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糖尿病醫防融合實(shí)施方案范文（精選17篇）
為了確保工作或事情能高效地開(kāi)展，常常需要預先制定方案，方案是綜合考量事情或問(wèn)題相關(guān)的因素后所制定的書(shū)面計劃。那么方案應該怎么制定才合適呢？以下是小編收集整理的糖尿病醫防融合實(shí)施方案范文，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 1
為繼續推進(jìn)全縣重點(diǎn)慢性非傳染性疾病社區綜合防治工作，根據《省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》、《省糖尿病社區綜合防治工作規范》和《省慢性非傳染性疾病綜合防控示范區建設標準（試行）》的工作要求，結合我縣實(shí)際，制訂20xx年重點(diǎn)慢病防治工作方案。
一、等級管理分類(lèi)
根據全縣各基層醫療機構地理區域、單位人員結構和服務(wù)能力等情況，將高血壓、糖尿病的慢病管理按等級管理分類(lèi)（見(jiàn)附件高血壓、糖尿病管理登記評定指標），具體分類(lèi)如下：
1、一級管理等級單位：取消一級管理鄉鎮。
2、二級管理等級單位：
3、三級管理等級單位：
二、工作任務(wù)
1、各基層醫療機構必須按照《省高血壓社區綜合防治工作規范（試行）》、《省糖尿病社區綜合防治工作規范（試行）》要求開(kāi)展轄區的重點(diǎn)慢病綜合防治工作，及時(shí)完成工作規范要求的各項工作指標。
2、重點(diǎn)慢病信息管理。各基層醫療機構由慢病管理專(zhuān)線(xiàn)人員負責做好轄區內重點(diǎn)慢病信息和工作進(jìn)度的上報工作。
3、重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制。慢病專(zhuān)線(xiàn)人員按季定期對聯(lián)村責任醫師開(kāi)展重點(diǎn)慢病管理工作質(zhì)量控制，包括隨訪(fǎng)真實(shí)性、填寫(xiě)完整性、填寫(xiě)正確性等管理內容，定期寫(xiě)出質(zhì)量評估報告上報縣疾控中心慢病科。
4、重點(diǎn)慢病基線(xiàn)調查及年度評估。各基層醫療機構按要求組織開(kāi)展社區重點(diǎn)慢病基線(xiàn)調查并及時(shí)上報基線(xiàn)調查報告與年度評估報告。
5、重點(diǎn)慢病綜合防治技術(shù)培訓。建立縣級重點(diǎn)慢病技術(shù)指導小組，負責對各基層醫療機構重點(diǎn)慢病管理的師資培訓和業(yè)務(wù)技術(shù)指導，各基層醫療機構內部每年開(kāi)展重點(diǎn)慢病業(yè)務(wù)學(xué)習培訓不少于4次。
6、重點(diǎn)慢病雙向轉診工作。各基層醫療機構對于符合轉診標準的對象要及時(shí)開(kāi)具轉診單，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
7、重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制評估和考核。由縣衛生局牽頭組織相關(guān)人員對基層醫療機構每半年進(jìn)行一次重點(diǎn)慢病質(zhì)量控制評估和考核。
三、工作要求
重點(diǎn)慢病綜合防治工作是基本公共衛生服務(wù)項目的.重要內容之一。各基層醫療機構必須加強組織領(lǐng)導，切實(shí)把重點(diǎn)慢病防治工作作為單位的重要工作來(lái)抓，扎實(shí)規范推進(jìn)全縣重點(diǎn)慢病防治工作。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 2
為全面落實(shí)《“健康中國”2030規劃綱要》和國家、省《關(guān)于做好20xx年國家基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》要求，為進(jìn)一步做實(shí)做細國家基本公共衛生服務(wù)項目，有序推進(jìn)基層糖尿病醫防融合管理工作，結合我縣工作實(shí)際，特制定本方案。
一、政策依據
�。ㄒ唬﹪倚l生健康委員會(huì )、財政部、國家中醫藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好國家基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》（國衛基層發(fā)〔2018〕18號）
�。ǘ┦⌒l健委、省財政廳《關(guān)于切實(shí)做好基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》（晉衛基層發(fā)[2018]3號）
�。ㄈ秶一竟残l生服務(wù)規范》（第三版）
�。ㄋ模秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改稀�
�。ㄎ澹吨袊乐温圆≈虚L(cháng)期規劃》
二、工作目標
為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”，堅持基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，結合分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫療衛生機構網(wǎng)底作用，進(jìn)一步加強和完善措施，提升基層醫務(wù)人員能力，完善服務(wù)模式，建立激勵機制，為糖尿病患者提供標準化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強居民感受度和獲得感，引導糖尿病患者基層首診，提高患者規范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實(shí)現以醫帶防、以防促醫、醫防融合的工作效果，切實(shí)提高居民生活質(zhì)量，提高國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施效果。
三、主要內容
�。ㄒ唬┘訌娕嘤枌W(xué)習
《國家基層糖尿病防治管理指南》，適用于基層醫療衛生機構的醫務(wù)工作者，是基層糖尿病管理的技術(shù)規范�？h醫療集團要通過(guò)多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫務(wù)人員學(xué)習指南內容，積極參加省、市培訓，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，逐步實(shí)現基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規范化。
�。ǘ┩晟品⻊�(wù)模式
以家庭醫生簽約服務(wù)團隊為基礎，建立“1+1+X”的醫防融合糖尿病管理團隊，完成目標人群的雙向轉診服務(wù)、規范化治療、定期檢查隨訪(fǎng)、用藥指導、個(gè)性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個(gè)、履約一個(gè)、辦好一個(gè)。
在“1+1+X”團隊模式中：第一個(gè)“1”是村衛生室、社區衛生服務(wù)站醫生。職責任務(wù)是：會(huì )同綜合醫院和專(zhuān)科醫院確定目標人群，對目標人群開(kāi)展定期隨訪(fǎng)、指導用藥、健康教育、健康生活方式指導。第二個(gè)“1”是疾控中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心醫生、護士、公衛人員等。職責任務(wù)是：目標人群的定期檢測、體檢、個(gè)性化健康教育�！癤”是綜合醫院和專(zhuān)科醫院主治醫師、營(yíng)養師以及參與家庭醫生簽約服務(wù)團隊的其他人員。職責任務(wù)是：協(xié)助社區衛生服務(wù)站、村衛生室確定目標人群，對目標人群進(jìn)行規范化治療、用藥指導、個(gè)性化健康教育。
�。ㄈ┍Ｕ匣舅幬�
嚴格按照國家基本藥物制度中慢性病種的基本用藥規定，對于服藥依從性好、病情穩定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫院的延伸處方，可一次性開(kāi)具治療性藥物不超過(guò)2個(gè)月的藥量，并將延長(cháng)處方藥品納入醫保補償范圍。依托縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，實(shí)現基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。
�。ㄋ模┮幏斗⻊�(wù)流程
積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉診服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、規范服務(wù)流程，賦予家庭醫生簽約團隊一定比例的專(zhuān)家號、預約掛號、預留床位等資源，引導患者有序就醫。
1.基層醫療衛生機構服務(wù)流程：
�。�1）簽約服務(wù)流程：通過(guò)基本公共衛生服務(wù)篩查發(fā)現患者，或接診患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
�。�2）上轉患者流程：首診醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團隊的二級及以上醫院→二級及以上醫院專(zhuān)科醫師確定患者確需上轉→首診醫生開(kāi)具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫院。
2.二級及以上醫院服務(wù)流程：
�。�1）初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的'患者轉至基層就診→定期派專(zhuān)科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。
�。�2）接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團隊的基層醫療衛生機構→專(zhuān)科醫生開(kāi)具轉診單→將患者下轉至基層醫療衛生機構。
�。ㄎ澹┨岣咧嗅t藥服務(wù)能力
進(jìn)一步加強基層中醫藥服務(wù)能力建設，充分發(fā)揮中醫藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢和作用，提高中醫規范化診療服務(wù)能力，通過(guò)足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開(kāi)展糖尿病中醫診療、中醫藥咨詢(xún)指導，推廣中醫養生保健知識和技術(shù)方法，增強民眾維護和促進(jìn)自身健康的能力。
�。┙⒐芾碣|(zhì)控平臺
充分發(fā)揮信息化對基層糖尿病醫防融合的助推作用，選取1-2個(gè)鄉鎮結合實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)、改造信息系統，實(shí)現數據上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區域糖尿病管理情況，并可隨時(shí)針對問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時(shí)、便捷、有效，進(jìn)而提高基層糖尿病診療水平，促進(jìn)分級診療，推動(dòng)糖尿病防控新局面。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展健康知識宣教
基層醫療機構健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內容。結合健康素養促進(jìn)行動(dòng)項目工作及健康教育六進(jìn)、“三減三健”健康中國行、醫院健康講堂、健康家庭創(chuàng )建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢(xún)、健康講座、張貼海報等多種形式開(kāi)展宣教，提高居民健康意識。
�。ò耍┘訌娚罘绞礁深A和自我管理
倡導“每個(gè)人是自己健康第一責任人”理念，開(kāi)展糖尿病患者及高危人群生活方式干預指導。發(fā)揮營(yíng)養師、健康管理師、健康指導員、社會(huì )體育指導員等社會(huì )力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強、有積極性的患者擔任組長(cháng)，并對組長(cháng)進(jìn)行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監測、并發(fā)癥的自我預防等方面開(kāi)展培訓，引導其指導其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關(guān)系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。
�。ň牛┙⒓顧C制
縣醫療集團要探索建立爭取基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費對2型糖尿病醫防融合管理的資金支持和績(jì)效掛鉤機制，細化糖尿病患者健康管理服務(wù)內容，合理分配糖尿病患者健康管理服務(wù)項目資金占比，根據糖尿病患者管理數量和質(zhì)量撥付資金。積極爭取醫保資金對基層糖尿病醫防融合管理工作的支持。
四、職責分工
�。ㄒ唬┛h級衛計行政部門(mén)：成立本級工作領(lǐng)導組，組建專(zhuān)家隊伍，負責本轄區基層糖尿病醫防融合工作的領(lǐng)導、動(dòng)員和協(xié)調，制定實(shí)施細則，對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導和督查。
�。ǘ┽t療集團：是糖尿病醫防融合實(shí)施的第一責任主體，要精心部署，細化醫防融合的服務(wù)內容、職責分工、宣傳發(fā)動(dòng)、人員培訓、工作流程制定等項工作。負責組織縣級醫院臨床專(zhuān)家幫扶、分級治療、雙向轉診、績(jì)效考評、總結報告等。
�。ㄈ┛h疾控中心：組織開(kāi)展糖尿病患者流行病學(xué)調查分析，有針對性地開(kāi)展健康生活方式指導，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監測體系，組建技術(shù)力量隊伍，組織實(shí)施監測評估工作。
�。ㄋ模┗鶎俞t療機構：負責糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》，規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者年度常規體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、評估、基本治療；開(kāi)展健康教育，指導患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉診。
�。ㄎ澹┒壖耙陨厢t院：負責糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導、實(shí)施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質(zhì)量和醫療效果進(jìn)行評估。二級醫院要負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。
�。┘彝メt生簽約服務(wù)團隊：結合全科醫生制度建設，推廣以專(zhuān)科醫師、全科（責任）醫生為核心的團隊簽約服務(wù)，建立1+1+X糖尿病管理團隊。將基本公共衛生服務(wù)與基本醫療服務(wù)相結合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內容，為糖尿病患者提供綜合、連續、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)，并指導患者從首診開(kāi)始合理有序就醫。
五、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h醫療集團、市縣疾控中心和基層醫療機構要提高認識，明確責任分工，建立工作制度，健全協(xié)調機制，研究制定本轄區切實(shí)可行的實(shí)施方案，積極探索醫防融合工作�？h醫療集團要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)，認真做好動(dòng)員部署，通過(guò)召開(kāi)會(huì )議、舉辦培訓班等形式，提高基層醫務(wù)人員糖尿病業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，為試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展打下堅實(shí)基礎。
�。ǘ┓e極穩妥推進(jìn)�？h衛生計生局、縣醫療集團要堅持從實(shí)際出發(fā)、因地制宜，針對關(guān)鍵環(huán)節，加大政策傾斜和探索創(chuàng )新力度，逐步構建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務(wù)模式。要合理核定簽約服務(wù)費用標準及基本公共衛生服務(wù)項目資金分擔比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務(wù)、分類(lèi)簽約等形式，滿(mǎn)足居民多層次服務(wù)需求。構建一體化服務(wù)流程，通過(guò)醫聯(lián)體、遠程醫療、預約診療等手段提高醫療服務(wù)整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實(shí)施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務(wù)，積極穩妥推進(jìn)基層糖尿病醫防融合工作。
�。ㄈ┙㈤L(cháng)效機制�？h醫療集團要按照“統一管理指南、統一人員培訓、統一質(zhì)量評價(jià)、統一績(jì)效考核、統一宣教內容”的原則，在推進(jìn)國家基本公共衛生服務(wù)項目的基礎上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫務(wù)人員診療服務(wù)能力和健康管理水平，依托家庭醫生簽約服務(wù)團隊，結合分級診療和雙向轉診，完善服務(wù)措施，建立激勵機制，加強醫防融合，為糖尿病患者提供標準化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施效果。
�。ㄋ模┳龊眯麄饕龑�。積極開(kāi)展專(zhuān)題培訓，及時(shí)準確解讀政策，切實(shí)提升基層醫務(wù)人員的政策水平和執行力，充分調動(dòng)各級醫療機構和醫務(wù)人員的工作積極性。堅持正面輿論引導，大力宣傳醫防融合工作典型經(jīng)驗和進(jìn)展成效，合理引導群眾預期，營(yíng)造良好氛圍。加強對國家基本公共衛生服務(wù)項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫防融合工作的認知度和認可度，樹(shù)立科學(xué)就醫理念。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 3
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點(diǎn)、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯(lián)體建設，醫防融合，有效發(fā)揮醫療衛生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。
二、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
建立健全政府主導、部門(mén)合作、醫療衛生機構分工負責、全社會(huì )積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標
到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬(wàn)；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測納入各類(lèi)常規體檢項目、設立自助式健康監測點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類(lèi)健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機會(huì )性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢(xún)，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪(fǎng)監測，及早發(fā)現和確診糖病患者。
�。ǘ⿲�(shí)施危險因素控制行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪(fǎng)管理，定期開(kāi)展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規范管理率。
2.積極開(kāi)展危險因素干預。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進(jìn)行調理。
�。ㄈ⿲�(shí)施糖尿病診療規范化行動(dòng)（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務(wù)為平臺，規范實(shí)施糖尿病患者分級隨訪(fǎng)管理，指導患者開(kāi)展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進(jìn)基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯(lián)體，落實(shí)分級診療服務(wù)技術(shù)規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的早期發(fā)現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲�(shí)施糖尿病防治體系強化行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門(mén)、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發(fā)揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專(zhuān)業(yè)防治隊伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預、規范用藥、監測技術(shù)、自我管理等內容的'培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯(lián)體加強糖尿病防治實(shí)用復合型人才培養，提升基層醫務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲�(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）
1.糖尿病防治核心知識權威發(fā)布。各級衛生健康部門(mén)制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識權威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛生健康部門(mén)配合廣電、新聞出版等部門(mén)，組織主要媒體設立健康專(zhuān)欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場(chǎng)所和社區宣傳教育。在各類(lèi)公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專(zhuān)家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識宣教活動(dòng)。教育部門(mén)要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲�(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提升糖尿病監測報告數據質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開(kāi)展糖尿病及危險因素專(zhuān)項調查。建立糖尿病監測質(zhì)量控制標準和評價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療管理服務(wù)，創(chuàng )新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線(xiàn)調查。通過(guò)此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
�。ㄒ唬┙M織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調查，了解掌握工作基線(xiàn)水平，結合實(shí)際制定細化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—20xx年3月）
各地各有關(guān)單位要認真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（20xx年4月—20xx年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問(wèn)題，依據相關(guān)標準制定整改方案和計劃，進(jìn)行整改提升并做好驗收，持續深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現目標。
�。ㄋ模┛偨Y評估階段（20xx年9月—20xx年12月）
各地各有關(guān)部門(mén)對糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評估，做好行動(dòng)終期總結工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導
各級要切實(shí)提高認識，加強領(lǐng)導，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項措施落到實(shí)處。市級有關(guān)部門(mén)要加強對地方的監督指導，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時(shí)限，結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
�。ǘ┘訌娊y籌協(xié)調
建立糖尿病防治工作協(xié)調機制，衛生健康部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)加強統籌協(xié)調，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(cháng)期規劃等相關(guān)政策文件有機銜接，確保目標任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵�(shí)工作保障
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵娀讲榭己�
各地衛生健康行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織做好本地區防治工作目標任務(wù)的督促落實(shí)。市衛生健康委將定期開(kāi)展調研督導，了解各地相關(guān)工作目標落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時(shí)總結經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 4
根據湖南省衛生健康委員會(huì ) 湖南省醫療保障局關(guān)于印發(fā)《湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門(mén)診建設試點(diǎn)方案》的通知（湘衛基層發(fā)〔20xx〕14號）、《關(guān)于開(kāi)展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）及湖南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于印發(fā)《湖南省基本公共衛生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫防融合重點(diǎn)項目實(shí)施方案（試行）》的通知（湘衛函〔20xx〕229號）、《岳陽(yáng)市人民政府關(guān)于健康岳陽(yáng)行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（岳政發(fā)〔20xx〕8號）的要求，為加快推進(jìn)全市糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，特制定本實(shí)施方案。
一、總體思路
在全市各級醫療機構開(kāi)展國家糖尿病標準化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC）和標準化門(mén)診建設，開(kāi)創(chuàng )“全人群覆蓋、全病程管理、全因素分析”的國家糖尿病標準化防控管理新模式，實(shí)現糖尿病防治“五個(gè)一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一些基本藥物、一項健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條轉診綠色通道。
二、工作目標
�。ㄒ唬┩瓿赡繕巳蝿�(wù)
20xx年12月底前，力爭完成DPCC市級中心、縣級中心規范化建設及基層標準化門(mén)診建設工作。做好全市35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作。實(shí)現全市糖尿病知曉率、治療率、控制率、基層患者門(mén)診就診人次及糖尿病患者規范管理率逐年穩步提高;醫療、醫保費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。
�。ǘ┙Ⅲw制機制
各縣市區要建立政府主導、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導、機構落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機制;建立衛健行政部門(mén)組織監管、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯(lián)合防治工作體系。
�。ㄈ┨嵘芰πЧ�
全面提升全市各級醫療衛生機構糖尿病管理能效，充分整合基本公共衛生服務(wù)和基本醫療服務(wù)、基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費與醫保資金、基層醫療衛生機構與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效。
三、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┮幏稒C構建設
1.規范基層標準化建設。全市所有鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心建設糖尿病專(zhuān)病門(mén)診；村衛生室、社區衛生服務(wù)站建設血糖監測點(diǎn)�；鶎俞t療衛生機構可結合高血壓專(zhuān)病門(mén)診和血壓監測點(diǎn)建設實(shí)際，加掛糖尿病專(zhuān)病門(mén)診或者血壓監測點(diǎn)標識。
2.規范市級、縣市區級標準化防控中心建設。確定一家市級醫院、各縣市區確定一家縣市區級公立醫療機構為DPCC市級、縣級中心。并按照DPCC市級、縣級中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設備、網(wǎng)絡(luò )及軟件的標準要求進(jìn)行規范化建設。
�。ǘ┩晟品乐文Ｊ�
依托全省DPCC信息平臺，以市、縣市區級公立醫療機構為市、縣市區級中心，向下輻射鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）及村衛生室（社區衛生服務(wù)站）等基層糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（血糖監測點(diǎn)）。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的`分級診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫療資源合理配置和縱向流動(dòng)。實(shí)現岳陽(yáng)市域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
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各縣市區要以糖尿病患者為中心，建立分級診療、上下聯(lián)動(dòng)的醫療團隊協(xié)作管理機制。對糖尿病患者進(jìn)行風(fēng)險評估和危險因素分層。為糖尿病患者提供家庭醫生簽約服務(wù)，規范開(kāi)展糖尿病患者健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)。血糖監測點(diǎn)（村衛生室、社區衛生服務(wù)站）主要負責人群篩查、疑似轉診、規律隨訪(fǎng)及健康指導和教育等。糖尿病專(zhuān)病門(mén)診（鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心）主要負責診斷、并發(fā)癥篩查、初步治療方案制定、 遠程會(huì )診和重癥轉診、規律隨訪(fǎng)及健康指導和教育等。市級、縣級防控中心主要負責綜合代謝評估、篩查并發(fā)癥、綜合治療方案制定、遠程會(huì )診和重癥轉診、規律隨訪(fǎng)及健康指導和教育。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)醫保政策
各縣市區要嚴格落實(shí)城鄉居民糖尿病門(mén)診用藥保障政策和門(mén)診慢特病政策。已參加城鄉居民基本醫療保險經(jīng)篩查發(fā)現的糖尿病患者，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格審查和審核，及時(shí)納入基本醫療保險門(mén)診醫療保障范圍。經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病，并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，可按照湘醫保發(fā)〔20xx〕34號文件規定的標準，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項保障政策；符合特殊疾病門(mén)診納入標準的，及時(shí)按規定辦理特殊門(mén)診醫保手續。
�。ㄎ澹⿵娀幤饭⿷Ｕ�
各縣市區要按照糖尿病門(mén)診診療規范，優(yōu)先采購和配備使用國家帶量采購中選藥品、醫保甲類(lèi)藥品和基本藥物。督促配送企業(yè)落實(shí)糖尿病藥品配送服務(wù)，切實(shí)解決藥品保障供應不足問(wèn)題。
�。┨嵘t防服務(wù)能力
按照全省統一的糖尿病診治和健康管理教材，開(kāi)展對縣域糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監測點(diǎn)工作人員的同質(zhì)化培訓和糖尿病醫防知識在線(xiàn)考試，不斷提升診療能力。開(kāi)展糖尿病專(zhuān)病門(mén)診和血糖監測點(diǎn)醫療質(zhì)量感染防控與合理用藥的監督檢查，對存在的問(wèn)題及時(shí)提出改進(jìn)意見(jiàn)，并督促整改到位。
�。ㄆ撸┨岣呓】邓仞B水平
各縣市區要不斷創(chuàng )新健康教育工作方式，開(kāi)展糖尿病防治知識“進(jìn)學(xué)校、進(jìn)機關(guān)、進(jìn)社區、進(jìn)農村、進(jìn)家庭”活動(dòng)。利用糖尿病專(zhuān)病門(mén)診患教室，播放患教視頻、發(fā)放科普患教宣傳資料和糖尿病教育食材磨具，切實(shí)提高糖尿病患者和普通居民健康意識及管理能力。
�。ò耍╅_(kāi)展項目績(jì)效評價(jià)
各縣市區結合工作實(shí)際，全力組織實(shí)施DPCC各級中心糖尿病醫聯(lián)體建設、藥品保障和醫保支撐、互聯(lián)網(wǎng)醫健康、基層服務(wù)能力建設、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)。開(kāi)展縣域內糖尿病并發(fā)癥評審，并對常見(jiàn)并發(fā)癥進(jìn)行匯總。制定公共衛生服務(wù)項目績(jì)效管理方案時(shí)結合糖尿病醫防融合規范管理內容進(jìn)行實(shí)施，全面優(yōu)化購買(mǎi)服務(wù)辦法，組織開(kāi)展效果評價(jià)，推動(dòng)項目可持續發(fā)展。
四、組織實(shí)施
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導
各縣市區要成立糖尿病醫防融合工作專(zhuān)班，細化責任分工，明確實(shí)施計劃，制定工作方案。加強過(guò)程管理，掌握工作進(jìn)度，開(kāi)展督導培訓，強化績(jì)效評估，確保工作取得實(shí)效。
�。ǘ┞鋵�(shí)工作職責
衛生健康部門(mén)負責指導醫療衛生機構前移糖尿病防治關(guān)口，開(kāi)展個(gè)性化診治和應急性救治，實(shí)施全生命周期健康管理。醫療保障部門(mén)負責藥品保障，推進(jìn)醫保支付方式改革，發(fā)揮醫保政策在糖尿斌防治過(guò)程中的支撐引領(lǐng)作用。
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各縣市區要不斷完善工作方案和制度，充分整合基本公衛和基本醫療服務(wù)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行、醫聯(lián)體及醫共體建設、高血壓醫防融合、DPCC等工作，引導基層醫療衛生機構規范開(kāi)展篩查、診療、隨訪(fǎng)和轉診工作，依托DPCC市級和縣（市、區）級中心專(zhuān)家委員會(huì )資源，切實(shí)加強工作督導和培訓，確保糖尿病防控中心和糖尿病門(mén)診建設標準化、同質(zhì)化。
�。ㄎ澹┳龊幂浾撔麄�
各縣市區要充分做好輿論宣傳，通過(guò)廣播、電視、報紙、微信、微視頻等媒介及發(fā)放宣傳資料、播放宣傳片、舉辦健康知識講座等方式進(jìn)行廣泛宣傳，引導群眾積極參與糖尿病醫防融合工作。要大力宣傳糖尿病醫防融合工作先進(jìn)典型，提高社會(huì )認可度和支持度。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 5
為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫療機構基本醫療和基本公共衛生深度融合，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)，建設基層醫防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫療機構推進(jìn)醫防融合工作，特制定本方案。
一、總體要求
在實(shí)施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計劃”的基礎上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng )建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責、管理、隊伍、服務(wù)、場(chǎng)所、流程、考核、績(jì)效、信息”十個(gè)方面醫防融合，努力提高基層門(mén)診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實(shí)增強居民獲得感。
二、重點(diǎn)任務(wù)
�。ㄒ唬⿵娀砟钊诤�。
堅持新時(shí)期衛生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預防為主，防治結合，按照“大衛生、大健康”要求，牢固樹(shù)立并積極踐行“醫防融合”理念。各基層醫療衛生機構要牢固樹(shù)立并積極踐行“醫防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫療”和“預防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強化績(jì)效考核。
�。ǘ⿵娀氊熑诤�。
強化政府辦醫責任，完善縣級醫療機構、疾病控制機構、基層醫療機構的職責分工，健全縣域內醫療衛生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療衛生資源下沉基層。建立以村衛健室為基礎，鄉鎮衛生院為主體，二級醫療機構為補充的基層醫防融合工作責任體系。
�。ㄈ⿵娀芾砣诤�。
統籌規劃、調配和管理縣域內醫療、公共衛生資源，保障基層醫療機構醫防功能定位，保證縣域內醫防融合政策協(xié)調、管理協(xié)同、工作聯(lián)動(dòng)。按照基層首診、雙向轉診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強政策協(xié)同，落實(shí)縣、鄉、村三級醫療機構“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥納入醫保門(mén)診統籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥長(cháng)期處方制度，保障患者用藥需求。
�。ㄋ模⿵娀犖槿诤�。
健全醫防融合組織架構，組建由全科醫生(中醫醫生)、上級醫生、護士、公共衛生醫師、藥劑師等共同組成的`醫防融合服務(wù)團隊，有條件的地方可引鄉鎮干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫防融合服務(wù)團隊的主要職責是：承擔門(mén)診和住院醫療服務(wù)，以及按社區、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫藥服務(wù)。
�。ㄎ澹⿵娀⻊�(wù)融合。
醫防融合服務(wù)團隊作為一個(gè)整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團隊”方式開(kāi)展，進(jìn)行基本醫療、公共衛生和家庭醫生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門(mén)診既滿(mǎn)足患者診療需求，又完成基本公共衛生服務(wù)。加強醫療與公共衛生服務(wù)銜接，團隊中的臨床醫生在日常診療過(guò)程中，及時(shí)將診療信息通報團隊中公共衛生人員，公共衛生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規定納入相應人群健康管理;公共衛生人員充分利用智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程進(jìn)行健康隨訪(fǎng)與健康管理，及時(shí)將服務(wù)對象的異常隨訪(fǎng)結果與臨床醫生溝通，由臨床醫生為該人群提供冶療方案與健康指導;團隊中其他人員做好醫療和公共衛生服務(wù)的組織協(xié)調、建檔、統計分析和后續隨訪(fǎng)管理等工作，實(shí)現疾病預防、發(fā)現、治療、隨訪(fǎng)、健康管理的全過(guò)程連續服務(wù)。
�。⿵娀瘓�(chǎng)所融合。
醫防融合服務(wù)場(chǎng)所按照“兩室三站”要求設置�！皟墒摇笔侵冈O置家庭醫生工作室和慢病聯(lián)合門(mén)診室。家庭醫生工作室負責門(mén)診和住院醫療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開(kāi)展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門(mén)診室由基層醫療機構的全科醫生與上級醫院派駐專(zhuān)家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為主體，村衛生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實(shí)現高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級診療、雙向轉診和全程健康管理�！叭尽笔侵冈陂T(mén)診大廳設置家庭醫生簽約服務(wù)工作站，在接種門(mén)診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務(wù)站�！叭尽币潺R相應設備，明確相應了職責，營(yíng)造醫防融合氛圍。
�。ㄆ撸⿵娀鞒倘诤�。
改變“掛號—候診—就醫”醫療服務(wù)流程，建設“登記/掛號—候診—公共衛生服務(wù)—就醫”醫防融合新流程。所有來(lái)院患者及居民必須經(jīng)過(guò)“三站”才能進(jìn)入家庭醫生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務(wù)。公共衛生人員在工作站負責登記/掛號服務(wù)，同時(shí)完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢(xún)、履約等基本公共衛生服務(wù)、生命體征測量及分診工作。
�。ò耍⿵娀己巳诤�。
建立切實(shí)可行的醫防融合工作考核機制，以醫防融合服務(wù)團隊為單位，對其公共衛生和基本醫療工作進(jìn)行考核，考核結果與公共衛生補助經(jīng)費撥付掛鉤�？己藘热萦苫竟残l生服務(wù)項目、基本醫療和家庭醫生簽約履約情況等組成，考核指標根據各鄉鎮衛生院的實(shí)際進(jìn)行細化量化，主要包括家庭醫生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數量、門(mén)診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等。
�。ň牛⿵娀�(jì)效融合。
在基層醫療衛生機構績(jì)效方案的基礎上，突出醫防融合績(jì)效考核分配機制，以醫防融合服務(wù)團隊為單元實(shí)行績(jì)效分配，團隊成員共享績(jì)效分配結果，團隊績(jì)效分配因素由基本公共衛生服務(wù)、家庭醫生簽約服務(wù)、基本醫療等構成，體現多勞多得，優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。
�。ㄊ⿵娀畔⑷诤�。
加強醫防融合工作管理信息建設，促進(jìn)管理系統互聯(lián)、服務(wù)數據互通。逐步將基本公共衛生系統、家庭醫生簽約系統、智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程等系統數據的互聯(lián)共享和實(shí)時(shí)更新，做到一次數據采集，多環(huán)節共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實(shí)減輕基層工作人員重復工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
三、有關(guān)要求
各地要充分認識建立醫防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強組織領(lǐng)導，細化政策措施，加強培訓指導，強化督導考核，組織推進(jìn)基層醫防融合工作。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 6
為加快推進(jìn)我縣糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，根據湖南省衛生健康委《關(guān)于印發(fā)〈湖南省基本公共衛生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫防融合重點(diǎn)項目實(shí)施方案（試行）〉的通知》（湘衛函［20xx］298號）、湖南省醫療保障局等4部門(mén)《關(guān)于做好城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫保發(fā)［20xx］34號）、湖南省衛生健康委、湖南省醫療保障局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門(mén)診建設試點(diǎn)方案〉的通知》（湘衛基層發(fā)［20xx］14號）等要求、結合我縣實(shí)際，制定本工作方案。
一、工作目標
�。ㄒ唬⿲�(shí)現階段目標
20xx年7月—20xx年12月底前，完成衡南縣糖尿病標準化防控中心和標準化建設；健全工作機制，開(kāi)展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫療費用支出等基線(xiàn)數據；開(kāi)展全縣糖尿病年度標準化隨訪(fǎng)管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫療費用支出，糖尿病患者規范管理率≥61%。
�。ǘ┩晟茩C制體系
建立政府主導、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導、機構落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機制；建立縣衛健組織監管、縣醫保部門(mén)監管引導、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯(lián)合防治工作體系。
�。ㄈ┨嵘芰πЧ�
全面提升全縣各醫療機構糖尿病管理能效，充分整合基本公衛和基本醫療服務(wù)、基本公衛與社會(huì )醫保資金、基層與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效，實(shí)現糖尿病防治“五個(gè)一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)指標任務(wù)
實(shí)現全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫療、社會(huì )醫療保險費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。
二、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┮幏稒C構建設
1.規范國家糖尿病標準化防控中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC)基層中心建設。明確將全縣各鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)、村衛生室全部納入DPCC體系建設，并按照DPCC基層中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設備、網(wǎng)絡(luò )及軟件的標準要求進(jìn)行規范化建設。
2.規范xx縣級中心建設。確定衡南縣人民醫院為DPCC 衡南縣分中心，并按照xx縣級中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設備、網(wǎng)絡(luò )及軟件的標準要求進(jìn)行規范化建設。
3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照xx縣級中心和DPCC基層中心建設標準對各級中心進(jìn)行驗收。
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建立衡南縣糖尿病標準化防控協(xié)作網(wǎng)絡(luò )，以縣人民醫院為縣分中心，向下輻射鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)及村衛生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫療資源合理配置和縱向流動(dòng)，實(shí)現衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
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1.村衛生室。
(1)高危人群篩查：通過(guò)門(mén)診或上門(mén)的形式，對轄區內常住居民進(jìn)行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉診到鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)進(jìn)一步明確診斷。
(2)標準化規律隨訪(fǎng)：首次篩查正常者，每3年至少篩查1次；60周歲以上人群，每年至少篩查1次；糖尿病高危人群，每年至少篩查1次；糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次；糖尿病患者,每三個(gè)月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進(jìn)行評估，對患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行指導和教育。
(3)患教指導：由xx縣分中心與所屬鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行基本指導和健康宣教。
2.鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)。
(1)明確診斷和綜合代謝評估：對快速血糖檢測異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負荷后2小時(shí)血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷；對糖尿病前期和糖尿病患者進(jìn)行肝 腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥：對確診糖尿病者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥；對臨床可疑有并發(fā)癥者進(jìn)行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。
(3)制定初步治療方案：對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。
(4)遠程會(huì )診和重癥轉診：長(cháng)期代謝控制不達標者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過(guò)遠程會(huì )診在xx縣分中心指導下進(jìn)行救治或轉xx縣分中心救治。
(5)標準化規律隨訪(fǎng)：代謝控制不達標者，每3個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白；代謝控制達標者，每3-6個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結合國家基本公共衛生服務(wù)體檢項目一并開(kāi)展)。
(6)患教指導：由xx縣分中心與鄉村醫生組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統指導和健康宣教。
3.DPCC 衡南縣分中心。
(1)綜合代謝評估：對糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥：根據病情及隨訪(fǎng)要求，對糖尿病患者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及檢驗檢查，系統評估糖尿病慢性并發(fā)癥。
(3)制定綜合治療方案：根據綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統制定綜合治療方案。
(4)遠程會(huì )診和重癥轉診：長(cháng)期代謝控制不達標者或有嚴重并發(fā)癥者，通過(guò)遠程會(huì )診在DPCC省級中心指導下進(jìn)行救治或轉DPCC省級中心救治。
(5)規律隨訪(fǎng)：代謝控制不達標者，每3個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白；代謝控制達標者，每3-6個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白；所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個(gè)月內肝腎功能、血脂等項目可參考鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)檢驗檢查結果]。
(6)患教指導：對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統指導和健康宣教。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)重點(diǎn)任務(wù)
全力組織落實(shí)xx縣分中心糖尿病分級診療建設、藥品保障和醫保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康、基層服務(wù)能力建設、教育策略、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)、組織效果評價(jià)等重點(diǎn)任務(wù)。
三、工作步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段(20xx年7月底前)
完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開(kāi)工作動(dòng)員會(huì )議，全面部署工作任務(wù)，做好健康宣教和業(yè)務(wù)培訓，做好相關(guān)醫療衛生機構規范化建設前期準備工作。
�。ǘ┓桨笇�(shí)施階段(20xx年7月—20xx年12月)
20xx年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設任務(wù)。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡(luò )，規范防治流程，加強督查指導，落實(shí)目標任務(wù)。
�。ㄈ┰u估驗收階段(20xx年1月—20xx年12月)
20xx年12月底前，全面完成xx縣分中心各項既定目標任務(wù)，查漏補缺，改進(jìn)提升，總結經(jīng)驗，建立工作長(cháng)效機制，做好轄區和機構工作考核評估驗收準備工作。
四、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導
成立由縣人民政府分管副縣長(cháng)任組長(cháng)，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛生健康局局長(cháng)任副組長(cháng)，縣醫保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫院及27個(gè)鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)相關(guān)負責人為成員的衡南縣糖尿病醫防融合工作領(lǐng)導小組（成員名單及職責見(jiàn)附件1）。領(lǐng)導小組下設辦公室，由邱清毅同志任辦公室主任，辦公地點(diǎn)設衡南縣衛生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。
�。ǘ〾簩�(shí)工作責任
1.縣衛生健康局：負責制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責；做好監督管理、統籌協(xié)調、綜合保障和督導考評，將DPCC項目工作納入對各級醫療衛生機構的考核。
2.縣醫保局：負責將糖尿病標準化診斷和評估指標(按醫保目錄指定的檢驗方法)納入普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍；城鄉居民參保對象確診為糖尿病，需住院規范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫保報銷(xiāo)。
3.縣財政局：負責xx縣分中心、基層中心建設項目財政評審等相關(guān)工作。
4.縣疾控中心：負責DPCC項目全程業(yè)務(wù)組織管理、質(zhì)量控制、健康宣教和綜合績(jì)效評價(jià)；協(xié)助縣衛健局制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，開(kāi)展綜合培訓和督導考核工作。
5.縣人民醫院：負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診；做好糖尿病標準化診療技術(shù)指導、質(zhì)量控制、績(jì)效評價(jià)和機構內健康宣教；協(xié)助縣衛健局制定相關(guān)制度職責及標準規范，開(kāi)展綜合培訓和督導考核工作；按照DPCC 衡南縣分中心標準要求進(jìn)行建設，并通過(guò)DPCC國家中心評估驗收及現場(chǎng)復核。
6.鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)：負責基層糖尿病患者的`健康管理；組織開(kāi)展高危人群摸底篩查；落實(shí)高�；颊叩拿鞔_診斷；綜合評估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實(shí)施標準化隨訪(fǎng)管理；向xx縣分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者；做好健康宣教和對村衛生室監測、治療指導工作。
7.村衛生室：負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教；向鄉鎮衛生院報告并轉診糖尿病患者或高�；颊�。
�。ㄈ⿵娀Y金保障
縣衛健局根據DPCC各級中心工作情況，及時(shí)撥付工作專(zhuān)項經(jīng)費�？h醫保局負責完善DPCC各級中心的醫保差異化支付政策，降低基層中心醫保報銷(xiāo)準入門(mén)檻，提高報銷(xiāo)比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線(xiàn)；向下轉診至基層中心住院者，取消起付線(xiàn)。
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各相關(guān)單位要建立健全工作機制，切實(shí)加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開(kāi)展常態(tài)督導，加強對重點(diǎn)內容、重點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節的督導，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，追蹤整改提升，并進(jìn)行線(xiàn)上平臺登記。切實(shí)加強培訓，xx縣分中心每年至少開(kāi)展兩次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓，并組織跟班學(xué)習；DPCC基層中心每季度至少開(kāi)展一次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓，組織臨床醫生到xx縣分中心跟班學(xué)習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。
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將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設納入對縣衛健局、縣醫保局及各級醫療衛生機構的年度績(jì)效考核內容，日常督導結果計入年度考核成績(jì)，切實(shí)強化考核結果運用。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 7
為貫徹落實(shí)《江蘇省醫療保障局江蘇省衛生健康委員會(huì )關(guān)于轉發(fā)國家醫療保障局國家衛生健康委員會(huì )深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)方案的通知》（蘇醫保發(fā)〔20xx〕27號）的有關(guān)要求，進(jìn)一步優(yōu)化我市城鄉居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障機制，現就有關(guān)方案如下。
一、明確保障對象，嚴格診斷標準
參加我市城鄉居民基本醫療保險，經(jīng)規范診斷，確診為高血壓、糖尿病且需要長(cháng)期采取藥物治療的患者，納入我市城鄉居民“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。具體診斷標準明確為：
(一)高血壓診斷
1.以診室血壓測量結果為主要診斷依據:首診發(fā)現收縮壓≥140mmHg和/或舒張壓≥90mmHg。建議在4周內復查兩次,非同日3次測量均達到上述診斷界值,即可確診；若首診收縮壓≥ 180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg,伴有急性癥狀者建議轉診；無(wú)明顯癥狀者,排除其他可能的誘因,并安靜休息后復測仍達此標準,即可確診。
2.診斷不確定或懷疑“白大衣高血壓”,有條件的可結合動(dòng)態(tài)血壓監測或家庭自測血壓輔助診斷。動(dòng)態(tài)血壓診斷標準:白天收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg,夜間收縮壓≥120mmHg和/或舒張壓≥70mmHg,24小時(shí)收縮壓≥130mmHg和/或舒張壓≥80mmHg。家庭自測血壓標準:收縮壓≥135mmHg和/或舒張壓≥85mmHg。
(二)糖尿病診斷標準
1.具有典型糖尿病癥狀(煩渴多飲、多尿、多食、不明原因的體重下降)且隨機靜脈血漿葡萄糖≥11.1mmol/L,或空腹靜脈血漿葡萄糖≥7.0mmol/L,或口服葡萄糖耐量試驗(0GTT)2h血漿葡萄糖≥11.1mmol/L；即可確診。
2.無(wú)典型糖尿病癥狀,需改日復查空腹靜脈血漿葡萄糖或葡萄糖負荷后2h血漿葡萄糖加以確認,有需要的可以進(jìn)一步進(jìn)行糖化血紅蛋白檢查。
3.空腹狀態(tài)指至少8小時(shí)沒(méi)有進(jìn)食熱量。隨機血糖指不考慮上次用餐時(shí)間,一天中任意時(shí)間的血糖,不能用來(lái)診斷空腹血糖異�；蛱悄土慨惓�。急性感染、創(chuàng )傷或其他應激情況下可出現暫時(shí)性血糖增高,若沒(méi)有明確的`糖尿病病史,不能依此診斷糖尿病,須在應激消除后復查,再確定糖代謝狀態(tài)。
二、規范用藥管理，明確待遇標準
在普通門(mén)診統籌的基礎上，將最新版國家基本醫療保險藥品目錄內、直接用于降血壓、降血糖的乙類(lèi)治療性藥品納入基金支付范圍。及時(shí)做好新增“兩病”藥品目錄維護。醫務(wù)人員在開(kāi)具處方時(shí)，應當優(yōu)選目錄內甲類(lèi)藥品、國家基本藥物、通過(guò)一致性評價(jià)的品種及集中招標采購中選藥品，減輕“兩病”參�；颊哂盟庁摀�。
一個(gè)統籌年度內，對“兩病”患者在基層醫療機構門(mén)診發(fā)生的符合規定的降血壓、降血糖藥品費用和普通門(mén)診統籌范圍內的醫療費用，不設起付標準，基金支付比例為50%，最高支付限額為1000元。同時(shí)患有“兩病”的參�；颊�，一個(gè)統籌年度統籌基金最高支付限額為1200元�！皟刹 眳⒈；颊叩拈T(mén)診用藥待遇和普通門(mén)診統籌待遇不得同時(shí)享受。門(mén)診特定項目和“兩病”門(mén)診用藥待遇起付標準、基金支付分別計算。同屬于門(mén)診特定項目和“兩病”門(mén)診保障用藥診療項目范圍的，按照門(mén)診特定項目享受待遇。
三、規范臨床評估流程，提升公共服務(wù)水平
�。ㄒ唬┟鞔_評估流程
1.申請。已簽約家庭醫生的居民醫�！皟刹 被颊�,直接向本人的家庭醫生提交城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障申請表(詳見(jiàn)附件)。未簽約家庭醫生的居民醫�！皟刹 被颊�,先申請簽約家庭醫生,完成家庭醫生簽約后,再向簽約家庭醫生提交申請表。
2.受理。家庭醫生接收申請材料,并對申請材料進(jìn)行初審。每周定期將符合要求的申請表統一匯總后報所在地鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心,同步完善申請人居民電子健康檔案。
3.評估。鄉鎮衛生院或社區衛生服務(wù)中心成立臨床評估小組,由3名以上醫師組成,其中至少有1名中級以上職稱(chēng)醫師；每月定期組織集中臨床評估,在臨床評估結束后,一周內將臨床評估結果報參保地衛健委備案，并在醫保信息系統完成參保人員待遇標識。確保符合條件的居民醫�！皟刹 被颊叽卧缕鹣硎堋皟刹 遍T(mén)診用藥待遇保障。
4.質(zhì)控。參保地衛健委組織二級及以上醫療機構專(zhuān)家成立臨床評估質(zhì)量控制專(zhuān)家組,對基層醫療衛生機構臨床評估工作進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓、指導和隨機抽查；對臨床評估結果存在異議的,根據當事人申請開(kāi)展復核工作。
�。ǘ┟鞔_時(shí)間節點(diǎn)
對于經(jīng)規范診斷確診為高血壓、糖尿病已納入基層規范化管理且需要長(cháng)期采取藥物治療的“兩病”患者，由實(shí)施規范化管理的基層醫療機構根據患者需求、按照評估流程于20xx年8月底前，在醫保信息系統上完成待遇標識。對于新增的“兩病”患者且需要長(cháng)期采取藥物治療的，先納入基層醫療機構管理后按上述流程操作。
�。ㄈ┟鞔_工作要求
基層醫療機構要堅持標準，確保數據真實(shí)準確，不得把沒(méi)有確診、不需要長(cháng)期采取藥物治療的患者維護進(jìn)系統。堅持完善醫保定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議，將“兩病”門(mén)診用藥保障服務(wù)納入協(xié)議管理。
四、提升基層服務(wù)能力，做實(shí)患者健康管理
各地衛生健康部門(mén)要壓實(shí)基層醫療機構和全科醫生（家庭醫生）的責任，加強有關(guān)“兩病”人群規范化管理的業(yè)務(wù)指導和考核，保證“兩病”數據規范、真實(shí)、完整。切實(shí)做好“兩病”患者的全流程服務(wù)，加強“兩病”患者的健康教育和健康管理，積極推動(dòng)“醫防融合”。
完善“兩病”門(mén)診用藥長(cháng)期處方制度，確保根據臨床需要配得齊、開(kāi)得出“兩病”門(mén)診用藥保障范圍內的藥品。探索將符合條件的定點(diǎn)零售藥店的“兩病”藥品納入門(mén)診用藥保障范圍，與定點(diǎn)醫療機構互為補充，充分滿(mǎn)足群眾就近拿藥需求。
五、加強協(xié)調配合，強化監督管理
醫療保障部門(mén)、衛生健康部門(mén)要協(xié)同推進(jìn)對“兩病”患者的規范化管理及待遇標識維護工作，建立考核監督機制，加強數據統計和分析。醫療保障部門(mén)要強化智能審核監控信息系統應用，加強事中事后監管，嚴禁重復配藥、超量配藥等違規行為，杜絕超范圍用藥等不規范診療行為，堅決打擊欺詐騙保行為。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 8
一、指導思想
圍繞“聯(lián)合國糖尿病日”宣傳主題
二、活動(dòng)時(shí)間
全年、x月x日開(kāi)展主題宣傳活動(dòng)
三、活動(dòng)主題
xxxx
四、工作目標
有針對性地對可預防糖尿病的健康生活方式知識進(jìn)行宣傳，指導群眾合理飲食，做到粗細搭配、暈素搭配，盡量減少食用高熱量、高鹽食物；要加強體育鍛煉，避免體重過(guò)快增長(cháng)；如已出現血糖增高的`現象，則要及時(shí)就醫，并運用飲食療法，嚴格控制含糖食物的攝取量，以免加重病情；開(kāi)設微信x眾號，讓群眾能通過(guò)微信掃碼形式很方便的了解糖尿病小常識與糖尿病自我管理知識。
五、活動(dòng)安排
1、x月x日，制定“聯(lián)合國糖尿病日”宣傳活動(dòng)實(shí)施方案。制作宣傳橫幅一條、展牌x塊，宣傳單若干。
2、x月x日，指導當地疾控、社區衛生服務(wù)中心在xx市xx區（縣）地點(diǎn)顯眼位置，懸掛宣傳橫幅、擺放展牌、發(fā)放宣傳單，進(jìn)行糖尿病防治知識宣傳，以達到預期的宣傳效果。使廣大居民提高了對糖尿病及其危險因素的知曉程度，掌握了預防糖尿病的相關(guān)知識，對人們積極主動(dòng)預防糖尿病的發(fā)生發(fā)展起到了積極的促進(jìn)作用。
3、以展板、網(wǎng)站等形式公布微信x眾號，全年不定期更新糖尿病健康知識、自我管理知識，并能與患者及家屬互動(dòng)。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 9
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國家、省關(guān)于解決城鄉居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障決策部署，扎實(shí)推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作，根據《湖南省醫療保障局湖南省衛生健康委員會(huì )關(guān)于開(kāi)展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）和懷醫保發(fā)〔20xx〕12號文件精神，結合我市工作實(shí)際，特制定本方案。
一、指導思想
全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府有關(guān)決策部署，堅持以人民健康為中心，著(zhù)眼促進(jìn)基層健康管理，優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，增強人民群眾的獲得感、幸福感，減輕患者門(mén)診用藥費用負擔。
二、工作目標
通過(guò)開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)，在20xx年12月31日前，實(shí)現我市城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門(mén)規范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。
三、組織領(lǐng)導
成立“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組），統籌協(xié)調我市“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)，研究解決工作中的重大問(wèn)題。
組長(cháng)：xx
副組長(cháng)：xxx
成員：xx
領(lǐng)導小組辦公室設在市醫療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負責制定工作方案并組織實(shí)施，督導工作進(jìn)展，總結工作情況等。
四、工作措施
1.底數摸排到位（4月30日前）。將衛健部門(mén)3.0系統內納入規范化管理的`“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類(lèi)標識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動(dòng)員未參保人員全部參保。
2.試點(diǎn)覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障全覆蓋試點(diǎn)，在1個(gè)月內將試點(diǎn)鄉鎮區域內所有“兩病”患者納入保障范圍，實(shí)現規范化管理人數全覆蓋，購藥率100%。全面總結試點(diǎn)鄉鎮（街道）工作經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)“兩病”用藥保障工作，實(shí)現轄區內“兩病”患者用藥保障全覆蓋。
3.系統開(kāi)通到位（5月31日前）。衛健部門(mén)應為村衛生室電腦硬件及人員培訓提供保障；醫療保障部門(mén)要主動(dòng)加強與系統運營(yíng)商溝通，將符合條件的村衛生室全部安裝醫保系統，確�！皟刹 被颊呖梢跃徒憬葙徦幗Y算。
4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區醫保部門(mén)要及時(shí)統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求情況，積極引導基層衛生醫療機構優(yōu)先使用集中招標采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門(mén)診藥品開(kāi)得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時(shí)將基層衛生醫療機構規范化管理的且未納入特殊病種門(mén)診范圍的城鄉居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應享盡享；二是參保人員經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛生醫療機構門(mén)診治療高血壓、糖尿病的相關(guān)藥品費用，按城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌政策規定報銷(xiāo)。
6.家庭醫生服務(wù)到位（12月30日前）。各基層醫療衛生機構要積極組織家庭醫生團隊，進(jìn)行“兩病”患者入戶(hù)篩查，進(jìn)行健康知識教育，引導“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強患者疾病干預意識，開(kāi)展送藥下鄉、送藥上門(mén)服務(wù)，確�！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ系轿�。醫保部門(mén)應根據轄區內“兩病”患者實(shí)際保障及重點(diǎn)人群（老年人、精神病患者、結核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務(wù)費，衛生健康部門(mén)將該項工作納入基層醫療機構年度績(jì)效考核。
7.費用結算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫療保障局懷化市衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障工作的通知》（懷醫保聯(lián)發(fā)〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費用和家庭醫生簽約履約服務(wù)費及時(shí)結算并撥付到位。
五、工作要求
1.提高思想認識。要高度重視，充分認識“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時(shí)間節點(diǎn)要求狠抓各項工作落實(shí)，確保城鄉居民醫保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門(mén)診用藥保障。
2.加強組織領(lǐng)導。明確工作職責，構建主要負責同志親自抓、分管負責同志具體抓，分工負責、層層落實(shí)的責任機制，為推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作提供堅強保障。
3.強化督查考核。衛健部門(mén)負責督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務(wù)和用藥規范，將“兩病”門(mén)診用藥保障工作納入基層醫療衛生機構績(jì)效考核；醫保部門(mén)負責督促“兩病”門(mén)診用藥保障工作具體落實(shí)，將“兩病”門(mén)診用藥保障落實(shí)情況納入對各醫療機構年度目標考核。市醫保局和市衛健局將對區域內“兩病”門(mén)診用藥保障工作落實(shí)情況進(jìn)行監督評估，全面排查消除工作落實(shí)不到位、服務(wù)不到位等情況，確�！皟刹 遍T(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)圓滿(mǎn)完成。
4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門(mén)診用藥政策；統一印制“兩病”宣傳資料，廣泛發(fā)動(dòng)鄉鎮、村支兩委和醫療機構開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓社會(huì )公眾充分了解政策精神，做到戶(hù)戶(hù)知曉、人人知情。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 10
一、活動(dòng)目的
(一)積極響應聯(lián)合國號召，大力宣傳由“世界糖尿病日”轉為“聯(lián)合國糖尿病日”的意義，突出宣傳首屆“聯(lián)合國糖尿病日”將“糖尿病與兒童青少年”確定為主題的意義;
(二)提高全社會(huì )糖尿病防治的觀(guān)念和意識;
(三)促進(jìn)兒童和青少年從小養成健康行為，預防糖尿病的發(fā)生。
二、活動(dòng)內容和形式
(一)“聯(lián)合國糖尿病日”宣傳活動(dòng)啟動(dòng)儀式
主要內容：介紹“聯(lián)合國糖尿病日”背景及兒童和青少年糖尿病防治的重要意義，邀請知名專(zhuān)家及政府主管部門(mén)領(lǐng)導與媒體記者對話(huà)，發(fā)放糖尿病防治宣傳知識手冊。
(二)學(xué)�；顒�(dòng)
主要內容：向兒童和青少年發(fā)出合理飲食、加強鍛煉、養成健康生活方式的倡議。針對兒童、青少年及其家長(cháng)開(kāi)展一系列活動(dòng)，包括家庭生活方式健康教育課，糖尿病防治知識競賽，適當的集體運動(dòng)如慢跑、“家庭三對三”籃球賽，征文活動(dòng)和繪畫(huà)比賽等。
(三)專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)
1.現場(chǎng)咨詢(xún)：組織內分泌專(zhuān)家、營(yíng)養專(zhuān)家、運動(dòng)專(zhuān)家現場(chǎng)為廣大居民提供義診咨詢(xún)活動(dòng)。
2.網(wǎng)絡(luò )直播：邀請知名專(zhuān)家在專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站上開(kāi)展在線(xiàn)咨詢(xún)活動(dòng)。
(四)媒體專(zhuān)題報道和宣傳
1.媒體報道：組織電視、廣播、報紙、網(wǎng)絡(luò )等媒體報道“聯(lián)合國糖尿病日”相關(guān)活動(dòng)。
2.網(wǎng)絡(luò )專(zhuān)題：在網(wǎng)站上開(kāi)設糖尿病防治專(zhuān)題，將宣傳與互動(dòng)相結合。
(五)公眾知識競賽
1.網(wǎng)絡(luò )競賽：與專(zhuān)業(yè)網(wǎng)站的'健康頻道合作，設計趣味動(dòng)畫(huà)問(wèn)卷，通過(guò)網(wǎng)絡(luò )在線(xiàn)答題，提高公眾積極參與。
2.網(wǎng)上征文：在網(wǎng)站上開(kāi)設糖尿病患兒的生活日記評選活動(dòng)，號召糖尿病患兒寫(xiě)出自己在日常生活中的親身感受。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 11
20XX年11月14日是第x個(gè)“聯(lián)合國糖尿病日”，糖尿病是威脅我國居民健康的主要慢性病，預防控制糖尿病是促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)均等化的重要內容。為提高轄區居民對糖尿病的`認識，普及糖尿病防治知識宣傳，特制定20XX年“聯(lián)合國糖尿病日”宣傳活動(dòng)方案：
一、活動(dòng)主題：
xxxx
二、活動(dòng)目的
衛生局下發(fā)了《關(guān)于做好第x個(gè)“聯(lián)合國糖尿病日”健康咨詢(xún)活動(dòng)的通知》，在該通知中特別提出要體現出舉辦本次活動(dòng)的機構名稱(chēng)、活動(dòng)的標語(yǔ)、宣傳主題標語(yǔ)。因此，在11月14日第x個(gè)聯(lián)合國糖尿病日即將到來(lái)之時(shí)，我站積極參與到糖尿病管理工作中來(lái)，喚起全社會(huì )對糖尿病人群的重視，舉全社會(huì )之力應對糖尿病。
三、活動(dòng)時(shí)間
20XX年11月14日
四、活動(dòng)地點(diǎn)：
楊林社區衛生服務(wù)站前
五、活動(dòng)內容
�。�1）免費為糖尿病患者體檢建檔及定期隨訪(fǎng)。
�。�2）設立糖尿病咨詢(xún)活動(dòng)服務(wù)臺及糖尿病健康知識講座等。
�。�3）開(kāi)展糖尿病知識講座一次。
六、組織機構與人員安排
本次活動(dòng)由本站全體醫務(wù)人員參加，成立“糖尿病日”宣傳活動(dòng)領(lǐng)導小組，人員組成及分工如下：
組長(cháng)：XX
成員 : XX
七、宣傳形式
利用宣傳展版、發(fā)放宣傳資料及成立宣傳咨詢(xún)臺等方式，對本轄區居民進(jìn)行糖尿病有關(guān)的健康知識進(jìn)行宣傳。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 12
為了切實(shí)做好我鎮糖尿病患者的健康管理服務(wù)工作，確保我鎮慢病管理工作的順利實(shí)施，根據《國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施方案》具體要求，結合我鎮實(shí)際情況，制定《糖尿病患者健康管理項目實(shí)施方案》
一、目標任務(wù)
通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)慢病管理項目，建立我鎮糖尿病患者健康管理檔案;組建糖尿病患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò );加大對慢病患者相關(guān)危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制我鎮糖尿病慢性病的發(fā)生和發(fā)展。力爭在20xx年底前，全鎮病人管理率達80%以上;規范管理率達到90%以上;健康體檢率達到80%;管理人群血糖控制率達到100%。
二、項目?jì)热?/strong>
根據《2型糖尿病管理服務(wù)規范》對轄區內15歲以上2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。
1、患者篩查：通過(guò)廣泛宣傳和動(dòng)員，開(kāi)展15歲以上居民每年測血糖;居民診療過(guò)程測血糖;健康體檢及高危人群篩查中測血糖，讓患者主動(dòng)與衛生醫療單位聯(lián)系測血糖;居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等方式發(fā)現糖尿病患者，并填寫(xiě)慢病健康體檢登記表。
2、隨訪(fǎng)：對確診的糖尿病患者，我院每年提供4次面對面的隨訪(fǎng)。每次隨訪(fǎng)對患者進(jìn)行詢(xún)問(wèn)病情、血壓、空腹血糖測量檢查和評估;對用藥、飲食、運動(dòng)、心理等進(jìn)行健康指導，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表。
3、健康檢查：糖尿病患者我院每年對患者進(jìn)行一次全面的健康檢查，并與隨訪(fǎng)相結合。內容包括血壓、血糖、血脂、體重及體格、視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力等一般檢查，并填寫(xiě)慢病健康體檢年檢表。
三、職責分工：
�、�、成立項目領(lǐng)導組，負責項目的領(lǐng)導和協(xié)調，(領(lǐng)導組名單附后)。按照屬地管理原則，各負其責，完成項目任務(wù)。
�、�、疾控中心為項目管理單位，負責日常管理、項目督導、技術(shù)培訓、健康教育、考核驗收、相關(guān)材料印制和資料整理上報等工作。
�、�、各村衛生室負責對各村15歲以上人群開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現、建檔、隨訪(fǎng)管理、健康體檢、健康教育、信息收息等)
�、�、我院負責本轄區項目的.宣傳，動(dòng)員落實(shí)和質(zhì)量控制等工作，指導村衛生室開(kāi)展糖尿病患者管理(患者發(fā)現、建檔、隨訪(fǎng)管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。
四、工作實(shí)施安排
�、�、項目啟動(dòng)階段
1、成立慢病項目領(lǐng)導組，制定出工作方案。各村同樣成立慢病管理領(lǐng)導組，制定具體工作方案，明確專(zhuān)人負責、設置管理門(mén)診、制度規范上墻。
2、召開(kāi)全鄉糖尿病、慢性病健康項目啟動(dòng)會(huì )。
3、編制印發(fā)各種制度、表格及宣傳材料。
4、對相關(guān)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)知識和管理技能的培訓。
�、�、宣傳篩查建檔階段
1、大力宣傳：通過(guò)電視、報紙、資料、板報、廣播等方式廣為宣傳項目?jì)热�，把黨的溫暖普照到每個(gè)目標人群。
2、建立測血糖制度。搞好首診登記工作。
3、開(kāi)展慢病健康體檢工作：通過(guò)各種途徑動(dòng)員人民體檢并填寫(xiě)健康體檢登記表。努力發(fā)現糖尿病患者，對高危人群至少測量一次空腹血糖和餐后兩小時(shí)血糖。
4、建立檔案：對在體檢中確診的糖尿病患者全部建立健康檔案，建檔率要達到100%。
5、進(jìn)行隨訪(fǎng)：對已建檔的糖尿病患者分別在1月底、4月底、7月底和11月底進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)隨訪(fǎng)表入檔。
6、開(kāi)展督導：市疾控中心對我鄉糖尿病工作進(jìn)行多次督導，督導內容主要是人員落實(shí)工作進(jìn)度發(fā)現率、建檔率、隨訪(fǎng)率、控制率，經(jīng)費使用等，并寫(xiě)好半年和年度工作總結。
7、組織相關(guān)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員深入慢病重點(diǎn)村對患者進(jìn)行面對面咨詢(xún)，檢查和治療指導。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 13
根據《健康中國行動(dòng)》、《省衛生健康委關(guān)于開(kāi)展三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作的通知》（魯衛基層字〔20xx〕2號）、《市衛生健康委關(guān)于印發(fā)<市三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案>的通知》（衛字〔20xx〕9號）和《縣基層醫療衛生服務(wù)能力提升行動(dòng)三年規劃》（廣衛字〔20xx〕210號）要求，進(jìn)一步提升基本公共衛生服務(wù)效果，建立醫防融合慢性病管理服務(wù)機制，推進(jìn)縣域整合型服務(wù)體系建設，在全縣開(kāi)展“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作。根據工作實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
全面落實(shí)以基層為重點(diǎn)衛生健康工作方針，依托緊密型縣域醫共體，建立以疾控中心為健康管理技術(shù)支撐和管理主體、以醫共體牽頭醫院為臨床診療技術(shù)支撐、以鎮街衛生院和社區衛生服務(wù)中心為聯(lián)系紐帶、以家庭醫生團隊為基礎網(wǎng)底的“高血壓、高血糖、高血脂”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“三高”）三級協(xié)同、醫防融合的一體化服務(wù)體系，提高“三高”患者的發(fā)現、治療、管理規范化水平，建立區域冠心病、腦卒中、腎病綜合征、眼底病變、周?chē)窠?jīng)病變、周?chē)懿∽兊炔l(fā)癥（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“六病”）預防、篩查、治療、康復閉環(huán)管理路徑，強化中西醫協(xié)同，努力實(shí)現“三高”和“六病”患者全過(guò)程、全周期健康管理，推進(jìn)和帶動(dòng)縣域整合型健康服務(wù)體系和分級診療格局建設。
二、工作目標
20xx年啟動(dòng)試點(diǎn)，到20xx年底，基本建立全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系，納入管理的.患者治療率、控制率明顯提升，“六病”實(shí)現定期篩查、精準治療、有效恢復和減少復發(fā)。
�。ㄒ唬┰诳h人民醫院建設三高中心。鎮街衛生院三高基地和村衛生室三高之家建設實(shí)現全覆蓋。
�。ǘ┬纬苫境墒斓囊惑w化“三高共管六病同防”工作規范，全縣管理三高或兩高患者數量爭取達到8千人以上，血壓、血糖和血脂的總體控制率較基線(xiàn)水平提高10%以上。、
�。ㄈ┙ⅰ傲 焙Y查-治療-康復連續服務(wù)鏈條，管理患者的“六病”發(fā)現率、康復率和復發(fā)率實(shí)現“兩升一降”。
�。ㄋ模┨剿鹘⑴c“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理模式相適應的保障、激勵和技術(shù)支撐機制。
三、任務(wù)措施
�。ㄒ唬嫿ā叭吖补堋眳f(xié)同服務(wù)與聯(lián)合指導體系�？h人民醫院負責牽頭全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，鼓勵縣中醫院和市第二人民醫院積極建設“三高中心”，按照醫共體合作單位開(kāi)展工作（即市二院與大王鎮衛生院，縣中醫院與李鵲鎮衛生院、樂(lè )安街道社區衛生服務(wù)中心），各醫療衛生機構按照職責劃分，對照標準完成“三高之家”“三高基地”和“三高中心”建設（見(jiàn)附件3）。依托家庭醫生團隊和家庭醫生工作室在村衛生室建設“三高之家”，承擔穩定期患者的常規藥物治療、隨訪(fǎng)管理和高危人群干預。依托鎮街衛生院和社區衛生服務(wù)中心建設“三高基地”，承擔首診患者和病情不穩定患者提供個(gè)性化方案制（審）定和線(xiàn)下、線(xiàn)上協(xié)診服務(wù)。依托牽頭醫院建設“三高中心”，負責難治性、復雜性“三高”患者及“六病”等并發(fā)癥的診治和院內就診患者醫防融合服務(wù)�？h疾控中心建設“三高公共衛生指導中心”，協(xié)同承擔全縣“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理的技術(shù)指導和質(zhì)量控制工作。
�。ǘ╅_(kāi)展“三高”精準連續管理。各單位要按照三高共管醫防協(xié)同分級服務(wù)清單（見(jiàn)附件4），制定工作流程和工作路徑，完善簽約服務(wù)包或菜單，實(shí)施全過(guò)程、一體化、協(xié)同診療管理。優(yōu)先將享受“四不摘”健康扶貧政策和接受基本公共衛生服務(wù)2年以上的三高患者納入試點(diǎn)，逐步擴大“三高共管”患者覆蓋范圍�！叭咧摇币浞职l(fā)揮家庭醫生優(yōu)勢，提高能力水平，努力提供三高醫防融合連續性服務(wù)�！叭呋亍币槍颊叻旨壓托枰贫▊�(gè)性化管理方案，加強中西醫結合，從整體出發(fā)優(yōu)化用藥，做好并發(fā)癥篩查及其他合并疾病監測�！叭咧行摹币訌妼�(zhuān)全結合、多學(xué)科聯(lián)合服務(wù)模式探索，推動(dòng)專(zhuān)科能力和科研能力提升。
縣衛生健康局設置項目管理工作辦公室，承擔“三高共管”項目統籌管理工作；縣疾控中心設置項目指導工作辦公室暨“三高公共衛生指導中心”，承擔項目業(yè)務(wù)指導工作。
�。ㄈ﹪@“六病”強化專(zhuān)科能力建設。強化縣人民醫院胸痛、卒中中心建設，以現有急救網(wǎng)絡(luò )為依托，構建卒中、胸痛急診救治網(wǎng)絡(luò )。以牽頭醫院相關(guān)科室為龍頭，通過(guò)聯(lián)合門(mén)診、專(zhuān)科聯(lián)盟等形式，加強鎮街衛生院和社區衛生服務(wù)中心康復科、糖尿病足診治專(zhuān)科、糖網(wǎng)病篩查、血液（腹膜）透析等特色科室建設，加強眼底檢查設備、動(dòng)態(tài)心電監測儀、動(dòng)態(tài)血壓監測儀等配備，將眼底檢查、心電和血壓動(dòng)態(tài)監測等納入遠程服務(wù)范圍，建立起區域內“六病”篩查與防治服務(wù)協(xié)作網(wǎng)。
�。ㄋ模┘訌姍C會(huì )性篩查和行為管理。結合“一評二控三減四健”專(zhuān)項行動(dòng)，指導“三高”高危人群和患者實(shí)施生活方式干預。在全縣各級醫療衛生機構普及并規范血壓測量，加強醫療機構內自助監測點(diǎn)的設立及利用；倡導公共場(chǎng)所、社區服務(wù)場(chǎng)所內健康服務(wù)設施建設，為居民血壓、血糖測量提供便利。依托基本公共衛生服務(wù)、各種慢病防控行動(dòng)及健康教育活動(dòng)，推廣飲食（減鹽、減油、減糖）、運動(dòng)、心理等行為干預措施，提高“三高”人群的控制水平。充分發(fā)揮中醫藥治未病優(yōu)勢。完善自我管理和遠程管理技術(shù)，依托互聯(lián)網(wǎng)或物聯(lián)網(wǎng)開(kāi)展膳食、運動(dòng)、睡眠等行為監測和管理，創(chuàng )新自我管理小組形式，推進(jìn)體醫融合，提高患者依從性和健康管理水平。積極推進(jìn)機關(guān)企事業(yè)單位、藥店、車(chē)站等場(chǎng)所健康加油站和基層機構健康驛站建設，普及血壓、血糖自助和遠程檢測，加快實(shí)現電子健康檔案的自我管理和更新。
�。ㄎ澹┩晟扑幤繁Ｕ虾脱a償激勵機制。按照國家和省、市高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障機制有關(guān)文件要求，將符合條件的患者納入“兩病”門(mén)診用藥保障范圍。并將“兩病”患者的用藥管理納入家庭醫生簽約服務(wù)內容，發(fā)揮簽約服務(wù)費激勵作用，推進(jìn)“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理，提高簽約患者的合理用藥率、規范服藥率和控制率。積極推動(dòng)一體化管理村衛生室參與“兩病”用藥備藥、開(kāi)方、取藥和服務(wù)，暢通政策落地“最后一公里”。
�。┙y籌推進(jìn)信息化建設。在市級平臺建設基礎上統籌推進(jìn)全縣衛生健康信息化建設，配合市級平臺推動(dòng)基層醫療衛生機構和上級醫療機構、醫療服務(wù)和公共衛生管理服務(wù)、專(zhuān)業(yè)服務(wù)和居民自測相關(guān)信息互聯(lián)、互通和共享，規范三高管理數據的采集和匯總，支持便捷開(kāi)展在線(xiàn)協(xié)診、簽約、隨訪(fǎng)、遠程會(huì )診和疾病風(fēng)險評估等，隨訪(fǎng)數據要全部實(shí)現智慧采集。積極開(kāi)發(fā)或利用智能輔助系統提高診療、協(xié)診和質(zhì)控水平，通過(guò)打卡積分等方式，提升患者管理水平和積極性（參考流程和模板見(jiàn)附件5、6）。
�。ㄆ撸┒ㄆ陂_(kāi)展監測評估。建立監測指標體系，綜合利用基本公共衛生服務(wù)、電子病歷等數據，對患者管理和醫防融合效果進(jìn)行監測，及時(shí)評估試點(diǎn)成效，調整完善工作策略。
四、實(shí)施步驟
�。ㄒ唬﹦�(dòng)員部署階段（20xx年5月—6月）。制定全縣三高共管六病同防醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作方案，全面啟動(dòng)三高共管醫防協(xié)同試點(diǎn)工作。
�。ǘ┩七M(jìn)落實(shí)階段（20xx年6月—12月）。開(kāi)展摸底調查，建立工作體系和機制，20xx年6月底前出臺工作方案，7月底前公布“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”名單并啟動(dòng)試點(diǎn)工作，12月底前進(jìn)一步細化落實(shí)工作措施，對各單位工作開(kāi)展情況進(jìn)行督導。
�。ㄈ╈柟烫岣唠A段（20xx年—20xx年）。在監測評估和總結經(jīng)驗基礎上，20xx年進(jìn)一步鞏固提升，擴大“三高共管”患者覆蓋范圍，總結典型經(jīng)驗。20xx年底，基本建立“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理體系。
五、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。成立全縣三高共管醫防協(xié)同試點(diǎn)工作領(lǐng)導小組，領(lǐng)導小組下設項目管理工作辦公室和項目指導工作辦公室，分別設在局基婦股和縣疾控中心。各單位要高度重視“三高共管六病同防”醫防融合慢性病管理試點(diǎn)工作，對照“三高共管醫防協(xié)同重點(diǎn)推進(jìn)任務(wù)”（附件2）抓好落實(shí)，將其作為實(shí)施基層醫療衛生服務(wù)能力提升行動(dòng)、做實(shí)緊密型醫共體、鞏固提升健康扶貧成果和推進(jìn)整合型服務(wù)體系建設的著(zhù)力點(diǎn)，積極協(xié)調有關(guān)部門(mén)，強化轄區醫療資源統籌和信息化建設，加強與慢性病綜合防控示范區建設、高血壓達標行動(dòng)、“三減控三高”項目和心血管疾病、腦卒中等篩查項目的結合，為試點(diǎn)提供組織和政策保障。
�。ǘ┘訌姌I(yè)務(wù)培訓。組建全縣“三高共管”專(zhuān)家團隊，分別對牽頭醫院及基層醫療衛生機構開(kāi)展培訓，重點(diǎn)培訓技術(shù)指導方案、工作流程及“三高”“六病”基層規范診療。每個(gè)機構可結合實(shí)際設立首診醫師，確保規范開(kāi)展患者分層分級管理，提高基層“三高”“六病”預防和診療服務(wù)水平。
�。ㄈ┘訌姸綄Ш涂偨Y推廣�？h衛生健康局將定期調度試點(diǎn)工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現、總結、宣傳、推廣好的經(jīng)驗做法，推動(dòng)試點(diǎn)工作順利實(shí)施。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 14
為從源頭上預防和控制重大疾病，實(shí)現從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。
一、工作目標
堅持預防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設，健全健康管護體系下的醫防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營(yíng)養、康復、護理、健康管理等一體化、連續性醫療衛生與健康服務(wù)，控制疾病危險因素，提升全民健康素養，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
�。ㄒ唬┩晟漆t防融合運行新機制
1.健全服務(wù)項目融合機制。各地要建立醫防融合項目清單，確定本轄區醫防融合項目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛生服務(wù)項目、傳染病防治、免疫規劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。
2.健全醫防資源融合機制。推動(dòng)總醫院（醫聯(lián)體）與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區域慢性病防治、婦幼保健、精神衛生、醫養結合、免疫規劃管理和預防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛生與醫療資源一體化管理，提升實(shí)驗室檢查檢測能力，推進(jìn)實(shí)驗室共享、檢查檢測結果互認。
3.健全醫防融合工作機制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛生機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的合作機制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險因素監測和流行病學(xué)調查，加強綜合防控干預；切實(shí)承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫療資源、醫療及公共衛生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現和指導、患者干預和隨訪(fǎng)管理等基本公共衛生及醫療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
�。ǘ┞鋵�(shí)全天侯健康知識普及
強化健康教育的針對性、多樣性、實(shí)效性和長(cháng)效性，提高居民醫療保健常識和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、醫療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫療、婦幼保健、中醫養生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內容；建設健康科普網(wǎng)絡(luò )直播平臺，定期開(kāi)展健康知識宣講直播；提高城鄉居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養水平。
�。ㄈ┘涌焱七M(jìn)全覆蓋健康篩查
以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區內重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛生服務(wù)；加大對疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療和規范管理。
�。ㄋ模┩七M(jìn)全過(guò)程健康干預
1.加強健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結果運用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估、干預指導、定期回訪(fǎng)，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運動(dòng)、中醫養生保健、體質(zhì)辨識等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規劃疫苗接種工作，加快預防接種門(mén)診數字化建設，改善接種環(huán)境。鼓勵重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強化醫校協(xié)作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學(xué)生實(shí)踐培訓活動(dòng)中，實(shí)現預防工作的關(guān)口前移。
5.加強社會(huì )心理服務(wù)體系建設，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，搭建基層服務(wù)平臺，落實(shí)社會(huì )心理服務(wù)疏導和危機干預等管理措施，強化對重點(diǎn)人群科學(xué)、規范服務(wù)，積極培育心理健康意識，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識別、干預水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個(gè)集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統，實(shí)現醫防數據共享、慢性病數據互聯(lián)、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢的`預警監控能力。
�。ㄎ澹⿵娀巳航】倒芸�
1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類(lèi)、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實(shí)家庭醫生簽約履約服務(wù)，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務(wù)團隊，增加與居民面對面服務(wù)時(shí)間，加強主動(dòng)隨訪(fǎng)、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務(wù)規范化水平，保障和增強服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險。
2.實(shí)施“一病多方”制度，根據患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務(wù)為一體的標準化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過(guò)標準化的診療規范和技術(shù)指標，提高患者區域內就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機構、定點(diǎn)醫療機構、基層醫療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現早發(fā)現并全程規范治療。肺結核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風(fēng)險，減少全人群感染率。
5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學(xué)研究，重點(diǎn)對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學(xué)依據。
6.發(fā)揮中醫治未病優(yōu)勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務(wù)項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務(wù)。
�。┩七M(jìn)公共衛生服務(wù)體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時(shí)調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實(shí)疾控機構實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實(shí)驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進(jìn)市皮膚病醫院、市婦幼保健院、市臺江醫院等專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的薪酬制度改革，實(shí)施院長(cháng)目標年薪制；完善公共衛生專(zhuān)業(yè)機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的工作機制，激發(fā)內生活力，增強工作動(dòng)力，助推醫防融合。
三、組織保障
�。ㄒ唬⿵娀藛T保障。由各總醫院（醫聯(lián)體）牽頭，當地疾控中心派駐人員，共同設立“醫防融合辦公室”，統一調度總醫院（醫聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛生等醫療衛生機構相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫防融合。
�。ǘ⿵娀ぷ魅诤�。各總醫院（醫聯(lián)體）通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛生機構共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫防融合工作，購買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費從總醫院（醫聯(lián)體）結余資金中列支。
�。ㄈ⿵娀�(jīng)費支持。將醫�；鹋c基本公共衛生項目資金整體打包，由總醫院（醫聯(lián)體）統籌使用。各總醫院（醫聯(lián)體）按參保人數每人每年10元預留，年終由市醫改領(lǐng)導小組組織考核后確定，由各級衛健行政部門(mén)作為績(jì)效工資增量撥付給各級公共衛生機構。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 15
為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫療向前端的預防轉移，推進(jìn)醫療服務(wù)與公共衛生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結合實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強化預防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點(diǎn)，預防為主，堅持基本醫療和基本公共衛生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng )新醫防融合運行機制，結合分級診療制度實(shí)施和家庭醫生簽約服務(wù)管理，實(shí)行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監測評估等一體化服務(wù)管理，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標
20xx年初啟動(dòng)實(shí)施，到2023年底，在5縣（區）基本建立縣（區）域醫防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規范管理率和控制率各提升5%，群眾門(mén)診平均就診次數逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養水平達到24%，并實(shí)現年度寧夏基本公共衛生服務(wù)目標任務(wù)，每個(gè)縣（區）至少創(chuàng )建一家國家推薦標準的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）。
三、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┱详犖�，實(shí)現醫防人員融合。
1. 調整管理方式。在組織領(lǐng)導上，縣（區）醫療健康總院要成立“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心），統籌負責縣（區）域醫防融合工作。在管理方式上，樹(shù)立醫療和公共衛生“兩手一起抓”的思想，做到醫療和公共衛生工作同步安排、同步培訓、同步服務(wù)、同步督導、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責。各級醫療衛生機構要按照精簡(jiǎn)高效的原則，根據醫防融合工作需要，規范慢性病門(mén)診的設置，整合公共衛生和門(mén)診服務(wù)科室的職能職責及人員，實(shí)現公共衛生服務(wù)和門(mén)診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務(wù)團隊。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉村醫生+鄉鎮（社區）全科醫生+縣級專(zhuān)科醫生+X”的醫防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團隊，明確服務(wù)范圍�；鶎俞t療衛生機構負責對健康服務(wù)團隊的任務(wù)分配、績(jì)效考核等團隊管理工作。服務(wù)團隊設立隊長(cháng)，負責對團隊隊員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓、績(jì)效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務(wù)分工規范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時(shí)，工作量要向團隊中的鄉村醫生傾斜，確保鄉村醫生的收入穩步上升。
�。�1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫生”下基層等活動(dòng)要求，將縣級以上醫療機構下派醫生全部納入服務(wù)團隊，開(kāi)展服務(wù)的同時(shí)，指導培訓鄉、村級隊員。
�。�2）鄉級隊員組成：將鄉鎮（社區）基層醫療衛生機構的所有醫療、公共衛生人員分別劃入具體的服務(wù)團隊中。負責團隊的溝通協(xié)調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務(wù)，參與村級服務(wù)。
�。�3）村級隊員組成：所有鄉村醫生為服務(wù)團隊隊員，負責提供村級具體的服務(wù)。無(wú)執業(yè)醫師（含助理）資格的鄉級服務(wù)團隊隊員，由縣級衛生健康行政部門(mén)按照鄉村醫生管理有關(guān)規定，經(jīng)培訓合格后，發(fā)放鄉村醫生資格證，由縣（區）衛健局聘用到村級提供診療、公共衛生服務(wù)，納入健康服務(wù)團隊管理。其在基層醫療衛生機構的執業(yè)范圍按照國家有關(guān)規定執行。
�。ǘ┮幏斗⻊�(wù)，推進(jìn)醫防服務(wù)融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理�；鶎俞t療衛生機構以村衛生室（社區衛生服務(wù)站）管轄區域為單元，將轄區劃分成若干個(gè)網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團隊服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個(gè)行政村為一個(gè)網(wǎng)格，社區根據實(shí)際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點(diǎn)人群數量、交通路況等因素，將行政村（小區）分成兩類(lèi)。人員集中、路況良好、工作易開(kāi)展的'列為一類(lèi)；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類(lèi)。撥付服務(wù)項目經(jīng)費，在縣（區）總經(jīng)費不變的前提下，核定補助和績(jì)效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的二類(lèi)村（具體傾斜標準由縣區根據實(shí)際確定）。
2. 整合服務(wù)項目。將基本公共衛生服務(wù)項目、重大公共衛生服務(wù)項目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團隊按戶(hù)與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪(fǎng)、診療等服務(wù)。對于需定期提供隨訪(fǎng)服務(wù)的公共衛生服務(wù)重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫療服務(wù)融入定期公共衛生服務(wù)過(guò)程中。對于需提供診療服務(wù)的人群，將預防性干預措施融入到診療的過(guò)程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團隊中的鄉村醫生要切實(shí)發(fā)揮轄區居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個(gè)性化服務(wù)項目，提升服務(wù)質(zhì)量。
3. 優(yōu)化服務(wù)內容。將高血壓、糖尿病門(mén)診大病認定權限擴大至基層鄉鎮衛生院。將高血壓、糖尿病慢性病門(mén)診大病“長(cháng)處方”下沉到鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心），允許醫共體內使用同一藥品目錄，鄉級可以使用二級以上醫療機構藥品目錄，慢性病門(mén)診大病統籌處方可由家庭簽約服務(wù)團隊中的二級及以上醫療機構有處方權的醫師開(kāi)具。
4. 成立專(zhuān)家團隊�？h（區）醫療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫院等單位人員組成的慢性病、婦幼專(zhuān)家指導團隊，通過(guò)線(xiàn)上指導或深入基層現場(chǎng)巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛生服務(wù)�？h級專(zhuān)家線(xiàn)上指導的次數，可以沖抵其職稱(chēng)晉級基層工作經(jīng)歷（具體標準另行制定）。
�。ㄈ﹥�(yōu)化系統，促進(jìn)醫防信息融合。
參照《縣域醫共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛辦發(fā)〔20xx〕119號），建立完善縣（區）域統一的醫療衛生健康信息平臺，推進(jìn)醫共體內各醫療衛生機構信息系統的互聯(lián)互通共享，實(shí)現對醫療服務(wù)、公共衛生服務(wù)、財務(wù)管理、人事管理和績(jì)效管理等技術(shù)支撐，實(shí)現居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫生簽約服務(wù)的連續記錄和服務(wù)。
切實(shí)發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛生服務(wù)和健康管理中的基礎支撐和便民服務(wù)作用，依托全區城鄉居民電子健康檔案信息系統和家庭醫生簽約服務(wù)信息平臺，結合縣域醫共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫保電子憑證（電子社�？ǎ�，推進(jìn)基本公共衛生、預約掛號、門(mén)診和住院信息查詢(xún)、檢查檢驗結果查詢(xún)、健康狀況評估、用藥信息查詢(xún)和指導等針對居民的衛生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫防融合管理服務(wù)水平。
�。ㄋ模┱{整支付方式，推進(jìn)醫防資金融合。
將基本公共衛生服務(wù)項目、重大公共衛生服務(wù)項目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫生簽約服務(wù)包，根據各類(lèi)項目資金管理規定和補償標準，統籌使用各項目資金，制定服務(wù)包的支付標準，向縣（區）域醫療健康總院打包支付�？h（區）域醫療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類(lèi)村傾斜，向鄉村醫生傾斜，向前端健康預防傾斜。
�。ㄎ澹┩晟瓶己�，實(shí)現醫防績(jì)效評價(jià)融合。
1. 完善評價(jià)機制�？�(jì)效評價(jià)實(shí)行統一組織、分類(lèi)實(shí)施、綜合評價(jià)，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務(wù)項目領(lǐng)導小組辦公室統籌安排，制定評價(jià)考核辦法，考核指標體系由公共衛生服務(wù)項目、基本醫療和家庭醫生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區）醫療健康總院“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心）具體落實(shí)。參照自治區基本公共衛生項目實(shí)施進(jìn)度和績(jì)效評價(jià)要求，考核分平時(shí)考核和年終考核。平時(shí)考核按季度開(kāi)展，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導小組細化考核評估方案，按季度對轄區網(wǎng)格健康服務(wù)團隊開(kāi)展公共衛生和醫療工作情況進(jìn)行考核，縣（區）醫療健康總院對鄉級考核結果進(jìn)行復核、評定，兌現服務(wù)經(jīng)費。年終考核，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務(wù)項目領(lǐng)導小組辦公室會(huì )同市、縣（區）醫保局，結合基層公共衛生服務(wù)年終考核一并開(kāi)展，根據考核結果，兌現醫保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關(guān)規定追究相關(guān)責任。
2. 探索服務(wù)積分�；鶎俞t療衛生機構根據轄區的實(shí)際，探索醫防服務(wù)積分方案，明確醫防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實(shí)現考核工作細化量化。
3. 定期兌現獎懲。按照“錢(qián)隨事走”原則，按季度根據考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛生、重大公共衛生、基本藥物、一般診療、家庭醫生簽約等服務(wù)經(jīng)費，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務(wù)經(jīng)費，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團隊要將被扣減的工作經(jīng)費，根據內部考核，扣減到個(gè)人。
四、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。成立固原市醫防融合工作領(lǐng)導小組，制定醫防融合工作實(shí)施方案，開(kāi)展工作督導，掌握工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現并解決工作推進(jìn)中出現的問(wèn)題。各縣（區）要成立相應工作組織，進(jìn)一步細化工作方案，報市醫防融合工作領(lǐng)導小組辦公室備案�？h（區）醫療健康總院要切實(shí)發(fā)揮作用，統一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫療衛生機構相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫防融合。
�。ǘ⿵娀�(jīng)費支持。將全市人群總住院量下降結余出來(lái)的醫保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區），用于基層門(mén)診大�。圆。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉居民可優(yōu)先使用門(mén)診大病保險政策，再使用普通門(mén)診統籌政策，普通門(mén)診和門(mén)診大病兩項基金可調劑使用�？h（區）財政部門(mén)要配套醫防融合專(zhuān)項經(jīng)費，用于完善信息化建設和開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)項目等。
�。ㄈ┩晟扑幤繁Ｕ�。慢性病用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品。根據《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實(shí)縣域緊密型醫共體藥械統一管理工作的通知》精神，在縣（區）域醫共體內建立統一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區）醫療健康總院匯總全縣（區）采購總量，統一采購配送。探索縣（區）域藥品集中采購二次議價(jià)機制，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療健康”平臺功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉和審方藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現藥品供應和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)責任分工。衛生健康部門(mén)要落實(shí)牽頭抓總的職責，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，落實(shí)責任，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，統籌推進(jìn)醫防融合工作。衛生健康部門(mén)要細化任務(wù)分工，制定醫防融合績(jì)效評價(jià)指標體系和考核辦法，提高績(jì)效評價(jià)質(zhì)量。醫保部門(mén)要制定服務(wù)包支付標準和資金考核辦法，加強經(jīng)費使用督導，確保資金安全。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 16
為從源頭上預防和控制重大疾病，實(shí)現從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。
一、工作目標
堅持預防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設，健全健康管護體系下的醫防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營(yíng)養、康復、護理、健康管理等一體化、連續性醫療衛生與健康服務(wù)，控制疾病危險因素，提升全民健康素養，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
�。ㄒ唬┩晟漆t防融合運行新機制
1.健全服務(wù)項目融合機制。各地要建立醫防融合項目清單，確定本轄區醫防融合項目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛生服務(wù)項目、傳染病防治、免疫規劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。
2.健全醫防資源融合機制。推動(dòng)總醫院（醫聯(lián)體）與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區域慢性病防治、婦幼保健、精神衛生、醫養結合、免疫規劃管理和預防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛生與醫療資源一體化管理，提升實(shí)驗室檢查檢測能力，推進(jìn)實(shí)驗室共享、檢查檢測結果互認。
3.健全醫防融合工作機制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛生機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的合作機制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險因素監測和流行病學(xué)調查，加強綜合防控干預；切實(shí)承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫療資源、醫療及公共衛生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現和指導、患者干預和隨訪(fǎng)管理等基本公共衛生及醫療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
�。ǘ┞鋵�(shí)全天侯健康知識普及
強化健康教育的針對性、多樣性、實(shí)效性和長(cháng)效性，提高居民醫療保健常識和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、醫療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫療、婦幼保健、中醫養生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內容；建設健康科普網(wǎng)絡(luò )直播平臺，定期開(kāi)展健康知識宣講直播；提高城鄉居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養水平。
�。ㄈ┘涌焱七M(jìn)全覆蓋健康篩查
以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區內重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛生服務(wù)；加大對疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療和規范管理。
�。ㄋ模┩七M(jìn)全過(guò)程健康干預
1.加強健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結果運用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估、干預指導、定期回訪(fǎng)，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運動(dòng)、中醫養生保健、體質(zhì)辨識等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規劃疫苗接種工作，加快預防接種門(mén)診數字化建設，改善接種環(huán)境。鼓勵重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強化醫校協(xié)作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學(xué)生實(shí)踐培訓活動(dòng)中，實(shí)現預防工作的關(guān)口前移。
5.加強社會(huì )心理服務(wù)體系建設，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，搭建基層服務(wù)平臺，落實(shí)社會(huì )心理服務(wù)疏導和危機干預等管理措施，強化對重點(diǎn)人群科學(xué)、規范服務(wù)，積極培育心理健康意識，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識別、干預水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個(gè)集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統，實(shí)現醫防數據共享、慢性病數據互聯(lián)、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢的預警監控能力。
�。ㄎ澹⿵娀巳航】倒芸�
1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類(lèi)、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實(shí)家庭醫生簽約履約服務(wù)，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務(wù)團隊，增加與居民面對面服務(wù)時(shí)間，加強主動(dòng)隨訪(fǎng)、健康檢測、健康檔案的.管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務(wù)規范化水平，保障和增強服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險。
2.實(shí)施“一病多方”制度，根據患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務(wù)為一體的標準化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過(guò)標準化的診療規范和技術(shù)指標，提高患者區域內就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機構、定點(diǎn)醫療機構、基層醫療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現早發(fā)現并全程規范治療。肺結核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風(fēng)險，減少全人群感染率。
5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學(xué)研究，重點(diǎn)對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學(xué)依據。
6.發(fā)揮中醫治未病優(yōu)勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務(wù)項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務(wù)。
�。┩七M(jìn)公共衛生服務(wù)體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時(shí)調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實(shí)疾控機構實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實(shí)驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進(jìn)市皮膚病醫院、市婦幼保健院、市臺江醫院等專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的薪酬制度改革，實(shí)施院長(cháng)目標年薪制；完善公共衛生專(zhuān)業(yè)機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的工作機制，激發(fā)內生活力，增強工作動(dòng)力，助推醫防融合。
三、組織保障
�。ㄒ唬⿵娀藛T保障。由各總醫院（醫聯(lián)體）牽頭，當地疾控中心派駐人員，共同設立“醫防融合辦公室”，統一調度總醫院（醫聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛生等醫療衛生機構相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫防融合。
�。ǘ⿵娀ぷ魅诤�。各總醫院（醫聯(lián)體）通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛生機構共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫防融合工作，購買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費從總醫院（醫聯(lián)體）結余資金中列支。
�。ㄈ⿵娀�(jīng)費支持。將醫�；鹋c基本公共衛生項目資金整體打包，由總醫院（醫聯(lián)體）統籌使用。各總醫院（醫聯(lián)體）按參保人數每人每年10元預留，年終由市醫改領(lǐng)導小組組織考核后確定，由各級衛健行政部門(mén)作為績(jì)效工資增量撥付給各級公共衛生機構。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 17
一、活動(dòng)主題：
關(guān)懷每一位糖尿病人——大型專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)
主題：關(guān)愛(ài)老人
二、活動(dòng)思想：
科學(xué)，健康，快樂(lè )
三、活動(dòng)主辦單位：
xx新聞網(wǎng)、成都瑞恩糖尿病醫院
四、活動(dòng)時(shí)間及地點(diǎn)：
xx月xx日
成都xxxxx老年人養老中心
五、任務(wù)制定：
1、朱海燕及數位專(zhuān)家到場(chǎng)做現場(chǎng)咨詢(xún)；
2、到場(chǎng)患者均可獲贈價(jià)值xxxx元的xxxxxxx一張，及最新雜志一本；
3、關(guān)懷糖尿病人，減輕患者負擔，恰逢xxxx醫藥公司新品上市，活動(dòng)期間為患者推出超值優(yōu)惠措施：
�、�、購買(mǎi)xx療程，贈送xxx療程(價(jià)值xxx元)，并可成為xxx服務(wù)中心的金卡會(huì )員，享受尊貴的xxx權益；
�、�、購買(mǎi)xxx個(gè)療程，贈送xxxxx療程(價(jià)值xxxxx元)；
�、�、購買(mǎi)xxxx個(gè)療程，贈送“xxxxxx”蜂膠xx盒。
現場(chǎng)員工掌握促銷(xiāo)的隱性利益點(diǎn)：
四療程加送2-3瓶蜂膠，送強心卡一張六療程加送4-5瓶蜂膠，送強心卡一張四、購藥抽獎設置。
1、抽獎資格：凡現場(chǎng)訂購xx療程以上的即可抽獎；
2、現場(chǎng)促銷(xiāo)措施：可以給會(huì )員xx療程抽獎的特權；
3、獎品發(fā)放：隨所定購的藥物，一起發(fā)送到患者手中，如果患者在送到藥時(shí)反悔或想減少購藥且總量在xx療程以下(不含xx療程)，則將所抽中的獎品帶回；
五、活動(dòng)流程
(一)講座正式開(kāi)始前：《人間有真愛(ài)》歌曲播放兩遍營(yíng)造會(huì )場(chǎng)氛圍
(二)講座部分：
1、主持人宣布講座開(kāi)始
2、團隊展示及娛樂(lè )
責任人：xxx
�、傥璧副硌莺铣枨陡卸鞯男摹�，手語(yǔ)配合。表演：廣州辦事處員工，男女各xxx名；
節目排練：xxx
�、趚xx會(huì )員舞蹈隊演出：體現健康、快樂(lè )。
表演：xxx表演隊
節目聯(lián)系：xxx
3、主辦單位xx新聞網(wǎng)領(lǐng)導帶胸花入場(chǎng)、就座；
4、朱海燕及數位專(zhuān)家入場(chǎng)捧鮮花(xx禮儀小姐陪同)；
5、主持人介紹到場(chǎng)嘉賓、專(zhuān)家；
6、領(lǐng)導講話(huà)、專(zhuān)家朱海燕代表全體專(zhuān)家講話(huà)；(介紹活動(dòng)意義)
7、朱海燕講課：圍繞“國際糖尿病的最新治療進(jìn)展”和“糖尿病患者端午節飲食注意事項”；
8、xxxx老年人中心領(lǐng)導為朱海燕頒發(fā)“xxx獎”，為朱海燕頒發(fā)“xxx獎”，為終身名譽(yù)駐xxx老年人中心特約醫師。
健康傳播獎：個(gè)體病例，主持人采訪(fǎng)，敘述患病及服“xxx”后的康復情況，其中2個(gè)會(huì )員帶有禮品送給朱海燕錦旗：醫德高尚手到病除。
9、xxxx領(lǐng)導總結全年全省中心工作情況，做新一年計劃，并向全省糖尿病患者做出服務(wù)承諾；宣布優(yōu)惠措施。
六、現場(chǎng)布置
1、時(shí)間：老年人養老中心：6月5日下午17:30開(kāi)始；
2、打掃衛生、擺放桌椅、調試音響和投影、檢查電源，根據現場(chǎng)情況購買(mǎi)電源線(xiàn)，插座。
3、主席臺布置：桌椅擺放、主持臺、麥克風(fēng)、臺布等。
七、培訓工作分二個(gè)階段開(kāi)展：
第一階段：名單收集預熱階段
1、培訓區域：全省各辦事處巡回開(kāi)展
2、培訓完成時(shí)間：10月27、28日2天；
3、培訓內容：
�、�、聯(lián)合社區藥店開(kāi)展“迎世糖日，給老鄰居送禮啦”活動(dòng)；
�、�、如何對名單進(jìn)行整理、預熱、分析、篩選、邀約；
�、�、對新顧客的預熱方式；
�、�、對潛在和停藥顧客的預熱方式。
4、培訓講師：李總、常傳聰、鄭志偉、趙小平、盧娜共5人
第二階段：活動(dòng)前培訓
1、培訓內容：活動(dòng)流程、專(zhuān)家介紹、優(yōu)惠措施、人員分工
1、迎賓組(5人)：
組長(cháng)：xxx(手機：xxx)組員：xxx
職責：會(huì )場(chǎng)一樓大門(mén)口的迎賓人員(組長(cháng)帶1人)將顧客送到，告知11樓；
電梯口(11樓設1人)迎賓人員將顧客帶到登記處；
會(huì )議開(kāi)始后，一樓大門(mén)口只留1人迎賓即可；
主動(dòng)熱情接待顧客，熱情大方。
“大叔(阿姨)您好，是來(lái)參加糖尿病專(zhuān)家講座的吧?歡迎您��！請這邊走！”
“今天專(zhuān)程從美國過(guò)來(lái)的'成紅光博士會(huì )親自講課，還有抽獎、優(yōu)惠，機會(huì )難得��！”
“大叔(阿姨)，感謝您參加我們的專(zhuān)家講座，以后有問(wèn)題盡管打電話(huà)給我們，慢走！”
對離去的顧客(特別是買(mǎi)了藥的顧客)，11樓迎賓人員盡量一起乘電梯送到一樓；隨時(shí)注意外聯(lián)、競品人員，及時(shí)通報上級。
物資：綬帶5條、易拉寶5個(gè)、雜志500份、服裝統一；
2、登記組：(5人)
組長(cháng)：xxx(手機：xxx)
組員：xxx
職責：《會(huì )員服務(wù)簡(jiǎn)表》填寫(xiě)工整，字跡清晰，內容詳實(shí)；
《登記匯總表》上只簡(jiǎn)單注明姓名和聯(lián)系方式即可；
詢(xún)問(wèn)顧客是否持有“入場(chǎng)券”，如果有，確認是否填寫(xiě)完整；
如果沒(méi)有，馬上填寫(xiě)空白“入場(chǎng)券”(提前剪好200份)。將填好的“入場(chǎng)券”投入抽獎箱；
根據登記人數多少，掌握登記快慢速度；
合理分配就座區域，將新老會(huì )員、鐵桿會(huì )員進(jìn)行搭配；
務(wù)必詢(xún)問(wèn)患者是否曾經(jīng)購買(mǎi)過(guò)“參花”，購買(mǎi)過(guò)的給“綠色”訂購單，沒(méi)有購買(mǎi)過(guò)的就給“紅色”訂購單；
對于個(gè)別不愿填寫(xiě)登記表的患者，登記人員進(jìn)行說(shuō)服或幫助填寫(xiě)。
A、我們今天有抽獎活動(dòng)，不登記沒(méi)有抽獎機會(huì )。
B、下次如有更好的活動(dòng)我們可以方便通知您，使您受益。
物資：桌子3張、椅子10把、筆5支、剪刀2把、服務(wù)簡(jiǎn)表1000份、訂購單1000份(400紅，600綠)、空白“入場(chǎng)券”500份、胸卡、白臺布、抽獎箱、服裝統一；
3、領(lǐng)位促銷(xiāo)組：(組長(cháng)6人+組員人)。
組長(cháng)職責：帶領(lǐng)組員提前分析可控名單；
分解小組銷(xiāo)售任務(wù)到每個(gè)組員，統籌安排組員(攻單員)的工作，在本區域內明確劃分每個(gè)攻單員的溝通對象，確保不重疊，不漏過(guò)；
安排需要咨詢(xún)的患者到專(zhuān)家處咨詢(xún)說(shuō)服；
疑難患者的二次攻單；
匯總每天各項數據；
職責：將登記過(guò)的顧客引導入座；
將鐵桿會(huì )員和B類(lèi)顧客或有抱怨顧客安排在一起，療效佳的患者與療效差的患者安排坐在一起；
領(lǐng)位的同時(shí)，即開(kāi)始做會(huì )前溝通，從中發(fā)現已有明確購買(mǎi)意向的顧客(A類(lèi)顧客)，及時(shí)促成訂購，保證咨詢(xún)一開(kāi)始就有人開(kāi)始進(jìn)行購藥抽獎，帶動(dòng)現場(chǎng)氣氛；
在領(lǐng)位--溝通--專(zhuān)家講座過(guò)程中，通過(guò)詳細觀(guān)察，對自己負責區域的顧客進(jìn)行初步判斷分類(lèi)，確定“攻單”重點(diǎn)；
專(zhuān)家咨詢(xún)開(kāi)始后，馬上開(kāi)始“攻單”促銷(xiāo)；
先從A類(lèi)顧客開(kāi)始，馬上產(chǎn)生大單訂購(或銷(xiāo)售)，并馬上將顧客(訂購3療程以上)帶到主席臺進(jìn)行抽獎；
攻單次序為先A類(lèi)，再B類(lèi)，最后C類(lèi)，每個(gè)顧客溝通時(shí)間為3-5分鐘，溝通時(shí)間內若無(wú)法達成訂購，馬上將顧客帶到專(zhuān)家組進(jìn)行咨詢(xún)；
對只想領(lǐng)贈品的患者，要求他必須到專(zhuān)家處咨詢(xún)，經(jīng)專(zhuān)家確認適合服用后，才能領(lǐng)��；
如有顧客已經(jīng)帶齊貨款，馬上收款開(kāi)收據，抽獎后，將顧客交給后勤組(提前記下后勤組人員電話(huà))，將有專(zhuān)車(chē)送顧客去“五羊中心”拿藥；
保證每個(gè)新顧客(持紅色訂購單者)在現場(chǎng)喝到一杯“參花消渴茶”，并告知顧客：“這就是我們的產(chǎn)品，請您先試一下！”
每組配一個(gè)小藥箱，對需要測血糖的患者進(jìn)行檢測；
物資：筆30支、收據30本、胸卡30個(gè)、訂購單30份、文件夾每人1個(gè)、小藥箱每組1個(gè)(含血糖儀等)、試用裝200袋、紙杯300個(gè)、熱水器、服裝統一；
特別注意：在領(lǐng)位過(guò)程中，要按照先后順序；
“攻單”時(shí)要發(fā)揮團隊協(xié)作精神，不得出現“拉客、搶客”現象，一經(jīng)發(fā)現，就地開(kāi)除。
4、專(zhuān)家組：(專(zhuān)家8人)
要求：首先，大夫是一個(gè)推銷(xiāo)員，然后才是大夫；
具有豐富的臨床經(jīng)驗和病理知識，熟練掌握藥品治療機理，善于和患者溝通，說(shuō)話(huà)的語(yǔ)氣必須肯定，稍一猶豫，就會(huì )讓患者產(chǎn)生疑問(wèn)；
給病人診斷時(shí)態(tài)度要和藹可親，通過(guò)溝通拉進(jìn)和患者的距離，真心去關(guān)懷他們；
給病人診斷要準確，要有科學(xué)性，不能憑空嚇�；颊�；
診斷時(shí)要自信、果斷、肯定，不要和患者商量“給你開(kāi)點(diǎn)藥?開(kāi)多少?你帶了多少錢(qián)?先用點(diǎn)試一試?”等等。
開(kāi)處方時(shí)一定要規范，并將用藥方法在處方上標明，開(kāi)藥時(shí)要對患者察言觀(guān)色來(lái)定療程量，對于不能開(kāi)多個(gè)療程的患者者要講清楚：“你應該用多少療程，先給你開(kāi)多少療程”
有時(shí)候遇到一些正在使用其他藥物的患者，大夫要讓患者說(shuō)出正在用什么藥，大夫要對不同的藥進(jìn)行比較解釋?zhuān)话愕奶悄虿』颊叨纪瑫r(shí)使用幾種產(chǎn)品，大夫要講出“參花消渴茶”的優(yōu)勢所在。記住，不要說(shuō)其他藥物不好，但別的方面效果不明顯、有弊端，而“參花消渴茶”卻具有幾種功能(中藥降糖、防止并發(fā)癥、提高免疫力等)。
和患者溝通要有抓有放、注意重點(diǎn)患者：購買(mǎi)力強的，保健意識強的，真正重病患者，服用其他產(chǎn)品效果不明顯，帶家屬陪同的。注意和患者溝通的時(shí)間。在說(shuō)服患者過(guò)程中要注意應用舉例說(shuō)服的重要性。如類(lèi)似您這種情況，某某在服用“參花消渴茶”后效果很明顯。
物資：白大褂、筆10支、臺卡、易拉寶(專(zhuān)家簡(jiǎn)介等)；
5、后勤組：(組長(cháng)1人+組員3人)
職責：全面負責會(huì )場(chǎng)物資、贈品籌備，確保全部到位；
負責員工、專(zhuān)家食、宿安排；
拉顧客到五羊中心取藥；
執行總指揮現場(chǎng)指示。
6、鐵桿會(huì )員組：由各服務(wù)中心店長(cháng)負責；
職責：提前溝通好發(fā)言患者，按照主持人要求進(jìn)行；
保證各點(diǎn)鐵桿會(huì )員到場(chǎng)，以良好口碑宣傳促動(dòng)現場(chǎng)患者購買(mǎi)；
7、主持人：xxx
職責：整體策劃報告會(huì )開(kāi)幕式各項流程(專(zhuān)家入場(chǎng)、講座、患者互動(dòng)等)；
編寫(xiě)主持臺詞，主持會(huì )議；
通過(guò)互動(dòng)、游戲、有獎問(wèn)答、抽獎等形式，調動(dòng)現場(chǎng)氣氛，促進(jìn)銷(xiāo)售；
負責獲獎患者的登記、獎品發(fā)放；
負責聯(lián)系攝影師現場(chǎng)拍攝。
物資：正規著(zhù)裝、話(huà)筒、電腦、投影儀、各種所需光碟、鮮花11束、抽獎箱、抽獎氣球(含紙條)、獎品等。
8、財務(wù)組職責：及時(shí)回收貨款；協(xié)助后勤組、主持人工作。
9、現場(chǎng)布置及會(huì )后清理：xxx負責。
八、活動(dòng)物料及費用：
(一)企劃物料費用責任人：xxx
1、背屏：200元
關(guān)懷每一位糖尿病人
DIADETES CARE FOR AVERYNYONE
20xx年“世界糖尿病日”大型專(zhuān)家咨詢(xún)活動(dòng)
20xx WORLD DIABETES DAY
2、易拉寶2套，每套5個(gè)，共10個(gè)。(已有)
3、橫幅1條：熱烈歡迎美籍華人成紅光博士蒞臨廣東！150元
4、抽獎箱1套(抽獎卡100個(gè))；
5、筆記本電腦、投影1套，用于播放光盤(pán)和講課內容；
6、光盤(pán)：樂(lè )昌愛(ài)心之旅、4個(gè)為什么、感恩的心、迎賓曲；
7、授帶6條：正面：參花消渴茶上市一周年；背面：關(guān)懷糖尿病人！100元
8、博士服一套；200元
9、展板四套：包括專(zhuān)家介紹展板、樂(lè )昌愛(ài)心之旅展、世界糖尿病日主題展；2200元
10、獎牌獎杯
�、侏勁疲菏谟瑁簭V州參花消渴茶服務(wù)中心20xx年糖尿病防治“突出貢獻獎”廣東糖尿病康復協(xié)會(huì )1個(gè)
�、侏劚菏谟璩杉t光博士醫學(xué)成就獎廣東糖尿病康復協(xié)會(huì )1個(gè)
�、谛—劚航】祩鞑オ剰V東糖尿病康復協(xié)會(huì )30個(gè)回家吃無(wú)煙鍋
�、芷笗�(shū)：成紅光博士為名譽(yù)會(huì )長(cháng)
11、宣傳費：
�、賵竺剑�189204元
�、谘埡�(卡)：4200元
12、攝像費用1000元。
(二)活動(dòng)物料費用責任人：xxx
1、登記表20本；
2、降脂強心卡：3000張
(三)人員差旅費用
1、本地專(zhuān)家出場(chǎng)費：3000元。
2、主持人費用：500元
3、臨時(shí)員工聘用費：3000。
4、午餐費：全體工作人員在會(huì )場(chǎng)的工作餐500元。
5、資料費：現場(chǎng)發(fā)放的宣傳資料及使用的各種表格費用300元
6、專(zhuān)家交通費、住宿費：4800元(成博士住宿、其他專(zhuān)家交通、深圳住宿)
7、員工交通及住宿：10人×140元/天=1400元，餐補20元/天/人×10人×2=400元住宿20xx，合計：3800元
8、郵寄、電話(huà)通知費用1000元
(四)促銷(xiāo)費用
1、購藥獎品：10000元
2、促銷(xiāo)成本：88000元
總合計：叁拾捌萬(wàn)壹仟叁佰玖拾肆元(381394.00)
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