關(guān)于內鏡檢查報告的書(shū)寫(xiě)
關(guān)于內鏡檢查報告的書(shū)寫(xiě)
內鏡檢查報告的書(shū)寫(xiě)
一、內鏡檢查報告書(shū)寫(xiě)總則
�。ㄒ唬﹥如R報告是醫生對檢查的小結，是病人的重要醫療檔案，在治療中有重要作用，因而檢查者必須認真負責書(shū)寫(xiě)。
�。ǘ﹫蟾姘ú∽兠枋�、內鏡下的檢查（如活檢、染色等）及檢查結論三個(gè)部分，一時(shí)不能下結論的病變可書(shū)寫(xiě)“×××病可疑”或待病理報告后再行填寫(xiě)，但應將可能的結果告知病人及經(jīng)管醫師。
�。ㄈ﹫蟾鎽陀^(guān)、真實(shí)記錄內鏡所見(jiàn)，沒(méi)有觀(guān)察到的部位不應杜撰，對沒(méi)有內鏡資格證書(shū)醫師書(shū)寫(xiě)的報告應有上級醫師的簽名。
�。ㄋ模⿲如R檢查結果，一方面要尊重病人對疾病的知情權，另則應當注意保護性醫療制度，不便于告訴病人的病情，應如實(shí)告訴其委托人。
�。ㄎ澹﹫蟾鏁�(shū)寫(xiě)字跡清楚，術(shù)語(yǔ)規范，不得私自涂改，報告簽字后生效。
二、內鏡檢查報告的格式
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1．表格式：即按解剖部位，寫(xiě)上可能發(fā)生的病變，檢查結束后，醫生在表格上打圈或打鉤，此類(lèi)報告醫生書(shū)寫(xiě)方便，但過(guò)于簡(jiǎn)單，千篇一律，缺乏個(gè)性化。
2．描寫(xiě)式：即對內鏡所見(jiàn)，按解剖部位用規范語(yǔ)言進(jìn)行描述，最后書(shū)寫(xiě)結論。
�。ǘ╇娔X打印式
先制作電腦軟件（即基本模塊），對共同部份，可以直接粘貼，不必每一字均需書(shū)寫(xiě)；對個(gè)性化部分可以書(shū)寫(xiě)補充，此類(lèi)報告可圖文并茂，便于貯存與統計。但對資料管理應注意有備份，防止病毒侵襲，釀成文件失落、資料丟失后果。
三、各類(lèi)內鏡報告書(shū)寫(xiě)的要求
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1．應分別描述食管、胃與十二指腸部位的內鏡所見(jiàn)，不得遺漏，若由于病變等原因，未檢查到的部位應予說(shuō)明原因或補救措施（如復查內鏡或作胃腸鋇劑檢查等）。
2．要正確描述病變的部位，應以解剖標志為準，賁門(mén)部、胃角、小彎等，除食管病變可用距門(mén)齒幾厘米外，其它部位不得用數字來(lái)描述病變的部位。
3．對每一個(gè)病變，應描寫(xiě)其大小、形態(tài)、黏膜色澤等改變，對凹陷性病變應注意周?chē)つさ淖兓?/p>
4．對性質(zhì)已確定的病變，如潰瘍、腫瘤等，應給予分類(lèi)與分級。
5．若作活檢、染色等檢查，應在報告中予以說(shuō)明。
�。ǘ﹥如R下介入治療報告
1．病變的部位、大小、分期、分級。
2．所使有的器械：型號、術(shù)前準備藥品與劑量。
3．操作過(guò)程：記錄所用器械功率指標（如W）等。
4．治療是否達到如期之目的。
5．有否即時(shí)并發(fā)癥（如出血、穿孔等）。
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