作。

　�。ǘ�）對患有高血壓、糖尿病、重性精神病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、惡性腫瘤等慢性非傳染性疾病的本轄區居民，在《義診登記表》中做好登記工作，并認真進(jìn)行體格檢查。

　�。ㄈ�）登陸《鄭州市基層醫療機構綜合業(yè)務(wù)平臺》（新益華系統）進(jìn)行查詢(xún)，為尚未管理的慢病患者建立居民健康檔案及慢病檔案，納入慢病管理；已建立慢病檔案的，對其個(gè)人及家庭檔案予以更新，并作為一次隨訪(fǎng)。

　�。ㄎ澹﹪��？�、兒�？�、中醫科發(fā)現的轄區內慢病居民，應讓居民到全科團隊辦理慢病管理手續。

　　四、慢病隨訪(fǎng)

　�。ㄒ唬└哐獕汉吞悄虿‰S訪(fǎng)

　　1、對病情控制滿(mǎn)意的高血壓和糖尿病患者，至少每3個(gè)月隨訪(fǎng)1次，每年至少應做到1-4次面對面隨訪(fǎng)。

　　2、對第一次出現病情控制不滿(mǎn)意，（即收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg；空腹血糖空腹血糖值≥7.0mmol/L）或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時(shí)增加現用藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降壓藥物，2周內隨訪(fǎng)。

　　3、對連續兩次出現病情控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制，以及出現新的'并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其住院或轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。

　�。ǘ�）嚴重精神障礙管理

　　1、對嚴重精神障礙患者必須填寫(xiě)《嚴重精神障礙患者個(gè)人信息補充表》。

　　2、必須與監護人簽訂《知情同意書(shū)》。

　　3、對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪(fǎng)4次，每次隨訪(fǎng)應對患者進(jìn)行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺(jué)、知覺(jué)、思維、情感和意志行為、自知力等；詢(xún)問(wèn)患者的軀體疾病、社會(huì )功能情況、服藥情況及各項實(shí)驗室檢查結果等。其中：危險性評估分為6級：

　　0級：無(wú)符合以下1～5級中的任何行為。1級：口頭威脅，喊叫，但沒(méi)有打砸行為。

　　2級：打砸行為，局限在家里，針對財物，能被勸說(shuō)制止。3級：明顯打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物，不能接受勸說(shuō)而停止。

　　4級：持續的打砸行為，不分場(chǎng)合，針對財物或人，不能接受勸說(shuō)而停止，包括自傷、自殺。

　　5級：任何場(chǎng)合持管制性危險武器針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為。

　　4、分類(lèi)干預

　　根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會(huì )功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進(jìn)行分類(lèi)干預。

　�、俨∏椴环�定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時(shí)報告當地公安部門(mén)，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神專(zhuān)科醫師、居委會(huì )人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪(fǎng)。

　�、诓∏榛�本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì )功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀?lèi)夯�。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫生取得聯(lián)系，或在精神專(zhuān)科醫師指導下治療，經(jīng)初步處理后觀(guān)察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng);若初步處理無(wú)效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪(fǎng)轉診情況。

　�、鄄∏榉�定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會(huì )功能處于一般或良好，無(wú)嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無(wú)其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪(fǎng)。

　�、苊看坞S訪(fǎng)根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進(jìn)行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。

　�、莞鶕�《國家基本公共衛生服務(wù)規范（20xx年版）》規定、按照上級衛生行政主管部門(mén)和鄭州大橋醫院要求，按時(shí)為嚴重精神障礙患者完成規定體檢。

　　5、對本轄區內的心肌梗死型冠心病、腦卒中、惡性腫瘤患者，按照疾控中心慢病科要求進(jìn)行登記和上報。

　�。ㄈ�）認真、規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和《隨訪(fǎng)小結》

　　1、每次隨訪(fǎng)均應填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》和書(shū)寫(xiě)《隨訪(fǎng)小結》。

　　2、《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)規范、完整（沒(méi)有空項、缺項)。

　　3、《隨訪(fǎng)小結》內容：簡(jiǎn)要記錄上次隨訪(fǎng)至此次隨訪(fǎng)期間，患者的基本病情變化、治療情況、存在問(wèn)題以及指導或處理意見(jiàn)。

　　五、對《慢病隨訪(fǎng)表》填寫(xiě)質(zhì)量進(jìn)行分級管理

　　按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范》要求，逐項詳細詢(xún)問(wèn)、完成規定的體檢，規范填寫(xiě)《慢病隨訪(fǎng)表》，每隨訪(fǎng)1次書(shū)寫(xiě)1次《隨訪(fǎng)小結》，按照填寫(xiě)質(zhì)量，把《慢病隨訪(fǎng)表》分為甲、乙、丙三級：

　　1、甲級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)規范，完整、沒(méi)有缺項，符合醫學(xué)邏輯，每個(gè)中心只能選擇用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。甲級率≧90%。

　　2、乙級：按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)），《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)比較規范，但不完整、有缺項＜5處/份；符合醫學(xué)邏輯，用一種顏色筆書(shū)寫(xiě)（藍黑色或黑色），字跡清晰可辨，隨訪(fǎng)者簽全名。

　　3、丙級：未按要求做到及時(shí)隨訪(fǎng)（在應隨訪(fǎng)日前10日、后5日內完成隨訪(fǎng)）；《慢病隨訪(fǎng)表》及《隨訪(fǎng)小結》書(shū)寫(xiě)不規范，不完整、有缺項≧5處/份；隨訪(fǎng)內容出現醫學(xué)邏輯錯誤；使用兩種及以上顏色的筆書(shū)寫(xiě)；字跡潦草無(wú)法辨認；不簽全名或無(wú)簽名者。杜絕出現丙級。

　　六、按照全科團隊《工作標準》要求，組織“慢病自我管理小組活動(dòng)”

　�。ㄒ唬┟總�(gè)中心每?jì)蓚�(gè)月組織一次慢病自我管理小組活動(dòng)；

　�。ǘ�）做好活動(dòng)記錄（包括活動(dòng)主題、參與人員簽字、圖片等）。

　　七、落實(shí)全科團隊責任制分級管理制度

　�。ㄒ唬┌凑锗嵵荽髽蜥t院《全科團隊責任制分級管理暫行規定》，應把中心所有全科團隊醫護人員分為三級慢性病管理人員。

　�。ǘ�）除三級責任醫師外，全科團隊所有人員都要參與慢病篩查、建檔、隨訪(fǎng)、隨訪(fǎng)表填寫(xiě)和錄入等日常慢病管理工作。

　�。ㄈ�）一級和二級醫護人員均應承擔自己所管轄社區/院落公衛工作任務(wù)，二級醫師應及時(shí)解決一級人員在工作中遇到的較復雜疑難問(wèn)題。

　�。ㄋ模┤�級醫師應及時(shí)解決一二級人員解決不了的復雜疑難問(wèn)題。

　�。ㄎ澹┮患�、二級人員在慢病管理中遇到復雜疑難技術(shù)問(wèn)題時(shí)，應及時(shí)邀請上級醫師指導或會(huì )診；上級醫師接到邀請后，應在3日內予以解決。

　�。�六）凡邀請上級指導或會(huì )診的，均應填寫(xiě)《慢性病分級管理記錄表》。該表由一級人員保管，附于隨訪(fǎng)表后。

　　八、落實(shí)慢性病患者分級管理制度

　�。ㄒ唬┞�性病分級標準

　　1、一級慢性�。�

　�。�1）高血壓或糖尿�。貉獕�、血糖穩定，控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥，無(wú)藥物不良反應；

　�。�2）嚴重精神障礙：病情控制滿(mǎn)意，無(wú)自傷或傷人傾向，無(wú)藥物不良反應。

　　2、二級慢性�。�

　�。�1）高血壓：血壓波動(dòng)在1級高血壓（140—159/90—99mmHg）和2級高血壓（160—179/100—109mmHg）水平，經(jīng)過(guò)積極的生活干預和調整藥物仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血壓控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

　�。�2）糖尿�。貉�糖控制不滿(mǎn)意，經(jīng)過(guò)積極的飲食、運動(dòng)和調整藥物仍不能控制在正常水平，無(wú)并發(fā)癥；或血糖控制在正常水平，但出現輕微藥物不良反應。

　�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，發(fā)現有輕微的自傷或傷人傾向，或出現輕微藥物不良反應。

　　3、三級慢性�。�

　�。�1）高血壓：血壓達3級高血壓（≥180/110mmHg）水平；或血壓水平在2級以下，但出現并發(fā)癥，或發(fā)生嚴重藥物不良反應。

　�。�2）糖尿�。貉�糖控制不滿(mǎn)意，經(jīng)過(guò)積極的飲食、運動(dòng)和調整藥物指導仍然不能達到理想水平；或出現并發(fā)癥；或發(fā)生嚴重藥物不良反應。

　�。�3）嚴重精神障礙：病情控制不理想，出現明顯的自傷或傷人傾向。

　�。ǘ�）實(shí)行慢性病分級管理

　　1、一級慢性病患者由一級或二級人員隨訪(fǎng)。

　　2、二級以上慢性病患者，應邀請二級以上醫師會(huì )診，給出下一步的診療方案，必要時(shí)住院或轉院治療，并填寫(xiě)《慢性病分級管理記錄表》。

　　八、《慢病隨訪(fǎng)表》和《隨訪(fǎng)小結》紙質(zhì)檔案完成4次隨訪(fǎng)后存放于患者本人的居民檔案中，填滿(mǎn)一張，歸檔一張。

社區衛生服務(wù)中心慢性病管理制度2

　　慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制腫瘤、冠心病、腦卒中、高血壓和糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強我鎮慢性病登記報告管理工作，結合我鎮實(shí)際情況，制定本制度。

　　一、管理組織：

　　成立由中心主任、預防保健部和醫療服務(wù)部人員組成的慢性病管理小組，負責全中心慢性病管理工作。

　　組長(cháng)：童世杰

　　副組長(cháng)：張國安胡磊

　　組員：陸勇毅樂(lè )明偉史旭東虞鋒華鄭康軍周科位張金倫

　　二、報告對象

　　轄區內有常住戶(hù)口的居民

　　三、報告單位

　　轄區內社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站。

　　四、報告內容：

　　1、糖尿病確診為糖尿病的病例；

　　2、高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）；

　　3、冠心病急性發(fā)作病例（非致死性）；

　　4、腦卒中發(fā)作指非致死性腦卒中（蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、腦血栓形成、腦栓塞及未分類(lèi)腦卒中），不包括一過(guò)性腦缺血發(fā)作及慢性腦動(dòng)脈硬化。

　　5、腫瘤確診為惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤病例。

　　五、病例個(gè)案收集方法

　　1、醫療機構報告

　�、俦据爡^社區衛生服務(wù)中心、社區衛生服務(wù)站發(fā)現的冠心病急性發(fā)作、腦卒中發(fā)作病例、確診新發(fā)糖尿病病例、高血壓病例。

　�、谠趨^外醫療保健機構已經(jīng)確診，但在我區醫療機構為初次就診的'五種慢性病病例。

　　2、漏報調查

　　通過(guò)醫院漏報調查發(fā)現的漏報病例應及時(shí)填寫(xiě)發(fā)病報告卡補報。

　　3、主動(dòng)搜索與體檢發(fā)現

　　結合我區三年為一周期的參保農民健康體檢，發(fā)現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時(shí)診治。

　　六、報告程序及報告要求

　　1、門(mén)診醫生發(fā)現糖尿病病例、冠心病急性事件、腦卒中發(fā)作、腫瘤（惡性腫瘤和中樞神經(jīng)系統的良性腫瘤）四種病例，由接診醫生填寫(xiě)相應的發(fā)病報告卡，并在門(mén)診病卡上簽上相應的慢性病已報印章，在24小時(shí)內向疾病防制科報告。

　　疾病防制科收集報告卡，檢查填寫(xiě)質(zhì)量，于7個(gè)工作日內輸入到相應的慢性病電子管理錄入表。發(fā)病報告卡輸入后10天內報送區疾控中心。將不在本轄區的病例從慢性病電子管理錄入表中篩選出來(lái)，每周用Email發(fā)送到患者現住地的社區衛生服務(wù)中心防�？�。各社區衛生服務(wù)中心每周對收到的Email內的有關(guān)慢性病信息及時(shí)整合到慢性病電子管理錄入表。每月末5日前將當月的電子表分轄區打印裝訂成冊。

　　高血壓病例由接診醫生在24小時(shí)內登記到高血壓發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫(xiě)質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

　　2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發(fā)病報告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補卡后及時(shí)輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，報告卡及時(shí)報送區疾控中心。

　　3、疾病防制科于每月、季、年末5天前向區疾控中心上報本轄區內上述慢性病的發(fā)病報告統計表，并將當月電子表發(fā)送至中心xx備份

　　七、發(fā)病報告有關(guān)注意要點(diǎn)

　　1、急性心肌梗死（非致死性）、腦卒中急性心肌梗死及腦卒中發(fā)病期限均定為急性發(fā)病后28天，28天內如有新發(fā)展或第二次急性發(fā)作均不作登記；如28天后有新發(fā)展或急性發(fā)作則按另一病例登記一次。（急性心肌梗死發(fā)病28天后無(wú)新的發(fā)作即算作慢性冠心病，腦卒中急性發(fā)作28天后無(wú)新的發(fā)作，但留有后遺癥者均算作慢性腦血管�。�。

　　2、惡性腫瘤

　　2.1填報對象

　�、俳�(jīng)病理組織學(xué)、細胞學(xué)檢查、手術(shù)及其他專(zhuān)門(mén)檢查診斷，或臨床診斷（排除其他疾�。┐_診的；

　�、趯υ�發(fā)惡性腫瘤漏報的復發(fā)和轉移病例；

　　填報時(shí)，復發(fā)和轉移病例應注明原發(fā)部位及首次診斷日期；對同一患者先后出現的原發(fā)惡性腫瘤，應分別填報。報告病種主要是原發(fā)的，如找不到原發(fā)病灶則按繼發(fā)的報，以后找到原發(fā)的病灶再補報或更正；對于原發(fā)病灶已切除，繼發(fā)的不用報；對于同時(shí)有原發(fā)病灶和繼發(fā)病灶，只需報原發(fā)部位。

　　八、獎懲辦法

　　1、對認真學(xué)習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全年成績(jì)優(yōu)良者除給精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。如違反慢性病管理制度可一票否定之。

　　2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報一例罰10元，漏報一例罰30元，屢教不改者酌情扣除年底獎金。

　　此制度自20xx年5月1日起執行，由慢性病管理小組解釋。

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