2021年慢性病管理工作計劃范文

　　日子如同白駒過(guò)隙，不經(jīng)意間，我們又將續寫(xiě)新的詩(shī)篇，展開(kāi)新的旅程，先做一份工作計劃，開(kāi)個(gè)好頭吧。做好工作計劃可是讓你提高工作效率的方法喔！下面是小編為大家收集的2021年慢性病管理工作計劃范文，僅供參考，歡迎大家閱讀。

　　慢性病管理工作計劃1

　　隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基本衛生服務(wù)，慢性病的預防是慢性病防治的'效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，目前已將高血壓、糖尿病的防治工作納入基本公共衛生服務(wù)工作的重點(diǎn)，指派專(zhuān)人管理，成立慢病組等多種方法。特制定今年慢性病管理計劃如下：

　　一、工作目標

　　1、完成20xx年3月31號高血壓1938人，12月31號完成3230人。

　　2、完成20xx年12月糖尿病建檔數538人。

　　3、安排公共衛生小組輪流下鄉免費測量血壓和利用老年人免費健康體檢、35歲以上慢性病篩查體檢等多種方式，早起發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　4、通過(guò)電話(huà)指導、入戶(hù)訪(fǎng)視、建立居民健康檔案基本信息、門(mén)診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和空置率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立慢性病管理健康檔案，轄區服務(wù)人口建檔率達35%；

　　2、建立完整的高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有年檢記錄、隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、高血壓、糖尿病工作目標

　　1、新發(fā)現病至少建檔高血壓患者2000名，糖尿病患者200名；

　　2、對高血壓、糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率≥70%；血糖控制率≥65%；

　　3、高危人群每年至少測4次高血壓的比例達50%；

　　4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)。

　　慢性病管理工作計劃2

　　隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，為此我院將慢性病防治工作納入我院綜合考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年我院慢性病管理工作計劃。

　　一、工作目標

　　1、建立慢病基礎信息登記，針對重性精神病、糖尿病和高血壓的首診病例進(jìn)行登記工作，制定慢病管理工作制度，由分管副院長(cháng)分管此項工作，醫教科具體負責實(shí)施，責任落實(shí)到人。

　　2、加強高血壓、糖尿病患者的初篩工作，提高高血壓、糖尿病的規范化管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的早期診斷和早期治療，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　3、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及住院病人入院宣教，普及居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　4、創(chuàng )建無(wú)煙醫院，無(wú)煙病房，按照我院控煙工作制度及獎懲方案執行，醫院后勤工作人員及病區設置控煙督導員，對進(jìn)入我院公共場(chǎng)所的人員進(jìn)行控煙宣傳，對吸煙人員進(jìn)行勸導，各科室建立控煙督導登記本，有記錄可查。

　　5、對我院健康食堂進(jìn)行規范化管理，對職工進(jìn)行健康生活方式培訓，對職工發(fā)放控鹽、控油壺，每年舉行全院職工進(jìn)行一次健康知識竟賽，有記錄可查。

　　二、疾病監測工作目標

　　對心腦血管事件及腫瘤病人進(jìn)行登記，對死亡病人進(jìn)行死因監測并登記上報金山社區疾婦站，對35歲以上首診病人測血壓、對達到診斷標準高血壓病人進(jìn)行登記并上報金山疾婦站進(jìn)行相應管理。

　　三、實(shí)施計劃

　　建立慢病工作制度；對一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。�、高血壓、糖尿病、重性精神病的.檢出：利用患者就診、健康體檢、門(mén)診免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記并上報金山社區疾婦站。

　�。�、體檢中心每月上報體檢單位及體檢總人數，對達到高血壓、糖尿病診斷標準的進(jìn)行詳細登記并上報金山疾婦站進(jìn)行管理。

　�。�、對社區進(jìn)行慢性病知識講座，參加市疾控中心的慢性宣教，對基層醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識培訓，每年對醫院職工進(jìn)行慢性病知識培訓。

　　5、不定期邀請上級醫院專(zhuān)家對我院醫護人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓。

　　四、對高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出：按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。

　�。�、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預：對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　根據基層人群的健康需求，廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵群眾改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。用“精神衛生日”“高血壓日”“世界糖尿病人日”等宣傳日，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識和防治理念，引導社會(huì )對慢性非傳染性疾病的關(guān)注，提高人群慢病防治知識知曉率，不斷增強廣大群眾的自我保健意識，促使人們改良不良的生活習慣，建立健康的生活和工作方式，消除或減輕相關(guān)危險因素，降低慢病的發(fā)病率傷殘率和死亡率。

　　4、建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳欄，每1季度更換１次內容，在導診臺發(fā)放高血壓、糖尿病等慢性病防治知識宣傳單。

　　5、在轄區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　　6、在轄區開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　五、培訓

　　按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》、《中國糖尿病防治指南》對我院的醫務(wù)人員進(jìn)行培訓，以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

　　六、評估

　�。�、過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，3５歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。

　　七、督導和考核

　　我院醫教科負責對各臨床科室進(jìn)行督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢科室或到個(gè)人，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

　　各村相關(guān)科室要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。

　　慢性病管理工作計劃3

　　一、工作目標

　　對高血壓、糖尿病等慢性病人群進(jìn)行指導，對35歲以上人群實(shí)行門(mén)診首診測血壓制。對高血壓、糖尿病患者實(shí)行接診制度，對轄區內患者進(jìn)行登記管理。高血壓患者每3月隨訪(fǎng)一次，糖尿病患者每季度隨訪(fǎng)一次，隨訪(fǎng)工作必須落到實(shí)處。正確對患者進(jìn)行體格檢查，并進(jìn)行用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導，慢性病患者管理率達30%以上，控制率達60%以上。

　　1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。

　　2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

　　3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

　　4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。

　　5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

　　6、建立規范化的高血壓、糖尿病、重型精神病檔案管理系統。

　　二、建檔工作目標

　　1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到40%。

　　2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。

　　三、實(shí)施計劃

　　建立慢病工作制度；對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。

　�。�、高血壓、糖尿病的檢出

　　利用建立社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)中心的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。

　�。�、高血壓、糖尿病患者的登記

　　將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。

　�。�、高血壓患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　對檢出的高血壓患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合性醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室繼續治療、隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

　�。�、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診

　　對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的'管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室，繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

　　血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。

　　三、社區一般人群的健康促進(jìn)

　　根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

　�。�、在我院及村衛生室建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每２月更換１次內容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)居委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。

　�。�、在轄區每月舉辦一次高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。

　�。�、在轄區各村開(kāi)展免費測血壓、血糖活動(dòng)。

　　四、評估

　�。�、過(guò)程評估

　　高血壓、糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，高血壓、糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，35歲患者首診測血壓開(kāi)展情況，就診者的滿(mǎn)意度等。

　�。�、效果評估

　　高血壓、糖尿病防治知識知曉率，高血壓、糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，高血壓、糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。

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