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高血壓、糖尿病工作計劃（精選15篇）
光陰的迅速，一眨眼就過(guò)去了，我們的工作又將迎來(lái)新的進(jìn)步，做好計劃，讓自己成為更有競爭力的人吧�？墒堑降资裁礃拥挠媱澆攀沁m合自己的呢？下面是小編精心整理的高血壓、糖尿病工作計劃，歡迎大家分享。
高血壓、糖尿病工作計劃 1
一、工作目標
1、建立健全符合我鄉經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的全鄉慢性病管理系統，通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。
二、主要任務(wù)
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根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉基層醫療衛生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的`規范化管理。加強鄉村基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區高血壓登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
�。ǘ�2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務(wù)規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現。發(fā)現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉村基層醫療衛生機構聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強鄉村基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實(shí)現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。
高血壓、糖尿病工作計劃 2
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區衛生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng )造支持性對的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據我區慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)站為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評價(jià)、綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區衛生服務(wù)站隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規�；母哐獕�、糖尿病計算機檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的`比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬├矛F有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
�。ǘ└哐獕�、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)我站繼續治療，隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)站繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ└哐獕�、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方式，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模┥鐓^一般人群的健康促進(jìn)
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過(guò)醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。
2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開(kāi)展測血糖并免費測血壓活動(dòng)。
高血壓、糖尿病工作計劃 3
2型糖尿病是一種慢性疾病，現已成為發(fā)達國家繼心血管病和腫瘤之后的第三大傳染性疾病，對社會(huì )和經(jīng)濟帶來(lái)沉重負擔，是嚴重威脅人類(lèi)健康的世界性公共衛生問(wèn)題。在我國現有糖尿病患者超過(guò)4千萬(wàn)，居世界第2。衛生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，為貫徹落實(shí)，切實(shí)加強分類(lèi)指導，搞好我院基本公共衛生服務(wù)，現提出如下工作計劃。
一、總體要求
在全院內開(kāi)展學(xué)習由衛生部、財政部、人口計生委聯(lián)合印發(fā)的'《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的意見(jiàn)》，并針對本轄區內35歲及以上2型糖尿病患者開(kāi)展學(xué)習“2型糖尿病注意事項”并登記隨訪(fǎng)服務(wù)登記表。
二、措施
�。ㄒ唬�2型糖尿病篩查。對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖，并接受醫務(wù)人員的生活方式指導。
�。ǘ⿲Υ_診的2型糖尿病患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、每年要提供至少4次面對面的隨訪(fǎng)。
隨訪(fǎng)內容包括：
1、測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危機癥狀。
2、若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
3、測量體重。
4、詢(xún)問(wèn)患者疾病史、生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、主食攝入情況等。
5、了解患者服藥情況。
三、2型糖尿病患者每年應至少進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。
內容包括血壓，體重，空腹血糖，一般體格檢查和視力，聽(tīng)力，活動(dòng)能力，足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查。
四、服務(wù)要求
1、通過(guò)門(mén)診服務(wù)途徑篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握本轄區內居民2型糖尿病的患病情況。
2、加強宣傳，告知服務(wù)內容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
3、每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
高血壓、糖尿病工作計劃 4
高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱(chēng)之為“無(wú)聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內的重大公共衛生問(wèn)題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著(zhù)知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。專(zhuān)家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的`自我保健意識，動(dòng)員全社會(huì )共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調對危險因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過(guò)規范治療和改善生活方式來(lái)預防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。
根據我轄區實(shí)際情況特制定如下計劃：
一、高血壓患者管理
�。�1）認真執行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，控制率≥50%。
�。�2）在今年的工作中繼續利用醫院門(mén)診和轄區內鄉村醫生為居民進(jìn)行免費血壓測量工作，建立《血壓測量登記冊》以及每月一次進(jìn)行測血壓人數統計，發(fā)現新病人及時(shí)上報，平時(shí)要加強對鄉村醫生的業(yè)務(wù)培訓，至少2次/年。同時(shí)每季度進(jìn)行一次質(zhì)控調查，并將質(zhì)控結果反饋給他們，以提高他們的業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區內老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進(jìn)全民健康水平。
�。�3）對患者實(shí)行分群、分組管理，高血壓患者分一般管理人群和重點(diǎn)管理人群。每年為高血壓患者年檢一次，隨訪(fǎng)4次。認真做好高血壓年度報表，要保證數據的準確性、連續性和一致性，有主管領(lǐng)導審核簽名和單位蓋章。
�。�4）健康教育：開(kāi)展好對高血壓患者的健康教育工作，今年計劃第一季度內容為播放《腦卒中的預警》和《高血壓的膳食營(yíng)養》兩盤(pán)光碟；第二季度為發(fā)放高血壓心腦健康教育宣傳資料；第三季度為高血壓心腦疾病健康教育講座培訓；第四季度為安排臨床醫生進(jìn)行高血壓心腦疾病健康教育培訓。要求達到50%的高血壓管理人數的覆蓋率。
二、35歲首診測壓工作
為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，在2010年底及20xx年初就對門(mén)診醫生進(jìn)行了資料培訓，針對我院門(mén)診量大的實(shí)際情況，我們在預檢服務(wù)臺上專(zhuān)門(mén)配備了醫務(wù)人員開(kāi)展這項工作，并把測量血壓值登記在病歷卡首頁(yè)和登記本上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測壓報表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理中。
三、高血壓高危人群篩查及管理
�。�1）建立轄區高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。
�。�2）督促高血壓高危人群血壓監測率≥80%。年內至少給予一次健康教育。
�。�3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區高血壓患者管理。
為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結合高血壓自我管理小組的活動(dòng)，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點(diǎn)健康咨詢(xún)、黑板報等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。
高血壓、糖尿病工作計劃 5
一、工作目標
1.建立健全符合我街道在經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的全街道慢性病管理系統，通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2.對明確診斷的高血壓患者建檔率達50%以上，對明確診斷的高血壓患者健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的高血壓患者規范管理率達到35%以上，管理人群血壓控制率達30%以上。
二、主要任務(wù)
根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1. 加強對高血壓患者篩查：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與城鄉基層醫療衛生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2. 對高血壓患者建立健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在區疾病預防控制中心的`指導下承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區高血壓登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3. 高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4. 高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件可增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
5. 加強健康教育和健康促進(jìn)：定期開(kāi)展高血壓專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群健康意識。
高血壓、糖尿病工作計劃 6
為切實(shí)加快我鄉慢性病防控工作的推進(jìn)，扎實(shí)做好高血壓的防治和管理工作，根據XXX創(chuàng )建慢性病非傳染性疾病防控區的相關(guān)要求，結合我鄉的實(shí)際情況，特制訂本計劃。
�。ㄒ唬┤蝿�(wù)目標
1、執行35歲以上居民首診測血壓制度，每年至少測血壓一次。
2、對新發(fā)現的高血壓病人必須及時(shí)建立規范完整的檔案資料，并納入慢性病管理范疇，建檔率和規范管理率達95%以上，有效隨訪(fǎng)率達85%以上。
3、對轄區內35歲及以上戶(hù)籍居民首診測血壓的登記率達到95以上，發(fā)現高血壓登記率達到100%。
4、高血壓的上報資料要準確、完整、及時(shí)。
�。ǘ┚唧w措施
1、鄉衛生院有專(zhuān)人負責各村的高血壓病的防治工作。
2、對戶(hù)籍人口實(shí)施35歲以上居民首診測血壓，35歲以上居民每年至少測一次血壓和血糖，做好登記管理高危人群的`周期性體檢。（一年至少一次）
3、掌握轄區內居民高血壓患者的基本資料，要規范完整其病歷檔案盒名冊登記，規范管理隨訪(fǎng)率達到95%以上。每季、半年、年終的評估中達到各項工作指標，血壓控制達標要達到要求。
4、按要求對重點(diǎn)登記的人群督導訪(fǎng)視，并有記錄。
5、必須按照高血壓防治的要求，及時(shí)、準確、完整、規范地將高血壓慢性病防治工作的相關(guān)原始資料統計成表，并按時(shí)上報。
6、按照高血壓防治的工作需要，積極開(kāi)展相應的慢性病防治、健康教育及健康促進(jìn)工作。
高血壓、糖尿病工作計劃 7
我鄉總人口數為13250人，35歲及以上人口為7986人，占全鄉總人口數的60.27%，其中高血壓患者應有2625例，占全鄉總人口數的萬(wàn)分之兩千。因此，慢性病的防治尤為重要。因為慢性病防治工作開(kāi)展的比較晚，各種業(yè)務(wù)資料不夠健全，所以在過(guò)去的一年里，我院規范管理高血壓患者只有266例，較去年相比，今年應對去年的患者和新增病例進(jìn)行規范管理，做到每季度進(jìn)行隨訪(fǎng)，及時(shí)了解病人的病情變化、服藥情況及監測血壓。結合我鄉實(shí)際情況，以確保人民群眾的健康為目的，現擬定我院20xx年高血壓患者管理工作計劃如下：
一、工作目標：
建立健全符合我鄉經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的全鄉慢性病管理系統，按照實(shí)施基本公共衛生服務(wù)，對高血壓病患者的管理項目，建立我鄉居民的慢性病及相關(guān)因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病等慢性病。
二、高血壓患者的管理：
根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區35歲及以上高血壓者進(jìn)行管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對我鄉35歲以上居民首診測血壓；居民診療過(guò)程中測血壓，健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉村醫生或醫院聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等。按相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在健康檔案中進(jìn)行登記。實(shí)現檔案的規范化管理，加強城鄉基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化。達到全國高血壓登記規范要求。在區疾控中心的指導下承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區高血壓登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估。上報到期疾病預防控制中心，在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者的管理。對確診的`高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)。每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估。開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康體檢。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康體檢，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括：血壓、體重、隨機血糖測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查。65歲及以上老人建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功、腎功、胸部x片。B超，認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
以上是我院20xx年高血壓管理的工作的初步計劃，根據工作所需，在以后的工作中不斷完善改進(jìn)。
高血壓、糖尿病工作計劃 8
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。為建立健全符合我院轄區經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的高血壓病管理系統，對我院轄區居民的高血壓病實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素暴露，有效預防和控制高血壓，根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范》以及市中區衛生局關(guān)于高血壓患者健康管理服務(wù)規范的要求，結合我院實(shí)際情況，制定本年度工作計劃。
一、工作目標
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通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)慢性病管理項目，對各村居民的高血壓病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓病。
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1、開(kāi)展高血壓病人的管理工作，對高血壓病人建檔率≥100%，控制率≥70%。
2、高血壓病人規范管理率達90%。
二、高血壓患者管理
早發(fā)現、早診斷和早治療高血壓患者，盡早通過(guò)規范管理和行為干預有效地預防和控制高血壓，最大限度地減少或延緩高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，降低高血壓的危害。
1、高血壓患者發(fā)現
發(fā)現途徑：
�。�1）機會(huì )性篩查
就醫：在鎮衛生院、各村衛生室醫生診療過(guò)程中，通過(guò)血壓測量發(fā)現或確診高血壓患者。
血壓測量點(diǎn)：如在鎮衛生院的醫療點(diǎn)、村衛生室等場(chǎng)所設置血壓測量點(diǎn)，增加檢出機會(huì )。
�。�2）重點(diǎn)人群篩查
開(kāi)展35歲及以上居民首診測血壓；
高危人群篩查，如超重、肥胖等高危人群。
�。�3）人群健康檔案建立，在建立人群健康檔案時(shí)血壓的測量和詢(xún)問(wèn)，發(fā)現患者。
�。�4）健康體檢，在居民健康體檢或單位組織的健康體檢時(shí)查出的高血壓患者，特別是無(wú)癥狀的高血壓患者。
�。�5）通過(guò)健康教育或健康咨詢(xún)，發(fā)現高血壓患者。
2、高血壓患者的'規范管理
對確診的高血壓患者，應及時(shí)更新或建立居民健康檔案，按照《中國高血壓防治指南（2011年基層版）》和《高血壓患者健康管理服務(wù)規范》進(jìn)行管理。村醫師每年要提供至少四次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行血壓、心率測量等檢查和評估，做好隨訪(fǎng)記錄；認真填寫(xiě)居民健康檔案各類(lèi)表單，如高血壓患者隨訪(fǎng)服務(wù)登記表、雙向轉診單等，不缺項漏項，做好備案。建議高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合。
3、高血壓患者的干預
�。�1）健康教育：廣泛宣傳高血壓防治知識，提高全鎮廣大人民群眾自我保健意識，引導社會(huì )對高血壓防治的關(guān)注；
�。�2）飲食干預：控制鈉鹽、脂肪、煙草、酒等攝入量，倡導使用健康小工具，如控油壺及限鹽勺等；
�。�3）體力活動(dòng)：重視運動(dòng)形式和運動(dòng)量，適量運動(dòng)；以各行政村為單位結合全民健康生活方式行動(dòng)開(kāi)展多種形式的活動(dòng)；
�。�4）精神因素：精神壓力及緊張等，心理平衡。
加強高血壓患者的自我管理，全鎮醫務(wù)人員為患者提供自我管理的技術(shù)支持和指導。
高血壓、糖尿病工作計劃 9
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速2型糖尿病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在基層基層，慢性病的基層預防是慢性病防治最有效的手段，基層慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。為此我院將慢性病防治工作納入基層衛生室的考核目標，創(chuàng )造支持性的.環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據上級慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病管理工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到20xx年糖尿病工作計劃以上；
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度；對基層一般人群糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
1、糖尿病的檢出
利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室（站）繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。
2、糖尿病高危人群健康指導和干預
對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖。
基層一般人群的健康促進(jìn)
根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。
1、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)村委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
2、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線(xiàn)，通過(guò)“世界高血壓日”（5月17日）、“世界無(wú)煙日”（5月31日）、“全國高血壓日”（10月8日）和“聯(lián)合國糖尿病日”（11月14日）等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢(xún)、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識傳播。
3、在轄區各村開(kāi)展免費測血糖活動(dòng)。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進(jìn)行培訓，必要時(shí)酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
高血壓、糖尿病工作計劃 10
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和社會(huì )老齡化的加速，糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，社區慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，結合山東省基本公共衛生服務(wù)規范，走“防治結合，預防為主”的道路。特制定今年糖尿病防治工作計劃。
一、工作目標
1.通過(guò)實(shí)施山東省基本公共衛生服務(wù)糖尿病管理項目，對城鄉居民的糖尿病等慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少高糖飲食、肥胖等不良生活方式，降低主要健康危險因素對人體傷害，有效預防和控制糖尿病的`發(fā)生。
2.對明確診斷的糖尿病做好隨訪(fǎng)工作，新發(fā)糖尿病登記建檔率達100%;對明確診斷的糖尿病健康體檢率達到98%以上;對明確診斷的糖尿病規范管理率達60%;以上對明確診斷的糖尿病主要慢性非傳染性疾病血糖控制率達到35%以上。
二、主要措施
1、根據《山東省基本公共衛生服務(wù)規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。
2、型糖尿病患者發(fā)現。發(fā)現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖;建議高危人群每年至少測量一次血糖;通過(guò)健康教育讓患者主動(dòng)學(xué)習糖尿病有關(guān)知識，共同做好糖尿病防治工作。
3、型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。街道、村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4、健康檢查。做好社區內4145名2型糖尿病患者每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖(指血)測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，65歲以上老年人增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
高血壓、糖尿病工作計劃 11
在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫生及患者的密切配合，共同參與糖尿病治療、管理工作，針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車(chē)：健康教育、飲食治療、運動(dòng)治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專(zhuān)科護理小組將在來(lái)年開(kāi)展如下工作：
1、提高小組內成員的專(zhuān)業(yè)知識水平，由于糖尿病人住院遍及全院各個(gè)臨床科室，護理人員糖尿病專(zhuān)科知識有限，患者往往得不到專(zhuān)業(yè)的指導而影響護理質(zhì)量及醫院聲譽(yù)。為了提高非專(zhuān)科的護士糖尿病專(zhuān)科知識水平，擴大及提高糖尿病健康教育范圍和質(zhì)量，使住在非糖尿病專(zhuān)科的糖尿病人能得到專(zhuān)科正確的指導，所以，必須對各科糖尿病小組成員進(jìn)行有效的培訓，利用小組成員再對本科室人員進(jìn)行培訓，從而達到改善糖尿病患者的治療管理水平。
2、制定對每一位新入院的中老年患者指測血糖一次，初步了解患者血糖情況，對有臨界危險血糖值的患者進(jìn)行下一步的應對措施，及早發(fā)現糖尿病及糖耐量異常者，以達到糖尿病的三級預防。
3、繼續做好全院糖尿病的會(huì )診工作，并有文字資料，要求體現持續追蹤，對出院的'患者進(jìn)行定期電話(huà)隨訪(fǎng)，評估患者院外的遵醫行為，如治療用藥情況（包括口服藥治療的名稱(chēng)、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況）等，有無(wú)停藥情況；督促每3個(gè)月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標等，院外隨訪(fǎng)同時(shí)也是院內治療護理水平的反饋。
4、資源共享，向兄弟單位學(xué)習好的經(jīng)驗方法，對于新的學(xué)習資料等通過(guò)OA或其他方式上傳，供大家共同學(xué)習，交流及探討糖尿病護理中遇到的問(wèn)題。向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習相關(guān)知識，提高糖尿病足的換藥水平。
5、與醫生配合，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識。
6、協(xié)調糖尿病和非糖尿病專(zhuān)科醫生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當、有效的管理。
我院糖尿病專(zhuān)科護士的工作職責和工作模式還有待進(jìn)一步的探討和研究，不斷總結經(jīng)驗和教訓，這一點(diǎn)做的還遠遠不夠，只有不斷豐富自己的專(zhuān)科經(jīng)驗才能更好地發(fā)揮自己的專(zhuān)長(cháng)。提高專(zhuān)科、專(zhuān)病護理的水平，以利于患者康復。
高血壓、糖尿病工作計劃 12
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的.手段，社區慢性病的防治工作的好壞接關(guān)系到慢性病防治的效果。我中心充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務(wù)的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的道路。根據《國家基本公共衛生服務(wù)規范》要求，特制定高血壓慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1.通過(guò)實(shí)施國家基本公共衛生服務(wù)高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。
2.對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達60%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到40%以上。
二、主要措施
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根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1.高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與我中心聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2.建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。加強我中心對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化，達到高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3.高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4.高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
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隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。我院充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入基本公共衛生項目服務(wù)的考核目標，創(chuàng )造支持性的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的'道路。根據浙江省基本公共衛生服務(wù)規范要求，特制定今年高血壓慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、通過(guò)實(shí)施浙江省基本公共衛生服務(wù)高血壓管理項目，對城鄉居民的高血壓等慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少吸煙、飲酒不良生活方式等主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓。
2、對明確診斷的高血壓等慢性非傳染性疾病登記建檔率達98%以上；對明確診斷的高血壓主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到98%以上；對明確診斷的高血壓等主要慢性非傳染性疾病規范管理率達100%；以上對明確診斷的高血壓、等主要慢性非傳染性疾病血壓控制率達到90%以上。
二、主要措施
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根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上轄區居民每年首診測
血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與我院聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要
求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。加強我院對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化，達到我市高血壓登記規范要求。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，每年要提供至少4次
面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次免費健康
檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查和血常規。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓專(zhuān)題知識講座及
大眾宣傳，普及社區居民高血壓的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
高血壓、糖尿病工作計劃 14
高血壓是當今世界上流行最廣泛的疾病，同時(shí)又是引起腦卒中、冠心病和腎功能衰竭的重要危險因素，人們稱(chēng)之為“無(wú)聲殺手”，高血壓已成為全球范圍內的重大公共衛生問(wèn)題。我國高血壓的流行具有患病率高、致殘率高、死亡率高的“三高”特點(diǎn)，同時(shí)又存在著(zhù)知曉率低、服藥率低、控制率低的“三低”現象。專(zhuān)家認為，要改變這種狀況，就要喚起廣大群眾的自我保健意識，動(dòng)員全社會(huì )共同參與。在高血壓防治工作中要貫徹三級預防思想，采取綜合性防治措施，強調對危險因素的控制，注重提高病人的生命質(zhì)量，提倡通過(guò)規范治療和改善生活方式來(lái)預防和控制高血壓，從而減少并發(fā)癥。
根據我轄區實(shí)際情況特制定如下計劃：
一、高血壓患者管理
�。�1）認真執行《中國高血壓防治指南》，努力提高高血壓管理覆蓋率，要求高血壓管理覆蓋率≥30%，高血壓發(fā)現率≥8%，控制率≥40%。
�。�2）在工作中利用醫院和服務(wù)站門(mén)診、農民體檢、轄區內責任醫生上門(mén)訪(fǎng)視等工作，建立《血壓測量登記冊》和異常血壓登記表，以及每月一次進(jìn)行測血壓人數統計，發(fā)現新病人及時(shí)上報，平時(shí)要加強對鄉村醫生的業(yè)務(wù)培訓，至少2次/年。同時(shí)每月進(jìn)行一次質(zhì)控調查，并將質(zhì)控結果反饋給他們，以提高他們的.業(yè)務(wù)素質(zhì)，更好地為轄區內老百姓服務(wù)，提高廣大群眾對高血壓的認識，增強自我保健意識，增進(jìn)全民健康水平。
�。�3）對患者實(shí)行評估分級管理，高血壓患者分一級、二級、三級管理。每年為高血壓患者年檢一次，至少隨訪(fǎng)4次。認真做好高血壓年度報表，要保證數據的準確性、連續性和一致性，有主管領(lǐng)導審核簽名和單位蓋章。
�。�4）健康教育：開(kāi)展好對高血壓患者的健康教育工作，發(fā)放高血壓健康資料。并按照《高血壓防治基層實(shí)用規范》、《中國高血壓防治指南》對社區衛生服務(wù)中心（站）的醫生進(jìn)行培訓，以提高對高血壓的管理質(zhì)量。
二、35歲首診測壓工作
為了更好地做好今年的35歲以上首診測壓工作，對門(mén)診醫生進(jìn)行了資料培訓，針對我中心和服務(wù)站的實(shí)際情況，我院臨床科室人員開(kāi)展這項工作，并把測量血壓值登記在門(mén)診日志上。每季按時(shí)完成35歲以上首診測壓報表及質(zhì)控工作。對于首診新發(fā)現的高血壓病人要及時(shí)進(jìn)行復查，一旦確診，及時(shí)納入高血壓患者管理，輸入電子檔案中。
三、高血壓高危人群篩查及管理
�。�1）建立轄區高血壓高危人群管理冊，做好登記和計算機錄入。
�。�2）督促高血壓高危人群血壓監測率≥80%。年內至少給予一次健康教育。
�。�3）一旦高危人群確診為高血壓患者，及時(shí)納入轄區高血壓患者管理。
為了喚起廣大群眾的自我保健意識，結合高血壓自我管理小組的活動(dòng)，利用發(fā)放健康教育處方、舉辦講座、測量血壓點(diǎn)健康咨詢(xún)、黑板報等方式，每季度進(jìn)行經(jīng)常性的高血壓防治知識健康教育，并做好效果評估。
高血壓、糖尿病工作計劃 15
隨著(zhù)人們生活水平的提高，糖尿病的患病率也不斷提高。糖尿病是一個(gè)累及多系統、多器官損傷的罵醒代謝性疾病，這種疾病特點(diǎn)造成了糖尿病患者遍及全院各個(gè)科室。在現代醫療體系中，護士與患者接觸機會(huì )最多，患者對糖尿病知識的認知大多來(lái)自護理人員的宣教。如何護理患各種不同疾病同時(shí)伴有糖尿病的患者，并進(jìn)行有效的糖尿病教育，是臨床各科室護理人員所面臨的問(wèn)題，但對于很多非內分泌專(zhuān)業(yè)的護士來(lái)說(shuō)，由于缺乏相應的糖尿病專(zhuān)科知識，不能為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。因此，為了管理好每一位糖尿病患者，為他們提供同質(zhì)的糖尿病專(zhuān)科護理，普及糖尿病專(zhuān)科知識，提升我院護士的糖尿病護理水平。同時(shí)也能夠及時(shí)將學(xué)到的新知識、新技術(shù)帶回科室，帶動(dòng)科室共同學(xué)習，并在實(shí)際工作中推廣應用，進(jìn)一步協(xié)調了各科室之間的關(guān)系，為護理管理帶來(lái)了方便，共同推動(dòng)全院糖尿病護理工作快速發(fā)展。
1、培訓目標
在全院范圍內打造一支專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的糖尿病管理團隊。
2、組織結構
在院領(lǐng)導護理部的領(lǐng)導下，由內分泌護士長(cháng)擔任糖尿病小組組長(cháng)，有內分泌科室醫生、內分泌高年資護士及營(yíng)養科營(yíng)養師組成核心組成員。其他各臨床科室護理骨干組成小組成員。
3、小組成員要求
由本科室護士長(cháng)推介或資源報名的各個(gè)臨床科室的護理骨干人員，要求熱愛(ài)小組工作，具有奉獻精神，遵守小組紀律，服從工作安排，履行職責。能夠熟練掌握專(zhuān)科知識、技能。并能夠帶回科室協(xié)助護士長(cháng)共同實(shí)施。
4、工作方式
實(shí)行組長(cháng)負責制，每2月月底召開(kāi)小組會(huì )議，進(jìn)行相關(guān)糖尿病知識培訓，并總結當學(xué)工作，安排下月工作重點(diǎn)；每位小組成員就本科室存在的糖尿病護理方面的問(wèn)題進(jìn)行總結，在小組會(huì )議上提出討論，并對討論的內容進(jìn)行記錄，同時(shí)對每月所展開(kāi)的工作有詳細記錄，定期展開(kāi)效果評價(jià)，對存在問(wèn)題提出整改措施并及時(shí)整改。
5、業(yè)務(wù)培訓：
開(kāi)展護士糖尿病專(zhuān)科知識培訓，幫助全院其他專(zhuān)業(yè)護士獲得糖尿病專(zhuān)科護理及健康教育知識，對醫院其他科室的護理人員提供專(zhuān)科領(lǐng)域的信息和建議，指導和幫助其他護理人員提高對糖尿病患者的護理質(zhì)量。發(fā)現本院內糖尿病護理不規范的地方，及時(shí)反饋到護理部，并提出合理的建議。
6、培訓內容（第一階段課程安排）：
1。糖尿病概論（醫生）
2。糖尿病口服藥物治療（醫生）
3。胰島素相關(guān)知識及注射技巧（護士）
4、糖尿病的飲食（營(yíng)養師）
5、糖尿病自我管理及檢查、低血糖的.防治（護士）
6、圍手術(shù)期的糖尿病護理（護士）
7、考核制度：
定期對小組成員進(jìn)行考核，要求成員應定期慘叫小組會(huì )議，每次慘叫實(shí)行簽到制度，如遇特殊情況要及時(shí)向組長(cháng)請假。
組長(cháng)職責
1、在護理部的領(lǐng)導下，對糖尿病專(zhuān)科護士及病區糖尿病專(zhuān)科護士的工作進(jìn)行檢查、監督和指導，參與糖尿病教育專(zhuān)科護理質(zhì)量管理。
2、定期參加糖尿病專(zhuān)科護理小組會(huì )議，指導小組工作計劃的制定
3、參加小組成員的培訓和考核工作
4、指導小組成員的培訓和考核工作
5、參與糖尿病教育專(zhuān)科護理小組舉辦的各項活動(dòng)，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和相關(guān)的健康教育
小組秘書(shū)職責
1、定期向組長(cháng)匯報工作進(jìn)展情況協(xié)助組長(cháng)安排糖尿病專(zhuān)科護士的教育培訓
2、對每月工作進(jìn)行總結并制定下月工作計劃
3、負責與其他小組成員之間的聯(lián)絡(luò )、培訓的通知、資料的分發(fā)
4、負責糖尿病健康宣教資料的收集、整理和制定
5、負責糖尿病專(zhuān)科教育活動(dòng)的安排、通知和記錄
6、協(xié)助組長(cháng)進(jìn)行專(zhuān)科護理質(zhì)量的評估和監督
小組成員職責
1、在科室護士長(cháng)的領(lǐng)導下進(jìn)行工作
2、組織安排病區內糖尿病患者參加全院糖尿病教育的相關(guān)活動(dòng)
3、對本病區糖尿病患者進(jìn)行護理質(zhì)量管理，指導病區內糖尿病護理措施及教育的落實(shí)
4、對所在病區特殊、復雜的糖尿病患者申請向糖尿病專(zhuān)科護士申請護理會(huì )診
5、總結本科室糖尿病護理情況及存在的問(wèn)題
6、負責病區內護士的糖尿病專(zhuān)科知識的培訓、考核，提高本病區護士對糖尿病相關(guān)防治工作的能力
7、參與糖尿病教育專(zhuān)科護理小組舉辦的各項活動(dòng)，為患者及家屬提供優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)和相關(guān)的健康教育
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