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糖尿病醫防融合實(shí)施方案（精選13篇）
為了確保我們的努力取得實(shí)效，往往需要預先制定好方案，方案是書(shū)面計劃，具有內容條理清楚、步驟清晰的特點(diǎn)。我們應該怎么制定方案呢？以下是小編為大家收集的糖尿病醫防融合實(shí)施方案，僅供參考，希望能夠幫助到大家。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 1
為進(jìn)一步貫徹落實(shí)國家、省關(guān)于解決城鄉居民高血壓、糖尿�。ㄒ韵潞�(jiǎn)稱(chēng)“兩病”）門(mén)診用藥保障決策部署，扎實(shí)推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作，根據《湖南省醫療保障局 湖南省衛生健康委員會(huì ) 關(guān)于開(kāi)展深化城鄉居民高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)的通知》（湘醫保函〔20xx〕9號）和懷醫保發(fā)〔20xx〕12號文件精神，結合我市工作實(shí)際，特制定本方案。
一、 指導思想
全面落實(shí)黨中央、國務(wù)院、省委、省政府和市委、市政府有關(guān)決策部署，堅持以人民健康為中心，著(zhù)眼促進(jìn)基層健康管理，優(yōu)化管理服務(wù)，提升保障質(zhì)量，增強人民群眾的獲得感、幸福感 ，減輕患者門(mén)診用藥費用負擔。
二、 工作目標
通過(guò)開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)，在20xx年12月31日前，實(shí)現我市城鄉居民參保人群中納入衛生健康部門(mén)規范化管理的“兩病”患者全部按政策享受待遇。
三、組織領(lǐng)導
成立“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)領(lǐng)導小組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)領(lǐng)導小組），統籌協(xié)調我市“兩病”門(mén)診用藥保障工作和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)，研究解決工作中的重大問(wèn)題。
組 長(cháng)：
副組長(cháng)：
成 員：
領(lǐng)導小組辦公室設在市醫療保障局待遇保障股，由易芳任辦公室主任，負責制定工作方案并組織實(shí)施，督導工作進(jìn)展，總結工作情況等。
四、工作措施
1.底數摸排到位（4月30日前）。將衛健部門(mén)3.0系統內納入規范化管理的“兩病”患者人員名單逐一摸排，分類(lèi)標識職工參保、居民參保和未參保，厘清職工參保人員享受特殊病種名單，居民參保享受“兩病”人員名單和特殊病種名單，動(dòng)員未參保人員全部參保。
2.試點(diǎn)覆蓋到位（5月31日前）。選擇龍船塘鄉開(kāi)展“兩病”門(mén)診用藥保障全覆蓋試點(diǎn)，在1個(gè)月內將試點(diǎn)鄉鎮區域內所有“兩病”患者納入保障范圍，實(shí)現規范化管理人數全覆蓋，購藥率100%。全面總結試點(diǎn)鄉鎮（街道）工作經(jīng)驗，以點(diǎn)帶面，推進(jìn)“兩病”用藥保障工作，實(shí)現轄區內“兩病”患者用藥保障全覆蓋。
3.系統開(kāi)通到位（5月31日前）。衛健部門(mén)應為村衛生室電腦硬件及人員培訓提供保障；醫療保障部門(mén)要主動(dòng)加強與系統運營(yíng)商溝通，將符合條件的村衛生室全部安裝醫保系統，確�！皟刹 被颊呖梢跃徒憬葙徦幗Y算。
4.藥品配備到位（5月31日前）。各縣市區醫保部門(mén)要及時(shí)統計基層醫療衛生機構“兩病”常用藥品需求情況，積極引導基層衛生醫療機構優(yōu)先使用集中招標采購藥品、國家基本藥物，保障“兩病”門(mén)診藥品開(kāi)得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及時(shí)將基層衛生醫療機構規范化管理的且未納入特殊病種門(mén)診范圍的城鄉居民參保高血壓、糖尿病患者整體納入保障范圍，不再進(jìn)行“兩病”門(mén)診用藥資格申請和審核，確保不漏一人，應享盡享；二是參保人員經(jīng)確診同時(shí)患有高血壓、糖尿病并同時(shí)使用降血壓、降血糖藥品的'，同時(shí)享受高血壓、糖尿病門(mén)診用藥專(zhuān)項保障待遇。三是因病情需要，在基層衛生醫療機構門(mén)診治療高血壓、糖尿病的相關(guān)藥品費用，按城鄉居民醫保普通門(mén)診統籌政策規定報銷(xiāo)。
6.家庭醫生服務(wù)到位（12月30日前）。各基層醫療衛生機構要積極組織家庭醫生團隊，進(jìn)行“兩病”患者入戶(hù)篩查，進(jìn)行健康知識教育，引導“兩病”患者購藥服藥，提升患者依從性，增強患者疾病干預意識，開(kāi)展送藥下鄉、送藥上門(mén)服務(wù)，確�！皟刹 被颊哂盟幈Ｕ系轿�。醫保部門(mén)應根據轄區內“兩病”患者實(shí)際保障及重點(diǎn)人群（老年人、精神病患者、結核病患者和其他慢病患者）的簽約履約情況，按人頭支付簽約履約服務(wù)費，衛生健康部門(mén)將該項工作納入基層醫療機構年度績(jì)效考核。
7.費用結算到位（12月30日前）。按照《懷化市醫療保障局 懷化市衛生健康委員會(huì )關(guān)于進(jìn)一步做好高血壓、糖尿病門(mén)診用藥保障工作的通知》（懷醫保聯(lián)發(fā)〔20xx〕2號）文件要求，將“兩病”用藥費用和家庭醫生簽約履約服務(wù)費及時(shí)結算并撥付到位。
五、工作要求
1.提高思想認識。要高度重視，充分認識“兩病”門(mén)診用藥保障和健康管理工作的重要性，按照時(shí)間節點(diǎn)要求狠抓各項工作落實(shí)，確保城鄉居民醫保高血壓、糖尿病患者全部納入“兩病”門(mén)診用藥保障。
2.加強組織領(lǐng)導。明確工作職責，構建主要負責同志親自抓、分管負責同志具體抓，分工負責、層層落實(shí)的責任機制，為推進(jìn)“兩病”門(mén)診用藥保障工作提供堅強保障。
3.強化督查考核。衛健部門(mén)負責督促指導做好“兩病”患者的家庭醫生簽約服務(wù)和用藥規范，將“兩病”門(mén)診用藥保障工作納入基層醫療衛生機構績(jì)效考核；醫保部門(mén)負責督促“兩病”門(mén)診用藥保障工作具體落實(shí)，將“兩病”門(mén)診用藥保障落實(shí)情況納入對各醫療機構年度目標考核。市醫保局和市衛健局將對區域內“兩病”門(mén)診用藥保障工作落實(shí)情況進(jìn)行監督評估，全面排查消除工作落實(shí)不到位、服務(wù)不到位等情況，確�！皟刹 遍T(mén)診用藥保障和健康管理專(zhuān)項行動(dòng)圓滿(mǎn)完成。
4.做好政策宣傳。要充分利用廣播、電視、微信 公眾號等媒體廣泛宣傳“兩病”門(mén)診用藥政策；統一印制“兩病” 宣傳資料，廣泛發(fā)動(dòng)鄉鎮、村支兩委和醫療機構開(kāi)展宣傳活動(dòng)，讓社會(huì )公眾充分了解政策精神，做到戶(hù)戶(hù)知曉、人人知情。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 2
為提高我國基層醫療衛生機構糖尿病防治能力，有效控制糖尿病及并發(fā)癥發(fā)生，維護居民健康，衛生部疾病預防控制局選定遼寧、黑龍江、上海、浙江、重慶5個(gè)�。ㄊ校╅_(kāi)展糖尿病管理模式推廣項目，糖尿病管理方式推行項目執行方案。為指導各省開(kāi)展項目工作，特制定本方案，供各地在實(shí)際工作中參考，請各地結合當地特點(diǎn)，創(chuàng )建適宜本地區的糖尿病管理模式，為全國糖尿病防治工作提供經(jīng)驗。
一、目標
�。ㄒ唬┛偰繕�。
推廣糖尿病一體化管理的成功經(jīng)驗，建立具有本地區特色的綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構合理分工、密切協(xié)作的糖尿病管理模式，提高糖尿病防控水平。
�。ǘ┚唧w目標。
1.建立規范、有效的糖尿病管理模式，實(shí)施以綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構、疾病預防控制機構相互協(xié)作的糖尿病一體化管理。各項目點(diǎn)與管理前相比，管理后糖尿病并發(fā)癥篩查率提高10-20％，血糖控制達標率提高10-20％，居民糖尿病知識知曉率提高30％。
2.開(kāi)展糖尿病慢性并發(fā)癥篩查，了解本地區慢性并發(fā)癥患病率，及時(shí)采取措施，減少糖尿病嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。
3.建立糖尿病防、治、研信息管理平臺，實(shí)現糖尿病信息資源共享，為本地區糖尿病防治工作、衛生經(jīng)濟學(xué)評價(jià)提供基礎數據。
二、任務(wù)和措施
�。ㄒ唬┟鞔_綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構及疾病預防控制機構在糖尿病管理中的功能定位和職責。
�。ǘ┙⒕C合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構共同參與的糖尿病綜合防治管理團隊。綜合醫院要組建多學(xué)科的聯(lián)合診療團隊；社區衛生服務(wù)機構要設有專(zhuān)門(mén)的診療室和指導室，配備人員負責管理患者檔案和資料統計等；疾病預防控制機構要制訂項目督導檢查方案，收集、分析項目相關(guān)信息，評價(jià)項目效果，開(kāi)展全民健康生活方式行動(dòng)。
�。ㄈ┙⑻悄虿」芾砟Ｊ骄C合培訓制度。綜合醫院要為社區醫護人員提供臨床進(jìn)修、培訓和學(xué)術(shù)研討等服務(wù)，指導社區規范執行項目技術(shù)標準；疾病預防控制機構要對社區醫護人員開(kāi)展營(yíng)養、運動(dòng)和心理等相關(guān)知識的培訓。
�。ㄋ模┨剿魈悄虿〗】荡龠M(jìn)新方法。社區衛生服務(wù)機構要建立患者教育輔導站，開(kāi)展形式多樣的`健康教育，提高患者自我管理能力；推廣適宜技術(shù)，開(kāi)展健康生活方式行為，改變不健康的行為習慣，規劃方案《糖尿病管理方式推行項目執行方案》。
�。ㄎ澹┙⑻悄虿』颊邤祿芾硇畔⑾到y，使綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構能夠實(shí)現數據共享，綜合利用基本信息。
三、項目評估和質(zhì)量控制
�。ㄒ唬┒ㄐ苑椒�。
通過(guò)小組訪(fǎng)談、資料查閱和督導檢查等方式，了解各地政府制定的慢性病防治目標和策略，糖尿病患者服務(wù)需求，社區糖尿病管理中存在的問(wèn)題、困難和建議，為進(jìn)一步完善項目工作提供參考。
�。ǘ┒糠椒�。
通過(guò)問(wèn)卷調查、體格檢查、臨床輔助檢查、實(shí)驗室檢測和數據分析，掌握各項目點(diǎn)糖尿病及慢性并發(fā)癥流行情況，掌握各項目點(diǎn)糖尿病患者“三率”（知曉率、達標率、并發(fā)癥篩查率）及血壓、血脂、體重和尿微量白蛋白等指標水平，為評價(jià)項目效果提供依據。
�。ㄈ┵|(zhì)量控制。
項目工作組每3個(gè)月召開(kāi)1次工作例會(huì )，每半年開(kāi)展1次督導檢查，每年進(jìn)行1次工作總結。
四、組織結構和職責
�。ㄒ唬┙M織結構圖。
�。ǘ﹪翼椖款I(lǐng)導組職責。
1.審批項目計劃、預算和決算。
2.監督項目進(jìn)展。
3.舉行項目階段性論證會(huì )、協(xié)調會(huì )等。
�。ㄈ﹪翼椖繉�(zhuān)家組職責。
1.負責指導、論證并確定項目技術(shù)內容。
2.負責編寫(xiě)培訓教材。
3.監督評估項目的進(jìn)度和質(zhì)量。
�。ㄋ模﹪翼椖抗ぷ鹘M職責。
1.制訂項目工作計劃。
2.負責項目各方的聯(lián)絡(luò )和協(xié)調。
3.負責起草和整理項目文件。
4.掌握項目工作進(jìn)度，督促項目工作。
�。ㄎ澹┩茝V地區項目工作組職責。
1.組織實(shí)施項目工作。
2.根據各地區實(shí)際，創(chuàng )新和推廣適合當地的管理方案。
3.提供項目所需的行政及技術(shù)支持，確保項目順利進(jìn)行。
4.檢查督導項目工作。
五、項目進(jìn)度計劃
�。ㄒ唬�20xx年10-12月：制訂項目實(shí)施方案和技術(shù)標準、建立數據庫、現場(chǎng)培訓和基線(xiàn)調查。
�。ǘ�20xx年1月-20xx年7月：規范化管理、干預、督導、指導和經(jīng)驗交流。
�。ㄈ�20xx年1-8月：評估和總結。
六、項目督導和考核指標
�。ㄒ唬┒綄Х绞�。
1.項目工作組和項目專(zhuān)家組督導。
2.在項目工作組的指導下，各項目地區實(shí)行交叉督導。
�。ǘ┛己酥笜�。
1.綜合醫院、社區衛生服務(wù)機構和疾病預防控制機構糖尿病綜合防治管理團隊組建情況。
2.糖尿病管理指南和技術(shù)標準執行情況。
3.醫生、護士接受培訓、進(jìn)修情況。
4.糖尿病知曉率、血糖控制率及慢性并發(fā)癥檢查率。
5.應用糖尿病患者數據管理信息系統，共享信息資源情況。
6.開(kāi)展項目實(shí)踐與研究，發(fā)表學(xué)術(shù)論文、學(xué)術(shù)交流情況。
七、項目經(jīng)費管理
�。ㄒ唬╉椖拷�(jīng)費由衛生部國際交流與合作中心撥付到各地指定項目資金管理單位。
�。ǘ┟渴。ㄊ校╉椖拷�(jīng)費為30萬(wàn)元，項目開(kāi)始后先支付10萬(wàn)元，剩余20萬(wàn)元將根據項目進(jìn)展和年度考核情況逐年下?lián)堋?/p>
�。ㄈ╉椖拷�(jīng)費主要用于項目管理工作，各項目點(diǎn)應利用國家基本公共衛生服務(wù)項目費用，做好糖尿病防治工作。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 3
為做好我縣2型糖尿病患者健康管理服務(wù)工作，按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范（第三版）》要求，結合我縣實(shí)際，特制定本方案。
一、2型糖尿病患者健康管理要求
組建家庭醫生簽約服務(wù)團隊，做到應簽盡簽、簽約一人、履約一人，真實(shí)一人。嚴格按照《國家基本公共衛生服務(wù)規范（第三版）》中關(guān)于糖尿病患者健康管理服務(wù)規范的要求，為轄區內35 歲及以上常住居民中 2 型糖尿病至少開(kāi)展 1 次規范化的健康體檢和 4 次（每季度一次）隨訪(fǎng)管理服務(wù)，特殊情況時(shí)如季度隨訪(fǎng)患者空腹血糖控制不滿(mǎn)意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）和（或）藥物不良反應時(shí)要在兩周內再進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，所有服務(wù)均要做好記錄，服務(wù)信息應及時(shí)錄入“全民健康信息平臺”。
二、項目進(jìn)度、購買(mǎi)服務(wù)與質(zhì)量控制
�。ㄒ唬┻M(jìn)度安排
建檔 2 型糖尿病患者的隨訪(fǎng)服務(wù)按季度按要求規范完成；健康體檢第一季度達到年度任務(wù)的 40%以上，第二季度達到70%以上，第三季度達到 95%以上，11 月底前完成年度任務(wù)。
�。ǘ┵徺I(mǎi)服務(wù)的主體和內容
依據《財政部 國家衛生健康委 國家醫療保障局 國家中醫藥管理局關(guān)于印發(fā)基本公共衛生服務(wù)等 5 項補助資金的管理辦法的通知》(財社〔20xx〕113 號)文件精神，向鄉村醫療衛生機構購買(mǎi)糖尿病患者篩查、隨訪(fǎng)評估和分類(lèi)干預、健康體檢服務(wù)，向縣級衛生健康機構購買(mǎi)患者自助健康管理服務(wù)。
在規范管理糖尿病患者過(guò)程中，各村（社區）至少要成立一個(gè)15～20 名糖尿病患者組成的自我管理小組，指定 1名醫護人員作為技術(shù)指導，從患者中選出組長(cháng)和副組長(cháng)，每月開(kāi)展1次小組活動(dòng)，自我管理支持性材料從隨訪(fǎng)指導項目中列支。
�。ㄈ┵|(zhì)量控制
1、2 型糖尿病患者規范管理率達到 60%以上。
2 型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進(jìn)行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內估算轄區 2 型糖尿病患者目標人群數×100％。
2、40%≦管理人群血糖控制率≦70%。
血糖控制率=最近一次隨訪(fǎng)血糖達標人數/年內已管理的2 型糖尿病患者人數×100％。
3、血糖檢測結果符合率達到 95%。
血糖檢測結果符合率=檢測結果一致人數/現場(chǎng)抽取村級檢測結果人數×100%。
4、糖尿病患者自我管理小組覆蓋率達到 100%
糖尿病患者自我管理小組覆蓋率=已建糖尿病患者自我管理小組村（社區）數/轄區村（社區）數。
5、糖尿病患者自我管理小組正常運轉率達到 50%及以上。
糖尿病患者自我管理小組正常運轉率=糖尿病患者自我管理小組按要求正常運轉數/ 已建糖尿病患者自我管理小組數。
三、服務(wù)內容
(一)篩查
各鄉鎮衛生院要制定篩查工作方案，完善篩查工作記錄，對篩查發(fā)現的'空腹血糖值異常人員，進(jìn)行針對性的處置，及時(shí)發(fā)現2型糖尿病患者。
對工作中發(fā)現的2型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務(wù)人員的健康指導。
(二)隨訪(fǎng)評估
對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪(fǎng)。
(1)測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16. 7mmo1/L或血糖≤3. 9mmo1/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；意識或行為改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動(dòng)過(guò)速(心率超過(guò)100次/分鐘)；體溫超過(guò)39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)應在2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
(2)若不需緊急轉診，詢(xún)問(wèn)上次隨訪(fǎng)到此次隨訪(fǎng)期間的癥狀。
(3)測量體重，計算體質(zhì)指數(BMI)，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。
(4)詢(xún)問(wèn)患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動(dòng)、主食攝入情況等。
(5)了解患者服藥情況。
(三)分類(lèi)干預
(1)對血糖控制滿(mǎn)意(空腹血糖值<7.Ommol/L )，無(wú)藥物不良反應、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預約下一次隨訪(fǎng)。
(2)對第一次出現空腹血糖控制不滿(mǎn)意(空腹血糖值≥7.Ommol/L)或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進(jìn)行指導，必要時(shí)增加現有藥物劑量、更換或增加不同類(lèi)的降糖藥物，2周時(shí)隨訪(fǎng)。
(3)對連續兩次出現空腹血糖控制不滿(mǎn)意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動(dòng)隨訪(fǎng)轉診情況。
(4)對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標并在下一次隨訪(fǎng)時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現哪些異常時(shí)應立即就診。
(四)健康體檢
對確診的2型糖尿病患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪(fǎng)相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽(tīng)力和運動(dòng)功能等進(jìn)行判斷。具體內容參照《居民健康檔案管理服務(wù)規范》健康體檢表。
四、工作要求
(一)2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門(mén)診服務(wù)相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪(fǎng)的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)應主動(dòng)與患者聯(lián)系，保證管理的連續性。
(二)隨訪(fǎng)包括預約患者到門(mén)診就診、電話(huà)追蹤和家庭訪(fǎng)視等方式。
(三)鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務(wù)中心(站)要通過(guò)本地區社區衛生診斷和門(mén)診服務(wù)等途徑篩查和發(fā)現2型糖尿病患者，掌握轄區內居民2型糖尿病的患病情況。
(四)發(fā)揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質(zhì)量、防治并發(fā)癥中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開(kāi)展2型糖尿病患者健康管理服務(wù)。
(五)加強宣傳，告知服務(wù)內容，使更多的患者愿意接受服務(wù)。
(六)每次提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入患者的健康檔案。
五、執行時(shí)間
20xx年1月1日至20xx年12月31日。
六、績(jì)效評價(jià)
由縣衛生健康委組織項目績(jì)效評價(jià)工作，工作經(jīng)費按照工作量、工分值、績(jì)效評價(jià)結果綜合撥付。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 4
為貫徹落實(shí)《國務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國行動(dòng)的意見(jiàn)》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》，結合我市糖尿病防治工作實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅持以基層為重點(diǎn)、預防為主、防治結合、中西醫并重，依托醫共體/醫聯(lián)體建設，醫防融合，有效發(fā)揮醫療衛生服務(wù)體系的整體功能，推進(jìn)由疾病治療向健康管理轉變，有效降低糖尿病帶來(lái)的危害，增進(jìn)群眾健康福祉，為共建共享健康臺州奠定基礎。
二、工作目標
�。ㄒ唬┛傮w目標
建立健全政府主導、部門(mén)合作、醫療衛生機構分工負責、全社會(huì )積極參與的糖尿病防治體系與工作機制，提高人群糖尿病防控知識技能水平，控制糖尿病主要危險因素，遏制糖尿病快速上升趨勢，提供全人群生命全周期的糖尿病防治管理服務(wù)，降低因糖尿病及其并發(fā)癥導致的死亡和傷殘，提高人群健康水平。
�。ǘ┚唧w目標
到20xx年，18歲及以上糖尿病知曉率達到55%；糖尿病高危人群健康管理人數達到15萬(wàn)；糖尿病患者規范管理率達到66%，血糖控制率達到60%，血糖血壓血脂控制綜合達標率、糖尿病治療率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高，各縣（市、區）開(kāi)展糖尿病全周期健康管理。
三、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施糖尿病篩查行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提高血糖檢測的可及性。提升基層醫療衛生機構血糖檢測能力、規范居民健康檔案動(dòng)態(tài)使用、將血糖檢測納入各類(lèi)常規體檢項目、設立自助式健康監測點(diǎn)等，為群眾提供方便、可及的血糖檢測服務(wù)。倡導35歲及以上健康人每年檢測1次空腹血糖，提高人群血糖年度檢測率和血糖知曉率。
2.規范開(kāi)展糖尿病篩查。通過(guò)各類(lèi)健康體檢途徑，利用信息化手段自動(dòng)采集日常診療、血糖測量點(diǎn)等血糖篩查信息，開(kāi)展糖尿病機會(huì )性篩查。加強對35歲及以上肥胖、高血壓、糖尿病家族史、血脂異常等重點(diǎn)人群進(jìn)行主動(dòng)篩查和健康咨詢(xún)，識別糖尿病高危人群和患者。強化對管理糖尿病高危人群的隨訪(fǎng)監測，及早發(fā)現和確診糖病患者。
�。ǘ⿲�(shí)施危險因素控制行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.規范高危人群健康管理。以糖調節受損者、肥胖、高血壓、血脂異常者為重點(diǎn)，全面落實(shí)糖尿病高危人群篩查、登記與隨訪(fǎng)管理，定期開(kāi)展危險因素評估，每年檢測1次空腹血糖和餐后2小時(shí)血糖，提高高危人群規范管理率。
2.積極開(kāi)展危險因素干預。開(kāi)展以肥胖、不健康飲食、運動(dòng)不足等為重點(diǎn)的危險因素干預，促成健康生活方式，降低糖尿病發(fā)病風(fēng)險，關(guān)注血壓、血脂等心腦血管病危險因素，采取干預措施。利用中醫中藥對糖尿病高危人群進(jìn)行調理。
�。ㄈ⿲�(shí)施糖尿病診療規范化行動(dòng)（市衛生健康委牽頭，市醫保局按照職責負責）
1.推進(jìn)糖尿病綜合管理。落實(shí)《浙江省糖尿病社區綜合防治工作規范》，以家庭醫生簽約服務(wù)為平臺，規范實(shí)施糖尿病患者分級隨訪(fǎng)管理，指導患者開(kāi)展自我血糖監測和健康管理；為糖尿病患者開(kāi)具醫療和健康“雙處方”，提高規范用藥率和健康處方率。在基層推廣糖化血紅蛋白檢測，定期監測血糖、血壓和血脂，采取降糖、降壓、調脂及抗血小板治療等綜合管理措施，逐步提高血糖、血壓、血脂控制綜合達標率。
2.加強診療規范化管理。全面實(shí)施臨床路徑管理，規范診療行為，注重中西醫結合，促進(jìn)基層糖尿病診療規范化；依托縣域醫共體和城市醫聯(lián)體，落實(shí)分級診療服務(wù)技術(shù)規范，構建雙向轉診機制，為患者提供全周期的診療服務(wù)。促進(jìn)糖尿病并發(fā)癥篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病并發(fā)癥的'早期發(fā)現、規范化診療和治療能力，及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害等并發(fā)癥。
3.促進(jìn)相關(guān)疫苗接種。鼓勵對糖尿病患者開(kāi)展流感疫苗和肺炎球菌多糖疫苗接種，探索多種渠道保障低收入人群接種，以有效預防嚴重感染的發(fā)生。
�。ㄋ模⿲�(shí)施糖尿病防治體系強化行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.強化糖尿病防治融合。建立健全衛生健康行政部門(mén)、疾控機構、醫院和基層醫療衛生機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補的工作機制。市及各縣（市、區）在綜合性醫療機構建立糖尿病防治機構（辦公室），強化其公共衛生職能，發(fā)揮防治機構在醫共體與疾控機構間的橋梁紐帶作用，明確職責、分工協(xié)作，推進(jìn)防、治、管整體融合發(fā)展。
2.加強糖尿病防控隊伍建設。建立糖尿病專(zhuān)業(yè)防治隊伍，開(kāi)展健康教育、糖尿病篩查與診斷技術(shù)、生活方式干預、規范用藥、監測技術(shù)、自我管理等內容的培訓和指導，提高糖尿病綜合防治能力。依托醫共體或醫聯(lián)體加強糖尿病防治實(shí)用復合型人才培養，提升基層醫務(wù)人員糖尿病防治能力和水平。
�。ㄎ澹⿲�(shí)施健康教育行動(dòng)（市衛生健康委、市教育局、市廣電集團負責）
1.糖尿病防治核心知識權威發(fā)布。各級衛生健康部門(mén)制定糖尿病健康教育指南，通過(guò)信息和知識權威發(fā)布平臺，定期發(fā)布糖尿病防治核心信息，指導科學(xué)開(kāi)展人群糖尿病健康宣教活動(dòng)，提高人群糖尿病防控核心知識知曉率。
2.加強大眾媒體宣傳教育。將糖尿病防治知識宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計劃，衛生健康部門(mén)配合廣電、新聞出版等部門(mén)，組織主要媒體設立健康專(zhuān)欄，科學(xué)傳遞糖尿病防治知識技能。
3.加強公共場(chǎng)所和社區宣傳教育。在各類(lèi)公共場(chǎng)所廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，基層醫療衛生機構定期組織健康巡講、防病知識講座、“聯(lián)合國糖尿病日”等宣傳活動(dòng)，普及糖尿病防治知識技能。
4.加強工作場(chǎng)所和學(xué)校宣傳教育。機關(guān)、企事業(yè)單位要結合自身特點(diǎn)，為員工普及糖尿病防治知識技能。組織健康教育專(zhuān)家團、講師團和志愿者宣傳團，深入工作場(chǎng)所開(kāi)展糖尿病防治知識宣教活動(dòng)。教育部門(mén)要將糖尿病防治知識納入中小學(xué)健康教育教學(xué)內容，為師生普及糖尿病防治知識。
�。⿲�(shí)施糖尿病防治信息化提升行動(dòng)（市衛生健康委負責）
1.提升糖尿病監測報告數據質(zhì)量。建立糖尿病發(fā)病、患病、死亡及危險因素監測數據庫，定期開(kāi)展糖尿病及危險因素專(zhuān)項調查。建立糖尿病監測質(zhì)量控制標準和評價(jià)體系。
2.提升糖尿病管理信息化水平。加強糖尿病健康管理信息的采集、分析和利用，充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，提高基層診療管理效率和效果。鼓勵有條件的縣（市、區）推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫療管理服務(wù)，創(chuàng )新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目。
優(yōu)化糖尿病防治策略，組織開(kāi)展臺州市糖尿病家系隊列研究項目，計劃于20xx年前完成研究對象納入和基線(xiàn)調查。通過(guò)此項研究可獲得家系成員均一的遺傳背景和豐富的遺傳資料，開(kāi)展基因-基因、基因-環(huán)境交互作用分析，更加精準地預測T2DM及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險，盡早篩選高危人群并及時(shí)干預，延緩疾病的發(fā)生和發(fā)展。
四、實(shí)施步驟（三年進(jìn)度安排）
�。ㄒ唬┙M織動(dòng)員階段（20xx年12月底前）
各地各有關(guān)單位要做好相關(guān)工作摸底調查，了解掌握工作基線(xiàn)水平，結合實(shí)際制定細化實(shí)施方案，進(jìn)一步明晰目標任務(wù)，合理安排工作進(jìn)度，盡快制定年度工作計劃，細化工作措施，抓好思想發(fā)動(dòng)，層層分解落實(shí)，并作好行動(dòng)部署。
�。ǘ┩七M(jìn)實(shí)施階段（20xx年1月—20xx年3月）
各地各有關(guān)單位要認真組織實(shí)施，因地制宜推進(jìn)任務(wù)落實(shí)，重點(diǎn)圍繞危險因素控制、高危人群管理、患者綜合控制達標等方面內容，落實(shí)重點(diǎn)行動(dòng)任務(wù)。
�。ㄈ╈柟烫嵘A段（20xx年4月—20xx年8月）
要開(kāi)展行動(dòng)“回頭看”，以查缺補漏、補齊短板為目的，鞏固工作成效。針對存在的問(wèn)題，依據相關(guān)標準制定整改方案和計劃，進(jìn)行整改提升并做好驗收，持續深化行動(dòng)，確保高質(zhì)量實(shí)現目標。
�。ㄋ模┛偨Y評估階段（20xx年9月—20xx年12月）
各地各有關(guān)部門(mén)對糖尿病防治行動(dòng)三年實(shí)施過(guò)程及效果，要組織開(kāi)展綜合評估，做好行動(dòng)終期總結工作。
五、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導
各級要切實(shí)提高認識，加強領(lǐng)導，精心組織，營(yíng)造良好氛圍，確保各項措施落到實(shí)處。市級有關(guān)部門(mén)要加強對地方的監督指導，推動(dòng)各領(lǐng)域重點(diǎn)任務(wù)落到實(shí)處。各縣（市、區）政府要強化主體責任，明確責任分工和完成時(shí)限，結合實(shí)際抓好貫徹落實(shí)。
�。ǘ┘訌娊y籌協(xié)調
建立糖尿病防治工作協(xié)調機制，衛生健康部門(mén)要會(huì )同有關(guān)部門(mén)加強統籌協(xié)調，積極謀劃推進(jìn)，糖尿病防治行動(dòng)與慢性病防治中長(cháng)期規劃等相關(guān)政策文件有機銜接，確保目標任務(wù)一致；要將糖尿病防控工作與日常工作有機結合，形成合力共同推進(jìn)。
�。ㄈ┞鋵�(shí)工作保障
各地要加強政策支持，加大財政投入，在糖尿病高危人群干預及患者治療、管理、康復等給予支持。探索包括糖尿病在內的慢性病預防、治療、管理、康復的保障政策和措施。
�。ㄋ模⿵娀讲榭己�
各地衛生健康行政部門(mén)會(huì )同有關(guān)部門(mén)組織做好本地區防治工作目標任務(wù)的督促落實(shí)。市衛生健康委將定期開(kāi)展調研督導，了解各地相關(guān)工作目標落實(shí)情況及工作進(jìn)度，對工作滯后的予以通報，并督促整改。對防治工作成效突出的，要及時(shí)總結經(jīng)驗做法廣泛宣傳和推廣。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 5
為貫徹落實(shí)《關(guān)于印發(fā)<“健康呼和浩特2030”實(shí)施方案>的通知》（呼黨發(fā)〔20xx〕14號）精神，推動(dòng)《關(guān)于印發(fā)健康內蒙古行動(dòng)20xx年工作要點(diǎn)的通知》（內健推委發(fā)〔20xx〕2號）任務(wù)落實(shí)，推進(jìn)20xx年糖尿病防治行動(dòng)的深入開(kāi)展，制定本工作方案。
一、指導思想
堅持以人民為中心的發(fā)展思想，堅持改革創(chuàng )新，貫徹新時(shí)代衛生與健康工作方針，強化政府、社會(huì )、個(gè)人責任，加快推動(dòng)衛生健康工作理念、服務(wù)方式從以治病為中心轉變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行�，建立健全健康教育體系，普及健康知識引導群眾建立正確健康觀(guān)，加強早期干預，形成有利于健康的生活方式、生態(tài)環(huán)境和社會(huì )環(huán)境，延長(cháng)健康壽命，為全方位全周期保障人民健康、建設健康呼和浩特奠定堅實(shí)基礎。
二、目標任務(wù)
到20xx年，健康促進(jìn)政策體系基本建立，全市居民糖尿病素養水平穩步提高，健康生活方式加快推廣，糖尿病得到有效防控，重點(diǎn)人群、重點(diǎn)地區防治措施不斷加強，規范化診療水平穩步提高，致殘和死亡風(fēng)險逐步降低，重點(diǎn)人群健康狀況顯著(zhù)改善。
到2030年，全市居民糖尿病素養水平大幅提升，健康生活方式基本普及，防治服務(wù)能力持續提升，糖尿病得到有效防控，人均健康預期壽命得到較大提高，居民主要健康指標水平進(jìn)入高收入國家行列，健康公平基本實(shí)現，實(shí)現健康呼和浩特有關(guān)目標。
三、主要指標
1、到20xx年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上；30～70歲人群因心腦血管疾病、癌癥、慢性呼吸系統疾病和糖尿病導致的過(guò)早死亡率（%）<15.9；糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率持續提高。
2、倡導健康人40歲開(kāi)始每年檢測1次空腹血糖，糖尿病前期人群每半年檢測1次空腹血糖或餐后2小時(shí)血糖。
四、任務(wù)措施
1、各級黨委政府積極推動(dòng)將健康融入所有政策，鞏固提升衛生城鎮創(chuàng )建，推進(jìn)健康城市、健康鄉鎮（街道）、村（居)委會(huì )建設，并建成一批示范旗縣（區）、鄉鎮（街道）、村（居)委會(huì )，開(kāi)展全民運動(dòng)健身模范旗縣（區）評選，有效整合資源，形成工作合力，確保行動(dòng)實(shí)效。
2、各級黨委政府推進(jìn)慢性病的綜合防控，積極推進(jìn)慢病示范區建設工作，在全市已建成的9個(gè)自治區級慢病示范區的基礎上，積極申報國家級慢病示范區申請建設工作。積極推廣全民健康生活方式行動(dòng)，廣泛開(kāi)展以“三減三建”為核心的全民健康生活方式，積極組織參加國家組織的“萬(wàn)步有約”健走激勵大賽活動(dòng)。
3、基層醫療衛生機構為轄區內35歲及以上常住居民中2型糖尿病患者提供規范的.健康管理服務(wù)，根據《國家基層糖尿病防治管理指南》要求，認真做好糖尿病診斷、評估。對糖尿病患者定期監測血糖和血脂，控制飲食，建議科學(xué)運動(dòng)，戒煙限酒，遵循醫囑用藥，定期進(jìn)行體檢和并發(fā)癥檢查。依托轄區人群健康檔案、慢病病人檔案及管理情況，掌握并上報糖尿病治療率、糖尿病控制率、糖尿病并發(fā)癥篩查率。
4、基層醫療衛生機構促進(jìn)基層糖尿病及并發(fā)癥評估及篩查標準化，提高醫務(wù)人員對糖尿病及其并發(fā)癥的早期發(fā)現、規范化診療和治療能力。及早干預治療糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病伴腎臟損害、糖尿病足等并發(fā)癥，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，降低致殘率和致死率。
5、依托區域全民健康信息平臺，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+公共衛生”服務(wù)充分利用信息技術(shù)豐富糖尿病健康管理手段，促進(jìn)信息來(lái)源統一，數據一致。嘗試個(gè)人掌握家庭、個(gè)人健康檔案，了解個(gè)人及家庭成員健康狀況，并積極與家庭醫生互動(dòng)，加強衛生健康、合理飲食的宣傳指導，促使個(gè)人健康意識及個(gè)人健康管理技能的提高與應用。
6、呼和浩特市衛生健康委負責制訂糖尿病中（蒙）西醫結合診療指南或專(zhuān)家共識，并開(kāi)展試點(diǎn)試用。
7、各級衛生健康委、宣傳、廣電局加強糖尿病健康教育工作，提高全社會(huì )對糖尿病危害的認識。采取多種形式組織開(kāi)展聯(lián)合國糖尿病日主題宣傳活動(dòng)。
8、各級體育局、衛生健康委倡導科學(xué)運動(dòng)。倡導群眾糖尿病患者遵守科學(xué)的`運動(dòng)促進(jìn)健康指導方法并及時(shí)做出必要的調整，每周至少有5天、每天半小時(shí)以上的中等量運動(dòng)，適合糖尿病患者的運動(dòng)有走步、游泳、太極拳、廣場(chǎng)舞等。運動(dòng)時(shí)需防止低血糖和跌倒摔傷，血糖控制極差且伴有急性并發(fā)癥或嚴重糖尿病并發(fā)癥時(shí)，不宜采取運動(dòng)療法。
五、保障措施
1、健康呼和浩特行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì )負責《健康呼和浩特行動(dòng)》的組織實(shí)施，統籌政府、社會(huì )、個(gè)人參與健康呼和浩特行動(dòng)，協(xié)調全局性工作，指導各旗縣區根據本地實(shí)際情況研究制定具體行動(dòng)方案，研究確定年度工作重點(diǎn)并協(xié)調落實(shí)，組織開(kāi)展行動(dòng)監測評估和考核評價(jià)。
2、專(zhuān)項行動(dòng)工作組負責推動(dòng)落實(shí)有關(guān)任務(wù)。各相關(guān)部門(mén)通力合作、各負其責。
3、各旗縣區將落實(shí)本行動(dòng)納入重要議事日程，健全領(lǐng)導體制和工作機制，針對本地區威脅居民健康的主要健康問(wèn)題，研究制定具體行動(dòng)方案，分階段、分步驟組織實(shí)施，確保各項工作目標如期實(shí)現。
4、監測評估工作由推進(jìn)委員會(huì )統籌領(lǐng)導，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組負責具體組織實(shí)施。在推進(jìn)委員會(huì )的領(lǐng)導下，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組圍繞行動(dòng)提出的目標指標和行動(dòng)舉措，健全指標體系，制定監測評估工作方案，對主要倡導性指標和預期性指標、重點(diǎn)任務(wù)的實(shí)施進(jìn)度和效果進(jìn)行年度監測評估。
六、考核評估
按照健康內蒙古行動(dòng)推進(jìn)委員會(huì )制訂的考核評估實(shí)施方案開(kāi)展考核評估，各專(zhuān)項行動(dòng)工作組根據監測情況每年形成各專(zhuān)項行動(dòng)實(shí)施進(jìn)展專(zhuān)題報告，推進(jìn)委員會(huì )辦公室形成總體監測評估報告，經(jīng)推進(jìn)委員會(huì )同意后上報呼和浩特市政府并通報各有關(guān)部門(mén)和各旗縣區黨委、政府。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 6
為貫徹落實(shí)《江西省人民政府關(guān)于健康江西行動(dòng)的實(shí)施意見(jiàn)》（贛府發(fā)〔20xx〕30號）和《健康江西行動(dòng)實(shí)施方案（20xx—2030年）》（健康江西委發(fā)〔20xx〕1號）要求,推進(jìn)全省糖尿病防治規范化管理，特制定本實(shí)施方案。
一、總體目標
到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者規范管理率分別達到60%及以上和70%及以上；糖尿病治療率、控制率、并發(fā)癥篩查率持續提高。
二、主要任務(wù)
�。ㄒ唬⿲�(shí)施危險因素控制，預防糖尿病的發(fā)生。
1、開(kāi)展全民健康教育，普及糖尿病防治知識。采取各種宣傳方式積極開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提高居民對糖尿病防治的知曉率和參與度。到20xx年和2030年，18歲及以上居民糖尿病知曉率分別達到50%及以上和60%及以上。
2、在全社會(huì )倡導合理膳食、控制體重、適量運動(dòng)、限鹽、控煙、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意識。開(kāi)展高危人群篩查，鼓勵35歲及以上人群每年至少檢測1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6個(gè)月檢測1次空腹或餐后2小時(shí)血糖。鼓勵10歲以上超重或肥胖且合并危險因素的兒童和青少年每三年1次空腹血糖監測，鼓勵基層醫療機構、社區開(kāi)展糖尿病防控干預活動(dòng)。
�。ǜ骷壢嗣裾�、省民政廳、省衛生健康委，省廣電局、省體育局、省婦聯(lián)等部門(mén)按職責分工負責）
�。ǘ⿲�(shí)施早診早治推廣，完善篩查長(cháng)效機制。
1、高危人群干預。對II型糖尿病高危人群進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并開(kāi)展對應的健康指導。視情況對糖尿病前期人群進(jìn)行藥物干預，嚴格控制血糖，強化血壓、血脂控制及藥物治療。
2、指導高危人群自我管理。根據《國家基層糖尿病防治管理指南》，在基層醫療機構組建糖尿病管理團隊，對篩查出來(lái)的高危人群進(jìn)行自我管理指導。通過(guò)組織開(kāi)展小組活動(dòng)提升高危人群的自我管理能力。
�。ㄊ⌒l生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄈ⿲�(shí)施疾病診療規范化，提升管理服務(wù)水平。
1、根據國家基本公共衛生服務(wù)規范，基層醫療機構對轄區內35歲及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者開(kāi)展持續的血糖、血壓、血脂控制措施。依據分層管理的原則，對于糖尿病病程較長(cháng)、老年、已經(jīng)發(fā)生過(guò)心血管疾病的2 型糖尿病患者，繼續采取綜合管理措施，降低心血管疾病及微血管并發(fā)癥反復發(fā)生和死亡的風(fēng)險。
2、將生活方式干預貫穿于糖尿病治療始終。對初診血糖輕度增高的糖尿病患者，根據病情及患者意愿采取單純生活方式干預，包括控制體重、合理膳食、適量運動(dòng)、戒煙、限酒、限鹽、心理平衡等。鼓勵糖尿病患者堅持保持健康的`生活方式�？刂蒲�、血壓、血脂達標，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低致殘率和早死率
3、醫療機構積極開(kāi)展嚴重糖尿病慢性并發(fā)癥者的相關(guān)專(zhuān)科治療。開(kāi)展規范治療評價(jià)，逐步提高基層治療能力。
�。ㄊ⌒l生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄋ模⿲�(shí)施疾病防治能力提升，完善防治服務(wù)體系
1、加強糖尿病治療專(zhuān)科建設。加強省級領(lǐng)先學(xué)科的建設，建設省級糖尿病治療中心，構建全省糖尿病防治網(wǎng)絡(luò )，開(kāi)展技術(shù)支持、人才幫扶，推動(dòng)設區市糖尿病防治技術(shù)提升。通過(guò)規范治療能力提升工程、重點(diǎn)專(zhuān)科建設、城鄉醫院對口支援等，提高基層醫療機構的管理和治療能力，加強縣級醫院糖尿病專(zhuān)科建設，強化基層醫療機構對糖尿病的篩查和管理。
2、強化糖尿病一級預防，動(dòng)員社會(huì )力量廣泛參與糖尿病防治工作，組織疾病預防控制機構開(kāi)展糖尿病危險因素監測。鼓勵建立醫聯(lián)體等多種形式的糖尿病專(zhuān)科聯(lián)合體，提升醫療衛生機構在宣傳教育、健康咨詢(xún)及指導、高危人群篩查、健康管理等方面的能力。積極發(fā)揮個(gè)人、家庭、社會(huì )支持系統在糖尿病自我管理中的作用，倡導健康生活方式，將符合條件的糖尿病納入門(mén)診特殊慢性病管理。
�。ㄊ“l(fā)改委、省衛生健康委、省醫保局等部門(mén)按職責分工負責）
�。ㄎ澹⿲�(shí)施信息化建設，健全監測制度。
1、健全糖尿病登記報告制度。探索建立慢性病報告�；鶎俞t療機構負責轄區糖尿病登記工作的組織實(shí)施，各級各類(lèi)醫療衛生機構履登記報告職責。到20xx年，實(shí)現登記工作在所有縣區全覆蓋。
2、促進(jìn)信息資源共享利用。開(kāi)發(fā)健康監測信息平臺。包含居民自測、健康體檢、臨床診斷、監測數據、效果評價(jià)等全程管理信息。力爭實(shí)現部門(mén)資源信息共享，推進(jìn)大數據應用研究，提升數據信息分析能力。規范信息管理，保護患者隱私和信息安。
�。ㄊ“l(fā)改委、省科技廳、省衛生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
�。┘訌娍茖W(xué)研究與交流合作
1、加強糖尿病防治科研及成果的推廣應用。加快基礎前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的應用。著(zhù)力推動(dòng)研究成果轉化推廣，探索糖尿病科研成果推廣和產(chǎn)業(yè)化有效途徑。
2、開(kāi)展糖尿病防治技術(shù)的推廣培訓。以基層醫療機構的全科醫生、各級醫療機構內分泌（糖尿�。⿲�(zhuān)科醫生為主要對象開(kāi)展防治指南和工作規范的輪訓，逐步提高診治管理技能。
�。ㄊ】萍紡d、省衛生健康委等部門(mén)按職責分工負責）
三、保障措施
各級政府要加大對糖尿病防治工作的重視程度，研究制定具體實(shí)施意見(jiàn)，逐項抓好落實(shí)。各相關(guān)部門(mén)要按照職責分工，研究具體政策措施，推動(dòng)落實(shí)重點(diǎn)任務(wù)。各級財政要按規定落實(shí)經(jīng)費投入。建立通報制度，依據健康江西行動(dòng)考核實(shí)施細則，對各項指標進(jìn)行督導評估，對考評結果好的地區和部門(mén)，予以通報表?yè)P并積極推廣有效經(jīng)驗。對進(jìn)度滯后、工作不力的地區和部門(mén)，及時(shí)督促整改。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 7
一、活動(dòng)背景
世界衛生組織，國際糖尿病聯(lián)盟將每年11月14日定為聯(lián)合國糖尿病日，其宗旨是引起全球對糖尿病的警覺(jué)和醒悟。呼吁全社會(huì )力量聯(lián)合起來(lái)，開(kāi)展普及糖尿病知識的全民教育，以早期預防和控制糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展。11月14日是第八屆“聯(lián)合國糖尿病日”，糖尿病發(fā)展趨勢的數據根據最新調查數據顯示，我國的糖尿病患者人數正在快速增長(cháng)，已經(jīng)替代印度成為糖尿病患者最多的國家，目前我國糖尿病的患病率已達9.7%，患病人數超過(guò)9200萬(wàn)，患病前期人數高達1.48億以上，每天新增糖尿病例約3000人。在調查中發(fā)展，糖尿病的未診斷率為60%，有近80%的受訪(fǎng)者血糖控制不達標，并且因糖尿病并發(fā)的心血管疾病致命率約80%左右。國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）最新預測世界糖尿病患病人群在2030年將直逼5億，而我國糖尿病防治形勢嚴峻，因此，“應對糖尿病，立即行動(dòng)”。
二、活動(dòng)主題：
為了我們的未來(lái) 全民關(guān)注糖尿病
三、活動(dòng)目的及意義
1、呼吁人們關(guān)愛(ài)糖尿病人
2、提醒人們關(guān)注糖尿病，注意飲食健康。
3、正確理解糖尿病預防重要性。
四、活動(dòng)時(shí)間：
20xx年11月14日8：30至11：30
五、活動(dòng)地點(diǎn)：
城市廣場(chǎng)
六．活動(dòng)對象：
社區糖尿病患者及城市廣場(chǎng)過(guò)往人群
七． 活動(dòng)主辦方：
紹興第五醫院
八、活動(dòng)內容
�。�1）糖尿病患者的免費監測項目（包括：血糖、血壓、BMI、腰圍）
�。�2）糖尿病風(fēng)險因素評估（登記：血糖、血壓、BMI、腰圍、有無(wú)家族史等，由糖尿病專(zhuān)科進(jìn)行評估）
�。�3）專(zhuān)家為糖尿病患者現場(chǎng)解答疑難問(wèn)題，登記電話(huà)號碼便于日后回訪(fǎng)。
�。�4）專(zhuān)科護士宣教有關(guān)糖尿病合理飲食及自我管理能力知識。
�。�5）專(zhuān)職護士宣教血糖監測方法及重要性。
�。�6）專(zhuān)科護士宣教正確胰島素注射方法。
�。�7）在橫幅上簽字倡議。
�。�8）發(fā)放糖尿病教育知識手冊。
�。�9）知識競答。
九、活動(dòng)流程
�。�1）活動(dòng)前期準備（20xx年11月12號——20xx年11月13號）
1、準備“為了我們的'未來(lái) 全民關(guān)注糖尿病”的橫幅。
2、黑色馬克筆十支，礦泉水三箱，測量?jì)x器12套，桌椅12套。
3、準備彩印好的宣傳手冊100本
4、社區宣傳這個(gè)大型義診活動(dòng)
5、醫院門(mén)口宣傳告知這個(gè)糖尿病日宣傳活動(dòng)
6、申請并確認場(chǎng)地
7、展板十塊
8、知識競答的題目
�。�2）活動(dòng)過(guò)程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）
1、8：00 所有參與活動(dòng)工作人員在廣場(chǎng)集合。
2、現場(chǎng)橫幅懸掛，桌子一字排開(kāi)，前面排放展板。
3、各個(gè)工作人到位就緒，確認分工。
4、8：30正式開(kāi)始
5、4名專(zhuān)家及專(zhuān)科醫生，2名（護理部主任及護士長(cháng)）6名護士分別測血糖、血壓 身高、體重、腰圍/臀圍患者做糖尿病教育及發(fā)放宣傳資料，為病友提供咨詢(xún)。
6、1名工作人員負責簽字工作。
7、結束時(shí)主持一個(gè)現場(chǎng)知識競答比賽，發(fā)送禮品。
8、一名用相機記錄活動(dòng)場(chǎng)景，活動(dòng)結束時(shí)尋找合適場(chǎng)地集體合影。
�。�3）活動(dòng)后期
1、將儀器統計歸還
2、信息部將照片上傳網(wǎng)絡(luò )。
3、調查活動(dòng)效果，交流活動(dòng)感受，總結經(jīng)驗。
十、注意事項
1、因為是外出活動(dòng)，請工作人員注意自身安全
2、有秩序，有禮貌的進(jìn)行活動(dòng)，展示我五院風(fēng)采。
3、如有外界干擾因素，活動(dòng)推至周五
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 8
一、 活動(dòng)背景
每年的11月14日是世界糖尿病日，而今年的主題是“控制糖尿病，刻不容緩!”糖尿病治療專(zhuān)家告訴大家，從調查數據看中國的糖尿病現狀已非常嚴峻內，目前中國的糖尿病發(fā)病率高達9.7%，全國糖尿病人接近一個(gè)億，目前中國已成為全球范圍糖尿病增長(cháng)最快的地區并且成為世界糖尿病第一大國。
糖尿病現狀的.嚴峻形式是因為糖尿病越來(lái)越年輕化，很多糖尿病患者都是作為社會(huì )頂梁柱的青壯年，他們忙于工作而缺乏運動(dòng)，糖尿病已步步逼近他們卻從未重視，甚至連每年體檢都忙得沒(méi)時(shí)間參加;再者糖尿病患者中存在不少治療誤區 。
基于目前這種刻不容緩的嚴峻形勢，我部門(mén)決定以“遠離糖尿病”為主題開(kāi)展一次糖尿病預防宣傳工作。
二、 活動(dòng)主題：
遠離糖尿病
三、活動(dòng)創(chuàng )意及目的
預防糖尿病活動(dòng)是以響應健康日為背景， 旨在幫助廣大群眾更早發(fā)現、治療 糖尿病，普及糖尿病預防常識，科學(xué)掌握糖尿病的成因、癥狀及康復治療措施，走出對糖尿病的誤區。
四、 活動(dòng)參加人員
公共衛生科人員及村衛生室人員
五、 活動(dòng)流程
1、 活動(dòng)前期
1）公共衛生科準備活動(dòng)策劃書(shū)
2）活動(dòng)負責人準備宣傳文稿
3）選擇活動(dòng)地點(diǎn)等
4）聯(lián)系衛生室，準備場(chǎng)地桌椅等
5）確定此次活動(dòng)的宣傳組，由宣傳組做好前期宣傳工作。
2、活動(dòng)中期
11月14日上午八點(diǎn)參加活動(dòng)的全體成員在醫院門(mén)口集合，小組由公共衛生科科長(cháng)負責帶隊，十分鐘后出發(fā)，到達活動(dòng)地點(diǎn)后按計劃展開(kāi)活動(dòng)，宣傳組負責拍照并采訪(fǎng)路人�；顒�(dòng)結束后清點(diǎn)人數和財務(wù)，結隊回醫院。
3、活動(dòng)后期
宣傳組將本次活動(dòng)拍攝的影像及照片收集并整理成信息稿。 活動(dòng)后在例會(huì )上做工作總結
4、 注意事項
1）安全第一：活動(dòng)地點(diǎn)在東興村，所以必須保證人員們的安全，每一個(gè)步驟都應該安排好領(lǐng)導人，組織好每一項活動(dòng)，切忌個(gè)人單獨活動(dòng)。
2）活動(dòng)中要注意文明用語(yǔ)，服務(wù)態(tài)度，以展示當代醫學(xué)生的風(fēng)采
3）活動(dòng)過(guò)程中如有疑問(wèn)及時(shí)聯(lián)系小組領(lǐng)導
六、活動(dòng)意義
為糖尿病易發(fā)人群提供預防方法，向人們普及基本醫學(xué)常識，提高人們的健康意識。
為醫院的職工提供一個(gè)平臺，提高他們的組織策劃能力，增強他們作為醫務(wù)人員應有的社會(huì )責任感和社會(huì )服務(wù)意識。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 9
為了將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫療向前端的預防轉移，推進(jìn)醫療服務(wù)與公共衛生服務(wù)協(xié)同融合發(fā)展。結合實(shí)際，制定本方案。
一、總體要求
牢固樹(shù)立以人民為中心的發(fā)展思想，進(jìn)一步強化預防為主、關(guān)口前移、防治融合的理念，以基層為重點(diǎn)，預防為主，堅持基本醫療和基本公共衛生服務(wù)“兩手抓”，創(chuàng )新醫防融合運行機制，結合分級診療制度實(shí)施和家庭醫生簽約服務(wù)管理，實(shí)行健康教育、預防干預、慢性病管理、臨床診斷治療、監測評估等一體化服務(wù)管理，推動(dòng)“以治病為中心”向“以人民健康為中心”轉變，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感。
二、工作目標
2022年初啟動(dòng)實(shí)施，到2023年底，在5縣（區）基本建立縣（區）域醫防融合管理體系，納入管理的患者慢性病規范管理率和控制率各提升5%，群眾門(mén)診平均就診次數逐年下降，人群總住院率下降1%，居民健康素養水平達到24%，并實(shí)現年度寧夏基本公共衛生服務(wù)目標任務(wù)，每個(gè)縣（區）至少創(chuàng )建一家國家推薦標準的優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）。
三、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┱详犖�，實(shí)現醫防人員融合。
1. 調整管理方式。在組織領(lǐng)導上，縣（區）醫療健康總院要成立“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心），統籌負責縣（區）域醫防融合工作。在管理方式上，樹(shù)立醫療和公共衛生“兩手一起抓”的思想，做到醫療和公共衛生工作同步安排、同步培訓、同步服務(wù)、同步督導、同步考核。
2. 優(yōu)化科室職責。各級醫療衛生機構要按照精簡(jiǎn)高效的原則，根據醫防融合工作需要，規范慢性病門(mén)診的設置，整合公共衛生和門(mén)診服務(wù)科室的職能職責及人員，實(shí)現公共衛生服務(wù)和門(mén)診服務(wù)在科室得到整合，人員上得到融合。
3. 組建服務(wù)團隊。上下貫通，進(jìn)一步優(yōu)化“鄉村醫生+鄉鎮（社區）全科醫生+縣級專(zhuān)科醫生+X”的醫防融合管理基本單元，組建健康服務(wù)團隊，明確服務(wù)范圍�；鶎俞t療衛生機構負責對健康服務(wù)團隊的.任務(wù)分配、績(jì)效考核等團隊管理工作。服務(wù)團隊設立隊長(cháng)，負責對團隊隊員的任務(wù)分配、業(yè)務(wù)培訓、績(jì)效考核等團隊內部管理工作，團隊成員按照任務(wù)分工規范提供服務(wù)。在任務(wù)分配時(shí)，工作量要向團隊中的鄉村醫生傾斜，確保鄉村醫生的收入穩步上升。
�。�1）縣級以上隊員組成：按照“千名醫生”下基層等活動(dòng)要求，將縣級以上醫療機構下派醫生全部納入服務(wù)團隊，開(kāi)展服務(wù)的同時(shí)，指導培訓鄉、村級隊員。
�。�2）鄉級隊員組成：將鄉鎮（社區）基層醫療衛生機構的所有醫療、公共衛生人員分別劃入具體的服務(wù)團隊中。負責團隊的溝通協(xié)調，對村級隊員培訓指導，在本機構提供具體的服務(wù)，參與村級服務(wù)。
�。�3）村級隊員組成：所有鄉村醫生為服務(wù)團隊隊員，負責提供村級具體的服務(wù)。無(wú)執業(yè)醫師（含助理）資格的鄉級服務(wù)團隊隊員，由縣級衛生健康行政部門(mén)按照鄉村醫生管理有關(guān)規定，經(jīng)培訓合格后，發(fā)放鄉村醫生資格證，由縣（區）衛健局聘用到村級提供診療、公共衛生服務(wù)，納入健康服務(wù)團隊管理。其在基層醫療衛生機構的執業(yè)范圍按照國家有關(guān)規定執行。
�。ǘ┮幏斗⻊�(wù)，推進(jìn)醫防服務(wù)融合。
1. 劃分網(wǎng)格管理�；鶎俞t療衛生機構以村衛生室（社區衛生服務(wù)站）管轄區域為單元，將轄區劃分成若干個(gè)網(wǎng)格，明確健康服務(wù)團隊服務(wù)網(wǎng)格，原則上一個(gè)行政村為一個(gè)網(wǎng)格，社區根據實(shí)際需要可劃分為若干網(wǎng)格。按照人口密度、服務(wù)重點(diǎn)人群數量、交通路況等因素，將行政村（小區）分成兩類(lèi)。人員集中、路況良好、工作易開(kāi)展的列為一類(lèi)；人員分散、地域偏遠、交通不便的列為二類(lèi)。撥付服務(wù)項目經(jīng)費，在縣（區）總經(jīng)費不變的前提下，核定補助和績(jì)效比例傾斜于偏遠、條件艱苦的二類(lèi)村（具體傾斜標準由縣區根據實(shí)際確定）。
2. 整合服務(wù)項目。將基本公共衛生服務(wù)項目、重大公共衛生服務(wù)項目，以及一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫生簽約服務(wù)包，由服務(wù)團隊按戶(hù)與群眾簽訂服務(wù)協(xié)議，按需同步提供健教、體檢、隨訪(fǎng)、診療等服務(wù)。對于需定期提供隨訪(fǎng)服務(wù)的公共衛生服務(wù)重點(diǎn)人群，如老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、慢性病等，將醫療服務(wù)融入定期公共衛生服務(wù)過(guò)程中。對于需提供診療服務(wù)的人群，將預防性干預措施融入到診療的過(guò)程中。網(wǎng)格健康服務(wù)團隊中的鄉村醫生要切實(shí)發(fā)揮轄區居民健康管理、健康教育的“排頭兵”作用，提高日常服務(wù)頻次，提出個(gè)性化服務(wù)項目，提升服務(wù)質(zhì)量。
3. 優(yōu)化服務(wù)內容。將高血壓、糖尿病門(mén)診大病認定權限擴大至基層鄉鎮衛生院。將高血壓、糖尿病慢性病門(mén)診大病“長(cháng)處方”下沉到鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心），允許醫共體內使用同一藥品目錄，鄉級可以使用二級以上醫療機構藥品目錄，慢性病門(mén)診大病統籌處方可由家庭簽約服務(wù)團隊中的二級及以上醫療機構有處方權的醫師開(kāi)具。
4. 成立專(zhuān)家團隊�？h（區）醫療健康總院組建由縣級疾控、婦幼、醫院等單位人員組成的慢性病、婦幼專(zhuān)家指導團隊，通過(guò)線(xiàn)上指導或深入基層現場(chǎng)巡回指導慢性病、婦幼疾病的診療和公共衛生服務(wù)�？h級專(zhuān)家線(xiàn)上指導的次數，可以沖抵其職稱(chēng)晉級基層工作經(jīng)歷（具體標準另行制定）。
�。ㄈ﹥�(yōu)化系統，促進(jìn)醫防信息融合。
參照《縣域醫共體信息化平臺建設功能指引（試行）》（寧衛辦發(fā)〔2019〕119號），建立完善縣（區）域統一的醫療衛生健康信息平臺，推進(jìn)醫共體內各醫療衛生機構信息系統的互聯(lián)互通共享，實(shí)現對醫療服務(wù)、公共衛生服務(wù)、財務(wù)管理、人事管理和績(jì)效管理等技術(shù)支撐，實(shí)現居民電子健康檔案、電子病歷、檢查檢驗結果、雙向轉診、健康管理、家庭醫生簽約服務(wù)的連續記錄和服務(wù)。
切實(shí)發(fā)揮居民電子健康檔案在基層公共衛生服務(wù)和健康管理中的基礎支撐和便民服務(wù)作用，依托全區城鄉居民電子健康檔案信息系統和家庭醫生簽約服務(wù)信息平臺，結合縣域醫共體信息平臺建設，多渠道完善和豐富居民電子健康檔案內容，推廣應用電子健康碼和醫保電子憑證（電子社�？ǎ�，推進(jìn)基本公共衛生、預約掛號、門(mén)診和住院信息查詢(xún)、檢查檢驗結果查詢(xún)、健康狀況評估、用藥信息查詢(xún)和指導等針對居民的衛生健康服務(wù)信息歸集和共享，有效提高醫防融合管理服務(wù)水平。
�。ㄋ模┱{整支付方式，推進(jìn)醫防資金融合。
將基本公共衛生服務(wù)項目、重大公共衛生服務(wù)項目和一般診療服務(wù)，捆綁打包成家庭醫生簽約服務(wù)包，根據各類(lèi)項目資金管理規定和補償標準，統籌使用各項目資金，制定服務(wù)包的支付標準，向縣（區）域醫療健康總院打包支付�？h（區）域醫療健康總院要提出二次分配方案，分配比例要向條件艱苦的二類(lèi)村傾斜，向鄉村醫生傾斜，向前端健康預防傾斜。
�。ㄎ澹┩晟瓶己�，實(shí)現醫防績(jì)效評價(jià)融合。
1. 完善評價(jià)機制�？�(jì)效評價(jià)實(shí)行統一組織、分類(lèi)實(shí)施、綜合評價(jià)，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務(wù)項目領(lǐng)導小組辦公室統籌安排，制定評價(jià)考核辦法，考核指標體系由公共衛生服務(wù)項目、基本醫療和家庭醫生簽約服務(wù)情況等組成，考核工作由縣（區）醫療健康總院“醫防融合辦公室”（公共衛生中心或慢性病管理中心）具體落實(shí)。參照自治區基本公共衛生項目實(shí)施進(jìn)度和績(jì)效評價(jià)要求，考核分平時(shí)考核和年終考核。平時(shí)考核按季度開(kāi)展，由鄉鎮衛生院（社區衛生服務(wù)中心）考核領(lǐng)導小組細化考核評估方案，按季度對轄區網(wǎng)格健康服務(wù)團隊開(kāi)展公共衛生和醫療工作情況進(jìn)行考核，縣（區）醫療健康總院對鄉級考核結果進(jìn)行復核、評定，兌現服務(wù)經(jīng)費。年終考核，由市、縣（區）衛生健康委（局）基本公共衛生服務(wù)項目領(lǐng)導小組辦公室會(huì )同市、縣（區）醫保局，結合基層公共衛生服務(wù)年終考核一并開(kāi)展，根據考核結果，兌現醫保結余留用資金。對弄虛作假的將按照有關(guān)規定追究相關(guān)責任。
2. 探索服務(wù)積分�；鶎俞t療衛生機構根據轄區的實(shí)際，探索醫防服務(wù)積分方案，明確醫防服務(wù)質(zhì)量與積分兌換關(guān)系，將服務(wù)量折算成服務(wù)積分，逐步實(shí)現考核工作細化量化。
3. 定期兌現獎懲。按照“錢(qián)隨事走”原則，按季度根據考核辦法或服務(wù)積分，將基本公共衛生、重大公共衛生、基本藥物、一般診療、家庭醫生簽約等服務(wù)經(jīng)費，經(jīng)考核合格后，打包支付給網(wǎng)格健康服務(wù)團隊。對考核不合格的，要扣減相應服務(wù)經(jīng)費，并督促限期整改完成。網(wǎng)格服務(wù)團隊要將被扣減的工作經(jīng)費，根據內部考核，扣減到個(gè)人。
四、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導。成立固原市醫防融合工作領(lǐng)導小組，制定醫防融合工作實(shí)施方案，開(kāi)展工作督導，掌握工作進(jìn)展情況，及時(shí)發(fā)現并解決工作推進(jìn)中出現的問(wèn)題。各縣（區）要成立相應工作組織，進(jìn)一步細化工作方案，報市醫防融合工作領(lǐng)導小組辦公室備案�？h（區）醫療健康總院要切實(shí)發(fā)揮作用，統一調度總院及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院等醫療衛生機構相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫防融合。
�。ǘ⿵娀�(jīng)費支持。將全市人群總住院量下降結余出來(lái)的醫保資金，再按照20元/人的籌集標準核算到各縣（區），用于基層門(mén)診大�。圆。┑脑\療。在慢性病診療中城鄉居民可優(yōu)先使用門(mén)診大病保險政策，再使用普通門(mén)診統籌政策，普通門(mén)診和門(mén)診大病兩項基金可調劑使用�？h（區）財政部門(mén)要配套醫防融合專(zhuān)項經(jīng)費，用于完善信息化建設和開(kāi)展個(gè)性化服務(wù)項目等。
�。ㄈ┩晟扑幤繁Ｕ�。慢性病用藥，優(yōu)先使用國家集采藥品。根據《自治區衛生健康委辦公室關(guān)于推進(jìn)落實(shí)縣域緊密型醫共體藥械統一管理工作的通知》精神，在縣（區）域醫共體內建立統一藥品采購、供應和配備使用機制，基層按季度提出采購計劃，縣（區）醫療健康總院匯總全縣（區）采購總量，統一采購配送。探索縣（區）域藥品集中采購二次議價(jià)機制，進(jìn)一步壓縮藥品價(jià)格空間，讓利百姓。建立完善“互聯(lián)網(wǎng)＋醫療健康”平臺功能，推行“互聯(lián)網(wǎng)+藥品”流轉和審方藥學(xué)服務(wù)，實(shí)現藥品供應和藥學(xué)服務(wù)同質(zhì)化。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)責任分工。衛生健康部門(mén)要落實(shí)牽頭抓總的職責，各有關(guān)部門(mén)要各司其職，落實(shí)責任，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，統籌推進(jìn)醫防融合工作。衛生健康部門(mén)要細化任務(wù)分工，制定醫防融合績(jì)效評價(jià)指標體系和考核辦法，提高績(jì)效評價(jià)質(zhì)量。醫保部門(mén)要制定服務(wù)包支付標準和資金考核辦法，加強經(jīng)費使用督導，確保資金安全。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 10
為從源頭上預防和控制重大疾病，實(shí)現從以治病為中心轉向以健康為中心”的重要指示精神，將健康融入所有政策，將健康服務(wù)重心由后端的醫療向前端的預防轉移，建立“一手做預防，一手開(kāi)處方”制度，加快形成防、治、管緊密服務(wù)鏈條，制定本方案。
一、工作目標
堅持預防為主方針，進(jìn)一步推進(jìn)健康三明建設，健全健康管護體系下的醫防協(xié)同、融合發(fā)展，為群眾提供疾病預防、診斷、治療、營(yíng)養、康復、護理、健康管理等一體化、連續性醫療衛生與健康服務(wù)，控制疾病危險因素，提升全民健康素養，慢性病人群減少并發(fā)癥、降低致殘率、死亡率，筑牢群眾生命健康的“上游筑壩”。
二、主要措施
�。ㄒ唬┩晟漆t防融合運行新機制
1.健全服務(wù)項目融合機制。各地要建立醫防融合項目清單，確定本轄區醫防融合項目清單并簽訂服務(wù)協(xié)議，做實(shí)基本公共衛生服務(wù)項目、傳染病防治、免疫規劃、婦女兒童保健、性病艾滋病防治、麻風(fēng)病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相關(guān)監測等工作，為公眾提供多層次、多維度的疾病防治服務(wù)。
2.健全醫防資源融合機制。推動(dòng)總醫院（醫聯(lián)體）與疾病預防控制、精神衛生、婦幼保健等資源融合發(fā)展，落實(shí)區域慢性病防治、婦幼保健、精神衛生、醫養結合、免疫規劃管理和預防接種服務(wù)、篩查與體檢平臺、健康教育等公共衛生與醫療資源一體化管理，提升實(shí)驗室檢查檢測能力，推進(jìn)實(shí)驗室共享、檢查檢測結果互認。
3.健全醫防融合工作機制。完善專(zhuān)業(yè)公共衛生機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的.合作機制。開(kāi)展常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病及其危險因素監測和流行病學(xué)調查，加強綜合防控干預；切實(shí)承擔常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病病例登記報告、危急重癥病人診療工作，推動(dòng)醫療資源、醫療及公共衛生人才、疾病病種“三下沉”，實(shí)施人群健康促進(jìn)、高危人群發(fā)現和指導、患者干預和隨訪(fǎng)管理等基本公共衛生及醫療服務(wù)，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病的防、治、管融合發(fā)展。
�。ǘ┞鋵�(shí)全天侯健康知識普及
強化健康教育的針對性、多樣性、實(shí)效性和長(cháng)效性，提高居民醫療保健常識和自我保健能力，讓“每個(gè)人是自己健—48—康第一責任人”理念深入人心。利用主流媒體和新媒體開(kāi)展形式多樣的慢性病防治宣傳教育；專(zhuān)業(yè)公共衛生機構、醫療機構共同組建健康科普講師團，以基本醫療、婦幼保健、中醫養生、心理健康、慢性病和傳染病防治等內容為核心，編制有關(guān)健康教育講座課題清單，采取“你點(diǎn)我講”菜單方式，針對不同人群特點(diǎn)和健康需求，選擇健康教育授課專(zhuān)家和授課內容；建設健康科普網(wǎng)絡(luò )直播平臺，定期開(kāi)展健康知識宣講直播；提高城鄉居民健康知識知曉率和健康行為形成率，進(jìn)一步提升我市居民健康素養水平。
�。ㄈ┘涌焱七M(jìn)全覆蓋健康篩查
以健康管理團隊為主，采取“1+N”模式，融合公共衛生、街道社區等人員，采取網(wǎng)格化方式，全面摸排居民健康狀況，建立規范的健康檔案，健康篩查覆蓋率達到100%，轄區內重點(diǎn)人群和重點(diǎn)疾病人群，包括老年人、兒童、孕產(chǎn)婦、殘疾人，高血壓、糖尿病、肺結核和嚴重精神障礙患者等建檔率達100%；落實(shí)婦女“兩癌”檢查、新生兒疾病篩查等婦幼健康公共衛生服務(wù)；加大對疾病的早發(fā)現、早診斷、早治療和規范管理。
�。ㄋ模┩七M(jìn)全過(guò)程健康干預
1.加強健康篩查、健康體檢和健康問(wèn)卷等結果運用，進(jìn)行健康分類(lèi)、風(fēng)險分級，對生活方式不健康人群、亞健康人群等分類(lèi)制定健康管理方案。開(kāi)展對超重肥胖、血壓血糖升高、血脂異常等慢性病高危人群的患病風(fēng)險評估、干預指導、定期回訪(fǎng)，實(shí)施合理飲食、科學(xué)運動(dòng)、中醫養生保健、體質(zhì)辨識等咨詢(xún)措施，降低高危人群比例。
2.推廣非免疫規劃疫苗接種工作，加快預防接種門(mén)診數字化建設，改善接種環(huán)境。鼓勵重點(diǎn)人群和高危人群接種成本效益較好的肺炎、流感、手足口病等非免疫規劃疫苗，適時(shí)推廣適齡女性HPV疫苗接種，降低疾病發(fā)病率。在知情自愿接種的前提下，推進(jìn)非免疫規劃疫苗（流感、肺炎等）總量逐年提升，其中流感疫苗全人群接種率達到2.8%，肺炎疫苗60歲以上人群和3歲以下人群接種率不低于1.2%。
3.加強婦兒保健全程管理服務(wù)，做實(shí)0—6歲兒童健康管理，推進(jìn)兒童早期發(fā)展促進(jìn)服務(wù)；阻斷艾滋病、梅毒、乙肝母嬰傳播，以科學(xué)備孕、孕產(chǎn)期保健、安全分娩為重點(diǎn)，降低孕產(chǎn)婦、嬰幼兒死亡率。
4.強化醫校協(xié)作，貫徹零級預防理念，設立校園健康講堂，全面加強幼兒園、中小學(xué)營(yíng)養均衡、口腔保健、視力保護、肥胖、齲齒等健康知識和行為方式教育，將健康宣教和疾病預防融入學(xué)生實(shí)踐培訓活動(dòng)中，實(shí)現預防工作的關(guān)口前移。
5.加強社會(huì )心理服務(wù)體系建設，建立健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò )，搭建基層服務(wù)平臺，落實(shí)社會(huì )心理服務(wù)疏導和危機干預等管理措施，強化對重點(diǎn)人群科學(xué)、規范服務(wù)，積極培育心理健康意識，提高常見(jiàn)精神障礙防治和心理行為問(wèn)題識別、干預水平，降低心理相關(guān)疾病發(fā)生。
6.加快市全民健康信息平臺建設，構建一個(gè)集信息收集、綜合健康評估和健康管理服務(wù)的信息化管理系統，實(shí)現醫防數據共享、慢性病數據互聯(lián)、疫情監測數據互通，提高醫防信息利用率和對各類(lèi)疾病發(fā)病趨勢的預警監控能力。
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1.打好慢性病一體化管理攻堅戰，完善“分區、分級、分類(lèi)、分標”和“積分制”慢性病管理，做細做實(shí)家庭醫生簽約履約服務(wù)，成立公共衛生人員與醫療人員組成的基本公共衛生服務(wù)團隊，增加與居民面對面服務(wù)時(shí)間，加強主動(dòng)隨訪(fǎng)、健康檢測、健康檔案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共衛生服務(wù)規范化水平，保障和增強服務(wù)的質(zhì)量和效率，降低人群發(fā)病風(fēng)險。
2.實(shí)施“一病多方”制度，根據患者病情變化及同病異治原則，開(kāi)展風(fēng)險評估，使用相對應的處方（即用藥、疫苗、運動(dòng)、飲食、心理等處方），進(jìn)行個(gè)性化的綜合治療和健康指導，控制患者病情發(fā)展和減少慢性病并發(fā)癥發(fā)生。
3.建立集預防、治療、康復等綜合健康服務(wù)為一體的標準化示范門(mén)診（高血壓、糖尿病等），配備必要設施、設備，通過(guò)標準化的診療規范和技術(shù)指標，提高患者區域內就診率和疾病控制率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。
4.深化新型結核病防治服務(wù)模式，推進(jìn)疾控機構、定點(diǎn)醫療機構、基層醫療機構預防、治療、康復等“三位一體”防治服務(wù)融合，實(shí)現早發(fā)現并全程規范治療。肺結核患者病原學(xué)陽(yáng)性率達到50%以上，成功治療率達90%以上；新病原學(xué)陽(yáng)性肺結核耐藥篩查率不低于80%；耐多藥肺結核高危人群耐藥篩查率達95%以上；降低肺結核傳播蔓延風(fēng)險，減少全人群感染率。
5.加快重點(diǎn)疾病課題研究，推進(jìn)常見(jiàn)病、多發(fā)病和重大疾病防治基礎研究、應用研究和轉化醫學(xué)研究，重點(diǎn)對全市疾病譜前幾位的病種及其危險因素篩查進(jìn)行課題研究，掌握其危險因素的流行狀況和變化趨勢，為制定預防控制策略和措施提供科學(xué)依據。
6.發(fā)揮中醫治未病優(yōu)勢，制定慢性病病種中醫健康干預方案與服務(wù)項目。大力推廣傳統養生健身法，為人民群眾提供全周期中醫健康服務(wù)。
�。┩七M(jìn)公共衛生服務(wù)體系改革。按照國家要求和省里的部署，及時(shí)調整市、縣疾病預防控制機構職能設置，適時(shí)掛牌成立市、縣疾病預防控制局。完善全市疾控機構綜合改革，落實(shí)疾控機構實(shí)施“公益一類(lèi)保障、公益二類(lèi)管理”，推進(jìn)疾控機構標準化建設，完善基礎設施和實(shí)驗室裝備，加快市疾控中心遷址建設。推進(jìn)市皮膚病醫院、市婦幼保健院、市臺江醫院等專(zhuān)業(yè)公共衛生機構的薪酬制度改革，實(shí)施院長(cháng)目標年薪制；完善公共衛生專(zhuān)業(yè)機構與醫療機構分工協(xié)作、優(yōu)勢互補、業(yè)務(wù)融合的工作機制，激發(fā)內生活力，增強工作動(dòng)力，助推醫防融合。
三、組織保障
�。ㄒ唬⿵娀藛T保障。由各總醫院（醫聯(lián)體）牽頭，當地疾控中心派駐人員，共同設立“醫防融合辦公室”，統一調度總醫院（醫聯(lián)體）及各基層分院和疾控中心、婦幼保健院、精神衛生等醫療衛生機構相關(guān)人員，協(xié)同推進(jìn)醫防融合。
�。ǘ⿵娀ぷ魅诤�。各總醫院（醫聯(lián)體）通過(guò)購買(mǎi)服務(wù)的方式與公共衛生機構共同制定服務(wù)清單，并開(kāi)展相關(guān)醫防融合工作，購買(mǎi)服務(wù)的經(jīng)費從總醫院（醫聯(lián)體）結余資金中列支。
�。ㄈ⿵娀�(jīng)費支持。將醫�；鹋c基本公共衛生項目資金整體打包，由總醫院（醫聯(lián)體）統籌使用。各總醫院（醫聯(lián)體）按參保人數每人每年10元預留，年終由市醫改領(lǐng)導小組組織考核后確定，由各級衛健行政部門(mén)作為績(jì)效工資增量撥付給各級公共衛生機構。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 11
為加快推進(jìn)我縣糖尿病醫防融合工作，提高城鄉居民健康水平，根據湖南省衛生健康委《關(guān)于印發(fā)〈湖南省基本公共衛生服務(wù)基層高血壓、糖尿病醫防融合重點(diǎn)項目實(shí)施方案（試行）〉的通知》（湘衛函［2019］298號）、湖南省醫療保障局等4部門(mén)《關(guān)于做好城鄉居民高血壓糖尿病門(mén)診用藥保障工作的實(shí)施意見(jiàn)》（湘醫保發(fā)［2019］34號）、湖南省衛生健康委、湖南省醫療保障局《關(guān)于印發(fā)〈湖南省國家糖尿病標準化防控中心和標準化門(mén)診建設試點(diǎn)方案〉的通知》（湘衛基層發(fā)［2021］14號）等要求、結合我縣實(shí)際，制定本工作方案。
一、工作目標
�。ㄒ唬⿲�(shí)現階段目標
2022年7月—2024年12月底前，完成衡南縣糖尿病標準化防控中心和標準化建設；健全工作機制，開(kāi)展全縣35周歲以上常住人口糖尿病篩查、確診和管理工作；獲取糖尿病知曉率、治療率、控制率及醫療費用支出等基線(xiàn)數據；開(kāi)展全縣糖尿病年度標準化隨訪(fǎng)管理工作，提高糖尿病知曉率、治療率、控制率，降低醫療費用支出，糖尿病患者規范管理率≥61%。
�。ǘ┩晟茩C制體系
建立政府主導、部門(mén)協(xié)作、專(zhuān)家指導、機構落實(shí)、居民參與的糖尿病防治工作機制；建立縣衛健組織監管、縣醫保部門(mén)監管引導、基層醫療衛生機構全程健康管理、醫療衛生機構分級診療管理、疾控機構管理指導的糖尿病醫防融合聯(lián)合防治工作體系。
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全面提升全縣各醫療機構糖尿病管理能效，充分整合基本公衛和基本醫療服務(wù)、基本公衛與社會(huì )醫保資金、基層與二級及以上公立醫院資源，提升糖尿病防治成效，實(shí)現糖尿病防治“五個(gè)一”目標，即為每一位糖尿病患者提供一個(gè)明確診斷、一張適宜處方、一批基本藥物、一項健康咨詢(xún)和跟蹤服務(wù)、一條急診救治綠色通道。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)指標任務(wù)
實(shí)現全縣糖尿病知曉率、治療率、控制率、患者基層就診率逐步提高，醫療、社會(huì )醫療保險費用支出比例逐年穩步降低；各級醫療衛生機構間規范轉診率逐年穩步提高。
二、工作任務(wù)
�。ㄒ唬┮幏稒C構建設
1.規范國家糖尿病標準化防控中心(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DPCC)基層中心建設。明確將全縣各鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)、村衛生室全部納入、DPCC體系建設，并按照DPCC基層中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設備、網(wǎng)絡(luò )及軟件的標準要求進(jìn)行規范化建設。
2.規范DPCC縣級中心建設。確定衡南縣人民醫院為DPCC 衡南縣分中心，并按照DPCC縣級中心關(guān)于人員、場(chǎng)地、設備、網(wǎng)絡(luò )及軟件的標準要求進(jìn)行規范化建設。
3.評審驗收。DPCC國家中心共同按照DPCC縣級中心和DPCC基層中心建設標準對各級中心進(jìn)行驗收。
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建立衡南縣糖尿病標準化防控協(xié)作網(wǎng)絡(luò )，以縣人民醫院為縣分中心，向下輻射鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)及村衛生室等基層中心。建立基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)的分級診療模式，以促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉為重點(diǎn)，推動(dòng)醫療資源合理配置和縱向流動(dòng)，實(shí)現衡南縣縣域“全人群、全病程”糖尿病標準化防控管理。
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1.村衛生室。
(1)高危人群篩查:通過(guò)門(mén)診或上門(mén)的形式，對轄區內常住居民進(jìn)行糖尿病危險因素和快速血糖篩查,并做好信息登記，將糖尿病高危人群和血糖異常者轉診到鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)進(jìn)一步明確診斷。
(2)標準化規律隨訪(fǎng):首次篩查正常者，每3年至少篩查1次;60周歲以上人群，每年至少篩查1次;糖尿病高危人群，每年至少篩查1次;糖尿病前期患者，每半年至少篩查1次;糖尿病患者,每三個(gè)月對血糖控制、血壓、體重、腰圍、糖尿病危險因素等進(jìn)行評估，對患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行指導和教育。
(3)患教指導:由DPCC縣分中心與所屬鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行基本指導和健康宣教。
2.鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)。
(1)明確診斷和綜合代謝評估:對快速血糖檢測異常者進(jìn)行口服葡萄糖耐量試驗(空腹血糖，75克葡萄糖負荷后2小時(shí)血糖)和糖化血紅蛋白檢測，明確糖尿病診斷;對糖尿病前期和糖尿病患者進(jìn)行肝 腎功能、血脂等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥:對確診糖尿病者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)和體格檢查，篩查糖尿病并發(fā)癥;對臨床可疑有并發(fā)癥者進(jìn)行眼底和尿白蛋白/肌酐比值等篩查。
(3)制定初步治療方案:對單純高血糖者，制定初步降糖治療方案。
(4)遠程會(huì )診和重癥轉診:長(cháng)期代謝控制不達標者或可疑有糖尿病并發(fā)癥者，通過(guò)遠程會(huì )診在DPCC縣分中心指導下進(jìn)行救治或轉DPCC縣分中心救治。
(5)標準化規律隨訪(fǎng):代謝控制不達標者，每3個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂等(可結合國家基本公共衛生服務(wù)體檢項目一并開(kāi)展)。
(6)患教指導:由DPCC縣分中心與鄉村醫生組建醫療團隊，對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統指導和健康宣教。
3.DPCC 衡南縣分中心。
(1)綜合代謝評估:對糖尿病患者進(jìn)行糖化血紅蛋白、血脂、肝腎功能等檢測，綜合評估代謝紊亂情況。
(2)篩查并發(fā)癥:根據病情及隨訪(fǎng)要求，對糖尿病患者，通過(guò)病史詢(xún)問(wèn)、體格檢查及檢驗檢查，系統評估糖尿病慢性并發(fā)癥。
(3)制定綜合治療方案:根據綜合代謝控制和并發(fā)癥情況，系統制定綜合治療方案。
(4)遠程會(huì )診和重癥轉診:長(cháng)期代謝控制不達標者或有嚴重并發(fā)癥者，通過(guò)遠程會(huì )診在DPCC省級中心指導下進(jìn)行救治或轉DPCC省級中心救治。
(5)規律隨訪(fǎng):代謝控制不達標者，每3個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白;代謝控制達標者，每3-6個(gè)月檢測1次糖化血紅蛋白;所有糖尿病患者每年檢測1次肝腎功能、血脂、尿白蛋白肌酐比值、眼底等[3個(gè)月內肝腎功能、血脂等項目可參考鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)檢驗檢查結果]。
(6)患教指導:對糖尿病高危人群、糖尿病前期患者及糖尿病患者的飲食、運動(dòng)及生活方式等進(jìn)行系統指導和健康宣教。
�。ㄋ模┞鋵�(shí)重點(diǎn)任務(wù)
全力組織落實(shí)、DPCC縣分中心糖尿病分級診療建設、藥品保障和醫保支撐、互聯(lián)網(wǎng)+醫療健康、基層服務(wù)能力建設、教育策略、跟蹤與健康咨詢(xún)服務(wù)、組織效果評價(jià)等重點(diǎn)任務(wù)。
三、工作步驟
�。ㄒ唬┬麄鲃�(dòng)員階段(2022年7月底前)
完善DPCC工作方案、計劃和配套文件，召開(kāi)工作動(dòng)員會(huì )議，全面部署工作任務(wù)，做好健康宣教和業(yè)務(wù)培訓，做好相關(guān)醫療衛生機構規范化建設前期準備工作。
�。ǘ┓桨笇�(shí)施階段(2022年7月—2023年12月)
2023年12月底前，完成縣分中心及基層中心建設任務(wù)。健全工作體制，完善工作網(wǎng)絡(luò )，規范防治流程，加強督查指導，落實(shí)目標任務(wù)。
�。ㄈ┰u估驗收階段(2024年1月—2024年12月)
2024年12月底前，全面完成DPCC縣分中心各項既定目標任務(wù)，查漏補缺，改進(jìn)提升，總結經(jīng)驗，建立工作長(cháng)效機制，做好轄區和機構工作考核評估驗收準備工作。
四、工作要求
�。ㄒ唬⿵娀M織領(lǐng)導
成立由縣人民政府分管副縣長(cháng)任組長(cháng)，縣政府辦公室協(xié)助分管的副主任、縣衛生健康局局長(cháng)任副組長(cháng)，縣醫保局、縣財政局、縣疾控中心、縣人民醫院及27個(gè)鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心)相關(guān)負責人為成員的'衡南縣糖尿病醫防融合工作領(lǐng)導小組（成員名單及職責見(jiàn)附件1）。領(lǐng)導小組下設辦公室，由邱同志任辦公室主任，辦公地點(diǎn)設衡南縣衛生健康局，主要負責建設方案制定、工作調度和考核評估等日常工作。
�。ǘ〾簩�(shí)工作責任
1.縣衛生健康局:負責制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，確定衡南縣分中心和基層中心職責;做好監督管理、統籌協(xié)調、綜合保障和督導考評，將DPCC項目工作納入對各級醫療衛生機構的考核。
2.縣醫保局:負責將糖尿病標準化診斷和評估指標(按醫保目錄指定的檢驗方法)納入普通門(mén)診統籌報銷(xiāo)范圍;城鄉居民參保對象確診為糖尿病，需住院規范化診療者，按分級診療政策，享受一般疾病住院醫保報銷(xiāo)。
3.縣財政局:負責DPCC縣分中心、基層中心建設項目財政評審等相關(guān)工作。
4.縣疾控中心:負責DPCC項目全程業(yè)務(wù)組織管理、質(zhì)量控制、健康宣教和綜合績(jì)效評價(jià);協(xié)助縣衛健局制定和落實(shí)相關(guān)工作方案、計劃及配套文件，開(kāi)展綜合培訓和督導考核工作。
5.縣人民醫院:負責本級中心及基層中心上轉患者的糖尿病標準化診療和分級轉診;做好糖尿病標準化診療技術(shù)指導、質(zhì)量控制、績(jì)效評價(jià)和機構內健康宣教;協(xié)助縣衛健局制定相關(guān)制度職責及標準規范，開(kāi)展綜合培訓和督導考核工作;按照DPCC 衡南縣分中心標準要求進(jìn)行建設，并通過(guò)DPCC國家中心評估驗收及現場(chǎng)復核。
6.鄉鎮衛生院(社區衛生服務(wù)中心):負責基層糖尿病患者的健康管理;組織開(kāi)展高危人群摸底篩查;落實(shí)高�；颊叩拿鞔_診斷;綜合評估糖尿病患者代謝狀態(tài)，制定初步治療方案及實(shí)施標準化隨訪(fǎng)管理;向DPCC縣分中心轉診救治復雜、疑難及重癥患者;做好健康宣教和對村衛生室監測、治療指導工作。
7.村衛生室:負責基層糖尿病高危人群篩查、健康管理和健康宣教;向鄉鎮衛生院報告并轉診糖尿病患者或高�；颊�。
�。ㄈ⿵娀Y金保障
縣衛健局根據DPCC各級中心工作情況，及時(shí)撥付工作專(zhuān)項經(jīng)費�？h醫保局負責完善DPCC各級中心的醫保差異化支付政策，降低基層中心醫保報銷(xiāo)準入門(mén)檻，提高報銷(xiāo)比例。對符合轉診標準從基層中心上轉住院者，累計計算住院起付線(xiàn);向下轉診至基層中心住院者，取消起付線(xiàn)。
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各相關(guān)單位要建立健全工作機制，切實(shí)加強工作督導和培訓。制定督導計劃，對DPCC各級中心工作定期開(kāi)展常態(tài)督導，加強對重點(diǎn)內容、重點(diǎn)問(wèn)題和重點(diǎn)環(huán)節的督導，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，追蹤整改提升，并進(jìn)行線(xiàn)上平臺登記。切實(shí)加強培訓，DPCC縣分中心每年至少開(kāi)展兩次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓，并組織跟班學(xué)習;DPCC基層中心每季度至少開(kāi)展一次以上業(yè)務(wù)專(zhuān)題培訓，組織臨床醫生到DPCC縣分中心跟班學(xué)習，并嚴格考勤考核，確保培訓效果。
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將DPCC 衡南縣分中心和基層中心建設納入對縣衛健局、縣醫保局及各級醫療衛生機構的年度績(jì)效考核內容，日常督導結果計入年度考核成績(jì)，切實(shí)強化考核結果運用。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 12
為進(jìn)一步推進(jìn)我縣基層醫療機構基本醫療和基本公共衛生深度融合，優(yōu)化常見(jiàn)多發(fā)慢性疾病的基層診療和健康管理流程，做實(shí)家庭醫生簽約服務(wù)，建設基層醫防融合服務(wù)模式，努力實(shí)現預防保健、疾病診療和健康管理的有效融合，決定在全縣基層醫療機構推進(jìn)醫防融合工作，特制定本方案。
一、總體要求
在實(shí)施“XX省高血壓和糖尿病綜合防治行動(dòng)計劃”的基礎上，以“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”創(chuàng )建為依托，以“高血壓、糖尿病”等慢性病健康管理為切入點(diǎn)，以家庭醫生簽約服務(wù)為載體，推進(jìn)“理念、職責、管理、隊伍、服務(wù)、場(chǎng)所、流程、考核、績(jì)效、信息”十個(gè)方面醫防融合，努力提高基層門(mén)診就診率、慢性病健康管理率與控制率，降低重大疾病發(fā)生率，切實(shí)增強居民獲得感。
二、重點(diǎn)任務(wù)
�。ㄒ唬⿵娀砟钊诤�。
堅持新時(shí)期衛生健康工作方針，以基層為重點(diǎn)，預防為主，防治結合，按照“大衛生、大健康”要求，牢固樹(shù)立并積極踐行“醫防融合”理念。各基層醫療衛生機構要牢固樹(shù)立并積極踐行“醫防融合”理念，要因地制宜，積極探索推行“醫療”和“預防”融合服務(wù)的發(fā)展模式，改進(jìn)管理理念、改變職責分工、改善服務(wù)流程，完善管理制度，強化績(jì)效考核。
�。ǘ⿵娀氊熑诤�。
強化政府辦醫責任，完善縣級醫療機構、疾病控制機構、基層醫療機構的職責分工，健全縣域內醫療衛生服務(wù)體系，推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療衛生資源下沉基層。建立以村衛健室為基礎，鄉鎮衛生院為主體，二級醫療機構為補充的基層醫防融合工作責任體系。
�。ㄈ⿵娀芾砣诤�。
統籌規劃、調配和管理縣域內醫療、公共衛生資源，保障基層醫療機構醫防功能定位，保證縣域內醫防融合政策協(xié)調、管理協(xié)同、工作聯(lián)動(dòng)。按照基層首診、雙向轉診要求，建立健全基層慢性病“防、治、管、教”四位一體服務(wù)模式。加強政策協(xié)同，落實(shí)縣、鄉、村三級醫療機構“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥納入醫保門(mén)診統籌基金支付。完善“高血壓、糖尿病”門(mén)診用藥長(cháng)期處方制度，保障患者用藥需求。
�。ㄋ模⿵娀犖槿诤�。
健全醫防融合組織架構，組建由全科醫生(中醫醫生)、上級醫生、護士、公共衛生醫師、藥劑師等共同組成的醫防融合服務(wù)團隊，有條件的地方可引鄉鎮干部、志愿者、健康管理師等加入團隊。醫防融合服務(wù)團隊的主要職責是：承擔門(mén)診和住院醫療服務(wù)，以及按社區、行政村劃分的老年人、孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童、高血壓患者、糖尿病患者、精神病患者、結核病患者的健康管理服務(wù)，并為重點(diǎn)人群提供中醫藥服務(wù)。
�。ㄎ澹⿵娀⻊�(wù)融合。
醫防融合服務(wù)團隊作為一個(gè)整體提供服務(wù)，日常工作模式以“團隊”方式開(kāi)展，進(jìn)行基本醫療、公共衛生和家庭醫生簽約服務(wù)等工作，做到患者一次門(mén)診既滿(mǎn)足患者診療需求，又完成基本公共衛生服務(wù)。加強醫療與公共衛生服務(wù)銜接，團隊中的臨床醫生在日常診療過(guò)程中，及時(shí)將診療信息通報團隊中公共衛生人員，公共衛生人員為就診患者建立、完善和更新健康檔案，按規定納入相應人群健康管理;公共衛生人員充分利用智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程進(jìn)行健康隨訪(fǎng)與健康管理，及時(shí)將服務(wù)對象的異常隨訪(fǎng)結果與臨床醫生溝通，由臨床醫生為該人群提供冶療方案與健康指導;團隊中其他人員做好醫療和公共衛生服務(wù)的組織協(xié)調、建檔、統計分析和后續隨訪(fǎng)管理等工作，實(shí)現疾病預防、發(fā)現、治療、隨訪(fǎng)、健康管理的全過(guò)程連續服務(wù)。
�。⿵娀瘓�(chǎng)所融合。
醫防融合服務(wù)場(chǎng)所按照“兩室三站”要求設置�！皟墒摇笔侵冈O置家庭醫生工作室和慢病聯(lián)合門(mén)診室。家庭醫生工作室負責門(mén)診和住院醫療服務(wù)及高血壓、糖尿病、老年人等重點(diǎn)人群健康管理，開(kāi)展簽約履約服務(wù);慢病聯(lián)合門(mén)診室由基層醫療機構的全科醫生與上級醫院派駐專(zhuān)家組建，形成以疾控中心為指導、綜合醫院為依托、基層醫療衛生機構為主體，村衛生室為網(wǎng)底的“四位一體”服務(wù)模式，實(shí)現高血壓和糖尿病等慢性病優(yōu)先分級診療、雙向轉診和全程健康管理�！叭尽笔侵冈陂T(mén)診大廳設置家庭醫生簽約服務(wù)工作站，在接種門(mén)診設置婦幼保健工作站，在體檢中心設置健康體檢服務(wù)站�！叭尽币潺R相應設備，明確相應了職責，營(yíng)造醫防融合氛圍。
�。ㄆ撸⿵娀鞒倘诤�。
改變“掛號—候診—就醫”醫療服務(wù)流程，建設“登記/掛號—候診—公共衛生服務(wù)—就醫”醫防融合新流程。所有來(lái)院患者及居民必須經(jīng)過(guò)“三站”才能進(jìn)入家庭醫生工作室就診或接受預防接種或免費體等服務(wù)。公共衛生人員在工作站負責登記/掛號服務(wù)，同時(shí)完成預約、簽約、建檔、體格檢查、項目宣傳、健教咨詢(xún)、履約等基本公共衛生服務(wù)、生命體征測量及分診工作。
�。ò耍⿵娀己巳诤�。
建立切實(shí)可行的.醫防融合工作考核機制，以醫防融合服務(wù)團隊為單位，對其公共衛生和基本醫療工作進(jìn)行考核，考核結果與公共衛生補助經(jīng)費撥付掛鉤�？己藘热萦苫竟残l生服務(wù)項目、基本醫療和家庭醫生簽約履約情況等組成，考核指標根據各鄉鎮衛生院的實(shí)際進(jìn)行細化量化，主要包括家庭醫生有效簽約、有效服務(wù)，以及簽約居民數量、門(mén)診工作量、服務(wù)質(zhì)量、居民滿(mǎn)意度等。
�。ň牛⿵娀�(jì)效融合。
在基層醫療衛生機構績(jì)效方案的基礎上，突出醫防融合績(jì)效考核分配機制，以醫防融合服務(wù)團隊為單元實(shí)行績(jì)效分配，團隊成員共享績(jì)效分配結果，團隊績(jì)效分配因素由基本公共衛生服務(wù)、家庭醫生簽約服務(wù)、基本醫療等構成，體現多勞多得，優(yōu)績(jì)優(yōu)酬。
�。ㄊ⿵娀畔⑷诤�。
加強醫防融合工作管理信息建設，促進(jìn)管理系統互聯(lián)、服務(wù)數據互通。逐步將基本公共衛生系統、家庭醫生簽約系統、智慧百鄉千村健康醫養扶貧工程等系統數據的互聯(lián)共享和實(shí)時(shí)更新，做到一次數據采集，多環(huán)節共享利用，有效提高電子健康檔案利用率，切實(shí)減輕基層工作人員重復工作量，提高服務(wù)質(zhì)量和效率。
三、有關(guān)要求
各地要充分認識建立醫防融合發(fā)展的重要意義和作用，加強組織領(lǐng)導，細化政策措施，加強培訓指導，強化督導考核，組織推進(jìn)基層醫防融合工作。
糖尿病醫防融合實(shí)施方案 13
為全面落實(shí)《“健康中國”2030規劃綱要》和國家、省《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》要求，為進(jìn)一步做實(shí)做細國家基本公共衛生服務(wù)項目，有序推進(jìn)基層糖尿病醫防融合管理工作，結合我縣工作實(shí)際，特制定本方案。
一、政策依據
�。ㄒ唬﹪倚l生健康委員會(huì )、財政部、國家中醫藥管理局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于做好2018年國家基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》（國衛基層發(fā)〔2018〕18號）
�。ǘ┦⌒l健委、省財政廳《關(guān)于切實(shí)做好2018年基本公共衛生服務(wù)項目工作的通知》（晉衛基層發(fā)[2018]3號）
�。ㄈ秶一竟残l生服務(wù)規范》（第三版）
�。ㄋ模秶一鶎犹悄虿》乐喂芾碇改稀罚�2018版）
�。ㄎ澹吨袊乐温圆≈虚L(cháng)期規劃（2017-2025年）》
二、工作目標
為貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以人民健康為中心，“為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)”,“倡導健康文明生活方式，預防控制重大疾病”，堅持基本公共衛生和基本醫療“兩手抓”，結合分級診療制度建設和家庭醫生簽約服務(wù)，發(fā)揮基層醫療衛生機構網(wǎng)底作用，進(jìn)一步加強和完善措施，提升基層醫務(wù)人員能力，完善服務(wù)模式，建立激勵機制，為糖尿病患者提供標準化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強居民感受度和獲得感，引導糖尿病患者基層首診，提高患者規范管理率和血糖控制率，減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生，最終實(shí)現以醫帶防、以防促醫、醫防融合的工作效果，切實(shí)提高居民生活質(zhì)量，提高國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施效果。
三、主要內容
�。ㄒ唬┘訌娕嘤枌W(xué)習
《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），適用于基層醫療衛生機構的醫務(wù)工作者，是基層糖尿病管理的技術(shù)規范�？h醫療集團要通過(guò)多種形式組織參與糖尿病管理的基層醫務(wù)人員學(xué)習指南內容，積極參加省、市培訓，提高人員業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，逐步實(shí)現基層糖尿病防治管理工作的同質(zhì)化與規范化。
�。ǘ┩晟品⻊�(wù)模式
以家庭醫生簽約服務(wù)團隊為基礎，建立“1+1+X”的醫防融合糖尿病管理團隊，完成目標人群的雙向轉診服務(wù)、規范化治療、定期檢查隨訪(fǎng)、用藥指導、個(gè)性化健康教育等項健康管理工作，確保簽約一個(gè)、履約一個(gè)、辦好一個(gè)。
在“1+1+X”團隊模式中：第一個(gè)“1”是村衛生室、社區衛生服務(wù)站醫生。職責任務(wù)是：會(huì )同綜合醫院和專(zhuān)科醫院確定目標人群，對目標人群開(kāi)展定期隨訪(fǎng)、指導用藥、健康教育、健康生活方式指導。第二個(gè)“1”是疾控中心、鄉鎮衛生院、社區衛生服務(wù)中心醫生、護士、公衛人員等。職責任務(wù)是：目標人群的定期檢測、體檢、個(gè)性化健康教育�！癤”是綜合醫院和專(zhuān)科醫院主治醫師、營(yíng)養師以及參與家庭醫生簽約服務(wù)團隊的其他人員。職責任務(wù)是：協(xié)助社區衛生服務(wù)站、村衛生室確定目標人群，對目標人群進(jìn)行規范化治療、用藥指導、個(gè)性化健康教育。
�。ㄈ┍Ｕ匣舅幬�
嚴格按照國家基本藥物制度中慢性病種的.基本用藥規定，對于服藥依從性好、病情穩定的高血壓慢性病患者，可使用上級醫院的延伸處方，可一次性開(kāi)具治療性藥物不超過(guò)2個(gè)月的藥量，并將延長(cháng)處方藥品納入醫保補償范圍。依托縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，實(shí)現基本藥物同目錄，方便群眾就近取藥。
�。ㄋ模┮幏斗⻊�(wù)流程
積極探索建立糖尿病分級診療和雙向轉診服務(wù)網(wǎng)絡(luò )、規范服務(wù)流程，賦予家庭醫生簽約團隊一定比例的專(zhuān)家號、預約掛號、預留床位等資源，引導患者有序就醫。
1.基層醫療衛生機構服務(wù)流程：
�。�1）簽約服務(wù)流程：通過(guò)基本公共衛生服務(wù)篩查發(fā)現患者，或接診患者→進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→對可以納入分級診療服務(wù)的，經(jīng)患者知情同意后簽約→建立檔案→按簽約內容開(kāi)展日常治療、體檢、健康管理。
�。�2）上轉患者流程：首診醫生判斷患者符合轉診標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系參與建立簽約團隊的二級及以上醫院→二級及以上醫院專(zhuān)科醫師確定患者確需上轉→首診醫生開(kāi)具轉診單→將患者上轉至二級及以上醫院。
2.二級及以上醫院服務(wù)流程：
�。�1）初診患者流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→對診斷為2型糖尿病的患者，判斷是否能夠納入分級診療服務(wù)→可以納入分級診療服務(wù)的患者轉至基層就診→定期派專(zhuān)科醫師到基層醫療衛生機構巡診、出診，對分級診療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行評估。
�。�2）接診上轉患者及下轉流程：接診患者并進(jìn)行診斷→制定治療方案→患者經(jīng)治療穩定、符合下轉標準→轉診前與患者和/或家屬充分溝通→聯(lián)系共建簽約團隊的基層醫療衛生機構→專(zhuān)科醫生開(kāi)具轉診單→將患者下轉至基層醫療衛生機構。
�。ㄎ澹┨岣咧嗅t藥服務(wù)能力
進(jìn)一步加強基層中醫藥服務(wù)能力建設，充分發(fā)揮中醫藥在糖尿病防治中的優(yōu)勢和作用，提高中醫規范化診療服務(wù)能力，通過(guò)足浴、按摩穴位、刮痧等方法積極開(kāi)展糖尿病中醫診療、中醫藥咨詢(xún)指導，推廣中醫養生保健知識和技術(shù)方法，增強民眾維護和促進(jìn)自身健康的能力。
�。┙⒐芾碣|(zhì)控平臺
充分發(fā)揮信息化對基層糖尿病醫防融合的助推作用，選取1-2個(gè)鄉鎮結合實(shí)際情況，開(kāi)發(fā)、改造信息系統，實(shí)現數據上下互聯(lián)互通，便于全面掌握所轄區域糖尿病管理情況，并可隨時(shí)針對問(wèn)題進(jìn)行質(zhì)量改善提醒，使糖尿病人群管理更加及時(shí)、便捷、有效，進(jìn)而提高基層糖尿病診療水平，促進(jìn)分級診療，推動(dòng)糖尿病防控新局面。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展健康知識宣教
基層醫療機構健康教育資料和健康教育宣傳欄要有2型糖尿病防治內容。結合健康素養促進(jìn)行動(dòng)項目工作及健康教育六進(jìn)、“三減三健”健康中國行、醫院健康講堂、健康家庭創(chuàng )建等項目工作，充分利用報紙、電視、電臺、微信、微博、健康宣傳咨詢(xún)、健康講座、張貼海報等多種形式開(kāi)展宣教，提高居民健康意識。
�。ò耍┘訌娚罘绞礁深A和自我管理
倡導“每個(gè)人是自己健康第一責任人”理念，開(kāi)展糖尿病患者及高危人群生活方式干預指導。發(fā)揮營(yíng)養師、健康管理師、健康指導員、社會(huì )體育指導員等社會(huì )力量作用，增加生活方式干預覆蓋的廣度和深度。組建患者自我管理小組，由健康意識較強、有積極性的患者擔任組長(cháng)，并對組長(cháng)進(jìn)行自我管理目標制定、自我管理技能、自我管理行為干預、自我監測、并發(fā)癥的自我預防等方面開(kāi)展培訓，引導其指導其他患者進(jìn)行自我健康管理，協(xié)助其他患者制定和落實(shí)自我健康管理目標，以共情為基礎構建互幫互助關(guān)系，提高糖尿病患者的依從性和健康管理效果。
�。ň牛┙⒓顧C制
縣醫療集團要探索建立爭取基本公共衛生服務(wù)經(jīng)費對2型糖尿病醫防融合管理的資金支持和績(jì)效掛鉤機制，細化糖尿病患者健康管理服務(wù)內容，合理分配糖尿病患者健康管理服務(wù)項目資金占比，根據糖尿病患者管理數量和質(zhì)量撥付資金。積極爭取醫保資金對基層糖尿病醫防融合管理工作的支持。
四、職責分工
�。ㄒ唬┛h級衛計行政部門(mén)：成立本級工作領(lǐng)導組，組建專(zhuān)家隊伍，負責本轄區基層糖尿病醫防融合工作的領(lǐng)導、動(dòng)員和協(xié)調，制定實(shí)施細則，對活動(dòng)開(kāi)展情況進(jìn)行指導和督查。
�。ǘ┽t療集團：是糖尿病醫防融合實(shí)施的第一責任主體，要精心部署，細化醫防融合的服務(wù)內容、職責分工、宣傳發(fā)動(dòng)、人員培訓、工作流程制定等項工作。負責組織縣級醫院臨床專(zhuān)家幫扶、分級治療、雙向轉診、績(jì)效考評、總結報告等。
�。ㄈ┛h疾控中心：組織開(kāi)展糖尿病患者流行病學(xué)調查分析，有針對性地開(kāi)展健康生活方式指導，探索建立糖尿病流行與控制趨勢監測體系，組建技術(shù)力量隊伍，組織實(shí)施監測評估工作。
�。ㄋ模┗鶎俞t療機構：負責糖尿病臨床初步診斷，按照《國家基層糖尿病防治管理指南》（2018版），規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；建立健康檔案，做好信息報告工作；實(shí)施患者年度常規體檢，有條件的可以開(kāi)展并發(fā)癥篩查；開(kāi)展患者隨訪(fǎng)、評估、基本治療；開(kāi)展健康教育，指導患者自我健康管理；實(shí)施雙向轉診。
�。ㄎ澹┒壖耙陨厢t院：負責糖尿病臨床診斷，按照糖尿病診療指南，規范制定個(gè)體化、規范化的治療方案；實(shí)施患者年度專(zhuān)科體檢，并發(fā)癥篩查；指導、實(shí)施雙向轉診；定期對基層醫療衛生機構醫療質(zhì)量和醫療效果進(jìn)行評估。二級醫院要負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫療衛生機構進(jìn)行技術(shù)指導和業(yè)務(wù)培訓。
�。┘彝メt生簽約服務(wù)團隊：結合全科醫生制度建設，推廣以專(zhuān)科醫師、全科（責任）醫生為核心的團隊簽約服務(wù)，建立1+1+X糖尿病管理團隊。將基本公共衛生服務(wù)與基本醫療服務(wù)相結合，以患者為中心，按照簽約服務(wù)內容，為糖尿病患者提供綜合、連續、動(dòng)態(tài)的健康管理、疾病診療等服務(wù)，并指導患者從首診開(kāi)始合理有序就醫。
五、組織保障
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導�？h醫療集團、市縣疾控中心和基層醫療機構要提高認識，明確責任分工，建立工作制度，健全協(xié)調機制，研究制定本轄區切實(shí)可行的實(shí)施方案，積極探索醫防融合工作�？h醫療集團要發(fā)揮“一體化”管理的優(yōu)勢，精心部署，扎實(shí)推進(jìn)試點(diǎn)工作。同時(shí)，認真做好動(dòng)員部署，通過(guò)召開(kāi)會(huì )議、舉辦培訓班等形式，提高基層醫務(wù)人員糖尿病業(yè)務(wù)素質(zhì)和管理水平，為試點(diǎn)工作的順利開(kāi)展打下堅實(shí)基礎。
�。ǘ┓e極穩妥推進(jìn)�？h衛生計生局、縣醫療集團要堅持從實(shí)際出發(fā)、因地制宜，針對關(guān)鍵環(huán)節，加大政策傾斜和探索創(chuàng )新力度，逐步構建以糖尿病為主的慢性病綜合管理服務(wù)模式。要合理核定簽約服務(wù)費用標準及基本公共衛生服務(wù)項目資金分擔比例，充分考慮居民的接受度和承受力，并探索差異性服務(wù)、分類(lèi)簽約等形式，滿(mǎn)足居民多層次服務(wù)需求。構建一體化服務(wù)流程，通過(guò)醫聯(lián)體、遠程醫療、預約診療等手段提高醫療服務(wù)整體效率，采取 “基層首診、上級診斷”、“上級制定方案、基層實(shí)施治療”等形式為基層糖尿病患者提供便捷、高水平的服務(wù)，積極穩妥推進(jìn)基層糖尿病醫防融合工作。
�。ㄈ┙㈤L(cháng)效機制�？h醫療集團要按照“統一管理指南、統一人員培訓、統一質(zhì)量評價(jià)、統一績(jì)效考核、統一宣教內容”的原則，在推進(jìn)國家基本公共衛生服務(wù)項目的基礎上，以糖尿病單病種為突破口，快速提升基層醫務(wù)人員診療服務(wù)能力和健康管理水平，依托家庭醫生簽約服務(wù)團隊，結合分級診療和雙向轉診，完善服務(wù)措施，建立激勵機制，加強醫防融合，為糖尿病患者提供標準化、同質(zhì)化的防治管理服務(wù)，增強居民感受度和獲得感，提高國家基本公共衛生服務(wù)項目實(shí)施效果。
�。ㄋ模┳龊眯麄饕龑�。積極開(kāi)展專(zhuān)題培訓，及時(shí)準確解讀政策，切實(shí)提升基層醫務(wù)人員的政策水平和執行力，充分調動(dòng)各級醫療機構和醫務(wù)人員的工作積極性。堅持正面輿論引導，大力宣傳醫防融合工作典型經(jīng)驗和進(jìn)展成效，合理引導群眾預期，營(yíng)造良好氛圍。加強對國家基本公共衛生服務(wù)項目和糖尿病防治知識的宣傳，提高群眾對基層糖尿病醫防融合工作的認知度和認可度，樹(shù)立科學(xué)就醫理念。
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