工傷申請書(shū)模板(精選12篇)
在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天,有各項事務(wù)需要申請書(shū),我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。寫(xiě)申請書(shū)時(shí)理由總是不夠充分?以下是小編為大家收集的工傷申請書(shū),僅供參考,希望能夠幫助到大家。
工傷申請書(shū) 篇1
單位名稱(chēng)(蓋章): 認定申請人與工傷人員關(guān)系: □用人單位 □本人 □親屬 □工會(huì ) 個(gè)人社會(huì )?ㄌ枺
工傷人員姓名:
事故發(fā)生(或職業(yè)病確診)時(shí)間: 年 月 日 時(shí) 分
事故發(fā)生經(jīng)過(guò)(簡(jiǎn)述): 特別提醒 :
《工傷保險條例》第十七條規定:
1、職工發(fā)生事故傷害或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內,用人單位應當向統籌地區社會(huì )保險行政部門(mén)提出工傷認定申請(書(shū)面申請報告或申請表)。遇有特殊情況,經(jīng)報社會(huì )保險行政部門(mén)同意,申請時(shí)間可以適當延長(cháng)。
2、用人單位未在上述規定的.30日申請時(shí)限內為本單位工傷人員提出工傷認定申請,在此期間發(fā)生符合本條例規定的工傷待遇等有關(guān)費用由該用人單位負擔。
3、工傷申請時(shí)效為1年(以受理提交工傷認定申請表和相關(guān)的材料日期為準),逾期不予受理。
此致
XX縣(市)勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人(簽字):XX
XXXX年XX月XX 日
工傷申請書(shū) 篇2
申請人:xxxx
被申請人:xxx。
法定代表人:xxx
委托代理人:xxx
請求事項:依法認定申請人xx的受傷為工傷。
事實(shí)及理由:xxx縣土地征用整理儲備中心于二oo八年二月二十八日將xx村土地整理工程發(fā)包給xxx建筑有限公司,在整理過(guò)程中,xx建筑有限公司于二oo八年五月十日聘用申請人xx到其工地上做工。二oo八年五月二十八日申請人xx在抬石塊上車(chē)過(guò)程中,因踏板翻滾導致xx從跳板上翻落下來(lái),造成申請人xx受傷,經(jīng)送人民醫院檢查治療診斷為:1腹部外傷,腹腔內出血;2外傷性脾破裂;3失血性貧血。由于申請人在上班時(shí)間因工作原因受傷,根據《工傷保險條例》第十四條第一款第一項的規定,現特向貴局申請認定為工傷。
此致
xxx縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局
申請人:xx
工傷申請書(shū) 篇3
市勞動(dòng)局領(lǐng)導:
我叫xx,女,19xx年生,中共黨員。20xx年7月武漢冶金建筑專(zhuān)科學(xué)校(現武漢科技大學(xué))環(huán)境工程系給排水專(zhuān)業(yè)畢業(yè),分配至市自來(lái)水公司至今。
因工作和項目各項推進(jìn)需要,長(cháng)期加班加點(diǎn)熬夜核對設計圖紙、整理項目處理方案、編寫(xiě)上報材料、籌備文藝節目方案等,20xx年12月27日終因睡眠不足體力不支暈倒在工作現場(chǎng),被120送往醫院急救。當晚ct檢查輕度中風(fēng),第二天核磁共振查腦梗塞,住進(jìn)丹江口市醫院神經(jīng)內科。20xx年12月31日受到公司領(lǐng)導及同事關(guān)心,送往十堰太和醫院神經(jīng)內科治療。20xx年1月24日出院在家休養,又出現驚恐、少言、幻覺(jué)、社交恐懼等嚴重精神抑郁,大腦反映遲鈍,思維發(fā)散,精神恍惚,記憶力下降,神智不清等,智力明顯下降,身體體力不接。20xx年3月27日早再次休克被送往市醫院急救。20xx年4月3日,因全身水腫、血壓持高再次住進(jìn)市中醫科院治療至今。
在本人住院休養的近4個(gè)月時(shí)間里,身心經(jīng)受了常人無(wú)法想象的病痛折磨,可以說(shuō)是不人不鬼,生不如死,多虧公司領(lǐng)導、同事和家人無(wú)微不至的關(guān)心照顧。但給公司和家庭增添了很大的經(jīng)濟和護理負擔,四個(gè)月個(gè)人支付醫治費用已達1.2萬(wàn)元,而后續治療的`時(shí)間、費用及大腦、精神、工作能力的恢復等還遙遙無(wú)期。
按照《工傷保險條例》第十四條(一)在工作時(shí)間和工作場(chǎng)所內,因工作原因受到事故傷害的,(七)法律、行政法規規定應當認定為工傷的其他情形;gb/t 16180—20xx《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》d)四級 1)中度智能損傷,2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;《工傷賠償管理辦法及標準》(一)、(二)、(三)、(五)、(六)(七),本人請求給予工傷認定及傷殘勞動(dòng)能力鑒定,并申請賠償醫療費、住院伙食補助費、交通費、食宿費、康復治療費、停工留薪、護理費、一次傷殘補助金共計60752元。
妥否,請批復!
申請人:
申請日期:
工傷申請書(shū) 篇4
申 請 人 :,男,漢族,初中文化,1970年4月
工作單位:
住 址:
電 話(huà):
被申請人:
地 址:
法定代表人:
電話(huà):
業(yè)務(wù)人員:
仲裁請求:
一、請求裁決申請人與被申請人解除勞動(dòng)關(guān)系;
二、請求裁決被申請人依法支付xxx因工受傷的相關(guān)費用,合計140811元(拾肆萬(wàn)零捌佰壹拾壹元整)-4500元(肆仟伍佰元整)(煤礦已經(jīng)支付)=136311(拾叁萬(wàn)陸仟叁佰壹拾壹元整)。具體如下:
1、住院期間生活補助:4480元(35元x2/人x64天);
2、住院期間工資:57810元(2710/30x64);
3、住院期間家人的護理費:2880元(45x64天);
4、一次性醫療補助:5420元(2710元x2月);
5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元x12月);
6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元x9月);
7、鑒定費:300元;
8、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元x12月x2);
事實(shí)及理由:
20xx年6月30日17時(shí)左右采煤工xxx在煤礦井下采煤時(shí),因片幫被矸石砸傷胸部和右腳。經(jīng)富源陽(yáng)光院診斷為:多發(fā)肋骨骨折并血氣胸;創(chuàng )傷性濕肺并胸壁皮下氣腫;右腓骨頸骨折。20xx年7月22日被xx市人力資源和社會(huì )保障局會(huì )認定為工傷(xx人工認字〔20xx〕第40731號)。20xx年10月28日經(jīng)xx市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )鑒定為xx(曲人鑒委字〔20xx〕第1046號)。
綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的'請求為謝。
此 致
勞動(dòng)仲裁委員會(huì )
申訴人:xxx
二0XX年二月二十日
工傷申請書(shū) 篇5
申請人:xxx有限公司,住所:xxx。聯(lián)系人:xxx,聯(lián)系電話(huà):區號xxxxx。
被申請人(受傷害職工):xxx,女,19xx年x月x日出生,漢族,住址xxx,身份證號碼:xxx,是xx有限公司xx車(chē)間xx崗位操作工,聯(lián)系電話(huà)xxx。
請求事項
請求依法認定被申請人xxx在20xx年xx月xx日右手拇指壓傷為工傷。
事實(shí)與理由
被申請人xxx是xxx有限公司職工,于20xx年xx月xx日進(jìn)入公司,在xx車(chē)間操作工崗位工作。在20xx年xx月xx日,因DPB-250FS鋁塑機壓力大異;瑒(dòng)未停止到有效位置,造成申請人xxx右手拇指壓傷工作事故,致使申請人右手拇指指頭部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx省人民醫院治療,診斷為右手拇指頭挫裂傷,花費醫藥費xxx元。
根據《工傷保險條例》第十四條的規定,被申請人的受傷屬于工傷,現向xx省人力資源和社會(huì )保障廳對被申請人xxx右手拇指指頭壓傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定此次受傷為工傷。
此致
敬禮!
xx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇6
申請人:尹卯文,男、漢族、干部,1963年1月27日出生,在五寨縣地稅局三岔稅務(wù)所工作,現住五寨縣地稅局家屬樓2棟東單元401室。 請求事項:
1、懇請給予受害人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。
2、賠償受害人尹卯文醫藥費、住院期間生活費、一次性醫療補助金等共66136.51元。
事實(shí)和理由:
在20xx年9月28日下午3時(shí)30分左右,劉文兵所長(cháng)駕駛晉 HW6699轎車(chē)帶領(lǐng)尹卯文、徐世峰去新寨鄉新寨村清查漏管戶(hù),途中由于長(cháng)時(shí)間堵車(chē),當走到殷家灣大橋大約5時(shí)30分左右,不幸被韓文軍駕駛的.拉煤大車(chē)發(fā)生車(chē)禍,造成劉文兵死亡;尹卯文、徐世峰受重傷。事故發(fā)生后,經(jīng)五寨縣公安局交警大隊認定,韓文軍負事故的全部責任。申請人尹卯文受傷后立即送往縣人民醫院急診科搶救治療。次日入住山西省人民醫院骨科治療。診斷為:
1、左肩部、胸部軟組織損傷。
2、口唇部、左手背部皮膚裂傷。
3、右側胸腔積液。
4、腦外傷綜合癥。
于同年10月14日出院。
受傷給本人帶來(lái)了莫大的傷害,導致本人身體和心里受到嚴重摧殘,致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有頭暈腦悶,精神不振,記憶力急劇下降,心煩意亂,時(shí)常還有失控現象,后又經(jīng)多方醫院檢查,醫生囑托還需繼續休養治療,直到恢復正常為止,F經(jīng)忻州人力資源和社會(huì )保障局于20xx年12月8日作出(20xx)第0012號WZ忻人社工認字《工傷認定決定書(shū)》,申請人受傷系工傷。
綜上所述,懇請給予申請人尹卯文在工作和生活上大力的幫助和多方的照顧。賠償尹卯文醫藥費15366.81元;陪侍費1800元;住院期間生活費、營(yíng)養費2500元;交通費2670元;一次工傷性醫療補助金27800元;精神損害撫慰金16000元,共合計66136.51元。
xx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇7
申請人:王xx,男,1980年5月11出生,漢族,北京市朝陽(yáng)區xx公司職工,住北京市xx區xx街道xx樓xx單元xx號,電話(huà):xxxxxxxxx
被申請人:北京市xxxxxx有限責任公司
地址:北京市朝陽(yáng)區xxx街道xxx號
法定代表人:李xx 職務(wù):董事長(cháng)
電話(huà):xxxxxxxx 郵編:1000xx
申請事項和理由:
申請人王xx訴被申請人xxxxx有限責任公司工傷賠償一案,貴院于xxxx年xx月xx日已審理完結,下達了[xxxxx]x法民初字第xxx號民事判決書(shū),并于xxxx年xx月xx日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規定,被告北京市xxxxxx有限公司在本判決書(shū)生效后xx日內賠償給王xx工傷期間工資,醫療費、一次性工傷補助金等共計xxx萬(wàn)元。但是被申請人對貴院的上述判決拒絕履行,本應于xxxx年xx月xx日以前歸還的xx萬(wàn)元,至今分文未付。致使申請人的合法權益受到不應有的.損害。根據《中華人民共和國民事訴訟法》第216條、232條之規定,特請求貴院依法執行,強令被申請人如數給付限定期限內的款項,并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息,承擔申請強制執行的費用,以維護申請人的合法權益。
此致
北京市xx區人民法院
xx
20xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇8
申請人:xxx,男,20xx年xx月x日出生,漢族,籍貫,住xxx市xxx街,是xx公司職工。
被告:xx公司,地址:xxxxxxx
法定代表人:xxx任xx職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):xxxxxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xxx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是xxx公司職工,20xx年xx月被招入公司,擔任xx工作,在20xx年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生xx工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院住院治療,現已治療x個(gè)月,花費醫藥費xx元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
xx縣(市)勞動(dòng)保險部門(mén)
申請人(簽):xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇9
申請人:
被申請人:
請求事項:請求依法認定申請人在xxx(時(shí)間)受傷為工傷。
事實(shí)與理由:
申請人是xxx公司職工,于xxxx年xx月簽訂勞動(dòng)合同(建立勞動(dòng)關(guān)系),在xx崗位工作。在xx年xx月xx日上班時(shí)間,在地點(diǎn)發(fā)生xx工作事故,致使申請人xx部位受到嚴重傷害。申請人受傷后,在xx市xx醫院治療,診斷為xx,現已住院治療xx個(gè)月,花費醫藥費xx元。
據據《工傷保險條例》及《工傷認定辦法》之規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人:xx
20xx年xx月xx日
工傷申請書(shū) 篇10
申請人:xx,男,x年x月x日出生,漢族,籍貫,住xx市xx街,是x公司職工。
被告:x公司,地址:xxxx
法定代表人:xx任x職務(wù)
聯(lián)系電話(huà):xxx
請求事項
請求勞動(dòng)部門(mén)依法認定申請人在xx時(shí)間受傷為工傷。
事實(shí)及理由:
申請人是xx公司職工,xx年x月被招入公司,擔任x工作,在x年月日上班時(shí)間,因為公司發(fā)生x工作事故,致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后,在x市x醫院住院治療,現已治療x個(gè)月,花費醫藥費x元。
根據《工傷保險條例》的規定,特申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
申請人(簽):
xx年x月x日
工傷申請書(shū) 篇11
被申請人:葛家新北宿煤礦法人代表礦長(cháng)電話(huà):5946×××,唐向忠掘進(jìn)一區隊長(cháng)電話(huà)5946×××,.
請求:受傷治療期間應該按工傷支付工資,不應該按病假支付工資。
我在此期間共住院16天花費8萬(wàn)多元,沒(méi)法我孩子找到隊里。6,7,8三個(gè)月,隊里按公出計算工資,算是醫療費補助,其余按病假發(fā)放工資。
直至現在鋼板還沒(méi)有取出,F在在由于我的'醫療本是喬玉存,檔案是沈懷鳳,北宿煤礦醫院為了規范病假制度,我連病假也開(kāi)不出來(lái)了。為此我又找到掘進(jìn)一區隊,唐向忠說(shuō):“你身份證姓名與檔案姓名不一致
沒(méi)有辦法報工傷,這是兗礦集團規定的,我已經(jīng)對你是最好的照顧了,你想報工傷要先把隊里給你開(kāi)的工資扣回來(lái)”現在我該怎么辦?
無(wú)奈我只好求助于您,請求礦領(lǐng)導按工傷保險條例執行為盼。
此致
敬禮
申請人:北宿煤礦掘進(jìn)一區喬××
工傷申請書(shū) 篇12
申請人:李男漢族生于19xx年X月XX日系X有限公司職工現住X125號身份證號:xxx電話(huà):xxx
被申請人:X有限公司住所地:工業(yè)集中區。法定代表人:系該公司總經(jīng)理聯(lián)系電話(huà):xxx請求事項:xxx
請求依法認定申請人在20xx年X月XX日受傷為工傷。事實(shí)與理由:
20xx年XX月XX日,申請人到被申請人處上班。20xx年XX月XX日晚十一時(shí)許,申請人在上班期間右手小拇指不慎被機器齒輪軋斷。后被送往X醫院住院治療,期間住院天,花去醫療費用X元整。
根據《工傷保險條例》第十四條第三款的規定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人未主動(dòng)提出工傷認定申請,特依據《工傷保險條例》第十七條第二款之規定,申請勞動(dòng)部門(mén)對申請人受傷一事進(jìn)行調查核實(shí),并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
申請人:
X年XX月XX日
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