大頭娃娃事件分析報告

　　在現在社會(huì )，報告的用途越來(lái)越大，報告具有成文事后性的特點(diǎn)。那么大家知道標準正式的報告格式嗎？以下是小編幫大家整理的大頭娃娃事件分析報告，希望對大家有所幫助。

　　摘要：隨著(zhù)國家與社會(huì )的不斷發(fā)展和進(jìn)步，民生問(wèn)題被越來(lái)越重視，而食品安全 問(wèn)題更是跟人民的生命財產(chǎn)息息相關(guān)，理所當然地得到政府和人民的高度重視。但是即便這樣，還是出現了大頭娃娃這樣重大的食品安全事故，給眾多老百姓造成了很大的生理和心理上的傷害。我們研究此問(wèn)題也是旨在通過(guò)對其產(chǎn)生原因的分析，找出導致事件發(fā)生的一系列因素，通過(guò)不同層面的剖析，以期找出更好的解決辦法把事件所導致的傷害程度減小到最低，也給相關(guān)的部門(mén)、企業(yè)等敲一個(gè)警鐘，同時(shí)也期待通過(guò)案例分析給乳制品行業(yè)敲敲警鐘，改善他們畸形發(fā)展的狀況。

　　關(guān)鍵詞：大頭娃娃，企業(yè)，政府

　　目錄：

　　第2頁(yè)----事件的背景、過(guò)程

　　第3頁(yè)----事件的原因

　　第4頁(yè)----事件的教訓

　　一、大頭娃娃事件

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　　在安徽阜陽(yáng)的農村，有一件怪事。從去年開(kāi)始，那里的 100多名嬰兒，陸續患上了一種怪病。本來(lái)健康出生的孩子，在喂養期間，開(kāi)始變得四肢短小，身體瘦弱，尤其是嬰兒的腦袋顯得偏大。當地人稱(chēng)這些孩子為“大頭娃娃”。阜陽(yáng)已經(jīng)有 10名嬰兒，因為這種怪病而夭折，這給還相當貧困的農民家庭以無(wú)情的打擊。令人意外的是，導致這些嬰兒身患重病甚至奪取他們生命的竟然是他們每天都必須食用的奶粉。

　　當前農村消費市場(chǎng)上，嬰兒奶粉良莠雜陳，代替外出打工的兒女照顧嬰兒的農村老人難辨真假。在千萬(wàn)農村“留守家庭”中，吃不到母乳的娃娃們的生命安全正被劣質(zhì)奶粉的黑影籠罩。

　�。ǘ�）事件發(fā)生過(guò)程

　　2004年3月21日阜陽(yáng)市人民醫院小兒科住院部病房里，小李看，出生時(shí)8斤半重，是個(gè)健健康康的胖小子，而6個(gè)月的現在，體重比剛出生時(shí)還要輕半斤多，嘴唇青紫、頭臉胖大、四肢細短，比例明顯失調，成了畸形的“大頭娃娃”。

　　指著(zhù)他“胖乎乎”的臉、皮包骨頭的軀干，兒科醫生趙永告訴記者，這是重度營(yíng)養不良造成的浮腫，他剛進(jìn)院時(shí)全身腫得捏起來(lái)都感覺(jué)硬硬的，現在頭、臉的水腫還沒(méi)有消，軀干浮腫已好轉，所以顯得頭大身子小。

　　住在隔壁病房、3個(gè)月大的楊洋也是個(gè)像這樣的“大頭娃娃”。她的媽媽——阜南縣地城鎮農民李海英說(shuō)，在住院前，楊洋顯得很胖，家人高興，左鄰右舍也夸“這娃養得好”，可慢慢地，她吃得越來(lái)越少卻越來(lái)越“胖”，到后來(lái)眼睛都不怎么睜開(kāi)。送到阜南縣醫院，才知道這是嚴重營(yíng)養不良造成的高度浮腫，醫生說(shuō)縣里治不了，趕緊送市醫院吧。

　　據阜陽(yáng)縣人民醫院郭玉淮大夫介紹，一年多來(lái)，僅他們醫院就收治了60多個(gè)得“大頭怪病”的娃娃，有時(shí)候一來(lái)就好幾個(gè)，而且基本在6個(gè)月以下、來(lái)自農村。因為嚴重缺乏營(yíng)養，這些嬰兒多已停止生長(cháng)，有的甚至越長(cháng)越輕、越小。阜南新村鎮陳娃3個(gè)月時(shí)7.5千克重，到7個(gè)月時(shí)銳減到6千克，頭發(fā)脫落，不吃不喝，頭臉?lè )蚀�，全身水腫；利新縣馬店鎮王寶成，出生時(shí)4千克，3個(gè)月后卻減至3千克，全身浮腫、低燒不退、時(shí)常嘔吐。

　　“大頭怪病”正吞噬著(zhù)農村娃娃嫩芽般的生命。趙永醫生告訴記者，前些天一位嬰兒全身浮腫的特別利害，感覺(jué)積水要從皮膚向外滲，后醫治無(wú)效，不幸身亡。李看血清中總蛋白質(zhì)含量只有常人的一半。其母親陳一道說(shuō)，李看生下來(lái)就沒(méi)吃母乳，一直喝的是她從鎮上一個(gè)小店批發(fā)的澳蒙牌嬰兒奶粉，一袋8.5元。一個(gè)月前，家里感覺(jué)李看身體不對勁，送到醫院，醫生診斷是重度營(yíng)養不良導致低蛋白、低免疫力，把李看吃的奶粉送到防疫部門(mén)檢測，發(fā)現這種奶粉蛋白質(zhì)含量?jì)H為國家標準的1/6。劉海英說(shuō)，楊洋住院前吃了一個(gè)多月她從鎮上買(mǎi)的一種奶粉，全身腫得像個(gè)大饅頭。住院后，醫生立即讓她換了一種價(jià)格比較高的奶粉，以前小楊洋臉笑都不會(huì )了，這幾天好多了。

　　“以前孩子沒(méi)有母乳，喂面糊、米湯也沒(méi)出現這么嚴重的營(yíng)養不良！”郭玉淮和趙永、兒科副主任醫師葉玉蘭等介紹，劣質(zhì)奶粉不僅蛋白質(zhì)含量極低，有些產(chǎn)品細菌、鐵元素還超標，長(cháng)期食用就導致嬰兒營(yíng)養不良甚至心臟、肝、腎等器官功能受損，免疫力下降，很容易產(chǎn)生并發(fā)癥、綜合癥，如果發(fā)現、搶救不及時(shí)，就會(huì )因器臟功能衰竭而死亡。

　　阜陽(yáng)市婦幼保健院小兒科醫生周薇告訴記者，這些來(lái)自農村的嬰兒們吃得都是金童貝貝、飛鹿、慶豐源等沒(méi)聽(tīng)過(guò)的品牌，幾乎沒(méi)有正常奶粉的奶香味，只有濃濃的葡萄糖味，用手捏起來(lái)感覺(jué)也大不一樣�！拔覀兎治鲞@些劣質(zhì)奶粉不僅蛋白質(zhì)含量太低，有的還含有亞硝酸鹽之類(lèi)的雜質(zhì)，因為有些患兒嘴唇青紫，這種腸源性青紫是中毒的表征�！�

　　患嬰年齡絕大多數都在6個(gè)月以下。這是他們一生中發(fā)育最迅速、最關(guān)鍵的階段。醫生們指出，重度營(yíng)養不良恢復起來(lái)非常慢，而且即使后期營(yíng)養跟上了，也可能產(chǎn)生后遺癥，因為大腦和內臟發(fā)育已經(jīng)受損，會(huì )影響嬰兒將來(lái)的智力和體格、體質(zhì)，特別是免疫力。

　�。ㄈ�）事件結果

　　這次劣質(zhì)奶粉事件中，立案查處涉嫌銷(xiāo)售劣質(zhì)奶粉案件36起，搗毀劣質(zhì)奶粉制造及分裝窩點(diǎn)4個(gè)，刑事拘留42人，留置審查59人，依法傳訊87人。以徇私舞弊不移交刑事案件罪，分別判處被告人、阜陽(yáng)市工商局潁泉分局周棚工商所原副所長(cháng)白啟祥和

　　李亭君有期徒刑兩年零六個(gè)月和兩年。

　　二、大頭娃娃事件發(fā)生的原因

　　出現這種現象固然與農村市場(chǎng)管理力量薄弱，管理缺乏力度有關(guān)，但說(shuō)到底還是因為一些主事人員對農民的生命健康重視不夠，沒(méi)有真正將農民的生命健康與城里人等量齊觀(guān)。這才是造成農村市場(chǎng)管理不力、劣質(zhì)產(chǎn)品泛濫的根本原因。

　　我將事件發(fā)生的原因總結為：

　　1、企業(yè)以自身利益為重，社會(huì )責任感嚴重缺失。劣質(zhì)奶粉包裝不差，不少都打著(zhù)“免檢產(chǎn)品”、“保險公司質(zhì)量承�！钡茸謽�，很難搞清真假。再加上農村家庭消費能力低，而劣質(zhì)奶粉價(jià)格相對低廉，一般每袋 400克零售價(jià)在 10元以下，比 13元左右一袋的正規產(chǎn)品便宜不少。經(jīng)營(yíng)劣質(zhì)奶粉利潤高也刺激了經(jīng)銷(xiāo)商的售劣積極性。有的劣質(zhì)奶粉批發(fā)價(jià)每袋只要 3～4元，零售價(jià)則達到 8～9元，經(jīng)營(yíng)正規產(chǎn)品不可能有這么高的利潤。

　　2、產(chǎn)品質(zhì)量不過(guò)關(guān)。按照國家藥品食品監督管理局的規定，0—3個(gè)月嬰兒食用的奶粉，蛋白質(zhì)含量必須達到12%，3—6個(gè)月嬰兒食用的奶粉，蛋白質(zhì)含量應不低于10%，而這些奶粉蛋白質(zhì)含量大多數只有2％、3％，低的只有0.37%、0.45％，鈣、磷、鋅、鐵等含量也普遍不合格。

　　而且配方奶粉必須能為寶寶提供高質(zhì)量的蛋白質(zhì)，乳清蛋白與酪蛋白比例須達到60:40，必須含有豐富而比例合適的鐵、鋅、鈣等微量元素和礦物質(zhì)，配方奶粉中添加合適比例的不飽和脂肪酸，而且要添加了促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的物質(zhì)，如果糖低聚糖和半乳糖低聚糖等。但是這些劣質(zhì)奶粉成分和含量均不符合標準。

　　3、政府及其監督部門(mén)監管不力。政府的職能之一就是監管社會(huì )以保障人民的生命財產(chǎn)安全。而在此次事件中，政府由于監管不力而造成的職能缺失在某種意義上直接導致了問(wèn)題奶粉的發(fā)生。以下將就政府機構協(xié)調失靈，檢測標準缺失以及檢測責任推諉三個(gè)方面來(lái)加以分析：

　　1) 分段管理協(xié)調失靈

　　我們國家對有關(guān)食品管理是采取分段管理的機制，在食品的生產(chǎn)環(huán)節，包括奶制品的生產(chǎn)環(huán)節，是由質(zhì)檢系統負責，對乳制品的流通環(huán)節的監管由工商部門(mén)負責。在乳制品奶站的收購監督管理由畜牧部門(mén)負責。有關(guān)部門(mén)按照分工各司其職、各負其責、密切配合。

　　在市場(chǎng)經(jīng)濟下，政府第一要管標準，產(chǎn)品必須要制定標準。第二個(gè)要管終端�，F在的問(wèn)題就出現在政府的標準沒(méi)做好，而產(chǎn)品終端也沒(méi)檢測好。

　　2) 檢測標準缺失

　　我們國家對嬰幼兒配方奶粉的國家標準有31項，它包括熱量、蛋白質(zhì)含量、維生素含量、水份等等這些重要的指標。在我們國家這方面的標準中，和國際食品法典相關(guān)的標準當中，都沒(méi)有對有毒有害的化學(xué)物質(zhì)進(jìn)行規定。因為這些物質(zhì)是不允許添加到食品當中的。

　　4、社會(huì )監督。任何國家食品安全不可能只靠政府監管，來(lái)自民間社會(huì )的監督很重要。國家監管失靈，公民監督未能充分調動(dòng)起來(lái)，雙重監管的缺失導致假冒偽劣產(chǎn)品泛濫。

　　5、農村消費者消費意識薄弱。

　　三、大頭娃娃事件的教訓

　　1、企業(yè)應重視產(chǎn)品質(zhì)量

　　質(zhì)量在今天之所以變得比過(guò)去更加重要，是因為市場(chǎng)環(huán)境同商品緊缺時(shí)代相比，已經(jīng)發(fā)生了根本性的變化，只要能生產(chǎn)出來(lái)就能賣(mài)出去的年代已經(jīng)一去不復返了。成功的企業(yè)無(wú)一例外的重視產(chǎn)品和服務(wù)的質(zhì)量。質(zhì)量改進(jìn)是當今關(guān)系企業(yè)生存的重要問(wèn)題，企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的重要性愈加突出。因此，注重產(chǎn)品的質(zhì)量問(wèn)題，也是當今企業(yè)發(fā)展必須考慮的問(wèn)題。

　　2、消費者應該做到謹慎消費

　　消費者在購買(mǎi)奶粉的時(shí)候，除了關(guān)注奶粉的檢驗檢疫等基礎證件以外，其實(shí)還可以通過(guò)了解一些基本信息來(lái)進(jìn)一步辨別奶粉的真偽，這些基本信息包括以下五項：

　　1、成分

　　除營(yíng)養均衡外，應針對寶寶需求在機能性上進(jìn)行選擇，對于奶粉中所添加的特殊配方，則應有臨床實(shí)驗證明或報告。

　　2、品牌

　　挑選奶粉時(shí)應首先考慮較大的生產(chǎn)廠(chǎng)家，最好選擇研發(fā)、生產(chǎn)、銷(xiāo)售皆由同一集團公司完成的奶粉品牌。進(jìn)口奶粉如在國外有銷(xiāo)售品牌，應具備第三國銷(xiāo)售證明。

　　3、包裝

　　外包裝明確標有營(yíng)養成分、營(yíng)養分析、制造日期、保存期限、使用方法等信息。

　　4、服務(wù)

　　正規的奶粉公司會(huì )對消費者提供售后服務(wù)及長(cháng)期專(zhuān)業(yè)育嬰咨詢(xún)。

　　5、售價(jià)

　　切勿墜入“奶粉越貴，品質(zhì)越好”的認識誤區，也不要被那些打著(zhù)具有“特殊成分”或“功效”的奶粉所迷惑，以免受騙。

　　除了以上幾點(diǎn)，還要注意選擇奶粉成份標注清楚，制造日期、保質(zhì)期明確，包裝完好的產(chǎn)品，而且還應檢查奶粉包裝中是否存在明顯的漏氣、結塊等現象，如果存在這些現象，切勿購買(mǎi)。

　　四、結論

　　大頭娃娃事件作為食品行業(yè)的一次深刻教訓應該引起廣泛的重視，不僅我們的政府部門(mén)要反思，企業(yè)要反思，食品行業(yè)要反思，消費者更要反思。我們消費者要充分運用法律的手段維護自身合法權益。員工是企業(yè)生存的命脈，無(wú)論是其管理流程，還是人力資源再造流程，都深深的打上了企業(yè)文化的印記。價(jià)值觀(guān)作為企業(yè)文化最核心的部分，是企業(yè)戰略目標的縮影，深刻影響包括上至最高決策管理層，下到基層員工的方方面面，是企業(yè)完成戰略目標、實(shí)現勞資雙方共贏(yíng)的保證。然而，許多企業(yè)正是喪失了培訓的核心所在---價(jià)值認知和判斷。

　　松下幸之助曾言，對于企業(yè)的員工培訓，最重要的不是知識、技能等的灌輸，它是只是作為培訓的附屬品，相對員工而言，就像給予士兵以兵器一樣，而他們需要的則是人性的改變。再這里，“人性”可以理解為價(jià)值認知和判斷，企業(yè)需要的不是“好好先生”，盡管他們可能很聽(tīng)話(huà)，企業(yè)決策的執行效率特別高，譬如現在的“三鹿”集團，尤其是中高層管理者，蒙著(zhù)頭做決策和執行，不去考慮價(jià)值的認知和判斷是很危險的。試想：那么大的一個(gè)企業(yè)，擁有那么多的員工，為什么沒(méi)有一個(gè)人再思考了之后再去執行了？以確定自己的決策和執行的方案是可行的了？因為他們沒(méi)有養成最基本價(jià)值判斷的意識，沒(méi)有這種習慣，出漏子自然理所當然了！

　　鑒于此，企業(yè)的培訓工作任重而道遠，應該是建立價(jià)值認知判斷基礎上的一套完整的體系。

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