醫療質(zhì)量控制方案（通用15篇）
為了確保事情或工作能無(wú)誤進(jìn)行，常常需要提前制定一份優(yōu)秀的方案，方案是從目的、要求、方式、方法、進(jìn)度等方面進(jìn)行安排的書(shū)面計劃。那么問(wèn)題來(lái)了，方案應該怎么寫(xiě)？以下是小編精心整理的醫療質(zhì)量控制方案，歡迎大家分享。
醫療質(zhì)量控制方案 1
一、醫院總體控制目標
按章操作，依法執業(yè)，提高全員素質(zhì)，增強質(zhì)量安全意識，強化科室及個(gè)人的自主質(zhì)量管理；優(yōu)質(zhì)、高效、低耗，有效利用衛生資源，提高醫院綜合服務(wù)質(zhì)量。
二、監測指標
監測指標由醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等部分組成，參與的部門(mén)有醫務(wù)部、質(zhì)控辦、護理部、醫院感染管理科、門(mén)診部、審計科、人事科、黨辦、醫技科室等。
1、各科室應執行崗位責任制，制定科室考核標準。
2、嚴格執行疑難、危重、死亡、術(shù)前病例討論等醫療相關(guān)制度，診療、護理技術(shù)規程；各種討論記錄認真，登記完整，及時(shí)規范。
3、嚴格執行三級醫師查房制度，科室總查房每周≥1次。
4、各臨床科室認真執行合理使用抗生素及生物制品管理辦法；抗生素使用率≤50%。
5、按照《安徽省病歷書(shū)寫(xiě)規范（修訂版）》書(shū)寫(xiě)各種醫療文書(shū)；執行衛生部《醫療機構病歷管理規定》。甲級病案率≥90%，杜絕丙級病歷。
6、藥品和醫療器械臨床試驗、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100%。
7、基礎護理合格率≥90%。
8、醫院感染現患率≤10%、醫院感染現患調查實(shí)查率≥96%、消毒滅菌率100%、清潔手術(shù)切口感染率≤%。
9、嚴格執行血液制品使用和管理規定，輸血談話(huà)簽字率100%、輸血適應癥合格率≥90%、開(kāi)展成分輸血比例≥85%。
10、各科藥品收入比例控制在醫院定額范圍內。
11、常規x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥50%，大型x線(xiàn)片陽(yáng)性率≥70%；CT、MRI片檢查陽(yáng)性率≥70%。
12、常規x線(xiàn)片優(yōu)級片率≥40%，廢片率≤3%。
13、法定報告傳染病率100%。
14、投藥出門(mén)差錯率≤1/1000。
15、嚴格執行收費標準，公示主要收費項目。
16、各科監控前三位中醫病種，16項控制參數綜合評價(jià)指數≥1。
17、各科合理用藥監控評價(jià)前10位藥品。
18、新技術(shù)項目開(kāi)展100%有明確的臨床指征
19、綜合滿(mǎn)意度≥90%。
三、監控措施
重點(diǎn)落實(shí)首診負責制管理、三級醫師查房、危重病人管理、病例討論管理、圍手術(shù)期管理、輸血管理、有創(chuàng )治療操作管理、醫院感染管理、病案質(zhì)量管理、醫療質(zhì)量督查等重點(diǎn)環(huán)節管理和監控。
1、環(huán)節監控
1）科自查：各科室主任、護士長(cháng)、質(zhì)控員按照指標逐項對各組各個(gè)人進(jìn)行每季度不少于一次的考核，做出客觀(guān)公正的`評價(jià)，并作詳細記錄備查。
2）院督查：醫院督察組、相關(guān)職能部門(mén)不定期隨機對全院醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明等情況進(jìn)行督查并現場(chǎng)反饋、提出整改意見(jiàn)。
2、終末監控
醫院每季度組織一次全院性的質(zhì)量檢查，對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設等進(jìn)行檢查、總結成績(jì)、找出差距，提出整改意見(jiàn)并獎懲兌現。
四、效果評價(jià)
檢查總分為1000分�？剖沂Х挚鄯值娇剖�，個(gè)人失分由科室追究直接責任人；科室成績(jì)作為科主任、護士長(cháng)工作考核內容之一。每季度對質(zhì)量檢查情況作評估小結。并作為科室和個(gè)人的工作考核依據。
五、信息反饋及缺陷討論
院督查結果認真記錄并現場(chǎng)反饋；每季度的終末質(zhì)量檢查情況向各科室作書(shū)面反饋。對存在的醫療護理質(zhì)量缺陷進(jìn)行討論，分析原因，制定改進(jìn)措施，并要求有關(guān)科室限期整改。醫院每季度對醫療（醫技）質(zhì)量與安全、護理質(zhì)量、病案質(zhì)量、醫院感染管理、門(mén)診質(zhì)量和精神文明建設檢查情況作分析、評估、總結。
六、考評獎懲
實(shí)行醫療護理質(zhì)量考核量化分數與獎金掛鉤制。丙級病歷依據醫院相關(guān)文件執行。
醫療質(zhì)量控制方案 2
為貫徹落實(shí)《醫療器械臨床使用安全管理規范》、《醫療衛生機構醫學(xué)裝備管理辦法》為加強醫療器械臨床使用安全管理工作，降低醫療器械臨床使用風(fēng)險，提高醫療質(zhì)量，保障醫患雙方合法權益，特制度本方案。
一、采購程序
1、制定合格供方評審辦法及評審標準，辦法與標準要每年修訂一次。
2、成立醫療器械專(zhuān)家委員會(huì )專(zhuān)家庫，并每年進(jìn)行增刪專(zhuān)家成員。
3、每年進(jìn)行一次合格供方評審，評定出合格供方目錄。
4、制度醫療器械準入條件，必須由科室申請，專(zhuān)家論證，醫療部門(mén)審核，院領(lǐng)導審批方可準入。
5、制定醫療器械采購流程及特需流程，目錄內品種在合格供方中采購。
6、評定醫療器械采購目錄，編制醫療器械采購計劃，按流程進(jìn)行審批。
二、驗收程序
1、制定醫療器械驗收標準、驗收時(shí)間和驗收人。
2、入庫驗收，包括企業(yè)名稱(chēng)、產(chǎn)品名稱(chēng)、原產(chǎn)地、注冊證號、規格型號、產(chǎn)品數量、生產(chǎn)批號、滅菌批號、產(chǎn)品有效期、采購日期等，確保能夠追溯至每批產(chǎn)品的進(jìn)貨來(lái)源。
三、倉庫管理
1、制定倉庫醫療器械庫存數量與時(shí)間周期標準，嚴格限制庫存數量與時(shí)間。
2、制定倉庫庫存溫度、濕度、空氣流量標準。
3、遵守庫存存放標準，距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網(wǎng)不小于30CM。
四、領(lǐng)用管理
1、制定科室領(lǐng)用時(shí)間、數量標準。
2、規定領(lǐng)用手續辦理程序。
五、臨床使用管理
1、科室倉庫遵守距離地面不小于10CM；距離墻壁不小于30CM；距離屋頂不小于30CM；距離供熱管網(wǎng)不小于30CM規定。
2、臨床使用的植入與介入類(lèi)醫療器械名稱(chēng)、關(guān)鍵性技術(shù)參數及唯一性標識信息應當記錄到病歷中，植入物使用記錄完整；病歷植入物合格證粘貼100%。
3、科室有危險品的請領(lǐng)記錄、危險品的使用有登記。
4、醫護人員在使用各類(lèi)醫用耗材時(shí)，應當認真核對其規格、型號、批號、消毒或者有效日期等，并進(jìn)行登記。對使用后的醫用耗材等，屬醫療廢物的，應當按照《醫療廢物管理條例》等有關(guān)規定處理。一次性無(wú)菌醫療器械毀型有記錄，統一收集，集中焚燒。
5、所有醫療器械在有效期內，無(wú)過(guò)期失效現象。
六、醫療器械不良反應管理
1、有專(zhuān)人負責醫療器械不良反應管理工作。
2、發(fā)生醫療器械不良反應事件及時(shí)上報，并留有上報記錄。
3、發(fā)生醫療器械不良反應事件后處理措施的記錄。
4、發(fā)生醫療器械不良反應后、分析報告及預防措施記錄。
七、監督檢查管理
1、定期(每季度末)檢查、考核醫學(xué)裝備（院醫療器械）采購部門(mén)、管理部門(mén)（醫務(wù)科、設備科、審計科、督查室等）、院醫療器械使用科室等相關(guān)人員了解相關(guān)法律法規和部門(mén)規章，知曉、履行相關(guān)制度和崗位職責履行情況，督導持續改進(jìn)。
2、定期(每季度末)檢查、考核，醫學(xué)裝備相關(guān)科室院醫療器械購置論證、決策、檔案管理、監管、審計、倉庫管理、使用情況。
3、定期召開(kāi)醫學(xué)裝備質(zhì)量與安全管理小組辦公室會(huì )議，對存在問(wèn)題進(jìn)行分析、總結、反饋、督導落實(shí)，做到持續改進(jìn)。
八、持續改進(jìn)管理
醫療器械質(zhì)量與安全管理是指對全院醫療器械質(zhì)量與安全管理，其管理內容包括醫療器械采供、醫療器械存儲、醫療器械使用等工作的全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量與安全管理，及對醫院各病區所儲存備用醫療器械進(jìn)行全面質(zhì)量與安全管理。發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)糾正，對存在的問(wèn)題與缺陷進(jìn)行分析、查找原因，提出整改建議，達到質(zhì)量與安全的持續改進(jìn)。
一次性使用無(wú)菌醫療用品管理制度：
1、醫院所用一次性使用無(wú)菌醫療用品必須由設備科統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。一次性使用無(wú)菌醫療用品只能一次性使用。
2、醫院采購一次性使用無(wú)菌醫療用品，必須從具有《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》的企業(yè)購進(jìn)合格產(chǎn)品，供貨商必須提供《醫療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》或《醫療器械經(jīng)營(yíng)企業(yè)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》、《醫療器械產(chǎn)品注冊證》等證件的復印件、委托授權書(shū)等。
3、每次購置，采購部門(mén)必須進(jìn)行質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯寄帳號應與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）產(chǎn)品的檢驗合格證，生產(chǎn)日期，消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標識和失效期等，進(jìn)口的無(wú)菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。
5、倉庫保管負責建立登記帳冊，記錄每次到貨的'時(shí)間，生產(chǎn)廠(chǎng)家、供貨單位、產(chǎn)品名稱(chēng)、數量、規格、單價(jià)、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、產(chǎn)品注冊證號等并簽名確認。
6、物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的貨架上，距地面≥20厘米，距墻壁≥10厘米；不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。
7、科室使用前應檢查產(chǎn)品批號、效期、包裝是否完整等。
8、使用時(shí)若發(fā)生熱原反應、感染或其它異常情況時(shí)，根據醫院《醫療器械不良事件監測管理制度》的要求處理并上報設備科。
9、發(fā)現不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應立即停止使用，并由設備科及時(shí)報告當地藥品監督管理部門(mén)，不得自行作退、換貨處理。
10、一次性使用無(wú)菌醫療用品使用后，須統一收集、集中焚燒，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
11、醫院感染管理科須履行對一次性使用無(wú)菌醫療用品的采購、管理、使用和回收處理的監督、檢查職責。
12、對骨科內固定器材、心臟起搏器、支架等植入性或介入性的醫療器械，必須建立詳細的使用記錄，記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使產(chǎn)品具有可追溯性，植入性、介入性器材條形碼應貼在病歷上。
醫療質(zhì)量控制方案 3
為進(jìn)一步提高我院醫療質(zhì)量，提高醫療水平，加強醫務(wù)人員職業(yè)素質(zhì)，規范醫療行為，確保醫療安全，確立“以病人為中心”的質(zhì)量理念，以提高醫療質(zhì)量為總體目標，以提高患者滿(mǎn)意度為宗旨，特制定本方案。建立任務(wù)明確、職責與權限相互制約、協(xié)調、促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量工作規范化進(jìn)行。通過(guò)質(zhì)量管理的持續改進(jìn)，提高醫院的醫療質(zhì)量及工作效率。醫院醫療質(zhì)控體系由醫院、科室、醫務(wù)人員共同組成，通過(guò)自查、科主任組長(cháng)日常監督把關(guān)、每周隨機抽查、病歷集中評審等途徑，以環(huán)節質(zhì)量為重點(diǎn)，對全院各科室醫療全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制。
一、建立健全醫療質(zhì)量管理責任體系
1、醫院醫療質(zhì)控體系由醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )領(lǐng)導的院控、科控、自控三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò )組成。醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )由院領(lǐng)導、相關(guān)職能部門(mén)、各臨床、醫技科室主任組成，院長(cháng)是醫療質(zhì)量與安全管理第一責任人。其職責如下：
�。�1）負責全院醫療工作質(zhì)量的全面監測、控制和管理。
�。�2）負責做好醫療工作質(zhì)控指標評估。
�。�3）負責系統科學(xué)地制定醫療質(zhì)量與安全管理和持續改進(jìn)方案，并監督各科室執行到位。
�。�4）監督并執行國家醫療衛生管理法律、行政法規、部門(mén)規章和診療護理規范、常規。
�。�5）制定醫院醫療質(zhì)量發(fā)展的中長(cháng)期規劃及管理辦法，并組織實(shí)施落實(shí)。
�。�6）及時(shí)對醫院的醫療質(zhì)量問(wèn)題進(jìn)行討論、分析，總結經(jīng)驗教訓，制定改進(jìn)建議與措施。
�。�7）醫院醫療質(zhì)量與安全管理委員會(huì )每季度召開(kāi)一次工作例會(huì )，聽(tīng)取醫務(wù)科、質(zhì)控科等職能部門(mén)關(guān)于醫療質(zhì)量情況匯報，研究決定加強質(zhì)量管理措施，對存在問(wèn)題提出改進(jìn)意見(jiàn)和要求。
2、院控由質(zhì)控科、醫務(wù)科等職能部門(mén)組成，辦公室設在質(zhì)控科。其職責如下：
�。�1）在醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )的領(lǐng)導下負責制定我院醫療質(zhì)量監控工作方案與辦法。
�。�2）建立質(zhì)量監控的指標體系和評價(jià)方法。
�。�3）醫務(wù)科負責督查各科室住院環(huán)節質(zhì)量，做好醫療服務(wù)質(zhì)量和職能科室工作的日常監控，采取定期和不定期檢查相結合的方式，深入臨床一線(xiàn)監督醫務(wù)人員各項醫療衛生法律、法規、部門(mén)規章、診療護理規范、常規的執行情況，對科室和個(gè)人提出合理化建議，促進(jìn)醫療質(zhì)量的提高。
�。�4）質(zhì)控科收集各質(zhì)控委員會(huì )的檢查統計、分析結果及各臨床質(zhì)控小組反映的醫療質(zhì)量問(wèn)題，匯總、分析、總結，提出整改意見(jiàn)并向分管院長(cháng)匯報，根據《綜合目標管理考核方案》落實(shí)獎罰措施并通報。
�。�5）協(xié)調各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問(wèn)題和矛盾。
3、科室醫療質(zhì)量控制
科室是醫療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，成立科室醫療質(zhì)量與安全管理小組，科主任任組長(cháng)，是科室醫療質(zhì)量與安全第一責任人，質(zhì)控醫生由科副主任或醫療組長(cháng)擔任（即質(zhì)控小組長(cháng)），職責如下：
�。�1）科主任負責全科醫療質(zhì)量與安全管理，負責規范科室醫務(wù)人員醫療行為，負責參照本方案制定科室醫療質(zhì)量管理與持續改進(jìn)方案，包括醫療質(zhì)量自查方案。
�。�2）結合本專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規、藥物使用規范并組織實(shí)施，責任落實(shí)到個(gè)人。
�。�3）定期組織各級人員學(xué)習醫療、護理常規，強化質(zhì)量意識。
�。�4）質(zhì)控醫生負責協(xié)助科主任對科室的醫療工作進(jìn)行督導，對本組日常工作進(jìn)行自查，自查內容包括醫療工作完成情況、診療操作規范和規章制度(尤其是醫療核心制度)執行情況兩大方面，嚴把醫療質(zhì)量格關(guān)，每月3號前完成書(shū)寫(xiě)本組質(zhì)控自查報告及整改措施。
�。�5）每月對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行自查，于每月5號前完成書(shū)寫(xiě)上月自查報告及整改措施。
�。�6）參加醫療質(zhì)控辦公室的會(huì )議，反映問(wèn)題。收集與本科室有關(guān)的問(wèn)題，提出整改措施并落實(shí)到位。
4、自控經(jīng)管醫生對所有病歷的診斷、治療均應執行嚴格的自控，對醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等要每日自查，各類(lèi)病歷資料記錄及操作程序均應按衛生部20xx年版《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》及院內制訂的各項規定執行，每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。
二、質(zhì)控內容及方法
�。ㄒ唬﹤�(gè)人自查（自控）
管床醫生每日至少查房?jì)纱�，即早查房、下午下班前或夜查房（�?jiǎn)稱(chēng)夜查房），夜查房除常規查房之外，重點(diǎn)檢查當日醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等，自查情況必須于次日早查房時(shí)向組長(cháng)匯報。醫生在每次醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)完成后必須檢查一遍，查有無(wú)醫療缺陷。
�。ǘ┛剖易圆椋ǹ瓶兀�
1、自查方法：科室主任、組長(cháng)每月對科室的醫療工作進(jìn)行督導，每周至少一次質(zhì)控檢查每月一次質(zhì)控總結并有記錄，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改；每月一次科內醫療質(zhì)量評價(jià)與醫療安全會(huì )議，發(fā)揚好的做法，對質(zhì)控檢查反饋及科室自查中存在的問(wèn)題進(jìn)行原因分析，分析研究不安全因素，提出整改措施;每月5日按時(shí)上交上月科室質(zhì)控小結。
2、自查內容：科室自查包括診療操作和規章制度兩大方面。
�。�1）組長(cháng)每日早查房必須檢查本組前一天下級醫生的工作完成情況（包括前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等）。
�。�2）診療操作涉及臨床醫療行為中的直接表現情況，包括手術(shù)或有創(chuàng )操作的適應證及術(shù)式選擇的適宜性、常規檢查的'及時(shí)性與完備性、特殊檢查的使用標準、手術(shù)或有創(chuàng )操作的并發(fā)癥及其處理、不良反應報告和處理的及時(shí)性與措施的有效性。
�。�3）規章制度自查涵蓋了保障科室醫療安全和病房正常運行的基本制度，特別是醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，包括首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、交接班制度等。各種制度的具體要求參照我院規章制度執行。
�。�4）臨床路徑與單病種管理，按照醫院相關(guān)管理方案，自查各項指標完成情況。
�。�5）二甲醫院評審工作完成情況。
�。ㄈ┰嚎�
1、臨床科室綜合質(zhì)量考核醫療組由醫務(wù)科負責，考核方法如下：
�。�1）醫務(wù)科、質(zhì)控科負責工作日抽查核心制度執行情況及運行病歷完成情況，重點(diǎn)抽查查房制度。檢查辦法：
�、匐S機詢(xún)問(wèn)病人。
�、谂月�(tīng)管床醫生早查房向組長(cháng)匯報情況，對照病歷查看日兩次查房完成情況，如前一天醫囑完成情況、病人輔助檢查結果回報情況、術(shù)前準備情況及醫療文書(shū)完成情況等。
�、鄄檫\行病歷。檢查結果反饋到各組長(cháng)，要求限期整改。
�。�2）每周醫療質(zhì)量抽查考核，考核內容包括核心制度與流程落實(shí)情況和醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)情況等，主要查運行病歷，按《臨床科室綜合質(zhì)量考核表---醫療組》（附件3-病區臨床科室考核表，附件4-非病區臨床科室考核表）等內容要求進(jìn)行抽查，考核扣分累計入月考核。
�。�3）每月首個(gè)周五為月綜合檢查考核時(shí)間，每季初為上季度科室管理綜合考核時(shí)間，分四組（大內科組、大外科組、醫技組、非病區臨床組）考核，每組2-3人，醫療質(zhì)量管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參加綜合質(zhì)量目標管理考核候選人員（名單見(jiàn)附件2），應服從醫務(wù)科以考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�4）每月中旬集中評審上月歸案病歷，從每臨床病區科室抽5-10份已歸檔病歷進(jìn)行評審，病案管理委員會(huì )成員、藥事管理委員會(huì )成員、科醫師、醫療組長(cháng)均核定為院級參評候選人員，應服從醫務(wù)科考核為目的的統一調度，具體時(shí)間由醫務(wù)科安排。
�。�5）臨床科室質(zhì)量醫療組檢查由醫務(wù)科負責組織實(shí)施：
�、籴t務(wù)科每周六前將《考核記錄表》收集匯總，下月第5個(gè)工作日前將月考核匯總及分析整改意見(jiàn)報質(zhì)控科。
�、诔檎{考核人員每參加考核工作半天補助50元，由醫務(wù)科按月統一核發(fā)。
�、蹖�(shí)行考核結果追究制度：要求考核人員按考核標準準確記錄考核情況，每份檢查資料不論有無(wú)缺陷均應記錄，如無(wú)缺陷則記錄資料名稱(chēng)，如術(shù)前討論記錄本、住院號等，如有缺陷者則詳細記錄缺陷內容，如以后衛生行政部門(mén)檢查或我院抽查發(fā)現檢查結果與已考核結果有明顯誤差，扣考核人員每次100元；
2、醫療質(zhì)量考核總分100分。
�。�1）病區臨床科室總分200分，折算成100分制；非病區臨床科室、醫技科室總分100分。
�。�2）病歷質(zhì)量、臨床路徑與單病種管理除接受臨床科室綜合質(zhì)量考核外，同時(shí)按《缺陷管理辦法》對應條款進(jìn)行考核。
3、考核成績(jì)與當月獎金等掛鉤�？己顺煽�(jì)與當月獎金等掛鉤，同時(shí)與科主任津貼科室評先評優(yōu)、科主任先進(jìn)評選資格掛鉤，由質(zhì)控科、審計科完成。
三、評價(jià)與反饋
對日常檢查中發(fā)現的工作質(zhì)量缺陷、隱患，應由存在隱患的科室和部門(mén)分析發(fā)生原因、提出整改方法，消除安全隱患，控制醫療風(fēng)險，提高醫療質(zhì)量。醫院定期對醫療質(zhì)量運行情況、考核結果進(jìn)行評價(jià)。
對醫療質(zhì)量重點(diǎn)指標進(jìn)行統計，根據完成情況對控制方案、方法、控制系統的運行情況等方面進(jìn)行綜合評價(jià)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，找出調整改進(jìn)的方法，達到質(zhì)量的動(dòng)態(tài)控制持續改進(jìn)。
附件：
1、興國縣人民醫院醫院質(zhì)控管理網(wǎng)絡(luò )。
2、醫療綜合質(zhì)量目標管理考核組成員候選人名單。
3、病區臨床科室考核表。
4、非病區臨床科室考核表。
醫療質(zhì)量控制方案 4
一、目的：
醫療質(zhì)量是醫院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì )效益和經(jīng)濟效益。為保證我院在醫療市場(chǎng)競爭中保持優(yōu)勢、平穩、健康發(fā)展，特此制定全程醫療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標準化醫療質(zhì)量管理。
二、目標：
逐步推行全面質(zhì)量管理與控制，建立任務(wù)明確，職責權限相互制約，協(xié)調與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫院的醫療質(zhì)量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。通過(guò)全面質(zhì)量管理，使我院醫療質(zhì)量水平進(jìn)一步提高。
三、管理體系：
全程醫療質(zhì)量控制系統的人員分為醫院醫療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組、科室醫療質(zhì)量控制小組和各級醫務(wù)人員自我管理三級管理體系。
�。ㄒ唬┽t療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組職責
醫院設立醫療質(zhì)量控制領(lǐng)導小組，由院長(cháng)負責，業(yè)務(wù)院長(cháng)、護士長(cháng)、及主要臨床、醫技、藥劑等科室負責人組成。在院長(cháng)及分管副院長(cháng)的領(lǐng)導下負責全院醫療質(zhì)量管理工作。負責審議、制定、修訂醫療質(zhì)控方案。督促檢查醫療質(zhì)量管理工作的執行情況。定期召開(kāi)會(huì )議，評價(jià)醫療質(zhì)量控制，調查分析醫療缺陷的原因及性質(zhì)，并提出改進(jìn)措施。
�。ǘ┛剖裔t療質(zhì)量控制小組職責
各臨床、醫技、藥劑科室設立質(zhì)控小組。由科主任、護士長(cháng)、質(zhì)控醫、護、技、藥師等人員組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術(shù)操作規章。對科室的醫療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核分析上報。
�。ㄈ┽t務(wù)人員自我管理
在醫療活動(dòng)過(guò)程中，醫務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫療技術(shù)水平對醫療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強調三級醫師負責制度、會(huì )診制度和病例討論等核心制度，確保醫療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫務(wù)人員的.要求分述如下：
1、門(mén)診醫師
�。�1）嚴格執行首診醫師負責制。
�。�2）詢(xún)問(wèn)病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。
�。�3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范、準確。
�。�4）合理檢查，申請單書(shū)寫(xiě)規范。
�。�5）具體用藥在病歷中記載。
�。�6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。
�。�7）處方（門(mén)診、住院、中醫）書(shū)寫(xiě)合格。
�。�8）按專(zhuān)科收治病人。
2、病房住院醫師
�。�1）病人入院30分鐘內進(jìn)行檢查并作出初步處理。
�。�2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。發(fā)現法定傳染病認真填寫(xiě)傳染病報告卡按規定時(shí)間上報。
�。�3）按規定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內完成；首次病程記錄當班醫生在入院8小時(shí)內完成，急診病人術(shù)前完成）。
�。�4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規范，要有病人或授權親屬簽字確認，不得缺項。
�。�5）合理檢查，各類(lèi)申請單填寫(xiě)規范，24小時(shí)內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專(zhuān)科檢查。
�。�6）按專(zhuān)科診療常規制定初步診療方案。規范合理應用抗生素。
�。�7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。
�。�8）按規定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì )診、搶救記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結、手術(shù)記錄、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話(huà)和簽字、出院小結和死亡討論等一切醫療活動(dòng)均應有詳細的記錄）。
�。�9）對所管病人的病情變化應及時(shí)與病人家屬交待和解釋?zhuān)诓〕逃涗浿杏涗浾勗?huà)內容并由家屬簽字。同時(shí)向上級醫師匯報。嚴格執行各項知情同意書(shū)的落實(shí)。非本人簽字的各種知情同意書(shū)均應同時(shí)有病人授權委托書(shū)。
�。�10）診療過(guò)程應遵守消毒隔離規定，嚴格無(wú)菌操作，防止醫院感染病例發(fā)生。若有醫
院感染病例，及時(shí)填表報告。
�。�11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫師批準，應有上級醫師查房記錄，應注明出院醫囑并交代注意事項。
3、病房主治醫師
�。�1）及時(shí)對下級醫師開(kāi)出的醫囑進(jìn)行審核，對下級醫師的操作進(jìn)行必要的指導。
�。�2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內進(jìn)行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房?jì)热菀笥校?/p>
�、僭\斷及診斷依據；
�、诒匾蔫b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、茉\治中的注意事項。
�。�3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫師匯報病情。
�。�4）及時(shí)檢查、修改下級醫師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。
�。�5）按科室規定正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�6）手術(shù)治療前手術(shù)者和麻醉師要親自檢查病人并記錄，擇期手術(shù)必須有術(shù)前小結，做好術(shù)前準備，認真落實(shí)手術(shù)安全核查表，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。
�。�7）術(shù)后嚴密觀(guān)察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。
�。�8）負責治愈患者出院的審批手續，并向上級醫師匯報。
4、病房主任或業(yè)務(wù)院長(cháng)
�。�1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規章制度、診療和操作常規。
�。�2）指導下級醫師做好醫療工作，督促檢查下級醫師執行各項制度和診療常規。
�。�3）對新入院的普通病人要求72小時(shí)內進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。
�。�4）查房?jì)热莩龑Σ∈泛筒轶w的補充外，普通病人應有：
�、僭\斷及其診斷依據；
�、阼b別診斷；
�、壑委熢瓌t；
�、苡嘘P(guān)方面的新進(jìn)展。
�。�5）疑難病例組織科內討論或院內會(huì )診，必要時(shí)向醫務(wù)處申請院外會(huì )診或遠程會(huì )診。
�。�6）指導和監督下級醫師正確分級使用抗生素和專(zhuān)科用藥。
�。�7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫師做好術(shù)中、術(shù)后醫療工作。
�。�8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續治療。
�。�9）審簽主治醫師審查的轉科、出院病歷。
四、質(zhì)量監督考核：
醫院醫療質(zhì)量具體由分管副院長(cháng)負責，醫務(wù)部、護理部分別組織醫療醫技科室、護理組進(jìn)行監督考核。各科室成立的醫療質(zhì)控小組對本科室的醫療質(zhì)量隨時(shí)指導、考核。醫院病案管理委員會(huì )、藥事委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )分別負責相關(guān)事務(wù)和管理工作。
五、健全規章制度：
1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類(lèi)人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術(shù)操作規程常規。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執行進(jìn)行監督檢查：
�、攀自\負責制度。
�、迫夅t師查房制度。
�、欠旨壸o理制度。
�、葧�(huì )診制度。
�、刹閷χ贫�。
�、室呻y病例討論制度。
�、宋Ｖ夭∪藫尵戎贫�。
�、淌中g(shù)分級管理制度。
�、托g(shù)前病例討論制度。
�、嗡劳霾±懻撝贫�。
�、厢t師值班與交接班制度。
�、胁v書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度。
�、雅R床用血審核制度。
�、倚录夹g(shù)、新項目準入制度等。
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質(zhì)量隨訪(fǎng)、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無(wú)菌操作規程。
六、加強全面質(zhì)量管理、教育，增強法律意識、質(zhì)量意識：
1、實(shí)行執業(yè)資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫療衛生法律法規、部門(mén)規章制度和診療護理規范、常規及醫療質(zhì)量管理等內容的學(xué)習。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術(shù)操作規程的人員進(jìn)行個(gè)別強化教育。
5、各科室醫療質(zhì)控小組應定期組織本科的人員學(xué)習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關(guān)規定。
6、醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期對各類(lèi)醫務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過(guò)關(guān)。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術(shù)操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務(wù)人員醫療技術(shù)缺陷檔案。
七、建立完整的醫療質(zhì)量管理監測體系：
1、分級管理及考核：
�、鸥骷夅t療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見(jiàn)及措施。
�、坡毮懿块T(mén)要定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風(fēng)。
�、欠止茉洪L(cháng)應組織職能部門(mén)和相關(guān)科室負責人，進(jìn)行查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。⑷醫院醫療質(zhì)量檢查小組要定期或不定期組織科室檢查、考核。
�、筛骺剖裔t療質(zhì)控小組應每月對本科室醫療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結。
2、職能部門(mén)及各臨床、醫技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理控制措施。要建立健全各種醫療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理控制反饋機制：
�。�1）科室醫療質(zhì)控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進(jìn)的事項及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每季度向醫療質(zhì)控科上報科室當季的質(zhì)控工作總結。
�。�2）醫療質(zhì)量管理委員會(huì )定期（每季度）向臨床醫技等科室下發(fā)醫療質(zhì)量與醫療安全的分析。
醫務(wù)部、護理部、質(zhì)控科、院感科等有關(guān)部門(mén)應將醫療質(zhì)量檢查考核結果、存在問(wèn)題分析后提出的整改意見(jiàn)，及時(shí)向臨床、醫技等科室質(zhì)控小組反饋�？剖屹|(zhì)控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關(guān)職能部門(mén)。
醫療質(zhì)量管理委員會(huì )應定期召開(kāi)會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，制定整改計劃及措施。
八、醫療質(zhì)量管理獎懲辦法，獎優(yōu)罰劣（具體見(jiàn)考核辦法）：
醫療質(zhì)量的檢查考核的結果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱(chēng)晉升、考核、勞動(dòng)聘用等掛鉤，與干部選拔及任用相結合。
醫療質(zhì)量控制方案 5
1.目的
為了對公司產(chǎn)品質(zhì)量管理活動(dòng)的策劃、實(shí)施進(jìn)行規范，使放行產(chǎn)品符合標準和技術(shù)要求，特制定本程序。
2.范圍
適用于公司產(chǎn)品生產(chǎn)中質(zhì)量計劃、質(zhì)量管控等過(guò)程管理。
3.職責
3.1由負責質(zhì)量管理部門(mén)或崗位編制、修訂和宣貫本程序。
3.2公司其他部門(mén)、崗位與產(chǎn)品相關(guān)質(zhì)量控制工作，據此文件執行。
4.內容
4.1質(zhì)量計劃
4.1.1公司質(zhì)量管理的需要可以采用《質(zhì)量計劃》管理，以集中配置質(zhì)量管理的要素，控制過(guò)程質(zhì)量。
4.2質(zhì)量管理職權與人員
4.2.1公司設立了獨立的質(zhì)量管理部門(mén)，具體見(jiàn)公司質(zhì)量管理體系組織架構圖；該部門(mén)獨立履行職責。
4.2.2公司對于從事產(chǎn)品的檢驗的人員按照《人力資源控制程序》依據所從事的崗位任職要求組織培訓、考核，發(fā)放上崗證，管理崗位負責人公司經(jīng)考核后任命。
4.2.3對公司各部門(mén)與產(chǎn)品質(zhì)量有關(guān)的崗位工作人員公司在上崗培訓中依據崗位內容培訓、考核。
4.3質(zhì)量管理的過(guò)程
總體來(lái)說(shuō)，質(zhì)量管理按照人機料法環(huán)等方面進(jìn)行過(guò)程管控。
4.3.1公司產(chǎn)品的檢驗按照《產(chǎn)品監視和測量控制程序》實(shí)施。
4.3.2產(chǎn)品檢驗的'儀器設備的管理按照《檢驗儀器設備控制程序》實(shí)施。
4.3.3質(zhì)量控制活動(dòng)中涉及到的監視測量裝置依據《監視和測量裝置控制程序》實(shí)施。
4.3.4與產(chǎn)品質(zhì)量相關(guān)的環(huán)境管理按照《工作環(huán)境控制程序》執行。
4.3.5質(zhì)量數據的管理按照《數據分析控制程序》進(jìn)行數據和質(zhì)量分析。
4.3.6產(chǎn)品的出廠(chǎng)放行按照《產(chǎn)品放行控制程序》實(shí)施。
4.3.7產(chǎn)品質(zhì)量控制活動(dòng)涉及到的驗證、確認，按照《設計和開(kāi)發(fā)驗證控制程序》和《設計和開(kāi)發(fā)確認控制程序》執行。
4.3.8產(chǎn)品的研發(fā)設計、制造、銷(xiāo)售、售后等人力任命依據《人力資源控制程序》執行。
4.4歸檔：
4.4.1質(zhì)量管理活動(dòng)所產(chǎn)生的記錄、資料按照《記錄控制程序》管理。
5.上級文件
5.1《質(zhì)量手冊》
6.相關(guān)文件
6.1《人力資源控制程序》
6.2《產(chǎn)品監視和測量控制程序》
6.3《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.4《監視和測量裝置控制程序》
6.5《工作環(huán)境控制程序》
6.6《數據分析控制程序》
6.7《設計和開(kāi)發(fā)驗證控制程序》
6.8《設計和開(kāi)發(fā)確認控制程序》
6.9《產(chǎn)品放行控制程序》
6.10《記錄控制程序》
7.本文件產(chǎn)生的文件/表單
7.1《質(zhì)量計劃》
8.流程圖
醫療質(zhì)量控制方案 6
1.目的
為了對采購實(shí)施的活動(dòng)進(jìn)行規范，制定本程序。
2.范圍
適用于對公司研發(fā)物料、生產(chǎn)物料，儀器設備、設施、服務(wù)采購過(guò)程的控制
3.職責
3.1由公司負責采購的部門(mén)/崗位編制、修訂和宣貫本文件。
3.2公司質(zhì)量管理體系內與采購有關(guān)的部門(mén)/崗位，據此文件執行。
4.內容購產(chǎn)品的控制要求
4.1.1根據物料影響產(chǎn)品的重要程度，所有的采購生產(chǎn)物資分類(lèi)如下：
A類(lèi)物資：構成最終產(chǎn)品的主要部分或關(guān)鍵部分，直接影響最終產(chǎn)品的使用或安全性能的物資。
B類(lèi)物資：構成最終產(chǎn)品非關(guān)鍵性物資，一般不會(huì )影響最終產(chǎn)品的質(zhì)量或略有影響但通過(guò)采取措施可糾正的物資。
C類(lèi)物資：其它用于產(chǎn)品的`輔助物資。
D類(lèi)物資：生產(chǎn)設備和檢驗設備、監視測量裝置等。
E類(lèi)物資：提供服務(wù)類(lèi)物資（滅菌服務(wù)、運輸服務(wù)、檢驗機構、計量檢定機構、校準機構）。
4.1.2技術(shù)部負責編制批準定型產(chǎn)品的采購清單（規格書(shū)）。
4.2采購流程
4.2.1需求部門(mén)根據本部門(mén)需采購的物品，填寫(xiě)《采購申請單》。
4.2.2負責采購的部門(mén)根據需求部門(mén)填寫(xiě)的《采購申請單》，結合庫存要求、實(shí)際庫存情況及采購、加工周期等，編制《采購計劃》審核批準后實(shí)施。
4.3采購供應商選擇
4.3.1按《供應商管理控制程序》執行，確定《合格供應商名錄》，負責采購部門(mén)/崗位應在合格供方內實(shí)施采購，填寫(xiě)《采購申請單》。
4.3.2對臨時(shí)性或一次性采購的A類(lèi)、B類(lèi)物資，未列入合格供方名單的供方，經(jīng)批準后方可向其采購；
4.3.3當因某些原因無(wú)法采購到所需物資，需要用其它物資來(lái)替代時(shí)，采購部說(shuō)明原因，交技術(shù)部門(mén)，由技術(shù)部門(mén)組織相關(guān)部門(mén)進(jìn)行評審，必要時(shí)對物資進(jìn)行測試或試用，批準后方可替代。
4.4采購物資的檢驗
4.4.1采購物資到貨后，填寫(xiě)《送檢單》，按《產(chǎn)品監視與測量控制程序》執行。
4.4.2檢驗合格后的物資，填寫(xiě)相關(guān)記錄辦理入庫手續。
4.4.3D類(lèi)物資依據類(lèi)型按《生產(chǎn)設備和工裝夾具控制程序》、《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》和《監視與測量裝置控制程序》驗收。
4.4.4E類(lèi)物資，依據《供應商管理控制程序》驗收。
4.5不合格品處理
4.5.1當A、B類(lèi)來(lái)料發(fā)生不合格時(shí)，由質(zhì)量控制部門(mén)按《不合格品控制程序》執行。
4.5.2當C、D類(lèi)來(lái)料發(fā)生不合格時(shí)，由采購部門(mén)實(shí)施退換貨處理。
4.6采購記錄的管理按《記錄控制程序》執行。
5.上級文件
5.1《質(zhì)量手冊》
6.相關(guān)文件
6.1《供應商管理控制程序》
6.2《產(chǎn)品監視和測量控制程序》
6.3《生產(chǎn)設備和工裝夾具控制程序》
6.4《檢驗儀器設備和工裝夾具控制程序》
6.5《監視與測量裝置控制程序》
6.6《記錄控制程序》
7.本文件產(chǎn)生的文件/表單
7.1《采購申請單》
7.2《采購計劃》
醫療質(zhì)量控制方案 7
為了滿(mǎn)足廣大人民群眾日益提高的醫療需求，提高醫院的醫療管理水平，防止醫療事故的發(fā)生，特制定舊店中心衛生院醫療質(zhì)量管理方案。
一、 醫療方面
醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史；體格檢查部分要有四測，各種陽(yáng)性體征及必要的陰性體征，診斷及治療，處理意見(jiàn)等。對符合住院指征，而病人或家屬拒絕住院治療者，應在門(mén)診病歷中注明拒絕住院。
(2)接診醫師應按要求及時(shí)完成，對急、危、重病人亦可先辦理住院手續，后完成門(mén)診病歷，時(shí)間不超過(guò)6小時(shí)。發(fā)現不符合上述要求的扣5元/份。
2、 門(mén)診處方書(shū)寫(xiě)要求
(1)字跡清楚。
(2)地址詳細到鎮(鄉)、村。
(3)涂改要簽名，涂改2處以上的處方作廢。
(4)藥名劑量及用法準確無(wú)誤。
(5)須有sig并清楚無(wú)連筆。
(6)靜脈滴注縮寫(xiě)統一為ivdrip，不含上述要求扣2元/份。
3、 入院記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)內容包括：一般項目、主訴、現病史、既往史、個(gè)人史、家庭史、體格檢查、專(zhuān)科檢查、實(shí)驗室及其它輔助檢查、初步診斷等，修正診斷及補充診斷應在確診之日用紅筆寫(xiě)于病歷的左下角，寫(xiě)明日期并簽字。格式按照《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范要求》。不合上述要求扣2元/份。
(2)入院記錄應在病人入院24小時(shí)內由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，危重病人及手術(shù)病人應即刻完成。不合上述要求扣5元/份。
(3)病人出院后應在1周內將病歷完整上交科主任，逾期不交者扣2元/份，無(wú)故丟失病歷，主管醫師扣罰50元/份。
4、 病程記錄書(shū)寫(xiě)要求
(1)首次病程記錄應按《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求及格式由住院醫師(實(shí)習醫師不得書(shū)寫(xiě))完成，不得缺項，漏項(尤其是不要漏掉鑒別診斷)。夜班收住院病人超過(guò)3個(gè)以上者，如遇手術(shù)、搶救病人等情況，可允許推遲完成時(shí)間。否則應在病人入院6小時(shí)內完成。但危重病人不論任何情況，均應即可完成，并隨時(shí)記錄病情變化。對于夜班收住的未完成的病歷，夜班醫生應向科主任或主管醫師交班，由有關(guān)醫師在次日完成，缺項、漏項每份扣2元，不按時(shí)完成每份扣5元。
(2)病人入院24小時(shí)內須由主治醫師查房意見(jiàn)，并標明主治醫師(或主任)查房記錄，內容包括病情分析，查體陽(yáng)性體征，須完善的輔助檢查及鑒別診斷等，主治醫師或主任應在審查后用紅筆簽字，不合上述要求扣5元。
(3)一般病人病程記錄應1－2天記錄1次，危重病人應隨時(shí)記錄，不合要求扣2元。
(4)病人出院時(shí)的病程記錄，應以小結的形式寫(xiě)出，不合要求扣2元。
5、 實(shí)驗室及其它輔助檢查，病人住院時(shí)間超過(guò)24小時(shí)者，要求三大常規及其它必要的`輔助檢查項目齊全，并與醫囑相符合。不合要求扣2元。
6、 危重及死亡病例要有病例討論記錄，重大手術(shù)及新開(kāi)展手術(shù)要有術(shù)前討論記錄，術(shù)前小結應在術(shù)前完成，術(shù)后記錄、手術(shù)記錄應在6小時(shí)內完成，拆線(xiàn)記錄應在拆線(xiàn)后即刻完成。不合上述要求每項扣5元。
7、 臨床各科室間應建立會(huì )診制度，會(huì )診醫師應具備主治以上職稱(chēng)或高年資住院醫師，將會(huì )診意見(jiàn)記于病歷。
8、 急危重病人搶救：
對急危重病人應簽訂搶救承諾書(shū)，將有可能發(fā)生的意外及并發(fā)癥與病人家屬講明，取得家屬的支持和理解，搶救病人時(shí)，全科醫生應通力協(xié)作，邊搶救邊向病人家屬交待病情，及時(shí)記錄病情變化。病人死亡后應盡快完善各種病歷文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，包括搶救記錄，死亡記錄及死亡討論等，缺項或記錄不全者扣5元。
值班醫師規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班醫師應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班醫師不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，除需在病房處理病人外，應在門(mén)診接診病人，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班醫師應嚴格交接班制度，接班后應巡視病房并記錄，對病人的一切醫療措施要在診察病人的前提下進(jìn)行，違者罰款5元。
4、 值班醫師應在交班時(shí)詳細交待病人的病情變化，不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班醫師對住院病人進(jìn)行的處理必須及時(shí)做好記錄，說(shuō)明原因及療效，違者罰款2元。
6、 值班醫師對病人發(fā)生的病情變化要及時(shí)恰當處理，不得以任何理由推諉病人，違者罰款5元。
7、 收觀(guān)察要有觀(guān)察病歷，無(wú)或內容不全者扣2元，觀(guān)察病人不能超過(guò)3天，違者扣5元。
8、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
二、 藥房、藥庫
1、 藥品管理：妥善保管藥品，防止藥品受潮、發(fā)霉及過(guò)期、失效，如因藥品管理人員失職致大批藥品報廢，由藥品管理人員包賠損失。
2、 配方發(fā)藥：藥劑
人員應細心、迅速、準確，配方藥物嚴格執行核查制度，發(fā)藥與復核人員實(shí)行雙簽字，如檢查無(wú)雙簽字處方，每張罰款1元；如因發(fā)錯藥致醫療事故及不良影響者，根據賠償額的10％個(gè)人負擔。
3、 毒性藥品管理：嚴格實(shí)施五專(zhuān)管理，天天做日銷(xiāo)，保證帳物相符，如帳物不符給予20元罰款，并限期追查藥品去向。
4、 藥房劃價(jià)力求準確，誤差不大于0.1元，劃價(jià)不準確，每份處方罰款0.1元。
5、 藥庫：嚴格藥品進(jìn)貨渠道，層層把關(guān)，嚴防偽劣藥品進(jìn)入，如發(fā)現偽劣藥品，當事人負擔藥品款的10％。
三、 護理方面
護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范：格式及內容嚴格按省《醫療護理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》的要求書(shū)寫(xiě)，采取院科兩級督導檢查的方法，每周至少抽查1次。
1、 表格書(shū)寫(xiě)包括：體溫單、醫囑單、特護記錄、交班報告。
2、 醫德醫風(fēng)：按護士素質(zhì)要求、病人的滿(mǎn)意度檢查。
3、 病房管理：看是否符合達標要求，如急救物品管理、消毒隔離等。
4、 基礎護理：特護、一級護理、晨晚間護理及分級護理標準。
5、 查治療室工作：無(wú)菌操作、醫囑查對、三查七對及一人一針一管執行率。
以上發(fā)現不符合規定者罰款5－10元。
值班護士規范：
采取定期不定期抽查的辦法實(shí)行院、科兩極考核。
1、 值班護士應穿工作服，衣帽整潔，不得穿拖鞋，違者扣5元。
2、 值班護士不得以任何理由離開(kāi)工作場(chǎng)所(包括買(mǎi)飯、刷牙、洗臉、回宿舍喝水等)，中午不得到值班室睡覺(jué)，晚上睡覺(jué)時(shí)間不得早于9點(diǎn)，違者扣10元。
3、 值班護士應嚴格交接班制度，危重病人應床頭交接班，對分級護理病人按規定時(shí)間巡視病房，并做好記錄，當班完成，違者罰款5元。
4、 值班護士不得找人代替交班而提前離崗，特殊情況須經(jīng)科主任批準，違者罰款5元。
5、 值班護士不得帶孩子，干私活，違者罰款5元。
6、 各科搶救病人，組織急癥手術(shù)、抽調人員應無(wú)條件參加(包括休班、下夜班)，不得以任何理由拖延或不參加，違者罰款50－100元，構成醫療事故按有關(guān)規定處理。
四、 醫技科室
1、 對醫療設備專(zhuān)人負責，定期保養，及時(shí)維護，保證機器正常工作。對于故意損害機器或責任心不到位致機器損害的，根據損害價(jià)值賠償。
2、 嚴格執行操作規程，保證檢驗檢查結果正確。對玩忽職守致報告結果不正確者，每發(fā)現一次罰款20元。
認真填寫(xiě)報告單及登記，對原始材料妥善保管，對出示虛假報告或遺漏原始材料所致糾紛，每份罰當事人20元。
醫療質(zhì)量控制方案 8
一、工作目標
20xx年至20xx年，各級衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)質(zhì)控中心、有關(guān)醫療機構進(jìn)一步加大腫瘤診療管理工作力度，狠抓相關(guān)法律法規、規章制度的落實(shí)，推動(dòng)腫瘤診療質(zhì)量和診療規范化水平進(jìn)一步提升，健全腫瘤診療管理制度，進(jìn)一步形成腫瘤診療質(zhì)量監管長(cháng)效機制，推動(dòng)腫瘤診療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，維護人民群眾健康權益。
二、工作措施
�。ㄒ唬┩七M(jìn)診療體系建設，提升腫瘤診療能力
1.加強腫瘤診療相關(guān)專(zhuān)科建設。根據《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，按照《醫療機構基本標準（試行）》（衛醫發(fā)〔11014〕第30號）合理設置腫瘤科、內科、外科、中醫科、放療科、病理科、藥劑科等相關(guān)科室。鼓勵有條件的中醫醫院設置腫瘤科，開(kāi)展腫瘤診療工作，注重突出中醫藥特色。到20xx年基本形成布局合理、中西醫結合的腫瘤診療專(zhuān)科建設。
2.加強專(zhuān)業(yè)人才隊伍建設。加強對腫瘤診療相關(guān)衛生技術(shù)人員專(zhuān)業(yè)培訓力度，強化專(zhuān)業(yè)知識，提高診斷能力，保證治療質(zhì)量。加強腫瘤患者護理人員的配備和培養，為患者提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)。
3.完善腫瘤診療服務(wù)體系。將腫瘤診療體系納入分級診療制度建設、醫聯(lián)體建設、遠程醫療服務(wù)體系建設等加大力度著(zhù)力推進(jìn)。統籌轄區內腫瘤診療資源，明確綜合醫院、腫瘤專(zhuān)科醫院、中醫醫院、醫學(xué)檢驗實(shí)驗室、醫學(xué)影像診斷中心、病理診斷中心、康復醫療機構、安寧療護機構、基層醫療衛生機構等的功能定位，加強協(xié)作和對口支援幫扶，提升基層醫療機構診療能力，建立完善覆蓋腫瘤診療全周期、全過(guò)程的醫療服務(wù)體系。到20xx年，基本形成技術(shù)指導、上下聯(lián)通、分級診療、分工協(xié)作、中西醫協(xié)同的服務(wù)機制。
�。ǘ﹥�(yōu)化腫瘤診療模式，提高科學(xué)決策水平
1.落實(shí)指南規范和臨床路徑。根據相關(guān)法律法規規定，嚴格落實(shí)有關(guān)診療指南（規范）技術(shù)操作規范和臨床路徑等。要根據腫瘤病理分型、分期、分級、分子生物學(xué)特征等，綜合患者一般情況、治療經(jīng)過(guò)，科學(xué)合理選擇手術(shù)、化療、放療、生物靶向治療、中醫藥等治療方式，制訂完善細化可操作的具體診療方案和臨床路徑，實(shí)施規范化診療。
2.推行“單病種、多學(xué)科”診療模式。按照《關(guān)于加強腫瘤規范化診療管理工作的通知》（國衛辦醫發(fā)〔20xx〕7號）要求，積極推行“單病種、多學(xué)科”診療理念，強調多學(xué)科聯(lián)合、中西醫并重。醫療機構要建立完善相關(guān)診療制度流程，組織做好疑難病例和手術(shù)、特殊檢查討論，通過(guò)多學(xué)科討論制定綜合診療方案、多學(xué)科聯(lián)合查房共同監測評估診療效果和病情進(jìn)展，共同實(shí)施相關(guān)檢查治療等方式提升治療效果。中醫醫院要積極推廣腫瘤中醫綜合診療模式、多專(zhuān)業(yè)一體化診療模式，探索中西醫結合防治腫瘤的新思路、新方式和新模式。
3.強化知情同意要求。醫務(wù)人員要嚴格落實(shí)《民法典》第七編、《醫療糾紛預防和處理條例》等有關(guān)規定，向患者說(shuō)明病情和醫療措施。需要實(shí)施手術(shù)、實(shí)驗性臨床醫療、臨床試驗、特殊檢查、特殊治療等的，要求取得患者或家屬書(shū)面同意。醫療機構要加強醫務(wù)人員醫患溝通能力和意識培養，提高溝通效果。要落實(shí)院務(wù)公開(kāi)要求，在醫療機構官方網(wǎng)站、機構內顯著(zhù)位置公布有關(guān)醫療服務(wù)項目、價(jià)格、醫保政策等信息。
�。ㄈ┨岣吣[瘤診斷能力，促進(jìn)合理醫療檢査
1.加強相關(guān)科室建設管理。醫療機構要加強醫學(xué)影像科、檢驗科、病理科能力建設，開(kāi)展有關(guān)醫療檢查項目應當按照《醫療機構臨床實(shí)驗室管理辦法》（衛醫發(fā)〔20xx〕73號）辦理登記，建立健全并嚴格執行各項規章制度，嚴格遵守相關(guān)技術(shù)規范和標準，加強室內質(zhì)控和管理，參加室間質(zhì)評，使用符合《醫療器械監督管理條例》等規定的檢查檢驗設備、診斷試劑。設置臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室的，要按照《醫療機構臨床基因擴增檢驗實(shí)驗室管理辦法》（衛辦醫政發(fā)〔20xx〕194號）進(jìn)行管理。
2.加大對醫療檢查的監管力度。各區衛生健康行政部門(mén)、各相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心要將腫瘤相關(guān)醫療檢查作為重點(diǎn)，按照《關(guān)于進(jìn)一步規范醫療行為促進(jìn)合理醫療檢查的指導意見(jiàn)》（國衛醫發(fā)〔20xx〕29號）要求，探索建立重點(diǎn)監控目錄和超常預警制度，及時(shí)預警并糾正不合理醫療檢查行為。對發(fā)現的違法違規行為，依法依規進(jìn)行處理。定期通報高值高頻檢查項目監控情況，并與績(jì)效考核、評審評價(jià)、評優(yōu)評先等掛鉤。醫療機構要建立大型醫用設備檢查適宜性點(diǎn)評制度，對檢查的適應證、必要性、檢查結果陽(yáng)性率等進(jìn)行評估并在機構內公示結果。
3.規范實(shí)施醫療檢查項目。各醫療機構應當依據有關(guān)診療指南（規范）臨床路徑等，按照診療必需的原則為患者實(shí)施醫療檢查。風(fēng)險較大、缺乏診療指南（規范）或臨床路徑支持的醫療檢查項目，應當有相關(guān)循證醫學(xué)證據支持，并經(jīng)科室討論后實(shí)施�？剖矣懻撨^(guò)程須有詳細文字記錄，相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心可對討論記錄進(jìn)行不定期抽檢，組織專(zhuān)家進(jìn)行檢查評估。要求相關(guān)專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心綜合考慮風(fēng)險、醫療費用、循證醫學(xué)證據推薦級別等因素，制作檢查項目分級管理目錄，明確不同級別檢查檢驗項目的具體管理要求。到20xx年底，初步形成北京市腫瘤診療檢查項目分級管理目錄。
4.建立健全醫療檢查協(xié)作機制。接診或收治患者的醫療機構（以下簡(jiǎn)稱(chēng)經(jīng)治醫療機構）無(wú)法開(kāi)展的醫療檢查項目，可通過(guò)醫聯(lián)體、委托第三方等方式實(shí)施。經(jīng)治醫療機構通過(guò)委托或購買(mǎi)服務(wù)，外送樣本請第三方機構開(kāi)展醫療檢查的，應當深入了解其資質(zhì)能力等并簽訂合作協(xié)議，明確合作項目、雙方權責，以及樣本采集運送、費用收取和結果反饋流程等。委托第三方開(kāi)展的醫療檢查，經(jīng)治醫療機構要將知情同意書(shū)、檢查單（醫囑）檢查結果等記入（存入）患者病歷。公立醫療機構委托第三方的，醫療檢查相關(guān)費用應當由公立醫療機構收取。醫療機構、醫務(wù)人員不得以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)接受檢查、治療并從中謀取不正當利益。
�。ㄋ模⿵娀[瘤用藥管理，提高用藥規范化水平
1.規范抗腫瘤藥物臨床應用
1.1應用原則
醫療機構和醫務(wù)人員要按照《抗腫瘤藥物臨床應用管理辦法（試行）》（國衛醫函〔20xxB87號）等，遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則，合理使用抗腫瘤藥物。鼓勵優(yōu)先選用國家基本藥物目錄、國家基本醫療保險藥品目錄中收錄、國家醫保談判或招標采購涉及的藥品�？鼓[瘤藥物臨床應用原則上須遵循臨床應用指導原則、臨床診療指南和藥品說(shuō)明書(shū)等。
1.2明確用藥依據
使用抗腫瘤藥物前，應當取得病理診斷支持。對于有明確作用靶點(diǎn)的藥物，應當取得靶點(diǎn)檢測支持。個(gè)別難以進(jìn)行病理診斷的腫瘤，可以依據相關(guān)診療規范（指南）等進(jìn)行臨床診斷。
1.3超說(shuō)明書(shū)使用
醫療機構在尚無(wú)更好治療手段等特殊情況下，醫師取得患者明確知情同意后，可使用藥品說(shuō)明書(shū)中未明確但具有循證醫學(xué)證據的藥品用法。醫療機構應制定相應管理制度，對抗腫瘤藥物超說(shuō)明書(shū)應用進(jìn)行嚴格管理。
特殊情況下抗腫瘤藥物使用采納的證據級別依次是，其他國家或地區藥品說(shuō)明書(shū)中批準的用法、國際權威學(xué)協(xié)會(huì )或組織發(fā)布的診療規范、臨床診療指南，國家級學(xué)協(xié)會(huì )發(fā)布的診療規范、臨床診療指南和臨床路徑等。
2.加強抗腫瘤藥物臨床應用管理和采購。醫療機構要嚴格執行《藥品管理法》及其實(shí)施條例、《處方管理辦法》（衛生部令第53號）《醫療機構藥事管理規定》（衛醫政發(fā)C201D11號）《醫療機構處方審核規范》（國衛辦醫發(fā)〔20xx年114號）等，加強抗腫瘤藥物全過(guò)程管理。要建立抗腫瘤藥物遴選和評估制度，開(kāi)展臨床綜合評價(jià)，緊密結合臨床需求制定并定期調整抗腫瘤藥物供應目錄，制定抗腫瘤藥物分級管理目錄，依據醫師條件授予相應級別的抗腫瘤藥物處方權。各相關(guān)質(zhì)控中心要科學(xué)設定監管指標，通過(guò)治療效果評估、處方點(diǎn)評等方式加強抗腫瘤藥物臨床應用管理，定期評估并公布應用情況。同時(shí)，各醫療機構要積極參加衛生健康行政部門(mén)組織的抗腫瘤藥物臨床應用監測。
3.嚴格外購藥品使用管理。臨床診療必需但未納入醫療機構供應目錄的藥品，應當按照規定程序納入本機構目錄采購使用。因特殊治療需要，醫療機構確需使用本機構目錄以外藥品的，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序，由藥學(xué)部門(mén)臨時(shí)一次性購入使用。臨床急需但短時(shí)間內無(wú)法采購的，臨床科室應當組織討論，報醫療機構有關(guān)部門(mén)批準后開(kāi)具處方。同時(shí)要充分告知外購藥品的必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險等，取得患者或家屬書(shū)面同意。外購藥品使用情況要記入病歷。嚴禁醫療機構、醫務(wù)人員以任何形式誘導、暗示、強制患者到醫療機構外指定地點(diǎn)購買(mǎi)藥品并從中謀取不正當利益。
4.加大重點(diǎn)監控藥品管理力度。醫療機構要制定形成本機構重點(diǎn)監控合理用藥藥品目錄，按照政務(wù)公開(kāi)、院務(wù)公開(kāi)等要求予以公布。對納入目錄的藥品要做好處方審核和點(diǎn)評，加強點(diǎn)評結果公示、反饋，進(jìn)一步規范處方行為。對用藥不合理問(wèn)題突出的藥品品種，采取排名通報、限期整改、清除出本機構藥品供應目錄等措施，保證合理用藥。
�。ㄎ澹┘訌娽t療技術(shù)管理，規范開(kāi)展臨床試驗和臨床研究
1.建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理制度。醫療機構要按照《醫療技術(shù)臨床應用管理辦法》（國家衛生健康委令第1號）加強醫療技術(shù)臨床應用管理，建立相關(guān)管理制度，制定醫療技術(shù)臨床應用管理目錄并及時(shí)調整。開(kāi)展腫瘤診療相關(guān)醫療技術(shù)臨床應用，應當具有符合要求的診療科目、專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、相應的設備設施和質(zhì)量控制體系，并遵守相關(guān)技術(shù)臨床應用管理規范。醫療機構應當依法準予醫務(wù)人員實(shí)施與其專(zhuān)業(yè)能力相適應的醫療技術(shù)，并納入個(gè)人專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案管理。
2.規范限制類(lèi)醫療技術(shù)應用。醫療機構要建立醫療技術(shù)臨床應用論證和評估制度。擬首次應用的醫療技術(shù)，應當通過(guò)本機構技術(shù)能力和安全保障能力論證。對限制類(lèi)醫療技術(shù)要進(jìn)行重點(diǎn)評估，對患者實(shí)施前，臨床科室應當組織討論，必要時(shí)請有關(guān)科室會(huì )診，充分告知必要性、醫療費用、醫保政策、存在風(fēng)險和替代方案等，取得書(shū)面同意后進(jìn)行。
3.嚴格臨床試驗、臨床研究管理。醫療機構要加強臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究質(zhì)量保障和全流程管理，建立健全組織體系、質(zhì)量體系和利益沖突防范機制等，保障其科學(xué)、規范、有序開(kāi)展。醫療機構工作人員開(kāi)展臨床試驗、研究者發(fā)起的臨床研究，要經(jīng)過(guò)科學(xué)性審查和倫理審查，堅持知情同意原則，嚴禁違規向受試者或研究對象收取與研究相關(guān)的費用，同時(shí)報醫療機構批準同意。經(jīng)醫療機構立項的研究者發(fā)起的臨床研究項目，應在國家醫學(xué)研究登記備案信息系統完成登記方可開(kāi)展研究。臨床試驗應遵照藥物臨床試驗相關(guān)規定。禁止類(lèi)醫療技術(shù)、安全性有效性不確切的醫療技術(shù)，以及未經(jīng)審批注冊的藥品、醫療器械，醫療機構不得開(kāi)展臨床應用。
�。┴S富腫瘤診療服務(wù)內涵，加強人文關(guān)懷
1.推進(jìn)腫瘤早期篩查。市腫瘤治療質(zhì)控中心、市體檢質(zhì)控中心、北京婦幼保健院等應針對適宜腫瘤病種制訂完善篩查指南，明確安全、有效、經(jīng)濟的篩查方法，要廣泛開(kāi)展培訓和科普宣傳，提高腫瘤早期識別能力和機會(huì )性篩查水平，促進(jìn)早診早治。
2.保障腫瘤患者日常診療需求。重視腫瘤患者日常診療服務(wù)需求。建立健全腫瘤患者基礎疾病、并存病、并發(fā)癥診療相關(guān)科室與腫瘤診療科室會(huì )診溝通機制，加強相關(guān)科室醫務(wù)人員腫瘤疾病基礎知識培訓，鼓勵針對常見(jiàn)問(wèn)題組建協(xié)作小組，聯(lián)合提供專(zhuān)業(yè)、規范、有針對性的日常診療服務(wù)。
3.關(guān)注患者心理社會(huì )需求。醫療機構和醫務(wù)人員要轉變醫學(xué)模式，關(guān)心患者心理變化，關(guān)注其心理社會(huì )需求，提供心理支持。鼓勵有條件的醫療機構開(kāi)展醫務(wù)社工和志愿者服務(wù)，為有需求的.患者爭取社會(huì )資源提供幫助。
4.加強全程管理。加強腫瘤患者的健康教育和隨訪(fǎng)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫療服務(wù)”，提供腫瘤用藥、并發(fā)癥和注意事項等咨詢(xún)指導。將姑息治療理念融入腫瘤診療全過(guò)程，選擇適宜的治療方式，加強功能康復、長(cháng)期護理和營(yíng)養支持，提高癌痛控制意識和水平，推進(jìn)安寧療護，提高腫瘤患者生存質(zhì)量。
5.做好科普宣傳。各區衛生健康行政部門(mén)和醫療機構要加大科普宣教力度，普及腫瘤防治知識，實(shí)事求是、客觀(guān)宣傳診療效果，引導公眾樹(shù)立正確、理性的健康觀(guān)、生命觀(guān)，促進(jìn)良好醫患關(guān)系的形成。要重點(diǎn)開(kāi)展有關(guān)法律法規、管理規定要求的宣傳，提高腫瘤患者及家屬政策知曉率和虛假宣傳、違法違規診療行為辨識能力。要嚴格落實(shí)醫療廣告宣傳有關(guān)規定，不得虛假宣傳、夸大效果、誘導檢查治療。
三、工作要求
�。ㄒ唬┨岣咚枷胝J識，加強組織領(lǐng)導
各單位、各部門(mén)要充分認識開(kāi)展腫瘤診療質(zhì)量提升行動(dòng)的重要意義，切實(shí)增強責任感、緊迫感，以對人民健康高度負責的態(tài)度抓好落實(shí)。要加強組織領(lǐng)導，圍繞“接訴即辦”群眾反映的腫瘤診療方面的突出問(wèn)題，細化工作措施，明確責任分工，廣泛凝聚行業(yè)力量，推進(jìn)工作有序開(kāi)展。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要制定印發(fā)本區工作方案并部署實(shí)施，完善本區腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系，組建相應級別的腫瘤專(zhuān)業(yè)質(zhì)控中心開(kāi)展腫瘤質(zhì)量管理與控制工作。各醫療機構要加強腫瘤診療質(zhì)量管理與控制體系建設，進(jìn)一步提升腫瘤診療質(zhì)量安全意識，持續提高服務(wù)能力和水平。
�。ǘ┙⒔∪芾碇贫�
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局，各相關(guān)質(zhì)控中心要指導醫療機構建立健全相關(guān)制度規范并加強日常監管。重點(diǎn)針對本行動(dòng)計劃，制定完善會(huì )診討論制度、抗腫瘤藥物臨床應用管理制度、醫療機構與第三方合作制度、限制類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用管理制度、臨床試驗和臨床研究管理制度等，進(jìn)一步實(shí)化、細化相關(guān)管理要求和工作流程。各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局要指導有關(guān)醫療機構于20xx年的年底前制定完善相關(guān)制度規范。
�。ㄈ╅_(kāi)展培訓指導
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心和醫療機構要加大腫瘤診療相關(guān)業(yè)務(wù)培訓考核力度，定期開(kāi)展相關(guān)知識技能培訓。北京醫師協(xié)會(huì )要將相關(guān)內容納入腫瘤診療相關(guān)醫師定期考核，培訓考核內容包括腫瘤診療管理相關(guān)法律法規、部門(mén)規章、規范性文件、診療指南（規范）臨床路徑、用藥指導原則等。市腫瘤質(zhì)控中心要組建腫瘤診療管理專(zhuān)家委員會(huì )，開(kāi)展專(zhuān)業(yè)培訓、技術(shù)指導、同行評議等，各相關(guān)質(zhì)控中心要積極協(xié)同，充分發(fā)揮專(zhuān)業(yè)隊伍力量。
�。ㄋ模┘哟蟊O管力度
市、區兩級衛生監督部門(mén)要將醫療衛生機構違法違規開(kāi)展腫瘤診療、臨床試驗等作為衛生監督執法的重點(diǎn)，加大監督檢查力度，對違法違規行為要建立臺賬，依法依規嚴肅處理。各相關(guān)質(zhì)控中心要將腫瘤診療作為醫療管理工作的重點(diǎn)，組織專(zhuān)家加大質(zhì)控力度，對發(fā)現的問(wèn)題要持續跟蹤，督促整改到位。
�。ㄎ澹┳龊每偨Y宣傳
各區衛生健康委、北京經(jīng)濟技術(shù)開(kāi)發(fā)區社會(huì )事業(yè)局、各相關(guān)質(zhì)控中心要建立定期總結報告制度，將轄區內有關(guān)醫療機構工作落實(shí)情況及時(shí)上報市衛生健康委。要加強行動(dòng)計劃和工作成效宣傳，營(yíng)造良好輿論氛圍。在工作中注重發(fā)掘先進(jìn)做法和典型經(jīng)驗，組織借鑒推廣，推動(dòng)形成制度性安排，進(jìn)一步健全腫瘤診療管理制度體系。
醫療質(zhì)量控制方案 9
醫院質(zhì)量控制是一個(gè)系統工程，不是簡(jiǎn)單的用一種方法能夠解決的，而是要求各職能科監督指導工作到位，考覈辦法確實(shí)按照要求執行，才能真正達到醫院各項工作處于質(zhì)量不斷控制、不斷改進(jìn)、提高的新局面，同時(shí)要醫院的每個(gè)人明白：質(zhì)量與效益是醫院可持續發(fā)展的兩條輪子，只注重一面就會(huì )使醫院這輛車(chē)輪偏離前進(jìn)的方向。希望大家攜起手，肩并肩，為醫院的事業(yè)發(fā)展再創(chuàng )佳績(jì)。為切實(shí)加強內涵建設，提高醫院制度化、規范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫療質(zhì)量與醫療安全，特制定本方案。
一、指導思想
為實(shí)現“推進(jìn)健康中國建設”的新目標，圍繞“中醫立院、人才強院、特色興院”發(fā)展思路，以創(chuàng )建三級中醫醫院為動(dòng)力，以?xún)群ㄔO為核心，以“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)為抓手，統籌協(xié)調推進(jìn)學(xué)科建設，不斷優(yōu)化和提升服務(wù)能力，努力建設一支醫德好、技術(shù)精、服務(wù)優(yōu)的醫療隊伍。通過(guò)創(chuàng )建與達標活動(dòng)，全面提高醫療技術(shù)水平、管理水平和服務(wù)水平，實(shí)現醫院跨越式發(fā)展。
二、目標任務(wù)
“十三五”期內，按照國家中醫藥管理局《三級中醫醫院評審標準實(shí)施細則(20xx年版)》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)〈實(shí)施細則〉)，通過(guò)三級醫院的創(chuàng )建和達標過(guò)程，實(shí)現醫院管理制度化、規范化、標準化、科學(xué)化，全面促進(jìn)醫療服務(wù)質(zhì)量持續改進(jìn)，全面達到國家三級中醫醫院評審標準。
三、組織保障
(一)創(chuàng )建組織：創(chuàng )建工作實(shí)行主要領(lǐng)導掛帥、分管領(lǐng)導主抓，醫院職能部門(mén)及各科室各司其責的工作責任制。
職責：負責收集各科室在創(chuàng )建工作中遇到的問(wèn)題和困難，及時(shí)向工作小組報告;匯總各科室創(chuàng )建工作信息和資料準備情況，并以書(shū)面形式向工作小組匯報;定期查閱各臨牀醫技科室和職能部門(mén)的創(chuàng )建資料是否完整，指導完善創(chuàng )建工作資料臺帳;定期向工作小組匯報創(chuàng )建工作進(jìn)展情況;做好正式評審前的申報、匯報材料以及所需的各種報表及其他相關(guān)資料。
(二)創(chuàng )建實(shí)施：全院各科室要根據醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案、各階段工作安排和要求，及時(shí)進(jìn)行布置、落實(shí);加大督促指導、檢查考覈力度，做好創(chuàng )建任務(wù)分解以及創(chuàng )建計劃的實(shí)施、自查整改、評審迎檢工作;完善資料的收集、建冊和歸檔工作。
(三)分工落實(shí)：全院各科室在醫院創(chuàng )建領(lǐng)導小組的統一部署下，成立創(chuàng )建工作小組，在科主任和護士長(cháng)的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室創(chuàng )建計劃、醫院階段性工作安排及相關(guān)資料準備工作。
(四)表率作用：醫院黨羣團組織要在創(chuàng )建工作中起到模范帶頭作用，凝心聚力，羣策羣力，為創(chuàng )建三級中醫醫院作出應有的貢獻。
四、工作步驟
(一)宣傳發(fā)動(dòng)階段(20xx年1月-3月)
1、醫院召開(kāi)全院動(dòng)員大會(huì )，統一思想認識，布置實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院職工積極性、步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好各項前期準備工作，使全院干部職工深刻認識到，創(chuàng )三級中醫醫院關(guān)系著(zhù)醫院的前途和命運，進(jìn)一步增強緊迫感、責任感和使命感，形成人人參與創(chuàng )建的濃厚氛圍，以飽滿(mǎn)的熱情積極主動(dòng)地投入到創(chuàng )建活動(dòng)中。
2、將“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)與創(chuàng )建三級中醫醫院緊密結合，全院各科室按照醫院創(chuàng )建實(shí)施方案、各階段工作安排和工作要求，結合科室實(shí)際情況，制定創(chuàng )建工作計劃與落實(shí)措施，召開(kāi)條口、部門(mén)、科室會(huì )議，組織學(xué)習《實(shí)施細則》及醫院實(shí)施方案，做好層層宣傳發(fā)動(dòng)，進(jìn)一步提高認識，增強信心。
3、宣傳科要根據階段性的創(chuàng )建工作重點(diǎn)，多形式廣泛宣傳，積極營(yíng)造創(chuàng )建氛圍。
4、對照《實(shí)施細則》和核心指標，對目標任務(wù)和分值進(jìn)行細化、分解，并落實(shí)到分管院長(cháng)和責任科室、責任人。
5、創(chuàng )建工作領(lǐng)導小組、工作小組、辦公室和全院各科室，要結合醫院階段性工作和具體情況，及時(shí)召開(kāi)各類(lèi)專(zhuān)題會(huì )議，適時(shí)研究、分析，制定工作策略。
6、各科室從現在開(kāi)始應注意收集創(chuàng )建工作軟件資料，逐步完善創(chuàng )建臺帳。
(二)學(xué)習準備階段(20xx年4月-8月)
1、重點(diǎn)組織全院干部、職工認真學(xué)習，深刻理解掌握《評審標準》和核心指標的各個(gè)要素，按照要求，逐條落實(shí)，做好醫護質(zhì)量、安全及科室管理工作。
2、參觀(guān)學(xué)習，選擇近兩年新申報成功的三級中醫醫院參觀(guān)取經(jīng)，學(xué)習好的做法和工作經(jīng)驗，加深對評審標準的進(jìn)一步理解。
3、邀請上級醫院專(zhuān)家進(jìn)行醫院分級管理相關(guān)知識培訓，指導我院的創(chuàng )建工作。
4、創(chuàng )建辦公室制定具體可操作的創(chuàng )建計劃和工作日程表，并按進(jìn)度逐項實(shí)施。
5、編輯《科室(病區)主任管理手冊》，按要求認真填寫(xiě)。編輯創(chuàng )建三級中醫醫院職工《應知應會(huì )》手冊，組織人人學(xué)習。拓展“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)工作內涵，按時(shí)間節點(diǎn)完成工作計劃。
6、責任領(lǐng)導或責任人組織科室人員學(xué)習《實(shí)施細則》和核心指標內容、醫院創(chuàng )建工作實(shí)施方案，梳理創(chuàng )建工作思路。結合科室管理職能，逐條比對，找出差距，落實(shí)措施，做好自身及分管科室的創(chuàng )建工作。
7、院主要領(lǐng)導與各部門(mén)、各科室負責人簽訂《目標責任書(shū)》，布置實(shí)施創(chuàng )建方案中各階段工作安排和工作要求，調動(dòng)全院每一個(gè)職工的積極性，步調一致，上下齊心，通力合作，扎扎實(shí)實(shí)地做好工作。
(三)查找問(wèn)題階段(20xx年9月-12月)
1、責任領(lǐng)導和責任人要結合國家中醫藥管理局的相關(guān)標準和要求，以及“二甲”復審時(shí)專(zhuān)家組提出的意見(jiàn)和建議，逐條比對，找出差距，研究和解決難點(diǎn)問(wèn)題，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準認真分析、責任到人。尤其對差距較大的項目，要有專(zhuān)人負責，限期整改。需要院部解決的問(wèn)題或項目，要列出問(wèn)題清單及解決建議和意見(jiàn)，由分管的職能部門(mén)匯總，報創(chuàng )建辦公室。
2、責任領(lǐng)導或責任人對照《實(shí)施細則》和核心指標，認真梳理創(chuàng )建工作中存在的問(wèn)題和困難，并形成書(shū)面報告。
3、創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和創(chuàng )建辦召開(kāi)會(huì )議，了解創(chuàng )建工作情況，以及需要醫院幫助和支持的工作。
4、創(chuàng )建辦公室負責督查、協(xié)調各科室創(chuàng )建工作的落實(shí)情況，收集需要由醫院幫助解決的困難及問(wèn)題，反饋整體工作進(jìn)展情況，做好申報資料的匯編。
5、圍繞三級中醫醫院評審標準和“學(xué)科建設暨服務(wù)質(zhì)量提升年”工作，開(kāi)展自查。
6、創(chuàng )建領(lǐng)導小組根據自評結果、醫院階段性工作及具體情況，適時(shí)召開(kāi)會(huì )議研究分析，解決存在的問(wèn)題，制定下一步工作計劃。
(四)整改提高階段(20xx年1月-6月)
主要工作內容：逐條整改查找出來(lái)的問(wèn)題;完善各種文字軟件材料和臺帳;檢查科室《管理手冊》的填寫(xiě)情況;進(jìn)行創(chuàng )建工作應知應會(huì )考試考覈。
1、主要任務(wù)：
(1)對照《實(shí)施細則》和核心指標要求，初步完成各項創(chuàng )建工作任務(wù)。
(2)創(chuàng )建工作組了解評審的具體內容及要求，對照標準找準存在差距，并提出切實(shí)可行的整改舉措。結合醫院的具體情況，抓好每月工作重點(diǎn)和檢查考覈。
(3)全院各科室要加強培訓學(xué)習，使每位職工掌握自己崗位的工作要求和評審標準，并自覺(jué)按照規范嚴格執行。
(4)各職能部門(mén)按照職能，做到每月有重點(diǎn)，每月有檢查，每月有改進(jìn)，并在做好本部門(mén)達標工作的基礎上，還要負責分管范圍內科室的專(zhuān)業(yè)達標工作，加強指導和支持，幫助解決實(shí)際困難，力爭每一個(gè)項目達標不失分、少失分。
2、具體措施：
(1)全面建設富含中醫藥文化特色的中醫醫院文化，構建積極向上的文化氛圍。統一全院干部職工的思想，秉持“弘揚中醫藥文化，為百姓健康服務(wù)”的辦院宗旨，倡導“傳承、創(chuàng )新、厚德、濟世”的中醫醫院院訓，打造“精、誠、仁、和”的中醫醫院精神，提振精氣神，凝聚正能量。立足崗位，從我做起，以實(shí)際行動(dòng)完成創(chuàng )建工作的各項目標任務(wù)。
(2)實(shí)施規范管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行，醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理，醫院感染控制、輸血及醫療安全管理等。各項工作落實(shí)到位、及時(shí)記錄，努力提高內涵質(zhì)量。嚴格執行醫療衛生管理法律法規、診療護理規范與常規，認真落實(shí)《各級各類(lèi)人員崗位職責》及《醫院工作制度》。
(3)完善醫院三級質(zhì)量控制組織機構并認真履行職責。各級質(zhì)控組織要充分履職，認真開(kāi)展質(zhì)控活動(dòng)，質(zhì)量記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)近程;充分發(fā)揮醫療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫療設備、藥事、醫院感染、教學(xué)、科技等管理委員會(huì )的職能和作用;科室質(zhì)量管理的重點(diǎn)是充分發(fā)揮質(zhì)控小組的作用，明確分工，落實(shí)職能，協(xié)助科主任把好質(zhì)量關(guān)，確保內涵質(zhì)量達到標準。
(4)加強細節管理，強化零缺陷意識，全面提高工作質(zhì)量。全院各職能部門(mén)、各科室要大力倡導求真務(wù)實(shí)、認真嚴謹的工作作風(fēng)，加強細節管理，強化人人從我做起，從細節做起，做細、做實(shí)、做嚴各項工作。加強基礎醫療護理質(zhì)量和安全管理，要把缺陷管理作為最基礎的管理手段，逐步形成“零缺陷”的常態(tài)管理模式。要以查找缺陷為手段，以整改缺陷為目標，持續提升院科二級管理水平。
(5)強化中醫藥特色內涵，統籌協(xié)調，推進(jìn)學(xué)科建設。中醫藥特色及優(yōu)勢是我院發(fā)展的長(cháng)期戰略，各科室各學(xué)科要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，圍繞《實(shí)施細則》和核心指標，對照自身實(shí)際情況進(jìn)行測評，提出本科室本學(xué)科的規劃、發(fā)展中醫藥特色的規劃、深化內涵建設的規劃，并落到實(shí)處。以加快推進(jìn)醫院整體醫療水平的提高，促進(jìn)醫院各學(xué)科的可持續發(fā)展。
(6)強化培訓，提高整體素質(zhì)。認真落實(shí)“三基三嚴”培訓、繼續教育培訓、專(zhuān)科醫師培訓及低年資護士規范化培訓工作。進(jìn)一步強化法律法規知識的培訓學(xué)習，切實(shí)抓好行風(fēng)整治和民主評議工作，強化全體醫護人員嚴格執行法律法規，依法行醫，規范執業(yè)的'意識和能力。
(7)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和誠信、志愿等服務(wù)，提高服務(wù)水平。全院干部職工要以創(chuàng )建三級中醫醫院為契機，進(jìn)一步轉變思想觀(guān)念，堅持以病人為中心，努力改善服務(wù)方式，重視對出院病人回訪(fǎng)、病人意見(jiàn)箱、12345投訴中反映出來(lái)的問(wèn)題，落實(shí)措施、持續改進(jìn)，努力為患者提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全的人性化醫療服務(wù)。
(8)加強財務(wù)管理，改善基礎保障設施。認真落實(shí)三級中醫醫院財務(wù)管理和信息管理的要求;進(jìn)一步加強住院環(huán)境、后勤配套實(shí)施的改造，完善后勤服務(wù)社會(huì )化管理，著(zhù)力為病人及工作人員營(yíng)造良好的就醫和工作環(huán)境。
3、工作要求
(1)全院各科室要對照《實(shí)施細則》和核心指標，把本科室、本專(zhuān)業(yè)要求的全部標準排項分析，逐條落實(shí)。各科室、各專(zhuān)業(yè)無(wú)權放棄任何一個(gè)項目的分值。
(2)全院各科室要認真執行落實(shí)各級各類(lèi)人員崗位職責及醫院工作制度，按照分級管理要求，實(shí)施科學(xué)化、規范化、制度化管理。重點(diǎn)抓好法律法規、崗位職責、核心制度及操作規程的執行、醫療護理基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量及終末質(zhì)量的管理、醫院感染控制、成份輸血及醫療安全管理等。各項管理工作要及時(shí)記錄，提高內涵質(zhì)量。質(zhì)量、安全管理工作要長(cháng)抓不懈，保證為病人提供優(yōu)質(zhì)安全的服務(wù)，行政后勤部門(mén)保證為臨牀提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
(3)各級質(zhì)量管理組織要充分履行職責，認真開(kāi)展質(zhì)量管理活動(dòng)，質(zhì)量管理記錄要反映出計劃、實(shí)施、控制、評價(jià)、反饋、改進(jìn)的全過(guò)程，尤其要反映出環(huán)節質(zhì)量的控制過(guò)程、質(zhì)量的持續改進(jìn)過(guò)程。
(4)強化“三基三嚴”培訓，加強繼續教育培訓，衛生技術(shù)人員三基考覈及徒手心肺復蘇要人人達標。
(五)督導檢查階段(20xx年7月-12月)
分成五個(gè)組對創(chuàng )建工作進(jìn)行全面督導檢查。分組情況如下:
1、內科系統考評組：佘德軍同志任組長(cháng)，李健同志任副組長(cháng)。負責內科系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
2、外科系統考評組：秦峯同志任組長(cháng)，宋揚同志任副組長(cháng)。負責外科系統創(chuàng )建工作督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
3、醫技考評組：徐小平同志任組長(cháng)，吳德平同志任副組長(cháng)。負責醫技、藥械系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
4、護理系統考評組：王維翠同志任組長(cháng)，張順鳳同志任副組長(cháng)。負責護理系統創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
5、綜合考評組：吳紹欽同志任組長(cháng)，周曉霞同志任副組長(cháng)。負責行政職能部門(mén)創(chuàng )建工作的督導、檢查、評估和獎懲建議工作。
6、創(chuàng )建工作小組和辦公室匯總督導工作報告，并向領(lǐng)導小組匯報。
7、召開(kāi)創(chuàng )建工作匯報會(huì )。創(chuàng )建領(lǐng)導小組、工作小組和辦公室召開(kāi)會(huì )議，聽(tīng)取5個(gè)考評小組的考評結果匯報，研究分析創(chuàng )建工作階段性開(kāi)展情況，提出下一階段工作計劃和措施。
醫療質(zhì)量控制方案 10
一、我院醫療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：
�。ㄒ唬┪以河薪∪陌踩芾眢w系，職責明確，責任到人。
我們制定了醫療質(zhì)量及安全管理方案與考核標準，健全完善了各項醫療管理制度職責。醫療質(zhì)量管理按照管理方案和考核標準的要求，定期深入科室進(jìn)行監督檢查，督促核心制度的落實(shí)，檢查結果以質(zhì)量分的形式與醫院績(jì)效考核方案掛鉤，有效地促進(jìn)了醫療質(zhì)量和醫療安全管理的持續改進(jìn)。
�。ǘ┘訌娏酸t療質(zhì)量和醫療安全教育，醫務(wù)人員的安全意識不斷提高。
我們通過(guò)醫師例會(huì )的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育。加強了法律、法規及規章制度的培訓和考核，有效促進(jìn)了醫療質(zhì)量的提高。
加強三基、三嚴的培訓與考核，按照年初三基培訓考核計劃，各科室每年必須考核一次，參考率、合格率務(wù)必達95%以上。
�。ㄈ┙∪朔婪夺t療事故糾紛、防范非醫療因素引起的意外傷害事件的預案，建立了醫療糾紛防范和處理機制。
�。ㄋ模┳o理管理方面
�。�1）護理管理組織：能夠嚴格按照《護士條例》規定實(shí)施護理管理工作，組織護士長(cháng)及護理人員認真學(xué)習了《護士條例》，確保做到知法、守法、依法執業(yè)。
�。�2）護理人力資源管理：每年制定護士在職培訓計劃，包括三基學(xué)習、業(yè)務(wù)講座、急診急救培訓等。按計劃認真執行完成。
�。ㄎ澹┽t院感染管理
�。�1）建立健全了醫院感染管理組織根據國家《醫院感染管理辦法》，我院建立和完善了醫院感染控制小組，由專(zhuān)人負責。
�。�2）醫院感染控制管理組織的工作職責得到了落實(shí)我院根據實(shí)際情況和任務(wù)要求，每年制定醫院感染管理工作計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。每年召開(kāi)醫院感染管理會(huì )議，總結近期醫院感染管理工作情況，解決日常工作中發(fā)現的帶有普遍性的問(wèn)題，布置下一時(shí)期的工作重點(diǎn)。
�。�3）加強了醫院感染管理知識的培訓，不斷提高醫護人員的醫院感染控制和消毒隔離意識。
�。�4）認真開(kāi)展了醫院感染控制與消毒隔離監測工作，降低了醫院感染率，從未發(fā)生醫院感染爆發(fā)流行現象。加強了一次性使用用品的管理。各科室嚴格執行“一次性使用無(wú)菌醫療用品管理辦法”，一次性使用醫療、衛生用品由設備科統一購進(jìn)、儲存和發(fā)放，“三證”齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng)先用，有效期內使用。一次性使用用品用后，由專(zhuān)人集中回收，禁止重復使用和回流市場(chǎng)。
二、存在問(wèn)題：
�。ㄒ唬┠承┽t療管理制度還有落實(shí)不夠的地方。
個(gè)別醫務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度等核心制度有時(shí)不能很好的落實(shí)，病例討論還有應付的情況。
�。ǘ┛咕幬锏膽萌源嬖诓缓侠淼南胂�。
個(gè)別醫務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；外科預防用藥不合理，抗生素應用檔次過(guò)高，時(shí)間過(guò)長(cháng)。
�。ㄈ╅T(mén)急診病歷書(shū)寫(xiě)中還存在不少問(wèn)題。
1、病程記錄中對修改的醫囑、陽(yáng)性化驗結果缺少分析，有的象記流水帳。
2、存在知情告知同意漏簽字、自費用藥未簽知情同意書(shū)。
三、整改措施：
�。ㄒ唬┻M(jìn)一步加強質(zhì)量安全教育，提高醫務(wù)人員的安全、質(zhì)量意識。
醫務(wù)人員普遍存在重視專(zhuān)業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識的學(xué)習，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強，這樣就不能自覺(jué)地、主動(dòng)地將質(zhì)量要求應用與日常醫療工作中，就很難保證質(zhì)量目標的實(shí)現。只有使醫務(wù)人員樹(shù)立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管理方法，才能變被動(dòng)的質(zhì)量控制為主動(dòng)的自我質(zhì)量控制。因此，培訓全體醫務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強質(zhì)量意識是提高醫療質(zhì)量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關(guān)法律、法規、規章制度、各級人員職責的培訓。加強醫務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習，提高醫務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。
�。ǘ┘哟蟊O督檢查力度，保證核心制度的落實(shí)。
1、醫務(wù)科要進(jìn)一步加強病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實(shí)效，不能流于形式，對查到的問(wèn)題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過(guò)經(jīng)濟處罰，給予懲戒。
2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實(shí)效，不能流于形式。
3、進(jìn)一步加強醫院感染的監控。
要進(jìn)一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環(huán)境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進(jìn)一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個(gè)醫務(wù)人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺(jué)遵守無(wú)菌操作技術(shù)，做好個(gè)人控制環(huán)節。發(fā)揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開(kāi)展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。
4、進(jìn)一步加強抗菌藥物的使用管理。
根據衛生部《進(jìn)一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實(shí)施辦法及獎懲制度。要進(jìn)一步落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，在門(mén)診設置處方權限，保證制度的落實(shí)，保證合理使用抗菌藥。
�。ㄈ┻M(jìn)一步加強職業(yè)道德教育，切實(shí)提高醫務(wù)人員的服務(wù)水平。
1、根據衛生部《醫務(wù)人員醫德規范及實(shí)施辦法》的要求，對醫務(wù)人員進(jìn)行醫德教育。讓醫務(wù)人員明確：“醫家首在立品”，醫德是醫務(wù)人員從業(yè)的行為規范和自律操守。要樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的理念，培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風(fēng)，立志做一個(gè)醫德高尚，受人尊敬的醫務(wù)人員。每位醫師都要熟記《醫師嚴格自律與誠信服務(wù)公約的.內容》，要真正樹(shù)立起“以人為本”、“以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。
2、院辦要制定獎懲措施，保證醫務(wù)人員在醫院執業(yè)時(shí)要有好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只有端正態(tài)度，才能認準出發(fā)點(diǎn)。要時(shí)時(shí)刻刻謹記我們是為了治病救人，病人的利益高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷漠、推諉、粗暴等不負責任的態(tài)度。無(wú)論什么時(shí)候，什么場(chǎng)合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與病人打交道。要善于調節自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗，把自己陽(yáng)光的一面充分地展現給患者。
�。ㄋ模M(mǎn)足患者心理需要，密切醫患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生，營(yíng)造和諧就診環(huán)境。
患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關(guān)懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時(shí)他們還會(huì )有對今后家庭、工作等社會(huì )問(wèn)題的種種憂(yōu)慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿(mǎn)足。首先，醫護人員在接診時(shí)必須著(zhù)裝整齊、態(tài)度和藹、精力充沛，主動(dòng)向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個(gè)良好的印象，對醫護人員產(chǎn)生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿(mǎn)意放心，在診治過(guò)程中才能主動(dòng)配合，建立起主動(dòng)合作型的醫患關(guān)系�；颊吆图覍僭谥委熯^(guò)程中，可能會(huì )迫切地要求醫護人員及時(shí)為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時(shí)和他們溝通，征求他們的意見(jiàn)，使患者及家屬能主動(dòng)配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿(mǎn)足，也會(huì )造成誤解甚至引起醫療糾紛。
醫療質(zhì)量控制方案 11
為全面提高醫療服務(wù)質(zhì)量，建立和諧的醫患關(guān)系，按照公立醫院綜合改革的要求，針對我院醫療服務(wù)中存在的實(shí)際問(wèn)題，制訂我院“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案，內容如下：
一、活動(dòng)目標
通過(guò)開(kāi)展醫療服務(wù)質(zhì)量提升年活動(dòng)，加強醫院行風(fēng)和隊伍建設，規范醫院管理，提高醫療服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化服務(wù)流程，轉變服務(wù)態(tài)度，改善就醫感受。同時(shí)建立規范有效的醫療服務(wù)質(zhì)量監管考核體系，形成安全溫馨的就醫格局，不斷提升縣域群眾的就醫滿(mǎn)意度。
二、活動(dòng)方案
�。ㄒ唬╅_(kāi)展“轉變服務(wù)作風(fēng)、提升服務(wù)質(zhì)量”為主題的“窗口單位熱心服務(wù)年”活動(dòng)。
1.牽頭部門(mén)：院辦；參與部門(mén)：醫務(wù)科、護理部。
2.活動(dòng)時(shí)間：20xx年（6-12月）
3.活動(dòng)方案：
�。�1）專(zhuān)人定期檢查考核，每月通報；
�。�2）被考核部門(mén)：導診、掛號收費、住院及出院結算、藥房、門(mén)診、急診、放射、檢驗、超聲等科室。
�。�3）重點(diǎn)考核內容：主動(dòng)服務(wù)、熱心服務(wù)、周到服務(wù)，普通話(huà)服務(wù)、零爭吵及零投訴。
�。�4）結果處置：結果納入績(jì)效考核，有獎?dòng)至P，年終評選“優(yōu)秀服務(wù)質(zhì)量窗口單位”，予以獎勵。
�。ǘ┽t務(wù)科負責重點(diǎn)開(kāi)展“規范診療行為，提升醫療服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)。
1.活動(dòng)內容：“慢病”門(mén)診診療規范；“危急值”處置規范；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍；應急處置規范等。
2.活動(dòng)方案及時(shí)間：“慢病”門(mén)診診療規范和“危急值”處置規范列為全年重點(diǎn)考核；新技術(shù)新業(yè)務(wù)沙龍每月組織一次；應急處置規范列為全年崗位練兵及技術(shù)比武活動(dòng)（另行通知）。
�。ㄈ┵|(zhì)控科負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高就醫患者滿(mǎn)意度”活動(dòng)。
1.活動(dòng)內容：就醫群眾滿(mǎn)意度調查活動(dòng)；優(yōu)秀病歷評比。
2.活動(dòng)方案及時(shí)間：就醫群眾滿(mǎn)意調查全年開(kāi)展，每月通報，年終對滿(mǎn)意度高的科室予以表彰獎勵；優(yōu)秀病歷評比時(shí)間擬定于20xx年10月（具體方案另行通知）。
�。ㄋ模┳o理部負責重點(diǎn)開(kāi)展“提高護理綜合服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。
�。ㄎ澹┽t院感染管理科、藥房聯(lián)合開(kāi)展“臨床合理用藥，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知，舉辦抗菌藥物及院感知識競賽，時(shí)間擬定20xx年9月）
�。┲嗅t管理科重點(diǎn)開(kāi)展“進(jìn)一步加強中醫藥工作，提升服務(wù)質(zhì)量”活動(dòng)（方案另行通知）。
�。ㄆ撸┬畔⑿炭浦攸c(diǎn)開(kāi)展“加強醫院宣傳，樹(shù)立醫院形象”活動(dòng)（方案另行通知，20xx年6月開(kāi)展主題征文及朗誦活動(dòng)）
�。ò耍╅_(kāi)展多種形式的“志愿者”活動(dòng)。
由護理部、醫務(wù)科牽頭，團支部協(xié)作，進(jìn)一步拓展志愿者活動(dòng)：
1.每月第四周星期六上午設立志愿者活動(dòng)日，開(kāi)展形式多樣的活動(dòng)。
2.開(kāi)展志愿者進(jìn)病房活動(dòng)，重點(diǎn)對孤寡老人給予生活方面的照顧和幫助。
3.開(kāi)展醫務(wù)人員進(jìn)社區進(jìn)家庭活動(dòng)等。
三、組織管理
成立“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)領(lǐng)導小組：
組長(cháng)由xx院長(cháng)擔任，副組長(cháng)為xx、xx和xx副院長(cháng)，成員包括各職能科室負責人、各科室主任及護士長(cháng)。領(lǐng)導小組下設辦公室，xx副院長(cháng)擔任辦公室主任，負責安排和管理各項具體工作。
四、活動(dòng)時(shí)間
第一階段準備部署：20xx年2-3月份。制定《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，成立領(lǐng)導小組，召開(kāi)全體職工大會(huì )。
第二階段組織實(shí)施：20xx年3－12月份。按照《“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)實(shí)施方案》，由牽頭職能科室進(jìn)一步制定完善具體活動(dòng)方案或細則，動(dòng)員和組織全院職工參與到本次活動(dòng)中。
第三階段總結交流：20xx年1月對全年“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)進(jìn)行總結，建立科學(xué)規范的長(cháng)效運行機制，并表彰在活動(dòng)中表現突出的`科室和個(gè)人。
五、工作要求
1、加強領(lǐng)導，注重實(shí)效。各科室要提高對開(kāi)展“醫療服務(wù)提升年”活動(dòng)重要性的認識，加強領(lǐng)導、根據實(shí)際、精心組織、注重實(shí)效。對積極的科室予表?yè)P獎勵，對消極不動(dòng)的科室要批評處罰。
2、積極參與，加強宣傳。各科室要讓每一位職工主動(dòng)參與到“醫療服務(wù)質(zhì)量提升年”活動(dòng)中來(lái)。宣傳醫院在加強醫療、服務(wù)質(zhì)量管理，優(yōu)化醫療服務(wù)的好措施、好做法。宣傳涌現出的先進(jìn)典型，樹(shù)立良好的行業(yè)形象。
3、強化監督，落實(shí)檢查。要重視群眾的投訴，接受各級人員督導的作用。領(lǐng)導小組不定期開(kāi)展專(zhuān)項檢查，并將結果納入年終績(jì)效考核，作為績(jì)效發(fā)放和評先評優(yōu)依據。
醫療質(zhì)量控制方案 12
為切實(shí)加強醫療質(zhì)量管理，提高醫療技術(shù)水平，保證醫療安全，更好地為廣大患者服務(wù)，特制定本方案。
一、指導思想
以病人為中心，創(chuàng )一流文明優(yōu)質(zhì)服務(wù)；以改革為動(dòng)力，倡導競爭、敬業(yè)、進(jìn)取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質(zhì)；以質(zhì)量治理為核心，不斷提高醫療質(zhì)量；以安全治理為重點(diǎn)，切實(shí)保障醫療安全；以目標治理為主線(xiàn)，強化治理力度。努力完成各項醫療工作和任務(wù)。
二、目標與任務(wù)
�。ㄒ唬┰簝雀腥竟芾�
加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識，成立院感控制機構，完善科室工作措施，認真落實(shí)消毒隔離制度，嚴格無(wú)菌操作規程。以“治療室、換藥室、手術(shù)室”為突破口，抓好重點(diǎn)部門(mén)的管理。規范抗生素的合理使用。
�。ǘ┽t療安全管理
各醫療機構要成立以院長(cháng)為首的醫療安全工作領(lǐng)導小組，急診急救工作領(lǐng)導小組，充分發(fā)揮醫療安全領(lǐng)導小組的職能，認真落實(shí)各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術(shù)操作規程。認真開(kāi)展醫療安全知識宣教，深入學(xué)習崗位差錯評定標準和衛生部頒發(fā)的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規范》，嚴格落實(shí)差錯事故登記上報制度。及時(shí)完善各種醫療文書(shū)，履行各項簽字手續，抓好門(mén)診觀(guān)察病人、新入院病人、危重的病人管理。堅持會(huì )診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，發(fā)揮遠程診療系統作用，積極開(kāi)展遠程會(huì )診。加強醫療行風(fēng)建設，培養醫務(wù)人員愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè )于奉獻、認真負責的工作作風(fēng)，切實(shí)改善服務(wù)態(tài)度，加強醫患溝通，避免醫患糾紛。
�。ㄈ┽t療質(zhì)量管理
不斷完善質(zhì)量控制體系，細化質(zhì)量控制方案與質(zhì)量考核標準，實(shí)行質(zhì)量與效益掛鉤的管理模式。建立健全質(zhì)控職能，加大督導檢查力度。組建質(zhì)控辦，進(jìn)一步加強醫療質(zhì)量控制工作，做到分工明確，責任到人，各質(zhì)控辦要定期或不定期對各科室進(jìn)行檢查指導，定期召開(kāi)例會(huì )，匯總檢查結果，找出問(wèn)題，及時(shí)整改。進(jìn)一步加強醫療文書(shū)的規范化書(shū)寫(xiě)，努力提高醫療業(yè)務(wù)水平。定期組織醫務(wù)人員認真學(xué)習門(mén)診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書(shū)寫(xiě)，不斷增強質(zhì)量意識，切實(shí)提高醫療文書(shū)質(zhì)量。及時(shí)督導住院醫師按時(shí)完成各種醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)，24小時(shí)內完成入院記錄，8小時(shí)內完成首次病程記錄�；颊叱鲈汉蟛v應在一個(gè)工作日內完成。切實(shí)注重病歷內涵質(zhì)量的提高，要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學(xué)性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實(shí)性。抓好住院病歷的環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量控制，成立醫院病案管理小組，搞好病案歸檔工作，積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)病歷評選活動(dòng)。
�。ㄋ模┳o理質(zhì)量管理
建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管院長(cháng)的領(lǐng)導下獨立開(kāi)展全院的護理工作。制定切實(shí)可行的護理工作計劃，定期督導落實(shí)，不斷提高護理質(zhì)量，總結經(jīng)驗，對護理工作中出現的問(wèn)題加以整改。進(jìn)一步規范各種護理文書(shū)，根據具體疾病制定出合理的護理方案。以多種形式加強護理人員的培訓，包括到上級醫院輪訓學(xué)習，每月開(kāi)展業(yè)務(wù)學(xué)習以及“三基”考試。嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關(guān)，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。
�。ㄎ澹┽t技質(zhì)量管理
加強業(yè)務(wù)學(xué)習，積累經(jīng)驗，不斷提高診斷水平。利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發(fā)揮每臺設備的使用價(jià)值。醫技科室要與臨床科室搞好協(xié)作關(guān)系，為臨床提供可靠的診斷依據�；炇乙e極接受新知識、新技術(shù)，各醫療機構要認真做好各種檢查工作的登記、報表工作。
�。┥罨瘶嫿ê椭C醫患關(guān)系
持續加強《醫療糾紛預防和處理條例》宣傳工作，加強醫療機構投訴管理，規范投訴處理程序，改善醫療服務(wù)，保障醫療安全和醫患雙方合法權益，維護正常醫療秩序，從源頭上強化醫療糾紛預防處置，充分利用醫療糾紛人民調解，完善醫療糾紛多元化解機制。提高醫患的溝通能力。
�。ㄆ撸┮幏斗⻊�(wù)行為，嚴肅查處各種過(guò)度醫療
嚴格執行診療規范和標準，嚴格掌握住院指征和手術(shù)指征，堅持開(kāi)展“三合理”督導檢查。尊重患者權利，重視人文關(guān)懷。嚴防過(guò)度檢查、過(guò)度用藥情況發(fā)生，持續強化醫務(wù)人員的職業(yè)道德教育，嚴格執行《西安市衛生局醫務(wù)人員十條禁令》和“醫患雙方拒絕收受回扣紅包協(xié)議書(shū)”。
三、工作要求
�。ㄒ唬└叨戎匾�，明確職責。醫療質(zhì)量是醫院生存和發(fā)展的根本，是醫院管理的核心。狠抓醫療質(zhì)量安全全面提高醫療質(zhì)量是醫院的首要任務(wù)。各單位要制定醫院質(zhì)量管理實(shí)施方案，成立領(lǐng)導小組，明確責任分工。要有主要領(lǐng)導親自抓分管領(lǐng)導具體抓的`工作理念，強化制度管理，規范醫療行為，規范和提高醫療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。不斷提高診療水平，杜絕醫療差錯事故，防范醫療糾紛的發(fā)生。
�。ǘ┘訌姸綄�，嚴格獎懲。各醫療機構要建立健全醫療質(zhì)量管理制度、量化考核指標，定期對醫療質(zhì)量管理工作進(jìn)行督導檢查，將檢查結果與績(jì)效分配，與職稱(chēng)晉升掛鉤，對出現醫療質(zhì)量不良事件的部門(mén)和個(gè)人取消評優(yōu)評先和職稱(chēng)晉升的資格。局每年組織醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組專(zhuān)家對各單位醫療質(zhì)量管理工作開(kāi)展情況進(jìn)行全面評估檢查，對存在問(wèn)題的單位進(jìn)行通報批評。
�。ㄈ┛偨Y經(jīng)驗，鞏固提升。各單位要總結醫療質(zhì)量管理工作中的亮點(diǎn)和經(jīng)驗，做好宣傳報道，醫療質(zhì)量管理領(lǐng)導小組要定期召開(kāi)全系統醫療質(zhì)量管理會(huì )議，評價(jià)質(zhì)量的管理措施及效果分析，討論存在的問(wèn)題，交流質(zhì)量管理經(jīng)驗。進(jìn)一步強化醫療質(zhì)量核心制度，不斷完善醫療質(zhì)量管理理念，使醫院醫療質(zhì)量管理各項工作落到實(shí)處。
醫療質(zhì)量控制方案 13
醫療質(zhì)量是醫務(wù)人員利用醫療技術(shù)為患者提高診斷和治療過(guò)程中體現出來(lái)的，醫療服務(wù)的提供過(guò)程與實(shí)現同時(shí)進(jìn)行，很難對醫療服務(wù)進(jìn)行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節質(zhì)量直接影響到醫療質(zhì)量，且醫療服務(wù)對象是人，服務(wù)過(guò)程中出現不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見(jiàn)，環(huán)節質(zhì)量管理十分重要。針對我院婦產(chǎn)科重點(diǎn)科室現制定出以下管理方案：
1、自覺(jué)履行好崗位職責。必須嚴格自覺(jué)履行好崗位職責，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。自覺(jué)接受院領(lǐng)導檢查，科室要經(jīng)常開(kāi)展履職教育。
2、抓好婦產(chǎn)科質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節管理的中間環(huán)節、關(guān)鍵環(huán)節，能及時(shí)發(fā)現及糾正醫療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題�？浦魅�、護士長(cháng)是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實(shí)。
3、抓好環(huán)節中的重點(diǎn)環(huán)節和薄弱環(huán)節。
�、�、抓好行政查房、會(huì )診、病例討論、手術(shù)審批、轉診轉院、等制度的貫徹落實(shí)。
�、�、抓好查對工作。
�、�、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。
�、�、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。
�、�、抓好急救藥品等。
�、�、抓好值班制度，節假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機抽查（特別是節假日夜班間抽查）在崗位情況。
�、�、做好病歷書(shū)寫(xiě)和管理，及時(shí)客觀(guān)準確書(shū)寫(xiě)，上級醫師及時(shí)修改簽名，按時(shí)歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。
�、�、做好溝通工作：一方面做好醫患溝通工作并做好談話(huà)記錄，并一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的'溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時(shí)執行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。
�、�、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。
�、�、持證上崗，嚴格執業(yè)準入。
醫療質(zhì)量控制的職責：
�。�1）、上級醫（護）師負責對下級醫（護）師醫療質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�2）、科室主任（護士長(cháng)）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。
�。�3）、科主任對科室醫療護理及醫療環(huán)境、設備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長(cháng)、業(yè)務(wù)副院長(cháng)負責安排、組織檢查。
醫療質(zhì)控的方法：
�。�1）、上級醫（護）師通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷等方式，隨時(shí)對下級醫（護）師進(jìn)行檢查和控制。
�。�2）、科主任（護士長(cháng)）和科醫療質(zhì)量管理小組通過(guò)查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫療護理質(zhì)量進(jìn)行檢查。
�。�3）、科主任通過(guò)平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結合對各科進(jìn)行檢查。
�。�4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過(guò)發(fā)現問(wèn)題、分析、評價(jià)、促進(jìn)整改，達到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。
�。�5）、采取缺陷管理，并予登記。醫療質(zhì)量控制統計到科室，科室統計到人頭。
�。�6）、嚴格管理，科學(xué)化的基礎上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。
�。�7）、環(huán)節管理為主，平時(shí)掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。
不合格醫療服務(wù)的處理：
�。�1）、醫務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時(shí)，如違反了相應的規章制度或技術(shù)操作規程，未滿(mǎn)足患者或院內其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫療糾紛，甚至醫療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現為不合格醫療服務(wù)。
�。�2）、不合格醫療服務(wù)處理程序：
�、倏浦魅�、護士長(cháng)、科室質(zhì)控人員、上級醫（護）師發(fā)現不合格醫療服務(wù)，應及時(shí)指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫療服務(wù)的擴大和造成不良后果。
科主任檢查發(fā)現不合格醫療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫療服務(wù)，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫療服務(wù)通過(guò)職工大會(huì )、周會(huì )、科室晨會(huì )，制定新規則、舉辦培訓班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。
�、趯Σ缓细襻t療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。
�、劭浦魅螌εR床、醫技及其它部門(mén)應對不合格原因進(jìn)行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。
�、軐Σ缓细襻t療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規定處理。
�、菘浦魅萎斒盏讲T投訴，應要求科室責任人立即調查，查找原因，確定糾正，處理辦法后3日內交回，對糾正和處理辦法的執行情況由科主任追蹤。
�、藁颊咛岢龅尼t療糾紛，醫務(wù)科負責接待，予以登記，對投訴內容責成相關(guān)科室調查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋?zhuān)⒆鞒稣{查處理。
醫療質(zhì)量控制方案 14
醫療質(zhì)量和醫療安全是醫院永恒的主題，也是醫院醫務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫院醫療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規范醫療行為，不斷提高醫院醫療質(zhì)量與水平，消除醫療安全隱患，減少醫療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。
醫務(wù)部圍繞提高醫療質(zhì)量和確保醫療安全將對全院所有的臨床、醫技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫療質(zhì)量檢查內容和重點(diǎn)主題，加強醫療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節，狠抓薄弱環(huán)節，努力做到全院檢查同質(zhì)化�，F制定以下實(shí)施方案：
一、實(shí)施依據
醫療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（2011年版）》。
病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。
二、組織體系
醫療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫務(wù)部統一組織和分工，抽查各醫療區臨床科室，剩余部分科室由各區負責完成檢查。
院科兩級質(zhì)控體系：醫院質(zhì)量與安全管理委員會(huì )（醫務(wù)部、各區醫務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)
三、工作要求
醫療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫療區均每月質(zhì)控一次。醫療質(zhì)量質(zhì)控內容：臨床科室重點(diǎn)督導醫療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的`質(zhì)控主題（具體內容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗（包括輸血和病理）、醫學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導的內容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導的內容。
質(zhì)控人員組成和分工：由醫務(wù)部、門(mén)診部、各區醫務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。
質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。
四、考核與獎懲
質(zhì)控結果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫務(wù)部統一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報和抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治簡(jiǎn)報進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導科室限期整改。
質(zhì)控人員補助：給予個(gè)人一定數額補助（100/天）或給予科室一定數額質(zhì)量分補助（5-10分）或同時(shí)進(jìn)行。
醫療質(zhì)量控制方案 15
醫療質(zhì)量管理是醫院管理的核心內容和永恒的主題，是不斷完善、持續改進(jìn)的過(guò)程。為嚴格執行規章制度、技術(shù)操作規范、常規、標準，加強基礎質(zhì)量、環(huán)節質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，建立和完善可追溯制度、監督評價(jià)和持續改進(jìn)機制，提高醫療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全的醫療服務(wù)，提高醫院的核心競爭力，特制定醫療質(zhì)量管理和持續改進(jìn)方案。
一、醫療質(zhì)量管理組織
醫院醫療質(zhì)量管理委員會(huì )負責醫院醫療質(zhì)量管理，制定醫院質(zhì)量管理方案，對醫院醫療質(zhì)量管理作出評估，制定改進(jìn)措施。院長(cháng)是醫療質(zhì)量管理的第一責任人。醫教科、護理部、院感科、門(mén)診辦等職能部門(mén)行使醫療質(zhì)量管理的指導、檢查、考核、監督職能，并向醫院質(zhì)量管理委員會(huì )提出評價(jià)和改進(jìn)措施。
科室醫療質(zhì)量管理小組負責科室醫療質(zhì)量管理，制定科室醫療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫務(wù)人員執行各項規章制度和診療規范，對科室的醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核�？剖抑魅问强剖屹|(zhì)量管理的第一責任人。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理“全員參與”、“全過(guò)程質(zhì)控”制度，每一位職工既是醫療質(zhì)量管理的執行者，又是醫療質(zhì)量管理的監督者。
醫院實(shí)行醫療質(zhì)量管理責任追究制。
二、醫療質(zhì)量管理的內容
1.認真執行醫療質(zhì)量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì )診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書(shū)寫(xiě)基本規范與管理制度、交接班制度、臨床用血管理制度、知情同意制度等，有效防范、控制醫療風(fēng)險，及時(shí)發(fā)現醫療質(zhì)量和安全隱患。
2.加強醫療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(危重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng )診療操作等)、重點(diǎn)部門(mén)和重要崗位(急診、手術(shù)室、內鏡室、ICU、產(chǎn)房、新生兒病房、供應室等)的管理。
3.加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術(shù)操作規范和常規。
4.加強全員培訓，醫務(wù)人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。
三、醫療質(zhì)量管理的措施和方法
(一)醫療技術(shù)的管理
醫院實(shí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)準入制度。開(kāi)展的醫療技術(shù)必須是執業(yè)診療科目?jì)鹊某墒灬t療技術(shù)，符合國家有關(guān)規定，并且具有相應的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員、支持系統，能確保技術(shù)應用的安全、有效。每年年初由擬開(kāi)展的科室到醫教科申報，初步審核后，報請院學(xué)術(shù)委員會(huì )審定批準后方能實(shí)施。任何科室和個(gè)人不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。
(二)基礎醫療質(zhì)量管理
1.醫教科、護理部、門(mén)診部等職能部門(mén)實(shí)行定期和不定期醫療質(zhì)量考核。每月一次基礎醫療質(zhì)量檢查，每季度組織一次由醫療質(zhì)量管理委員會(huì )、醫院感染管理委員會(huì )、病案質(zhì)量管理委員會(huì )、藥事管理委員會(huì )參加的全面醫療質(zhì)量檢查。
2.科室質(zhì)量管理小組應制定科室醫療質(zhì)量持續改進(jìn)方案，定期對科室醫療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內考核。
3.醫院對醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對不同情況實(shí)行反饋制度和督辦制度，對個(gè)別現象實(shí)行反饋制度，而對普遍現象和較嚴重的`問(wèn)題實(shí)行督辦制度，要求科室主任限期整改。
四、醫療質(zhì)量的評價(jià)和改進(jìn)
監測與評價(jià)是持續醫療質(zhì)量改進(jìn)、增強實(shí)施效果的重要途徑，通過(guò)監測與評價(jià)，可以及時(shí)發(fā)現和解決實(shí)施持續醫療質(zhì)量改進(jìn)過(guò)程中存在的問(wèn)題，對持續醫療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗證。相關(guān)職能部門(mén)應對醫療質(zhì)量管理中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析與評價(jià)，醫院質(zhì)量管理委員會(huì )每季召開(kāi)醫療質(zhì)量管理會(huì )議，根據醫療質(zhì)量中存在的問(wèn)題，提出具體的改進(jìn)措施。
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