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醫院巡查工作整改報告（通用17篇）
在經(jīng)濟飛速發(fā)展的今天，報告十分的重要，我們在寫(xiě)報告的時(shí)候要注意涵蓋報告的基本要素。那么，報告到底怎么寫(xiě)才合適呢？以下是小編精心整理的醫院巡查工作整改報告，僅供參考，歡迎大家閱讀。
醫院巡查工作整改報告 1
為了配合x(chóng)x省衛生廳布置的大型醫院巡查活動(dòng)，在院行政的領(lǐng)導下，根據《xx省大型醫院巡查工作方案(20xx版)》的精神，結合醫院實(shí)際情況，將具體自查情況總結如下：
醫院深入貫徹落實(shí)黨的十七大、十七屆四中全會(huì )和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，堅持以人為本，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續改進(jìn)醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。醫院在院行政的領(lǐng)導下，層層負責，分工明確，落實(shí)到人，實(shí)行責任追究制。督查方式以定期與不定期相結合，做到每月由分管院長(cháng)具體負責，及時(shí)通報，及時(shí)整改，并與季度考核相結合。醫院健全醫院組織結構，完善了各項管理規章制度。對科學(xué)規范的公立醫院管理體制也進(jìn)行了積極探索。
(一)堅持醫院的公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。積極參加無(wú)錫市及崇安區的醫療緊急救治體系，接受政府指令完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他公共衛生任務(wù)。積極開(kāi)展義診、百名醫生下企業(yè)等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，到年底為止，在全院已在外科、眼科、婦科及兒科推行5種疾病的臨床路徑，大大減輕了患者的經(jīng)濟負擔，保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、救治、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
(二)醫院歷來(lái)重視人才的培養和干部隊伍的建設，尤其近兩年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴新加坡、上海等高級別醫院進(jìn)修學(xué)習，帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的'建設，同時(shí)醫院的梯隊建設也愈發(fā)厚實(shí)，“賽馬不相馬”一直作為醫院選拔人才的座右銘。
(三)醫院建立了全員聘用制度和崗位責任制度。落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性。根據無(wú)錫市的社保政策，落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保障工作人員合法權益。
(四)醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，不斷提高門(mén)診患者預約掛號、預約診療服務(wù)比例。優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
(五)醫院依法執業(yè)，按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規范》和《電子病歷基本規范》，規范病歷書(shū)寫(xiě)行為以及電子病歷系統建設和電子病歷的臨床應用，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理;加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用;加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，特別是白內障超聲乳化技術(shù)和婦科內鏡診療技術(shù)的準入管理;完善手術(shù)分級管理制度，嚴格依據江蘇省制定的醫院手術(shù)分級目錄，嚴格按照規定對醫師的專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核并通過(guò)后，方可授予相應的手術(shù)權限，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理;建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植(介)入類(lèi)醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全(不良)事件。
(六)完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí);貫徹落實(shí)《中國國家處方集》，制定醫院處方集，并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理，建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作;以嚴格控制類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預防性應用的管理，加強臨床微生物檢測、抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制;建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí);建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
(七)繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”;落實(shí)各項查對制度，認真做好手術(shù)、輸血、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害;加強手術(shù)室、血液透析室、消毒供應室等重點(diǎn)部門(mén)以及醫療器械的清洗、消毒、滅菌等重點(diǎn)環(huán)節的醫院感染防控;開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。進(jìn)一步規范臨床用血管理，促進(jìn)臨床科學(xué)、合理用血，保障臨床用血安全。輸血管理委員會(huì )進(jìn)一步做好臨床用血的規范管理和技術(shù)指導工作，積極開(kāi)展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育、培訓和檢查工作;臨床科室根據用血規范和實(shí)際工作情況，制定月臨床用血計劃，并對醫務(wù)人員用血情展評估;輸血科進(jìn)一步完善質(zhì)量管理體系，制定血液儲備計劃，做好臨床用血的儲存、檢測和發(fā)放;建立科學(xué)有效的輸血不良反應及緊急用血應對預案，并認真落實(shí)。
(八)加強醫院后勤保障管理，做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水;完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用;確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統;加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定。
醫院巡查工作整改報告 2
根據浙江省大型醫院巡查工作方案，我院高度重視，多次召開(kāi)此項工作推進(jìn)會(huì )，嚴格自查各項指標，現將自查情況匯報如下：
一、反腐倡廉建設
�。ㄒ唬┏浞终J識反腐倡廉建設的重要意義，進(jìn)一步建立完善懲治和預防腐敗體系
根據浙江省大型醫院巡查工作方案，結合我院實(shí)際制訂的《建立健全懲治和預防腐敗體系20xx—20xx工作規劃》，并落實(shí)到實(shí)際工作中。按照實(shí)施辦法，醫院懲防體系建設領(lǐng)導小組每月研究反腐倡廉工作，季度對匯總報告。班子成員根據“兩責”分工及履責清單，部署、落實(shí)具體工作。領(lǐng)導班子主要負責人履行第一責任人職責。
召開(kāi)專(zhuān)題會(huì )議，總結回顧我院過(guò)去幾年來(lái)黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設工作，分析當前醫療衛生行業(yè)反腐倡廉形勢，全面部署20xx年黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設工作任務(wù)。要求全體職工深刻認識新形勢下做好黨風(fēng)廉政建設和行風(fēng)建設的重要性，強調黨風(fēng)廉政建設和行業(yè)作風(fēng)建設工作關(guān)系到醫院事業(yè)興衰成敗，在今后工作中只能加強、不能削弱。明確要以鞏固“三嚴三實(shí)”專(zhuān)題教育成果為契機，全面貫徹黨的十八大和中紀委全會(huì )精神，認真執行中央“八項規定”，維護黨的“六大紀律”，大力加強醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”，在上級黨委和紀檢監察部門(mén)的正確領(lǐng)導下，扎實(shí)推進(jìn)領(lǐng)導班子建設，進(jìn)一步全面深化落實(shí)“兩個(gè)責任”，強化主體責任意識，建立廉政風(fēng)險有效監控機制，搞好反腐倡廉建設。
在行風(fēng)建設方面，堅持“標本兼治、糾建并舉”的方針，開(kāi)展行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作，著(zhù)力解決損害群眾利益的突出問(wèn)題，全面加強行業(yè)作風(fēng)建設，努力為患者提供安全、有效、方便、廉價(jià)的醫療服務(wù)。
�。ǘ┟鞔_責任主體，認真落實(shí)黨風(fēng)廉政建設各項目標 按照“一崗雙責”的工作原則，進(jìn)一步明確黨風(fēng)廉政建設責任主體，院黨委從總體要求、責任內容、工作機制、責任考核、責任追究、組織領(lǐng)導6個(gè)方面做了明確規范，按照責任分工，細化、量化了院班子成員和相關(guān)職能部門(mén)負責人的責任目標，形成了縱向到底、橫向到邊的廉政建設責任體系，為促進(jìn)我院廉政建設奠定了堅實(shí)基礎。黨政主要領(lǐng)導對反腐倡廉建設負總責，承擔“第一責任人”的責任。為加強組織領(lǐng)導，明確責任分工，確保責任制的責任目標落實(shí)到位。院長(cháng)、書(shū)記與科室負責人簽訂《黨風(fēng)廉政建設目標責任書(shū)》，把黨風(fēng)廉政建設納入日常工作目標管理，與業(yè)務(wù)工作同計劃、同部署、同落實(shí)。
�。ㄈ┓锤ㄔO教育形式多樣
1、開(kāi)展黨性黨紀黨風(fēng)教育、深入開(kāi)展崗位廉潔教育、醫德醫風(fēng)教育和警示教育。每月召開(kāi)1次黨委會(huì )，認真學(xué)習中央政治局專(zhuān)門(mén)會(huì )議精神，傳達貫徹執行上級黨組織指示決定，使領(lǐng)導班子的思想覺(jué)悟時(shí)刻與黨中央和上級黨組織保持一致；全體黨員參加 “知法、依法、守法”黨員集中輪訓活動(dòng)；邀請省紀委寧波市紀委干部作廉政教育，開(kāi)展“兩學(xué)一做”黨課教育，邀請市黨校作黨課輔導等，對全體中層以上干部、支部書(shū)記進(jìn)行廉政教育；對實(shí)習生、新聘人員進(jìn)行醫德醫風(fēng)培訓，使全體職工認清形勢，樹(shù)立正確人生觀(guān)和增強法制意識，進(jìn)一步推進(jìn)醫藥衛生體制改革和醫院各項事業(yè)發(fā)展。
2、開(kāi)展治理商業(yè)賄賂形勢教育。簽訂醫院與科室、科室與職工黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設責任狀，責任層層落實(shí)。加強對設備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權限醫生等重點(diǎn)崗位人員廉潔教育；做好重點(diǎn)崗位人員輪崗及廉政教育；加強藥物及耗材使用情況監測，對群眾信訪(fǎng)舉報的使用藥物及寧波市衛計委預警通報提及的高值耗材、使用量有異常趨向的藥物及高值耗材等情況及時(shí)啟動(dòng)風(fēng)險預警防范機制。20xx年6個(gè)藥物預警，分別給予對供應商及使用前五位醫生進(jìn)行廉政約談，對單唾液酸節苷脂針予以限額使用處理。通過(guò)處方點(diǎn)評，對45名處方醫生不合理用藥情況予以警告、誡勉談話(huà)及扣獎處理。
3、加強先進(jìn)典型、模范人物的正面宣傳。在院報、醫院微信公眾平臺及社會(huì )有名氣的自媒體等多平臺報道先進(jìn)典型，如對胡海雷醫生高度負責的態(tài)度、張愛(ài)軍醫生高鐵救人及陸佳勇救溺水兒童等事跡進(jìn)行報道，引導職工增強救死扶傷精神，增強主動(dòng)服務(wù)意識。
�。ㄋ模﹪栏駡绦邪隧椧幎�，全面推進(jìn)行風(fēng)建設 全面貫徹廉潔自律準則和黨紀處分條例等黨內法規，加強落實(shí)中央八項規定執行情況的監督檢查，緊盯“四風(fēng)”新形式新動(dòng)向，開(kāi)展正風(fēng)肅紀督查，對違反正風(fēng)肅紀相關(guān)規定的嚴肅處理并全院通報，督查情況納入醫德醫風(fēng)考核中，與醫務(wù)人員考核評定、崗位聘用、職稱(chēng)晉升、績(jì)效工資分配及評優(yōu)評先、執業(yè)注冊直接掛鉤。
�。ㄎ澹┘訌娏疂嶏L(fēng)險防控，加強對權力運行的監督制約 在全院內開(kāi)展廉潔風(fēng)險防控機制和廉潔風(fēng)險點(diǎn)排查工作，對全院處方權醫師、中層干部、重點(diǎn)崗位人員進(jìn)行廉潔風(fēng)險排查，確定風(fēng)險點(diǎn)41個(gè)，繪制54份權力運行流程圖，制定76個(gè)防控制度。加強對重點(diǎn)領(lǐng)域和關(guān)健環(huán)節的權力監督，加強對“三重一大”、“五不直接分管”等制度執行情況的督查。
�。┘訌妼θ匾淮蟊O管
1、加強對重大項目和資金的監督，加強“陽(yáng)光工程”監督。制定《招投標采購交易管理暫行辦法》，加強對院內資金發(fā)生的招投標項目的監督管理，監督招投標過(guò)程，防止在藥物遴選、物品及設備采購等資金運用過(guò)程中發(fā)生利益鏈沖突問(wèn)題。開(kāi)展對三公經(jīng)費使用情況進(jìn)行抽查，督查中發(fā)現問(wèn)題，均書(shū)面形式通知相關(guān)科室予以整改，并對整改情況再次予以督查。
2、加強對干部選拔任用的監督。嚴格執行擬提拔干部人選在黨組織討論決定前征求紀檢監察科意見(jiàn)制度，做好員工的招聘、職工的晉升晉職、干部的選拔任用與醫德醫風(fēng)考核掛鉤等工作，紀檢監察科全程監督，切實(shí)做好公開(kāi)公平公正。認真落實(shí)新任職干部和新轉任重點(diǎn)崗位領(lǐng)導干部廉潔風(fēng)險排查和談話(huà)制度。2月份，對揚帆工程入選人員首先進(jìn)行醫德醫風(fēng)考核，有一名醫生因之前有違規行為被一票否決。
�。ㄆ撸┘訌娽t院文化建設和醫德醫風(fēng)建設
我院積極開(kāi)展各種形式的文化建設和醫德醫風(fēng)建設。積極參加國家衛生城市、全國文明城市創(chuàng )建，渲染文明創(chuàng )建氛圍。加強了業(yè)務(wù)建設，重視核心制度的落實(shí)；普及職業(yè)禮儀知識，進(jìn)行服務(wù)禮儀培訓，倡導優(yōu)質(zhì)服務(wù)；開(kāi)展法治建設專(zhuān)題宣教活動(dòng)；開(kāi)展義診、幫扶解困等志愿服務(wù)；凝練醫院文化體系，豐富文化活動(dòng)載體；培育和踐行體現社會(huì )主義核心價(jià)值觀(guān)的醫療衛生職業(yè)精神。
二、落實(shí)醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”
醫院通過(guò)開(kāi)展走訪(fǎng)、查閱病歷等方式方法，認真開(kāi)展自查自糾，對發(fā)現的問(wèn)題建立整改目錄，本著(zhù)立行立改的原則，積極進(jìn)行整改�，F匯報如下：
�。ㄒ唬┧枷肷细叨戎匾�，加強組織領(lǐng)導
醫院成立加強醫療行風(fēng)“九不準”領(lǐng)導小組。該小組由院長(cháng)任組長(cháng)，黨委書(shū)記、紀委書(shū)記任副組長(cháng)，班子成員及重要崗位負責人為成員，辦公室設在監察科。領(lǐng)導小組辦公室各成員要相互支持，加強溝通，密切配合，形成合力。充分發(fā)揮各自的職能作用，加強對落實(shí)“九不準”工作的具體指導，及時(shí)協(xié)商解決我院行風(fēng)建設工作的重點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題，使各方面各環(huán)節的工作相互銜接，整體推進(jìn)。關(guān)于用藥管理
�。ǘ┙∪幷轮贫�，認真落實(shí)主體責任
1、健全規章制度。根據寧波市衛計委及群眾比較關(guān)注的'“紅包”“回扣”“統方”燈問(wèn)題，醫院出臺了《醫德醫風(fēng)考評辦法》、《行業(yè)作風(fēng)與效能建設獎勵與問(wèn)責辦法》、《行業(yè)作風(fēng)與效能建設督查制度》、《防“統方”管理制度》及《慈溪市人民醫院“九不準”實(shí)施方案》、《處方點(diǎn)評制度》、《績(jì)效獎金分配方案》、《績(jì)效獎金管理辦法》等，要求醫務(wù)人員廉潔行醫、規范診療。處方點(diǎn)評和不合理處方處置院內網(wǎng)公示，藥品使用實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監測和超常預警機制、陽(yáng)光用藥、院務(wù)財務(wù)等公示。
2、全院開(kāi)展“九不準”學(xué)習，簽訂廉潔行醫承諾。根據實(shí)施方案，在全院開(kāi)展“九不準”學(xué)習，每個(gè)人進(jìn)行自查自糾，簽訂廉潔行醫承諾。學(xué)習率、自查率及承諾率達到98%以上。簽訂醫院與科室、科室與職工黨風(fēng)廉政和行風(fēng)建設責任狀。責任層層落實(shí)。
3、開(kāi)展對重點(diǎn)崗位重點(diǎn)人員約談。加強對設備采購人員、基建科、信息科、藥品采購人員、藥劑科及臨床科室處方權限醫生等重點(diǎn)崗位人員重點(diǎn)監控。7月份對統方管理工作進(jìn)行督查，并對信息科涉及統方權限工作人員進(jìn)行廉潔談話(huà)并簽訂廉潔保密協(xié)議，與信息合作單位聯(lián)眾公司簽訂廉潔保密協(xié)議。加強對高值耗材供應商及藥品供應商廉潔銷(xiāo)售教育。3月份對使用量較大的倍菱膠原蛋白海綿、醫療即溶止血紗布等高值耗材經(jīng)銷(xiāo)商及相關(guān)醫生進(jìn)行警示談話(huà)。約談22家醫藥供應商簽訂廉潔銷(xiāo)售協(xié)議，簽訂率100%；與高值耗材供應商簽訂廉潔銷(xiāo)售協(xié)議；規范藥械耗材采購機制，做好醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域行賄犯罪檔案查詢(xún)工作，未發(fā)現有犯罪記錄。
4、深化內部監督機制，強化權力制約。執行三重一大事項集體討論，嚴格落實(shí)各項制度，監督醫療設備、儀器、醫用耗材招標議標詢(xún)標過(guò)程；監督未中標藥品目錄替用勾選過(guò)程，監督抗生素藥物勾選過(guò)程。加強對三公經(jīng)費使用的督查，對三公經(jīng)費支出進(jìn)行抽查，未發(fā)現明顯違紀違規情況。加強合理用藥的監控評價(jià)，每月開(kāi)展處方點(diǎn)評，并對不合理處方予以警告扣獎院內網(wǎng)公示等，全年處方點(diǎn)評對81位醫師開(kāi)具的不合理處方進(jìn)行警告、扣獎等處理，規范醫師用藥行為，切實(shí)保障患者用藥安全。
�。ㄈ┝咙c(diǎn)工作
1、開(kāi)展多樣化的黨風(fēng)廉政建設和醫德醫風(fēng)教育。醫院從上到下接受廉政教育，形式包括黨委中心組學(xué)習會(huì )、對重點(diǎn)崗位重點(diǎn)人員廉政談話(huà)、參觀(guān)紅色基地、對實(shí)習生、新分配人員、新聘任干部等進(jìn)行醫德醫風(fēng)及廉潔教育等。
2、切實(shí)增強監管力度。對本院的三重一大項目，紀檢監察科實(shí)施全程監管。在監管過(guò)程中發(fā)現問(wèn)題，對相關(guān)科室發(fā)放書(shū)面整改通知。
3、加強對“統方”監管。出臺防“統方”監督管理辦法，信息科引進(jìn)最新防“統方”軟件，對于有些必要的統方行為，由科室提出書(shū)面申請，經(jīng)分管領(lǐng)導簽字，并在紀檢監察科與信息科進(jìn)行備案登記。
�。ㄋ模┎蛔阒�
1、個(gè)別少數對行風(fēng)建設重視不夠。個(gè)別科室對醫院開(kāi)展的“九不準”等重視不夠，重臨床業(yè)務(wù)輕行風(fēng)建設。
2、廉潔教育創(chuàng )新性不夠。
三、醫院管理
�。ㄒ唬┙∪t院管理制度，積極落實(shí)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃個(gè)各項要求
1、建立健全醫院管理制度。根據等級醫院評審及JCI認證要求，完善相關(guān)制度達400余條，重點(diǎn)抓執行和落實(shí)，切實(shí)做到有制度、有落實(shí)、有改進(jìn)。
2、切實(shí)優(yōu)化診療流程。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程。深入開(kāi)展“志愿服務(wù)在醫院”活動(dòng)。醫院推出的陽(yáng)光天使志愿服務(wù)活動(dòng)，志愿服務(wù)品質(zhì)和范圍不斷延伸，切實(shí)為患者提供方便。規范開(kāi)展醫療糾紛第三方調解機制和醫療責任保險制度，嚴格執行首訴負責制；每月進(jìn)行合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費檢查；常態(tài)化開(kāi)展多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)，特別開(kāi)展了第四輪“健康送百村”活動(dòng)，受到廣大群眾的好評。
�。ǘ┓e極落實(shí)對口支援和醫療服務(wù)下鄉
積極開(kāi)展優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，支持和指導下級醫療機構。積極開(kāi)展雙下沉、兩提升服務(wù)，作為慈溪最大的醫療機構，牽頭成立“醫共體”，對7家醫療機構進(jìn)行幫扶指導，在“醫共體”平臺基礎上推出“云診室”和“胸痛中心”兩大子品牌，切實(shí)方便患者就診。同時(shí)積極完成了政府指令性任務(wù)，重點(diǎn)做好援疆及第三輪援貴工作，按照寧波市的要求選派胡志孟、張思聰2位同志赴新疆庫車(chē)援助當地醫療事業(yè)并出色完成了任務(wù)，同時(shí)牽手貴州普安縣人民醫院開(kāi)啟第三輪援貴工作。
�。ㄈ┣袑�(shí)控制公立醫院特需服務(wù)規模
我院特需床位數21張，小于10%；專(zhuān)家門(mén)診特需服務(wù)時(shí)間比例為2、4%；同時(shí)特需服務(wù)項目名稱(chēng)、價(jià)格均在明顯位置實(shí)施公示。
�。ㄋ模┓e極開(kāi)展臨床路徑、單病種質(zhì)量控制等工作 醫院高度重視臨床路徑工作。健全臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，臨床路徑數達58個(gè)病種，臨床路徑培訓、審批、評價(jià)及質(zhì)控保障管理工作比較到位。但目前臨床路徑總例數占全院出院病歷總數的比例為xx%，入徑率未達標。
�。ㄎ澹﹤魅静》揽毓ぷ鞯轿�
出色完成了傳染病等疾病的救治工作。建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了H7N9防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
�。┓e極做好住院醫師規范化培訓和各類(lèi)科研工作 我院是浙江省第一批住院醫師規范化培訓基地，并在2014年成為浙江省住院醫師規范化培訓國家級后備基地。近年來(lái)進(jìn)一步完善住院醫師規范化培訓領(lǐng)導小組，明確規培師資，通過(guò)院內網(wǎng)絡(luò )、轉科培訓、技能操作考核、學(xué)術(shù)活動(dòng)等多種形式對住院醫師進(jìn)行規培；制訂了切實(shí)可行的科研規劃和工作計劃，自從量化考核標準實(shí)施以來(lái)，極大地調動(dòng)了全體醫務(wù)工作者的科研積極性，為近年來(lái)我院的科研快速發(fā)展做出了有力的貢獻。
�。ㄆ撸┽t院設置、功能和任務(wù)進(jìn)一步完善
醫院領(lǐng)導班子高度重視醫院發(fā)展規劃制定和執行落實(shí)工作，在充分調研的基礎上，制訂醫院發(fā)展目標和十三五發(fā)展規劃，并在職代會(huì )上得到通過(guò)。積極做好現有院區的功能完善和推進(jìn)三期工程建設，屆時(shí)醫院設置、功能將更趨完善。
�。ò耍┘訌娏祟I(lǐng)導班子能力建設、作風(fēng)建設
院領(lǐng)導、中層干部及管理人員定期接受相關(guān)法律法規規章和管理知識培訓，重點(diǎn)加強領(lǐng)導班子團隊意識和協(xié)作精神。
�。ň牛┘訌娙瞬排囵B和梯隊建設
以建立全員聘用制度和崗位管理制度為基礎。積極完善衛生技術(shù)人才培養和梯隊建設規劃并切實(shí)實(shí)施，重點(diǎn)做好醫才揚帆工程，定期組織醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓考核，考核全員達標，加強了重點(diǎn)學(xué)科建設和人才培養，對學(xué)科帶頭人實(shí)行選拔和激勵機制；建立了全員聘用制度和崗位管理制度，高標準人才引進(jìn)，聘用和崗位管理負責相關(guān)規范。
�。ㄊ┞鋵�(shí)崗位績(jì)效考核制度和社會(huì )保障政策 建立了綜合績(jì)效考核制度，醫院獎金分配實(shí)行了按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量和工作績(jì)效取酬等相關(guān)政策，充分調動(dòng)了醫務(wù)人員積極性；貫徹執行了社會(huì )保障制度，切實(shí)保護了員工合法權益。
�。ㄊ唬┘訌娽t療安全管理
建立健全并嚴格執行醫療質(zhì)量和醫療核心制度，完善了各專(zhuān)業(yè)質(zhì)量管理委員設置，加強醫療臨床技術(shù)管理，尤其是
三、四級技術(shù)管理；嚴格醫療手術(shù)分級管理；對合理檢查，合理治療，合理用藥加強監管。
接到報告后立即進(jìn)行協(xié)調及處理，并識別各類(lèi)醫療（安全）不良事件，向主管領(lǐng)導匯報，并調查分析事件發(fā)生的原因、影響的因素及管理等各個(gè)環(huán)節，提出系統的改進(jìn)方法，在一定的范圍內開(kāi)展相關(guān)教育工作，及時(shí)消除不良事件造成的影響，減少類(lèi)似事件再次發(fā)生。
�。ㄊ┘訌娖桨册t院建設。
我院加強平安醫院建設工作，堅持“打防結合、預防為主、標本兼治、重在治本”的方針，積極穩妥的推進(jìn)創(chuàng )建平安醫院活動(dòng)，全面落實(shí)好治安防范工作的各項措施。院長(cháng)為第一責任人與各科室簽訂了安全生產(chǎn)目標責任書(shū)，并完善各種安全制度。對職工定期開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓課，進(jìn)一步加強我院職工安全自保自救能力。實(shí)施警醫聯(lián)動(dòng)、聯(lián)防聯(lián)控的機制，設置警務(wù)室，有重點(diǎn)醫療糾紛應急處置預案，實(shí)施第三方調解機制，安保制度齊全，24小時(shí)值班巡檢。全院共xx6名安保人員，重要部門(mén)設有防盜門(mén)窗、紅外監控。全院有門(mén)禁設置，共有500個(gè)監控攝像頭，監控視頻保存90天。
�。ㄊ┘訌姾侠碛盟幒团R床用血管理
加強藥事管理，提高合理用藥水平
1、充分發(fā)揮藥事管理與藥物治療委員會(huì )的作用，定期召開(kāi)分析會(huì )，對臨床用藥情況進(jìn)行分析、評價(jià)，針對不合理用藥情況，給予警示。
2、落實(shí)雙十制度、處方點(diǎn)評制度。每月統計臨床用藥“雙十”，抽查處方、病歷，開(kāi)展處方點(diǎn)評，公示點(diǎn)評結果，同時(shí)反饋給相關(guān)臨床科室。
3、認真落實(shí)國家基本藥物制度，優(yōu)先配備基本藥物，目前醫院配備國家基本藥物品種350個(gè)。
4、嚴格執行特殊藥品管理制度。嚴格執行醫院《高危藥品管理制度》、《特殊藥品管理制度》。規范臨床各科室特殊藥品管理制度和標識管理，向臨床科室發(fā)放《我院高危藥品目錄》，有效促進(jìn)臨床特殊藥品的安全合理使用。加強我院特殊管理藥品的制度宣傳，定期開(kāi)展臨床醫師和護理安全用藥教育，藥學(xué)人員面對醫務(wù)人員講解和解釋特殊藥品管理規定以及臨床使用規范和注意事項。
四、經(jīng)濟管理
1、嚴格執行國家法律法規和財經(jīng)紀律。醫院建立并完善各項財務(wù)規章制度，開(kāi)展“小金庫”專(zhuān)項治理工作，嚴禁“賬外賬、小金庫”，醫院與科室簽訂嚴設“小金庫”責任書(shū)。
2、切實(shí)加強預算管理。按市衛計局要求和醫院發(fā)展計劃，年初科學(xué)合理編制財務(wù)預算，通過(guò)職代會(huì )確定財務(wù)預算并報衛計局審批，每季度開(kāi)展財務(wù)預算執行情況分析。
3、認真執行國家藥品和醫療服務(wù)價(jià)格政策。完善價(jià)格管理制度，無(wú)自定收費項目、分解收費項目等亂收費行為。依法組織各項收入，全部收入納入財務(wù)統一核算管理，根據經(jīng)費審批制度審查支付流程，費用支出規范合理，人員經(jīng)費按規定執行，無(wú)亂發(fā)放人員費用的現象。
4、加強資金管理力度。根據貨幣資金管理制度，做好日清月結工作，月初完成銀行存款對賬單和余額調節表工作，無(wú)坐支、無(wú)小金庫現象。及時(shí)清理應收應付往來(lái)款項，做好賬齡分析。
5、提高資產(chǎn)管理工作能力。按規定采購藥品、耗材等物資，有入出庫記錄，有物資盤(pán)存記錄，做到賬賬、賬實(shí)相符。固定資產(chǎn)采購按規定執行，建立固定資產(chǎn)臺賬，建立固定資產(chǎn)財政動(dòng)態(tài)報送庫，嚴格執行固定資產(chǎn)報廢審批流程，殘值收入納入醫院財務(wù)賬。醫院無(wú)對外投資項目。
6、強化績(jì)效考核管理。醫院有較完善的績(jì)效考核制度，獎金分配不與藥品收入、檢查收入直接掛鉤，通過(guò)工作數量、質(zhì)量、服務(wù)満意度、效率等指標測算獎金分配方案。
不足之處：未設置總會(huì )計師。
醫院巡查工作整改報告 3
為了配合孝感市衛計委開(kāi)展大型醫院巡查活動(dòng)，根據{市衛計委關(guān)于印發(fā)《孝感市大型公立醫院巡查工作方案（孝衛生計生辦發(fā)[20xx]13號）}文件精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將醫療方面自查情況總結如下：
一、各項工作開(kāi)展情況
�。ㄒ唬┣袑�(shí)維護人民群眾健康權益。（第三部分，醫院管理—1.1－1.3）
1、落實(shí)了公立醫院改革重點(diǎn)任務(wù)工作，切實(shí)維護人民群眾健康權益。開(kāi)展了多種方式的門(mén)診預約診療服務(wù)，優(yōu)化了門(mén)急診環(huán)境和流程，開(kāi)設了便民門(mén)診服務(wù)，急診綠色道24小時(shí)暢通，推行了同級醫療機構檢查、檢驗結果互認、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、“志愿者服務(wù)在醫院”活動(dòng)，落實(shí)了醫療投訴處理辦法、首訴負責制；推進(jìn)醫療機構檢查、檢驗結果互認。規定同級醫療機構檢查、檢驗結果互相認可，減少不必要的重復檢查，減輕患者經(jīng)濟負擔。
2、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。醫院制定并下發(fā)了《孝昌縣第一人民醫院藥品管理制度》，明確了我院藥品引進(jìn)、抗菌藥物使用、基本藥物使用等方面的具體規定。醫院由業(yè)務(wù)院長(cháng)牽頭，醫務(wù)科、藥劑科、質(zhì)控科等相關(guān)科室組成業(yè)務(wù)查房小組，對科室合理檢查、合理治療、合理用藥情況進(jìn)行監督檢查并現場(chǎng)點(diǎn)評，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)整改。
3、積極開(kāi)展健康教育、健康咨詢(xún)和義診活動(dòng)。要求全院醫護人員對住院病人入院后首先進(jìn)行健康教育，健康指導。門(mén)診一樓設健康咨詢(xún)門(mén)診，對門(mén)診病人進(jìn)行健康教育，同時(shí)利用電視、公共宣傳欄、院報、義診等形式對全民進(jìn)行健康教育，高血壓日、糖尿病日、愛(ài)眼日等進(jìn)行義診活動(dòng)并進(jìn)行健康宣教。
�。ǘ┛刂乒⑨t院特需服務(wù)規模。（第三部分，醫院管理3.1－3.4）我院特需服務(wù)床位＜總床位數的5%；未設特需門(mén)診；
�。ㄈ╅_(kāi)展臨床路徑、規范化診療、單病種質(zhì)量控制等工作。（第三部分，醫院管理4.1-4.5）
健全了臨床路徑領(lǐng)導小組，完善了臨床路徑相關(guān)制度，完成臨床路徑培訓工作，認真開(kāi)展了縣級醫院70個(gè)臨床路徑病種，入徑率達標；推行了日間手術(shù)。每月定期對臨床路徑的實(shí)施進(jìn)行分析評價(jià)。
�。ㄋ模┏錾瓿闪藗魅静〉燃膊〉木戎喂ぷ�。（第三部分，醫院管理5.1－5.6）
建立了健全的傳染病管理制度及診療操作規范，加強了人員培訓，實(shí)行了傳染病預檢、分診制度，落實(shí)了食源性疾病監測報告制度，出色完成了甲型流感防治、手足口病等傳染病的防治工作；嚴格執行了《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》及相關(guān)規范。
�。ㄎ澹┽t院設置、功能和任務(wù)復核區域衛生規劃和醫療機構設置規范化的定位要求。（第三部分，醫院管理8.5-8.6）
1、承擔急危重癥和疑難疾病的診療，實(shí)行急診患者按病情輕重分級分類(lèi)處置，對急性心腦血管疾病、嚴重創(chuàng )傷、急危重孕產(chǎn)婦、急危重老年患者、急危重兒科患者，先救治、后繳費，保證第一時(shí)間救治急危重患者。成立了重癥醫學(xué)科，承擔我縣區域內急危重病人治療，運行良好。
2、制定了《孝昌縣第一人民醫院突發(fā)公共衛生事件應急預案》，參加上級指派的醫療緊急救治體系，接受政府指令性突發(fā)公共衛生事件緊急醫療救援工作等公共衛生服務(wù)。
�。┲贫ê蛯�(shí)施人才發(fā)展規劃，加強人才培養和梯隊建設。（第三部分，醫院管理10.1-10.3）
建立了衛生技術(shù)人才培養實(shí)施方法，每年定期進(jìn)行全院醫務(wù)人員“三基三嚴”培訓并考試，保證全員達標，每年計劃派臨床醫護人員到上級醫院進(jìn)修學(xué)習，對重點(diǎn)專(zhuān)科人才進(jìn)行培養。
�。ㄆ撸╅_(kāi)展門(mén)診預約診療服務(wù)（第三部分，醫院管理19.1-19.3）積極開(kāi)展了規范的.門(mén)診預約診療服務(wù)，嚴禁違反規定向患者收取或變相收取預約診療的任何費用；不足處：目前未暫未行網(wǎng)上預約
�。ò耍┘訌娂痹\綠色通道管理，及時(shí)救治急危重癥患者。（第三部分，醫院管理20.1-20.5）
1、合理調配資源。抽調臨床科室骨干醫師到急診科輪轉，增強急診急救能力；急救設備和藥品標準化管理，醫護人員操作正規。
2、落實(shí)首診負責制，嚴禁推諉、拒診急診患者；完善科室與科室之間環(huán)節流程，保證各環(huán)節服務(wù)接口銜接緊密，保持連續性服務(wù)流程順暢、便捷、合理，確保了“急診綠色通道”的暢通。
3、建立無(wú)主病人救治流程，對不明身份的無(wú)主病人，及時(shí)救治同時(shí)上報醫務(wù)科或院總值班，按照救治流程對無(wú)主病人進(jìn)行救治，嚴禁拒絕、推諉或拖延救治情況發(fā)生。
�。ň牛﹥�(yōu)化醫療服務(wù)系統與流程。（第三部分，醫院管理21.4-21.6）
1、調整了特檢科室人力資源及檢驗報告流程，縮短患者等候時(shí)間，為患者提供了方便、快捷的檢查結果查詢(xún)服務(wù)。
2、20xx年我院平均住院日為7.79天，20xx年上半年平均住院日為6.56天，較上一年度縮短。
3、患者入、出院事項實(shí)行了門(mén)診告知或者床邊告知。并在病房顯著(zhù)粘貼出入院流程，為患者提供入、出院手續辦理及結算時(shí)間預約安排，減少患者等候時(shí)間。
4、20xx年門(mén)診已實(shí)行先診療后付費模式，運行良好，受到了患者的認可與好評。
�。ㄊ┚S護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。（第三部分，醫院管理22.1-22.2）
1、制定了《孝昌縣第一人民醫院住院患者知情告知制度》，規定醫務(wù)人員在在診療活動(dòng)中履行告知義務(wù)，并簽署相關(guān)知情同意書(shū)，保護醫患雙方合法權益。
2、在門(mén)診診室、治療室等執行“一室一醫一患”診查制度，有效保護患者隱私。
二、不足與措施
�。ㄒ唬┎蛔�
1、與各鄉鎮沒(méi)有建立雙向轉診制度及相關(guān)服務(wù)流程，
2、臨床路徑入住率低，不達標。
3、對鄉鎮衛生院不具備進(jìn)行遠程醫療教學(xué)和診斷能力。
4、沒(méi)有學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。
5.尚未實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。
�。ǘ┐胧�
1、積極與各鄉鎮衛生院建立雙向轉診工作并制定相關(guān)制度及服務(wù)流程。
2、積極擴大路徑覆蓋面，制訂新臨床路徑，修改不合理路徑。加強醫務(wù)人員培訓，指導。使臨床路徑更合理，更規范。爭取入住率達標。
3、對下級醫院的指導和培訓可以通過(guò)支農巡診講課等方式進(jìn)行。
4、積極制訂學(xué)科帶頭人選撥與激勵機制。
5.計劃實(shí)行網(wǎng)上預約掛號服務(wù)。
綜合以上，依據{市衛計委關(guān)于印發(fā)大型公立醫院巡查工作方案的精神，我院醫療管理方面將保持已取得的成績(jì)，繼續努力，及時(shí)整改工作中存在的不足，以更好地促進(jìn)醫院健康發(fā)展，保證人民群眾健康權益，為全面提升縣級綜合服務(wù)能力不懈努力。
醫院巡查工作整改報告 4
按照醫院下發(fā)的20xx年大型醫院巡查標準細則要求，結合科室工作職責，我們對科室所負責工作進(jìn)行自查，現就自查結果做簡(jiǎn)要報告。
一、總體情況
�。ㄒ唬﹫猿止⑨t院公益性
此章節巡查標準細則中無(wú)本科室所應負責的工作內容。
�。ǘ┽t院建設與發(fā)展
此章節巡查標準細則中，與本科室相關(guān)的檢查內容，認為主要有以下幾項：
1、建立全員聘用制度和崗位管理制度
自查結果：
1）醫院目前人事管理制度基本完備，但個(gè)別地方需要重新完善。但在落實(shí)上還有不足，如專(zhuān)業(yè)技術(shù)檔案。
2）人力資源配置符合醫院的需要，但達不到衛生部的標準。
3）人事考核體系：績(jì)效考核、工作人員考核、每月工作人員德能勤績(jì)考核。
需要協(xié)調：
1）有衛生技術(shù)人員崗前培訓、住院醫師規范化培訓、繼續教育和梯隊建設制度并組織實(shí)施。此項內容是否屬本科室內容？
2）本項檢查細則中，“監控重點(diǎn)部門(mén)與重要崗位人員的崗位職責落實(shí)情況”、“專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員具備相應的崗位任職資格”、“有人員替代機制，以保持病人獲得連貫診療”，此項內容歸屬問(wèn)題？
3）工作人員職責履行：“人事科定期對員工進(jìn)行崗位履職能力評價(jià)記錄及醫務(wù)管理部門(mén)定期檢查醫務(wù)人員崗位職責落實(shí)情況記錄”
2、落實(shí)崗位績(jì)效考核制度，完善內部分配機制，調動(dòng)醫務(wù)人員積極性
此項巡查內容，醫院目前基本具備。只是需要部門(mén)整理歸納。
3、落實(shí)社會(huì )保障政策，切實(shí)保護工作人員合法權益。
醫院各類(lèi)保險均按規定繳納，此項巡查內容無(wú)礙。
4、健全醫院組織結構，完善醫院管理規章制度
其中有一項檢查細則“查人事任免文件”“查人事統計及相關(guān)資料”，不知查何內容？
5、制定和實(shí)施人才發(fā)展規劃，加強人才培養和梯隊建設
此項內容歸屬何部門(mén)管理？
6、積極探索科學(xué)規范的公立醫院管理體制
此項內容中“有醫院管理人員職業(yè)化發(fā)展規劃或計劃，并組織實(shí)施”，不知是否與本部門(mén)有關(guān)。
�。ㄈ┽t療服務(wù)
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
�。ㄋ模┽t療安全
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
�。ㄎ澹┘訌娊�(jīng)濟管理
1、大型設備效益追蹤評價(jià)報告
此項需要完善資料
本項目需與財務(wù)、設備科配合。
2、建立醫院成本核算與控制制度及實(shí)施情況
此項內容晉升三甲醫院時(shí)，基本建立。
3、對醫院經(jīng)濟運營(yíng)績(jì)效進(jìn)行初步評價(jià)
每月的經(jīng)濟運行分析資料可以為經(jīng)濟效益分析資料。
本項目需要與財務(wù)科配合。
�。┬袠I(yè)作風(fēng)建設
此項巡查內容無(wú)本部門(mén)項目
二、存在的.問(wèn)題
�。ㄒ唬┍狙膊榧殑t中內容繁雜，有些項目似是而非，一個(gè)項目涉及到的部門(mén)可能很多。特別是人才管理這方面，相互交叉，不知到底歸屬何部門(mén)管理。
�。ǘ┪以旱娜耸鹿芾碇贫入m說(shuō)較完備，但構不成一個(gè)完整的管理體系，中間缺少的環(huán)節很多，需要重新按類(lèi)整理修訂。
醫院巡查工作整改報告 5
為配合x(chóng)x衛生局安排的xx二級以上醫療機構交叉巡查工作，根據《自治區衛生計生委辦公廳關(guān)于印發(fā)大型醫院巡查方案（20xx-20xx年度）的通知》及xx衛生局《關(guān)于開(kāi)展xx二級以上醫療機構巡查工作實(shí)施方案（20xx-20xx年度）的通知》的精神，我院高度重視，結合我院實(shí)際情況開(kāi)展了自查行動(dòng)，現將具體自查情況總結如下：
一、指導思想明確，組織制度到位
我院深入貫徹落實(shí)黨的十八大和《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》有關(guān)精神，堅持以科學(xué)發(fā)展觀(guān)為指導，按照深化醫藥衛生體制改革有關(guān)要求，堅持從醫院的實(shí)際情況出發(fā)，繼續把以病人為中心，保證醫療質(zhì)量和醫療安全，保障患者合法權益，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，構建和諧醫患關(guān)系作為主要內容，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療服務(wù)，持續提高醫療質(zhì)量、醫療服務(wù)和醫院管理水平，保障醫療安全。我院領(lǐng)導高度重視，成立了專(zhuān)門(mén)組織，制定完善了相關(guān)制度，形成了“一把手”負總責，主管院長(cháng)牽頭，職能科室具體實(shí)施的有效格局，層層推進(jìn)，常抓不懈，促進(jìn)了各項工作長(cháng)期有效開(kāi)展。
二、工作重點(diǎn)突出，內容涵蓋全面
�。ㄒ唬┥罨锤ㄔO
建立健全醫院懲治和預防腐敗體系，進(jìn)一步加強行業(yè)不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作的制度建設和監督落實(shí)，扎實(shí)推進(jìn)黨支部班子建設，全面落實(shí)中央八項規定和自治區黨委十條規定、自治州黨委十二條規定及《黨政機關(guān)厲行節約反對浪費條例》，建立完善了不贊同“四風(fēng)”的長(cháng)效機制。依據伊犁州衛生局黨組貫徹落實(shí)《<建立健全懲治和預防腐敗體系20xx-20xx年工作規劃>實(shí)施意見(jiàn)》的要求，制定我院工作計劃，責任落實(shí)到人，全面開(kāi)展廉政風(fēng)險防控工作。堅持院務(wù)公開(kāi)，嚴明行業(yè)紀律，深入治理醫藥購銷(xiāo)領(lǐng)域商業(yè)賄賂；進(jìn)一步加強醫院文化建設和醫德醫風(fēng)建設，建立醫德醫風(fēng)建設長(cháng)效機制，落實(shí)醫師執業(yè)考核制度和醫德醫風(fēng)考評制度。開(kāi)展醫務(wù)人員法制紀律教育、人文素質(zhì)培養和職業(yè)素質(zhì)教育。增強院務(wù)公開(kāi)意識，全面推行院務(wù)公開(kāi)制度。醫院全力創(chuàng )造良好的職工工作、生活和學(xué)習環(huán)境與條件。醫院職工對醫院管理工作的評價(jià)與滿(mǎn)意度與社會(huì )對醫院服務(wù)及質(zhì)量的評價(jià)與滿(mǎn)意度均做到了雙豐收。
�。ǘ┤媛鋵�(shí)醫療衛生行風(fēng)建設“九不準”
修訂建立了科學(xué)的醫療績(jì)效評價(jià)體系，以綜合績(jì)效考核為依據，明確規定了個(gè)人收入不與業(yè)務(wù)收入直接掛鉤；在門(mén)診大廳電子屏滾動(dòng)播出診療、藥品收費標準，提高了收費的通明度；完善了醫藥收費復核制度，以確保醫院管理系統信息的準確。制定接受社會(huì )捐贈資助管理辦法，所有捐贈資助行為公開(kāi)透明，接受全院監督。按照國家規定發(fā)布醫療廣告，發(fā)布內容做到真實(shí)可靠，絕無(wú)虛假。嚴格加強本院信息系統管理，特別是藥品、醫用耗材用量統計的管理，嚴格處方統計權限。
�。ㄈ﹫猿止⑨t院的公益性，把維護人民群眾的健康權益放在首位
積極參加我市的醫療保障救治體系，完成突發(fā)公共事件緊急醫療救援工作以及其他醫療衛生保障任務(wù)。積極開(kāi)展下鄉義診、志愿服務(wù)、對口支援等多種形式的公益性社會(huì )活動(dòng)�？刂漆t院特需服務(wù)的'規模，處處為病人著(zhù)想，積極推進(jìn)臨床路徑及單病種質(zhì)量控制等工作，在全院內科、婦科、皮膚科、理療科等臨床科室已推行16種疾病的臨床路徑，不僅減輕了患者的經(jīng)濟負擔，更保障了醫療安全。醫院根據國家相關(guān)法律法規，承擔傳染病的發(fā)現、報告、預防等任務(wù)。嚴格執行了傳染病預檢分診制度和報告制度。
�。ㄋ模┽t院基礎設施得到逐步改善
我院始建于xx年，是一所集醫療、教學(xué)、科研于一體的二級甲等維吾爾醫醫院。醫院業(yè)務(wù)用房面積xx平方米，有編制床位xx張，總人數xx人。為加快xx醫院標準化建設和對普及xx醫的推廣，保證城鎮居民的醫療需求，2014年經(jīng)xx委、市政府批準，xx院整體搬遷項目立項，建設新址位于xx,規模 ，建筑總面積xx平方米，資金總投入xx萬(wàn)元。醫院的整體搬遷新建將基本建立起醫療、預防、康復、保健、養生等功能齊全、覆蓋xx州直、鄉鎮的xx醫療服務(wù)網(wǎng)絡(luò )和教育、科研服務(wù)體系，將使我院的基礎設施條件達到與其服務(wù)功能相適應的標準，成為我院乃至xx醫藥事業(yè)發(fā)展史上的又一里程碑。
�。ㄎ澹└叨戎匾暼瞬诺呐囵B和干部隊伍的建設
醫院積極承擔進(jìn)修、實(shí)習的臨床教學(xué)任務(wù)，尤其近叁年來(lái)派遣醫務(wù)人員分批赴xx市中醫醫院、自治區醫院、進(jìn)修學(xué)習，他們帶回了新的理念與技術(shù)，加強了醫院臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設，提高醫院核心競爭力，也大力促進(jìn)了醫院的發(fā)展和干部隊伍的建設。
�。┽t院管理實(shí)現新突破
一是醫療服務(wù)方面，全體醫務(wù)人員進(jìn)一步強化服務(wù)意識，改善醫療服務(wù)，優(yōu)化服務(wù)流程，不斷提高醫療服務(wù)能力和服務(wù)水平。積極探索適合醫院院情的志愿者服務(wù)模式，逐步完善志愿者服務(wù)的管理制度和工作機制，認真組織開(kāi)展志愿者醫院服務(wù)和醫務(wù)人員志愿服務(wù)相關(guān)工作，促進(jìn)醫患關(guān)系和諧。加強門(mén)診信息公開(kāi)與咨詢(xún)服務(wù)，規范預約診療工作制度，優(yōu)化門(mén)急診和入、出院服務(wù)流程，簡(jiǎn)化環(huán)節，提高效率，通過(guò)提高醫療技術(shù)，增加醫療手段，縮短患者診療等候時(shí)間及平均住院日。建立醫患溝通制度，構建和諧醫患關(guān)系，維護患者的合法權益，履行知情告知義務(wù)，保護患者隱私。規范醫院投訴管理，及時(shí)調查處理醫療投訴并通過(guò)投訴不斷改進(jìn)工作。
二是醫院依法執業(yè)、按照衛生行政部門(mén)核定的診療科目執業(yè)，醫院及科室命名規范。醫務(wù)人員依法執業(yè)，不斷根據業(yè)務(wù)需要，嚴格執業(yè)地點(diǎn)的變更。建立健全并嚴格執行首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會(huì )診、術(shù)前討論、交接班等核心制度，保障醫療質(zhì)量和醫療安全。貫徹落實(shí)《病歷處方書(shū)寫(xiě)基本規范》，加強病歷內涵建設，提高病歷質(zhì)量。完善醫療技術(shù)準入和管理制度，加強醫療臨床技術(shù)管理，促進(jìn)醫學(xué)科學(xué)發(fā)展和醫療技術(shù)臨床合理應用。建立健全醫療技術(shù)臨床應用管理的相關(guān)規章制度，建立醫療技術(shù)管理檔案。每年對開(kāi)展的第一類(lèi)醫療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核，嚴格管理；加強了第二類(lèi)醫療技術(shù)臨床應用的管理，不得開(kāi)展未經(jīng)批準技術(shù)的臨床研究和臨床應用；加強對醫療技術(shù)臨床應用情況進(jìn)行規范化管理，并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理；建立醫療技術(shù)風(fēng)險預警機制，制定和完善醫療技術(shù)損害處置預案并組織實(shí)施。規范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和醫療器械行為。加強平安醫院建設，建立第三方調解機制和醫療責任保險制度。能主動(dòng)報告醫療安全（不良）事件。
三是完善醫院藥事管理委員會(huì )相關(guān)工作與管理制度并認真落實(shí)、貫徹落實(shí)并認真組織培訓、實(shí)施和評估工作，促進(jìn)臨床合理用藥;完善并認真落實(shí)處方點(diǎn)評制度;加強合理用藥監測，認真、及時(shí)、準確做好數據的收集和上報工作，對處方實(shí)施動(dòng)態(tài)監測及超常預警，對不合理用藥及時(shí)予以干預;規范抗菌藥物臨床應用管理,建立健全抗菌藥物分級管理制度，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限，切實(shí)采取措施推進(jìn)抗菌藥物合理應用工作; 以嚴格控制i類(lèi)切口手術(shù)預防用藥為重點(diǎn)，建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實(shí); 建立臨床藥師制，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質(zhì)量管理體系中的責任和任務(wù)并認真落實(shí)。
四是繼續推進(jìn)與落實(shí)“病人安全目標”，落實(shí)各項查對制度。認真做好手術(shù)、用藥、檢驗等醫療服務(wù)重點(diǎn)環(huán)節的安全核查工作。積極開(kāi)展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問(wèn)題及時(shí)發(fā)現、及時(shí)處理，開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)兼職人員和醫院感染重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)環(huán)節醫務(wù)人員的醫院感染防控知識培訓，強化醫院感染防控意識，提高醫院感染防控水平。 五是加強醫院后勤保障管理。做好消防、保衛以及水、電、氣、暖供應的安全管理工作。建立定期排查安全生產(chǎn)基礎設施、技術(shù)裝備、作業(yè)環(huán)境、防控手段等方面存在的安全隱患的工作機制，重點(diǎn)加強針對安全生產(chǎn)制度建設、安全管理組織體系、責任落實(shí)、勞動(dòng)紀律、現場(chǎng)管理、事故查處等方面薄弱環(huán)節的整改工作。重點(diǎn)要求：建立完善的安全生產(chǎn)組織領(lǐng)導、管理機構、規章制度、操作規程、標準等，明確人員配置要求，認真組織落實(shí);加強對安全生產(chǎn)重要設施、裝備、關(guān)鍵設備和裝置的日常管理維護、保養并保障安全運行，防止漏電、漏氣、漏水；完善勞動(dòng)保護用品的配備和使用；確保消防通道暢通，無(wú)障礙物，消防設備齊全，標志醒目，專(zhuān)人管理，設有消防預警系統；加強應急管理，完善各類(lèi)應急預案的制定、應急救援物資的配備和維護，定期開(kāi)展應急演練；加強對放射科、配電室、壓力容器及電梯等重要部門(mén)的安全管理。
六是加強護理工作，落實(shí)基礎護理和專(zhuān)科護理。改善護理服務(wù)，提高護理質(zhì)量。進(jìn)一步建立健全護理工作規章制度、疾病護理常規和護理服務(wù)規范、標準，建立護士崗位責任制，規范護士的執業(yè)行為；維護護士的合法權益，合同制護士與編制護士同工同酬；細化分級護理的服務(wù)內涵、服務(wù)項目，完善并落實(shí)加強臨床護理工作的各項規章制度，扎實(shí)開(kāi)展“優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程”活動(dòng)。
�。ㄆ撸┻M(jìn)一步完善經(jīng)濟管理工作
嚴格執行國家財經(jīng)法律法規和制度規定，建立健全財務(wù)管理制度和崗位職責。 堅持“統一領(lǐng)導、集中管理”的財務(wù)管理原則，一切財務(wù)收支活動(dòng)納入財務(wù)部門(mén)統一管理，嚴禁在醫院財務(wù)部門(mén)之外設立賬外賬、小金庫。建立健全醫院財務(wù)會(huì )計內控制度并有效實(shí)施。 建立健全醫院內部審計制度并有效實(shí)施。 建立醫院成本核算與控制制度并有效實(shí)施。嚴格執行國家藥品價(jià)格政策和醫療服務(wù)收費政策，規范收費管理工作。嚴格資產(chǎn)管理，確保國有資產(chǎn)安全、完整。建立大型設備購置、工程項目的立項論證、效益評估制度并有效實(shí)施。嚴格遵守《政府采購法》、《招標投標法》。
三、亮點(diǎn)與不足
�。ㄒ唬┝咙c(diǎn)：
今年以來(lái)，醫院各項工作均取得長(cháng)足進(jìn)步，多次獲得上級部門(mén)的肯定，醫院工作今年再上新臺階。在去年年檢取得高分的情況下，醫保工作今年取得新輝煌。醫院今年的重頭戲，新醫院的建設也如期進(jìn)行，醫院即將遷入新址，作為一個(gè)新平臺，醫院獲得了更大的發(fā)展空間。
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在取得成績(jì)的同時(shí)也要看到，醫院也存在不足之處，主要表現在作為二級甲等專(zhuān)科醫院基礎建設還不完善、新技術(shù)新項目急待增加。但醫院建設不是一朝一夕的事情，而是需要在建設過(guò)程中不斷完善，不斷創(chuàng )新的工作。綜合以上，依據《關(guān)于開(kāi)展州直二級以上醫療機構巡查工作方案》的精神，醫院將保持已取得的成績(jì)，繼續努力。為創(chuàng )建合格的公立專(zhuān)科醫院作出自己的努力。
醫院巡查工作整改報告 6
根據“衛生和計劃生育局關(guān)于開(kāi)展醫療廢物專(zhuān)項檢查的通知”的要求，結合我單位情況，對我中心的醫療廢物管理工作進(jìn)行了自查自糾工作，具體內容如下:
一、健全組織、完善制度:
我中心成立了醫療廢物管理小組，明確了工作職責。完善了醫療廢物管理制度、醫療廢物交接登記制度、醫療廢物暫時(shí)貯存點(diǎn)工作制度、專(zhuān)用盛裝、運送工具的消毒制度、醫療廢物管理工作人員職業(yè)安全防護制度、醫療廢物管理人員職責、制訂了本中心院內醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故發(fā)生的應急預案，做到醫療廢物規范管理。
二、專(zhuān)用設備、專(zhuān)用包裝
醫療廢物收集、轉運過(guò)程中使用專(zhuān)用包裝袋、專(zhuān)用利器盒、專(zhuān)用運送收集桶，設置醫療廢物暫存處，并貼有警示標志和警示語(yǔ)。
三、收集、運送、暫存管理:
從醫療廢物產(chǎn)生地到分類(lèi)收集、內部轉運、暫時(shí)存放過(guò)程等各種行為規范。
1、分類(lèi)收集規范，嚴格醫療廢物分類(lèi)收集（感染性廢物、損傷性廢物），杜絕醫療廢物與生活垃圾混裝。
2、將醫療廢物分別放入帶有“警示”標識的專(zhuān)用包裝物或容器內，損傷性廢物放入專(zhuān)用利器盒內。
3、運送前應檢查醫療廢物標識、標簽、封口，防止運送途中流失、泄漏、擴散。
4、運送結束，及時(shí)清潔消毒運送工具，有清潔消毒記錄。
5、每日清潔工作人員對醫療廢物暫存間進(jìn)行紫外線(xiàn)消毒及室間墻身用含氯消毒液噴灑。
四、人員防護:
醫療廢物管理人員在收集、運送過(guò)程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防護鞋等。
五、人員培訓情況:
醫務(wù)人員每年培訓2次，內容為:醫療廢物管理條例、醫療廢物管理條例實(shí)施細則、醫院內醫療廢物管理制度、醫療廢物管理應急預案等。
六、存在問(wèn)題及整改措施：
通過(guò)這次對我中心的醫療廢物管理工作的.自查，我們發(fā)現了一些不足，主要問(wèn)題有:
1、工作人員有時(shí)會(huì )把感染性廢物和損傷性廢物混裝。
2、醫療轉送時(shí)科室記錄不及時(shí)。
針對以上存在問(wèn)題，我們做了具體的整改措施:對工作人員加強培訓，提高醫療廢物分類(lèi)的熟悉度；各科室規范醫療操作流程，及時(shí)做好登記等。
在以后的工作中，我們將通過(guò)不斷的檢查，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題、解決問(wèn)題，努力把醫療廢物管理工作做的更好。
醫院巡查工作整改報告 7
20xx年省衛生廳對我院二級甲等醫院進(jìn)行了二次檢查和督導，針對六個(gè)方面存在問(wèn)題，我院在科主任例會(huì )上進(jìn)行通報，并召開(kāi)院務(wù)委員會(huì )會(huì )議，進(jìn)行專(zhuān)門(mén)研究，現將整改工作報告如下：
一、違反《大型醫療設備配置與使用管理辦法》，未經(jīng)衛生行政部門(mén)批準，擅自裝備甲、乙類(lèi)大型醫療設備。
20xx年我院經(jīng)過(guò)積極準備材料，向省衛生廳和大同市衛生局認真的申報，山西省衛生廳20xx年11月8日晉衛計[20xx]120號文件，《關(guān)于下達20xx年乙類(lèi)大型醫用設備配置（第一批）評審意見(jiàn)的通知》，批準我院配置16排CT。
二、傳染病防治法、傳染病報告及管理制度的落實(shí)不到位。
組織醫護人員進(jìn)一步學(xué)習《中華人民共和國傳染病防治法》，提高醫護人員傳染病防治知識的水平；對產(chǎn)科合并傳染病的產(chǎn)婦，進(jìn)入隔離產(chǎn)房待產(chǎn)，產(chǎn)后住入隔離病房，醫護人員做好防護，嚴格執行手衛生，防止交叉感染，同時(shí)做好新生兒的防護工作，乙肝產(chǎn)婦新生兒注射乙肝疫苗和免疫球蛋白，懷疑梅毒的產(chǎn)婦，轉上級醫院復查；無(wú)傳染病報告門(mén)診登記本的科室，已建立登記本，登記項目齊全、完整。
三、醫院感染管理工作存在不足。
院感辦繼續加大感染管理的培訓和監督力度，尤其對重點(diǎn)科室如急診科、產(chǎn)房、檢驗科、手術(shù)室、消毒供應室等科室的管理，全院醫療器械的'清洗納入消毒供應室統一監管，并實(shí)現全院醫療器械集中統一清洗；購置設備，完善檢驗科細菌室，逐步開(kāi)展生物監測和細菌耐藥監測；手術(shù)室和產(chǎn)房的洗手設施已按國家規定更換；手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應室按照清潔區、污染區進(jìn)行重新規劃，分區明確，流程合理，按照感染管理的要求進(jìn)行了改進(jìn)。
四、醫院消毒供應室建設與管理有待進(jìn)一步加強。
1.完善供應室器械清洗、消毒、監測等環(huán)節的管理。
2.改建消毒供應中心清洗設備、設施。先開(kāi)展門(mén)診、婦產(chǎn)科器械的清洗，逐步實(shí)施手術(shù)室—供應室一體化集中管理，由相關(guān)護士長(cháng)負責落實(shí)。
五、醫院血透室管理需進(jìn)一步規范
根據衛生部《醫療機構血液透析室管理規范》、《血液凈化標準操作規程（2010版）》的規定，按照山西省衛生廳《二級綜合醫院評審標準實(shí)施細則（20xx年版）》中血液凈化管理與持續改進(jìn)的要求，建立《血透室病人安全管理應急預案及處理程序》。如失衡綜合征，心力衰竭，透析中的高血壓，透析中的低血壓等；加大演練力度，每年演練2次；完善各項管理制度，將制度、職責上墻，加大崗位制度、操作規程的培訓學(xué)習和到上級醫院學(xué)習培訓力度，每周培訓學(xué)習一次，每年選派2名醫護人員到大同市三醫院培訓學(xué)習，熟練掌握各項制度和操作規程，院感辦定期和不定期進(jìn)行檢查、考試，將各項制度真正落實(shí)到位。
六、醫療核心制度落實(shí)有重大缺陷，存在醫療質(zhì)量安全隱患
按照山西省衛生廳《二級綜合醫院評審標準（20xx年版）實(shí)施細則》，進(jìn)一步完善醫院質(zhì)量考核方案，進(jìn)一步加大15項醫療核心制度的學(xué)習培訓和考核力度，加大醫療質(zhì)量和安全工作的檢查力度，把核心制度落實(shí)到醫療、護理、院感等各項工作之中，實(shí)現全院醫療質(zhì)量的持續改進(jìn)，達到二甲醫院的各項標準。
醫院巡查工作整改報告 8
為了進(jìn)一步提高醫療機構的管理水平，保證病患用上安全有效的藥品。根據衛生局和食品藥品監管局聯(lián)合下發(fā)的相關(guān)文件要求，為做好藥房規范化管理工作，我們依照《藥品管理法實(shí)施條例》、《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規范》等有關(guān)文件要求認真進(jìn)行了自查，現將有關(guān)情況報告如下：
一、基本情況
我晉中開(kāi)發(fā)區腦癱康復醫院是晉中市唯一一家治療腦性癱瘓的一級甲等專(zhuān)科醫院，是晉中市殘疾人聯(lián)合會(huì )腦癱、肢體殘疾康復定點(diǎn)醫院、社會(huì )醫療保險、新農合定點(diǎn)醫院。醫院創(chuàng )建于20xx年，現有職工60余人，黨、政、工、團組織健全，擁有一套先進(jìn)的管理體制。王玲玲院長(cháng)雖是一名殘疾人，卻身殘志堅，通過(guò)潛心研究，獨創(chuàng )了“醫癱盤(pán)龍針”針?lè )�，填補了腦癱界的一項空白，不斷受到國內國外腦癱專(zhuān)家的好評與贊同。目前慕名前來(lái)接受治療的來(lái)自國內、外腦癱患兒共9000余名。
我院自成立以來(lái)，即秉承一切以病人為中心的服務(wù)理念。堅持誠信為本、依法經(jīng)營(yíng)、優(yōu)質(zhì)服務(wù)的辦院原則，無(wú)藥品經(jīng)營(yíng)違法行為，所經(jīng)營(yíng)藥品無(wú)質(zhì)量事故發(fā)生。我院是一家康復專(zhuān)科醫院，藥品品種使用較局限，因此藥房在崗執業(yè)人員1人，經(jīng)藥品專(zhuān)業(yè)培訓后，主要從事藥品質(zhì)量管理、驗收及日常養護工作。我院充分利用有限的空間，盡可能的對藥房進(jìn)行合理布局，完善設備，達到了藥品分類(lèi)儲存的要求。成立了以常務(wù)副院長(cháng)為組長(cháng)的規范化藥房管理小組，制定了11項規章管理制度，積極采取有效措施，不斷加強學(xué)習培訓，提高藥房管理人員的綜合素質(zhì)。堅持依法經(jīng)營(yíng)，強化內部管理，建立了藥品管理的長(cháng)效機制，確保了藥品質(zhì)量，真正地為保證用藥安全有效做積極的貢獻。
二、主要實(shí)施過(guò)程和自查情況
(一)健全機構、完善各項管理制度
我院重新組建藥事管理委員會(huì )，以藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為主要組成，明確各人員的職責，認真貫徹執行《藥品管理法》及相關(guān)法律法規，結合我院實(shí)際情況制定了各項管理制度并上墻明示，為把我院藥品管理的各個(gè)環(huán)節有機的'結合起來(lái)，使我院的藥品管理工作有條不紊的進(jìn)行，避免不良事件的發(fā)生，同時(shí)積極響應上級主管部門(mén)的政策方針，完成規范藥房建設的各項指標工作。
(二)加強教育培訓，提高藥事從業(yè)人員的整體質(zhì)量管理素質(zhì)。
為提高人員綜合素質(zhì)，我院除積極參加上級醫藥行政管理部門(mén)組織的各種培訓外，還堅持內部崗位培訓。其中包括法律法規培訓、本院制度、工作程序、責任制培訓、崗位技能培訓及從業(yè)人員道德教育等。不足之處是對于藥品專(zhuān)業(yè)知識的再教育主要形式是從業(yè)人員自學(xué)，缺少正式培訓，我院將進(jìn)一步加強這方面的培訓教育。醫院對直接接觸藥品的從業(yè)人員定期安排體檢，并建立健康檔案。做到藥品從業(yè)人員持“三證”上崗。
(三)設施設備
我院力求在現有的環(huán)境基礎上，進(jìn)一步加大力度，依照相關(guān)要求，提升并改遷藥房位置。配備和更新干濕度計、藥品貨架。購進(jìn)空調、加濕器等設施，改善藥房通風(fēng)和恒溫設施。達到環(huán)境明亮、整潔、布局合理。
(四)進(jìn)貨管理
1、嚴把藥品購進(jìn)關(guān)。對于每種藥品的供貨單位均進(jìn)行嚴格的資格驗證，索取有效的《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》和《營(yíng)業(yè)執照》、配貨人員備案表等復印件(蓋紅章)建檔，確保采購藥品合法性100%。執行"質(zhì)量第一，規范經(jīng)營(yíng)"的質(zhì)量方針。與供貨單位簽訂藥品質(zhì)量保證協(xié)議書(shū)，藥品購進(jìn)憑證完整真實(shí)，嚴把藥品采購質(zhì)量關(guān)。
2、驗收人員依照法定標準對購進(jìn)藥品按照規定進(jìn)行藥品質(zhì)量驗收，保證入庫藥品驗收合格率100%，對不合格藥品堅決予以拒收。對驗收合格準予入庫的藥品逐一進(jìn)行登記。
(五)儲存與養護
1、認真做好藥品養護。嚴格按藥理化性質(zhì)和儲存條件進(jìn)行存放和養護，確保在庫藥品質(zhì)量完好。
2、每天做好溫濕度記錄，及時(shí)調整藥房溫濕度，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)上報。
3、建立近效期藥品公示欄。定期對近效期藥品進(jìn)行催銷(xiāo)、公示。
(六)特殊藥品的管理：
我院是康復專(zhuān)科醫院，沒(méi)有使用特殊類(lèi)藥品，但我院仍認真學(xué)習相關(guān)知識，堅決杜絕特殊藥品管理混亂的現象發(fā)生。
(七)藥品調配使用及處方管理
我院藥品調配人員由藥學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和資質(zhì)的人員承當。憑醫師處方為患兒調配藥品，嚴格執行“四查十對”，發(fā)出藥品發(fā)出時(shí)按醫囑注明患者姓名、用法、用量等，并向患者或其家屬進(jìn)行相應的用藥交待與指導。完成處方調劑后，在處方上簽名，明確責任人。對于不規范處方或不能判定其合法性的處方，不予調劑。
(八)藥品不良反應工作的實(shí)施
對重點(diǎn)藥品不良反應發(fā)生情況進(jìn)行跟蹤監測，一旦發(fā)現有藥品不良反應的現象發(fā)生，及時(shí)上報國家藥品不良反應監測網(wǎng)，并及時(shí)追回藥品，并對患者進(jìn)行跟蹤服務(wù)。保證藥品安全有效及患者的用藥安全。
三、自查總結及存在問(wèn)題的解決方案
一直以來(lái)，在上級藥品主管部門(mén)的關(guān)懷指導下，經(jīng)過(guò)全體人員的共同努力，逐漸完善質(zhì)量管理體系，加強自身建設。經(jīng)過(guò)自查：基本符合藥品主管部門(mén)規定的條件，但在工作中仍存在很多不足，缺乏更細致化工作理念。具體如下：
1、做到索取合法有效的《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》、《營(yíng)業(yè)執照》;
2、無(wú)違法經(jīng)營(yíng)假劣藥品行為;
3、質(zhì)量負責人和質(zhì)量管理負責人均持有相關(guān)證件，沒(méi)有無(wú)證上崗的現象;
4、為便于建立藥品使用長(cháng)效監管機制，我院擬在明年利用計算機管理信息系統，實(shí)現藥品購進(jìn)、儲存、銷(xiāo)售等經(jīng)營(yíng)環(huán)節全過(guò)程質(zhì)量控制。對購銷(xiāo)單位、經(jīng)營(yíng)品種和銷(xiāo)售人員等建立數據庫，對其法定資質(zhì)和經(jīng)營(yíng)權限進(jìn)行自動(dòng)關(guān)聯(lián)控制，對庫存藥品動(dòng)態(tài)進(jìn)行有效管理;
5、同時(shí)，我們對發(fā)現的一些問(wèn)題與不足積極采取措施認真整改。主要表現：
一是改遷藥房位置，改善藥品儲存條件和溫度調節設施，滿(mǎn)足藥品儲存溫度要求;制度上墻，建立公示欄等管理配備設施進(jìn)一步跟進(jìn);
二是對員工的相關(guān)業(yè)務(wù)培訓將進(jìn)一步加強;
三是對藥品質(zhì)量管理工作自查的能力仍需進(jìn)一步提高;
四是要進(jìn)一步做好藥品質(zhì)量查詢(xún)和藥品不良反應調查工作，及時(shí)上報。
我院根據在自查過(guò)程中發(fā)現的問(wèn)題，逐一落實(shí)，整改，使我院的藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理有了一定程度的提升。請上級藥品主管部門(mén)繼續給予指導，加強管理，督使我院的藥房管理工作更加規范化、標準化。
醫院巡查工作整改報告 9
我院嚴格按照上級有關(guān)城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，在各級領(lǐng)導、各有關(guān)部門(mén)的指導和支持下，在全院工作人員的共同努力下，醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查、分解住院等情況，維護了基金的安全運行。按照縣區，開(kāi)發(fā)區（管理區）人力資源和社會(huì )保障局轉發(fā)[20xx]xx號《關(guān)于對全省醫保定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行專(zhuān)業(yè)整頓的實(shí)施意義》文件精神，對我院醫保工作進(jìn)行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：
一、提高對醫療保險工作重要性的認識
首先，我院成立了以院長(cháng)為組長(cháng)，由相關(guān)人員組成的醫保工作領(lǐng)導小組，全面加強對醫療保險工作的領(lǐng)導，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務(wù)的落實(shí)。其次，組織全體職工認真學(xué)習有關(guān)文件，集中組織學(xué)習相關(guān)會(huì )議精神，并按照上級的要求，針對本院工作實(shí)際，查找差距，積極調整。把醫療保險當作大事來(lái)抓，積極配合醫保部門(mén)對不符合規定的治療項目及對藥品使用情況的相關(guān)要求，絕不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫�；疬`規現象的發(fā)生。從其它定點(diǎn)醫療機構違規案例中吸取教訓，引以為戒，打造誠信醫保品牌，加強自律管理，定期組織學(xué)習、總結，對院內職工實(shí)施明確的獎懲制度，為進(jìn)一步樹(shù)立醫保定點(diǎn)醫院良好形象打下良好基礎。
二、從制度入手加強醫療保險工作管理
為確保各項制度落實(shí)到位，我院根據上級文件精神健全了各項醫保管理制度，結合本院工作實(shí)際，突出重點(diǎn)集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務(wù)。制定了關(guān)于進(jìn)一步加強醫療保險工作管理的`規定和獎懲措施，同時(shí)做到了定崗、定人專(zhuān)人負責。各項基本醫療保險制度健全，相關(guān)醫保管理資料俱全，并按規范管理存檔。認真及時(shí)完成各類(lèi)文書(shū)、書(shū)寫(xiě)病歷、護理病歷及病程記錄，及時(shí)將真實(shí)醫保信息上傳醫保部門(mén)。定期組織人員分析醫保享受人員各種醫療費用使用情況，如發(fā)現問(wèn)題及時(shí)給予解決。
三、從實(shí)踐出發(fā)做實(shí)醫療保險工作管理
結合本院工作實(shí)際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。抽查門(mén)診處方、檢查配藥情況都按規定執行。所有藥品、診療項目和醫療服務(wù)收費實(shí)行明碼標價(jià)，并提供費用明細清單。并反復向醫務(wù)人員強調落實(shí)相關(guān)文件要求的必要性，杜絕冒名就診等現象，并要求對就診人員需用目錄外藥品、診療項目事先都要征得參保人員同意。同時(shí)，嚴格執行首診負責制，杜絕推諉患者的現象的發(fā)生，方便患者就醫。住院方面無(wú)掛床現象，無(wú)分解住院治療行為，無(wú)過(guò)度檢查、重復檢查、過(guò)度醫療行為，嚴格遵守臨床、護理診療程序，嚴格執行臨床用藥常規及聯(lián)合用藥原則。財務(wù)與結算方面，無(wú)亂收費行為，認真執行基本醫療保險“三大目錄”規定，阻絕將不屬于基本醫療保險賠付責任的醫療費用列入醫療保險支付范圍的現象發(fā)生。
信息管理系統能滿(mǎn)足醫保工作的需要，日常維護系統較完善，新政策出臺或調整政策及時(shí)修改，能及時(shí)報告并積極排除醫保信息系統故障，保證系統的正常運行。對醫保窗口工作人員加強醫保政策學(xué)習，并強化操作技能。信息系統醫保數據安全完整，與醫保中心聯(lián)網(wǎng)的服務(wù)定時(shí)實(shí)施查毒殺毒。
定期積極組織醫務(wù)人員學(xué)習醫保政策，及時(shí)傳達和貫徹有關(guān)醫保規定，并隨時(shí)掌握醫務(wù)人員對醫保管理各項政策的理解程度。
四、存在的問(wèn)題與原因分析
通過(guò)自查發(fā)現我院醫保工作雖然取得了顯著(zhù)成績(jì)，但距上級要求還有一定的差距，如相關(guān)基礎工作、思想認識、業(yè)務(wù)水平還有待進(jìn)一步加強和夯實(shí)等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：
�。ㄒ唬╊I(lǐng)導及相關(guān)醫務(wù)人員對醫保工作平時(shí)檢查不夠嚴格；
�。ǘ﹤�(gè)別醫務(wù)人員思想上對醫保工作不重視，業(yè)務(wù)上對醫保的學(xué)習不透徹，未掌握醫保工作的切入點(diǎn)，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時(shí)做，操作不熟練。
五、下一步的措施
今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺(jué)接受醫療保險部門(mén)的監督和指導，針對以上不足，下一步主要采取措施：
�。ㄒ唬┘訌娽t務(wù)人員的有關(guān)醫保文件、知識的學(xué)習，提高思想認識，杜絕麻痹思想；
�。ǘ┞鋵�(shí)責任制，明確分管領(lǐng)導及醫保管理人員的工作職責，加強對醫務(wù)人員的檢查教育，建立考核制度，做到獎懲分明。
�。ㄈ┘訌娽t患溝通，規范經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化手續，不斷提高患者滿(mǎn)意度，使廣大參保職工的基本醫療需求得到充分保障。
醫院巡查工作整改報告 10
為了提高醫院的服務(wù)能力，為患者營(yíng)造良好的就醫條件，提高醫務(wù)工作者的工作積極性，減少醫患糾紛。按照國家、省、州衛健委要求，我縣積極組織縣人民醫院、縣藏醫院、縣婦計中心于20xx年起在國家醫管中心開(kāi)展滿(mǎn)意度調查工作，滿(mǎn)意度測評共計完成2429人，現將開(kāi)展滿(mǎn)意度工作中梳理的問(wèn)題及整改情況報告如下：
一、門(mén)診患者滿(mǎn)意度調查中存在問(wèn)題及整改情況
�。ㄒ唬y評樣本不達標。自20xx年開(kāi)展公立醫院滿(mǎn)意度調查工作以來(lái)，我縣共完成門(mén)診患者滿(mǎn)意度測評1098人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標�？h藏醫院由于醫務(wù)人員的重視程度不夠，導致評測樣本數量上未能達標，下一步我縣將加強對縣藏醫院滿(mǎn)意度測評工作的監督管理，強化醫院滿(mǎn)意度調查工作重視力度。
�。ǘ┗颊邼M(mǎn)意度較低。經(jīng)門(mén)診患者反饋，我縣門(mén)診患者滿(mǎn)意度較低主要原因為門(mén)診醫務(wù)人員與就診患者之間語(yǔ)言溝通不暢；辦理相關(guān)手續及進(jìn)行檢查等流程不夠了解，導致排隊時(shí)間長(cháng)、多跑路等不好體驗；對門(mén)診收費存在質(zhì)疑和個(gè)別醫務(wù)人員服務(wù)態(tài)度冷漠。收到上訴群眾反饋后，我縣高度重視，一是立即組織全縣醫務(wù)人員，開(kāi)展向抗擊新型冠狀病毒戰斗的逆行者鐘南山等典型人物的學(xué)習，弘揚職業(yè)道德行為作風(fēng)建設，樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的`宗旨。加強醫患溝通技巧，門(mén)診各科室在工作中注意服務(wù)態(tài)度，在工作中履行“熱心接、細心問(wèn)、耐心講、精心做、主動(dòng)幫、親切送”，對工作中存在語(yǔ)言溝通不便，通過(guò)導醫及懂藏語(yǔ)本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是加強醫院標識制作，使患者熟悉醫院環(huán)境，作為藏區醫院設立藏漢雙語(yǔ)標識，減少患者的就醫流程。安裝的指示燈，樓梯燈要保證夜晚通明，切實(shí)方便患者出入安全。三是按照國家醫療服務(wù)收費標準，進(jìn)一步完善我院醫療服務(wù)收費項目和醫療服務(wù)，在門(mén)診大廳的led大屏幕及門(mén)診展板公式宣傳欄，定期向公開(kāi)醫�；颊叩目傎M用及費用清單，讓病人在醫療過(guò)程中感受到公開(kāi)、透明。進(jìn)一步杜絕出現違規設立新的收費項目、超標收費、分解收費、重復收費等違規收費現象。確保各單位在檢查中做到合理診療、合理檢查、合理用藥。四是在執行診療的過(guò)程中，注意保護好患者的隱私，尊重藏區少數民族的風(fēng)俗習慣，讓患者獲得尊重感，進(jìn)一步提高我縣門(mén)診患者就醫滿(mǎn)意度。
二、住院患者滿(mǎn)意度工作中存在問(wèn)題及整改情況
�。ㄒ唬z測樣本不達標。20xx年開(kāi)展公立醫院滿(mǎn)意度調查工作以來(lái)，我縣共完成住院患者滿(mǎn)意度測評1082人，截至20xx年底，我縣縣人民醫院、縣婦計中心測評樣本量基本達標�？h藏醫院由于住院患者人數極少，且多為牧區群眾，醫護人員在溝通和交流上存在一定障礙，患者配合度不高，導致住院患者滿(mǎn)意度測評樣本不達標。我縣將進(jìn)一步完善滿(mǎn)意度調查渠道，創(chuàng )新滿(mǎn)意度調查方式，通過(guò)線(xiàn)下藏文調查經(jīng)患者本人同意后代為線(xiàn)上填報的方式解決因上訴問(wèn)題導致的樣本量不達標問(wèn)題。
�。ǘ┗颊邼M(mǎn)意度較低。影響我縣住院患者滿(mǎn)意度因素有醫患溝通不暢、病房環(huán)境條件較差及個(gè)別醫務(wù)人員業(yè)水平差。針對以上問(wèn)題，我縣認真開(kāi)展整改，一是強化醫患溝通技巧。要求各單位各科室醫護人員在工作中多與住院患者交流，多傾聽(tīng)患者的訴求、在告知各種醫療文書(shū)時(shí)，要做到細心、耐心，讓患者樹(shù)立戰勝疾病的信心。對工作中存在語(yǔ)言溝通不便，通過(guò)導醫及懂藏語(yǔ)本地醫生翻譯，加強醫患溝通。二是為患者營(yíng)造舒適的就醫環(huán)境。通過(guò)改進(jìn)病房設施，改善患者公共區用水、用電的設施，加強對病房衛生打掃，做到廁所無(wú)異味，垃圾分類(lèi)處置，為患者在住院期間提供良好就生活環(huán)境。三是通過(guò)引進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫務(wù)人才、對口幫扶、派出醫務(wù)人員到上級醫院進(jìn)修學(xué)習、加強與三級醫院遠程醫療服務(wù)、加強重點(diǎn)專(zhuān)科建設、完善一二級診療科室等，提升醫院服務(wù)能力，提升業(yè)務(wù)能力，解決看病難的問(wèn)題。四是加強投訴管理，實(shí)行首訴負責制、開(kāi)展院領(lǐng)導接待日活動(dòng)。針對患者反饋合理的意見(jiàn)、建議，醫院進(jìn)行整改，并落實(shí)。同時(shí)住院病人醫療服務(wù)實(shí)行一日一清單。
三、員工滿(mǎn)意度調查工作存在問(wèn)題及整改情況
截至目前我縣共完成員工滿(mǎn)意度測評249人，但由于我縣縣人民醫院無(wú)年底績(jì)效，且日常工作繁雜，極大地影響了我縣縣人民醫院醫務(wù)人員滿(mǎn)意度。下一步我局將積極向上級部門(mén)反映，爭取為縣人民醫院解決年底績(jì)效問(wèn)題。其次要求各單位定期召開(kāi)醫院職代會(huì )，聽(tīng)取醫務(wù)人員訴求，特別是薪酬績(jì)效等方面的意見(jiàn)及建議，并形成合理的績(jì)效獎金分配方案。同時(shí)為員工提供舒適的辦公環(huán)境，關(guān)注醫務(wù)人員身心健康并在工作之余組織開(kāi)展各種活動(dòng)，增進(jìn)醫務(wù)人員之間的情誼，從而提高各單位醫務(wù)人員工作積極性和滿(mǎn)意度。
醫院巡查工作整改報告 11
感謝20xx年7月20日太原市晉源區醫政處領(lǐng)導和各位專(zhuān)家組老師對我院申請的《醫療機構執業(yè)許可證》檢驗進(jìn)行現場(chǎng)審查，針對存在的問(wèn)題，20xx年7月27日我院召開(kāi)科室負責人會(huì )議，對存在的問(wèn)題進(jìn)行討論，并提出整改措施�，F將整改情況報告如下：
一、存在的問(wèn)題：
1、處方書(shū)寫(xiě)不規范，抗生素使用欠規范，交接班記錄欠規范。
2、檢驗科未開(kāi)展室間質(zhì)評。
3、高危藥品標識不清，護理制度及操作規程熟悉度欠佳。
4、診療室設置欠合理，無(wú)洗手設施。手術(shù)器械包內器械清洗不潔，有銹跡。
二、整改措施：
1、嚴格按照《處方管理規范》的要求書(shū)寫(xiě)處方；
2、對急、危、重病患者要嚴格按照《十五項醫療核心制度》中的醫生交接班制度進(jìn)行交接班。交接的醫師雙方必須進(jìn)行責任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。
3、嚴格按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》的有關(guān)規定使用抗菌素。積極投資建設細菌培養室，開(kāi)展臨床微生物檢測與細菌的.耐藥監測工作，以達到進(jìn)一步合理使用抗菌素。
4、治療室藥品擺放要合理、規范，高危藥品要有紅色標識。
5、加強學(xué)習護理制度及護理操作規程，使每個(gè)護士都熟知。
6、治療室盡快安裝洗手池。
7、手術(shù)器械嚴格按照《消毒技術(shù)規范》規定進(jìn)行清洗、消毒。打開(kāi)手術(shù)包若發(fā)現器械不潔則禁止使用，立即更換器械包。
8、送檢驗科人員外出培訓，學(xué)習有關(guān)質(zhì)量控制等方面的內容。今后我們積極主動(dòng)做好各項服務(wù)工作，加強相關(guān)法律法規的學(xué)習，認真做好院內自查，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)解決問(wèn)題。嚴格遵守服務(wù)規范，從各個(gè)方面促進(jìn)醫療服務(wù)工作的發(fā)展，以上內容，敬請領(lǐng)導提出寶貴指導意見(jiàn)。
醫院巡查工作整改報告 12
xx月x日，由市縣兩級衛生監督部門(mén)成立的檢查組重點(diǎn)對我院在醫療廢物和放射執業(yè)管理方面進(jìn)行了現場(chǎng)檢查，并提出了監督整改意見(jiàn)。我院在接到書(shū)面整改通知后，院領(lǐng)導高度重視，立刻成立了以業(yè)務(wù)副院長(cháng)為組長(cháng)的工作小組，對照監督意見(jiàn)書(shū)，對我院在醫療廢物管理和放射執業(yè)管理方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改�，F將醫院整改情況報告如下：
一、醫療廢物管理整改措施
1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。成立醫院醫療廢物管理工作領(lǐng)導小組，小組成員包括醫務(wù)部門(mén)、護理部門(mén)、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫技科室的負責人。明確各部門(mén)工作職責，實(shí)行分級管理責任制。設置感染管理科為醫療廢物管理監控部門(mén)，對醫療廢物管理的各個(gè)環(huán)節定期進(jìn)行監督、檢查，并把監督、檢查的結果及時(shí)向有關(guān)人員反饋，根據需要在不同范圍內進(jìn)行公示。同時(shí)通過(guò)監督、檢查以評價(jià)各項規章制度、各部門(mén)職責的落實(shí)、到位情況、培訓與宣傳的效果，以及醫療廢物管理措施的效果等。重新梳理醫療廢物管理的各個(gè)環(huán)節和細節，進(jìn)一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長(cháng)為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領(lǐng)導工作。
2、完善醫療廢物處置工作流程。根據《醫療廢物管理條例》相關(guān)法律法規的要求，結合我院實(shí)際情況，制定了《xx醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類(lèi)目錄》的要求，對醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)、收集、處置等管理。
3、配備醫療廢物收集、處置等相關(guān)設施、用品，保障工作措施落實(shí)到位。購進(jìn)醫療廢物專(zhuān)用包裝袋、專(zhuān)用垃圾桶、暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)收集處理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛生安全。
4、設置醫療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科室不健全，規模較小，醫療廢物產(chǎn)生量小的實(shí)際情況，利用現有地點(diǎn)，設置了一間專(zhuān)用的.小型醫療廢物暫存間。其外張貼醫療廢物警示標識，其內放置專(zhuān)用的醫療廢物周轉桶，嚴格醫療廢物暫存管理。
5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作《xx醫院醫療廢物處置交接登記表》，對醫療廢物的產(chǎn)生科室、來(lái)源、種類(lèi)、數量、最終去向以及經(jīng)辦人、監督人等信息進(jìn)行詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫療廢物產(chǎn)生科室和監管部門(mén)保管，保存三以上備查。
二、放射管理整改措施
1、加強領(lǐng)導，完善管理組織及管理制度。成立了輻射安全與防護領(lǐng)導小組，由院長(cháng)全面負責輻射安全防護領(lǐng)導工作，進(jìn)一步加強領(lǐng)導、落實(shí)責任;制定輻射安全保衛制度，指定專(zhuān)人負責射線(xiàn)裝置管理，落實(shí)安全責任制;制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規定、X射線(xiàn)機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個(gè)人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專(zhuān)(兼)職的管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護，制定并落實(shí)放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監測、職業(yè)健康體檢等項目信息及時(shí)記錄并管理。
2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場(chǎng)所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護用品，并按規定使用。放射診療設備和放射診療工作場(chǎng)所每由市級以上衛生行政部門(mén)資質(zhì)認證的檢測機構進(jìn)行一次狀態(tài)檢測和放射防護檢測，以保證影像質(zhì)量和防護安全。放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查，建立培訓檔案和健康監護檔案。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監測，建立并終生保存個(gè)人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。
醫院巡查工作整改報告 13
一、醫院預算編制的原則、依據、方法和說(shuō)明
1、根據《中華人民共和國預算法》《政府會(huì )計制度》《醫院財務(wù)制度》和《醫療機構財務(wù)會(huì )計內部控制規定》，以及“三級公立醫院績(jì)效考核指標任務(wù)”等政策性規定；依據可靠性原則，量入為出、以收定支、收支平衡、略有結余；依據合理性原則，合理安排各項資金，優(yōu)先保證剛性支出，如人員工資、社會(huì )保障費用、對個(gè)人和家庭的補助支出及水電氣等，其次滿(mǎn)足醫療運營(yíng)必不可少的支出，如藥品、衛生材料、必要的設備購置等進(jìn)行編制，確保職工收入水平有所提高，保證基本醫療所需經(jīng)費。
2、20xx年，按照醫院醫療工作量穩定增長(cháng)的預期目標，以及醫改的`有關(guān)規定，醫院醫療收入年增長(cháng)幅度控制在10%以?xún)�，藥品收入（不含中藥飲片收入）控制在醫院醫療收入的30%內，衛生材料支出控制在醫療收入（不含藥品收入）的20%內。以及醫院每門(mén)診人次收費水平、每住院人次費用水平同期比較相對保持平穩、群眾醫療負擔相對減輕等目標任務(wù)進(jìn)行編制。
3、醫院預算編制方法，采取固定預算、增量預算、彈性預算與零基預算相結合的方法進(jìn)行編制。
按照上述，根據醫院總體發(fā)展規劃和年度事業(yè)發(fā)展計劃，結合醫院財力情況，綜合判斷醫院20xx年度財務(wù)收支預期目標，確保醫院穩定發(fā)展各項必需支出的要求，結合學(xué)科建設及人才培養、醫院總體各項建設的要求并參考上一年預算執行情況，根據《政府會(huì )計制度》等規定，編制20xx年醫院財務(wù)收入、費用預算（詳見(jiàn)表三、四、五）。
二、醫院本期總收入預算73480萬(wàn)元，比20xx年預算增加5480萬(wàn)，增加8.06%，其中：
�。ㄒ唬┴斦䲟芸钍杖腩A算4000萬(wàn)元。其中：
1、財政基本撥款收入預算1500萬(wàn)元（含離退休人員費用和退休人員等補助），比20xx年增加300萬(wàn)元。
2、財政項目撥款收入預算2500萬(wàn)元。
�。ǘ┽t療收入預算65480萬(wàn)元，比20xx年預算增長(cháng)3480萬(wàn)元，增長(cháng)5.61%，比20xx年決算增長(cháng)9.95%。
其中：
1、藥品收入預算17000萬(wàn)元，比20xx年增加1260萬(wàn)元，占醫院醫療收入比重的26.15%。
2、衛生材料收入預算11500萬(wàn)元，比20xx年增加1950萬(wàn)元，占醫院醫療收入（不含藥品收入）比重的23.96%。
3、非藥非耗材醫療收入預算36980萬(wàn)元。比20xx年增加270萬(wàn)元，增長(cháng)0.74%，其中：醫療服務(wù)收入（不含藥品、耗材、檢查、化驗收入）占比為31.60%
�。ㄈ┛平淌杖�20萬(wàn)元
�。ㄋ模┚栀浭杖�120萬(wàn)元
�。ㄎ澹├⑹杖�80萬(wàn)元
�。┳饨鹗杖�80萬(wàn)元
�。ㄆ撸┢渌杖�3700萬(wàn)元
三、醫院本期總費用預算72950萬(wàn)元，比20xx年預算增加4950萬(wàn)。
�。ㄒ唬┌促M用性質(zhì)分類(lèi)：
1、業(yè)務(wù)活動(dòng)費用預算65250萬(wàn)元，比20xx年預算增加4250萬(wàn)元，增長(cháng)6.97% ，其中（1）財政項目撥款經(jīng)費預算2500萬(wàn)元。
2、單位管理費用預算7200萬(wàn)元，比20xx年預算增加500萬(wàn)元，增長(cháng)7.46%，占醫療成本的10% 。其中財政基本撥款經(jīng)費1500萬(wàn)元。
3、其他費用500萬(wàn)元。
�。ǘI(yè)務(wù)活動(dòng)費用和單位管理費用預算72450萬(wàn)元，按支出用途性質(zhì)分類(lèi)：
1、人員經(jīng)費預算31000萬(wàn)元，占業(yè)務(wù)活動(dòng)費用和單位管理費用的43.06%，其中：在職職工人員經(jīng)費29500萬(wàn)元，離退休人員費用1500萬(wàn)元。
2、商品和服務(wù)費用預算38210萬(wàn)元。其中：
�。�1）衛生材料支出預算11500萬(wàn)元，比20xx年增加2000萬(wàn)元，占醫療收入（不含藥品收入）的23.96% 。
�。�2）藥品費預算17000萬(wàn)元，比20xx年增加1000萬(wàn)元，占醫療收入的26.15%
�。�3）其他費用預算9710萬(wàn)元。
3、固定資產(chǎn)折舊費預算3080萬(wàn)元。
4、無(wú)形資產(chǎn)攤銷(xiāo)費60萬(wàn)元。
5、計提專(zhuān)用基金---醫療風(fēng)險基金預算100萬(wàn)元。
四、年末盈余（醫療盈余）預算
530萬(wàn)元。
五、醫院各部門(mén)預算情況
1、醫療設備及醫用耗材采購預算2.22億元，其中醫療設備購置82xx萬(wàn)元，5萬(wàn)元以下預計采購124萬(wàn)元，5-50萬(wàn)元預計采購2585萬(wàn)元，50-200萬(wàn)元預計采購4148萬(wàn)元，200萬(wàn)元以上設備預計采購1350萬(wàn)元。耗材采購預算1.4億元。
2、項目建設資金預算為2700萬(wàn)元，其中郵政大樓、門(mén)急診大樓頂棚施工600萬(wàn)元；門(mén)診流程再造、功能布局調整、裝修改造等1000萬(wàn)元；老住院病區裝修改造1000萬(wàn)元；住院病區連廊及郵政大樓、門(mén)診大樓間頂棚設計招標100萬(wàn)元等。
3、信息化建預算5778萬(wàn)元，其中固定資產(chǎn)類(lèi)采購預算350萬(wàn)元；耗材物資采購預算95萬(wàn)元；各項維保服務(wù)預算550萬(wàn)元；實(shí)施期項目預算2410萬(wàn)元，包括軟件正版化采購、智慧醫療云桌面采購、東華智慧醫院建設項目等；計劃新建采購項目預算2360萬(wàn)元，包括遠程醫療、計算機安全等級保護集成整改項目、PACS存儲升級擴容項目、新增自助機及無(wú)線(xiàn)移動(dòng)終端、集團醫院網(wǎng)絡(luò )互聯(lián)項目、衛健委云機房及云桌面建設項目等。
4、后勤保障支出預算7000萬(wàn)，其中：維保維修450萬(wàn)元，包括中央空調、鍋爐電梯維保、更換變壓器、零星維修等；裝修改造650萬(wàn)元，包括門(mén)診、住院大樓各項改造裝修、綠化及全院廁所改造等；職工及病員食堂裝修改造設備購置等400萬(wàn)；各項物資采購1300萬(wàn)元；新建污水處理站、地下管網(wǎng)改造及運營(yíng)費1800萬(wàn)元；醫廢管理平臺及醫療廢物處置146萬(wàn)元；洗滌費用134萬(wàn)元；物業(yè)保潔服務(wù)費用620萬(wàn)元；醫院手術(shù)誤餐、體檢餐、職工餐卡等500萬(wàn)元，水電燃氣等能耗1000萬(wàn)元等。
5、醫教研經(jīng)費3410萬(wàn)元，其中臨床教學(xué)部預算1410萬(wàn)元，含規培財政經(jīng)費預算770萬(wàn)元，包括發(fā)放住培生中央及省級生活補助、師資培訓、管理績(jì)效、學(xué)員考核、教學(xué)用具等；規培經(jīng)費醫院資金預算460萬(wàn)元；繼教費用預算116萬(wàn)元（含護理繼教6萬(wàn)元）；本科教學(xué)支出預算94萬(wàn)元（含護理帶教24萬(wàn)元）�？蒲屑叭瞬排囵B經(jīng)費預算2000萬(wàn)元。
6、預防保健方面的經(jīng)費預算36萬(wàn)元，其中職工體檢費用7萬(wàn)元，健康促進(jìn)醫院經(jīng)費5萬(wàn)元，傳染病報卡費用2萬(wàn)元，流感經(jīng)費5萬(wàn)元，食源性疾病監測6萬(wàn)元，放射劑量監測防護及培訓5萬(wàn)元，傳染病防控繼教班1萬(wàn)元，精神衛生費5萬(wàn)元。
7、財政項目支出經(jīng)費預算2500萬(wàn)元，為“公立醫院綜合改革補助資金”及“衛生健康人才培養專(zhuān)項資金”的各項支出。
8、醫院按照不低于公立醫院年度經(jīng)費預算0.1%的比例，提取黨建專(zhuān)項經(jīng)費預算65萬(wàn)元。用于黨建陣地建設、開(kāi)展革命傳統教育活動(dòng)、支部黨員活動(dòng)、黨員教育培訓及各級黨務(wù)干部培訓等。
9、醫院根據《蚌埠市事業(yè)單位公務(wù)用車(chē)制度改革實(shí)施意見(jiàn)》的要求及《蚌埠市第三人民醫院公務(wù)用車(chē)制度改革實(shí)施方案》，醫院公務(wù)交通補貼預算10萬(wàn)元。
10、醫院宣傳經(jīng)費80萬(wàn)元，精神文明建設經(jīng)費20萬(wàn)元。
其他：中層干部能力培訓80萬(wàn)，執業(yè)醫師考試費80萬(wàn)元、執醫考試基地信息化建設200萬(wàn)元，醫療責任保險費85萬(wàn)元，病案檔案館托管費10.2萬(wàn)元，聯(lián)眾數字化病案掃描39萬(wàn)元，檔案室信息化建設40萬(wàn)。
醫院巡查工作整改報告 14
關(guān)于“亂收費、亂罰款、亂攤派”問(wèn)題專(zhuān)項整治自查自糾報告根據市委《關(guān)于進(jìn)一步深化“四風(fēng)”突出問(wèn)題專(zhuān)項整治方案》的有關(guān)要求，按照市紀委關(guān)于開(kāi)展“亂收費、亂罰款、亂攤派”專(zhuān)項整治工作精神，我單位在市局的正確領(lǐng)導下，認真開(kāi)展了“亂收費、亂罰款、亂攤派”治理自查自糾活動(dòng)，現將自查自糾情況報告如下：
一、自查自糾內容
1、擅自設立項目、標準進(jìn)行收費、攤派，不嚴格執行處罰程序，隨意進(jìn)行處罰的問(wèn)題。
2、上級規定取消的收費項目，仍繼續收取的。
3、變相收費或擅自擴大收費范圍和提高收費標準等問(wèn)題新設立的收費項目沒(méi)有按有關(guān)法法律、法規、規章和上級政府及其財政、價(jià)格主管部門(mén)的規定設立，或沒(méi)有按審批權限進(jìn)行審批的問(wèn)題。
4、收費沒(méi)有按規定使用財政票據或稅務(wù)發(fā)票的問(wèn)題。
二、自查自糾措施與做法
近期我們對照有關(guān)規定，根據市紀委文件要求，對近年來(lái)本單位的收費情況進(jìn)行了“回頭看”，開(kāi)展了全面自查自糾。具體做法是：
1、對有法律、法規、規章依據的收費項目，嚴格依法收費，絕不隨意增加或減少收費的金額；對已取消的收費項目，不得再收費。
2、對受理委托檢驗過(guò)程中存在的問(wèn)題逐項糾正規范，全面排查收費工作質(zhì)量安全風(fēng)險，及時(shí)處理群眾反映的.問(wèn)題。
3、大力推進(jìn)政務(wù)公開(kāi)，將各項收費依據、程序、額度等公布于眾，堅持依法收費，文明收費積極開(kāi)展行風(fēng)評議，向社會(huì )公布監督電話(huà)，鼓勵企業(yè)和群眾對亂收費、亂罰款現象進(jìn)行舉報，充分發(fā)揮社會(huì )的監督作用。5、建立治理亂收費、亂罰款、依法收費的長(cháng)效工作機制，有力保護人民群眾的合法權益。
醫院巡查工作整改報告 15
衛生部等五部委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于公立醫院改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，選定xx個(gè)城市作為國家聯(lián)系指導的公立醫院改革試點(diǎn)地區。我院作為xx區一所綜合性醫院，雖然不是試點(diǎn)單位，但作為公立醫院，從管理、醫療技術(shù)水平提高等方面也在嘗試、探索，尋求新發(fā)展。
一、對口支援工作。
為了貫徹落實(shí)衛生部《城鄉醫院對口支援工作管理辦法（試行）》文件精神，進(jìn)一步提高我院的服務(wù)能力和醫療水平，我院于xx年xx月xx日與xx醫院建立了對口支援。根據該協(xié)議，xx醫院派出一名掛職副院長(cháng)，負責雙方的溝通和協(xié)調，根據我院實(shí)際情況幫助我院重點(diǎn)科室-心內科提高技術(shù)水平。xx年里，xx醫院x名高年資主治醫師對我院神經(jīng)內科疾病治理進(jìn)行指導。我院派去盡xx名醫務(wù)人員前往xx醫院免費進(jìn)修和培訓。目前，xx醫院與我院均按照協(xié)議積極工作，爭取早日達到二級甲等醫院水平。
二、積極開(kāi)展基層醫療機構的分工協(xié)作。
我院作為xx社區衛生服務(wù)中心，與上級指導中心-xx醫院開(kāi)展了對口幫扶，實(shí)施了雙向轉診，截止xx年xx月底，共有x名社區居民前往指導中心完善相關(guān)檢查。同時(shí)我院在xx年開(kāi)展農村巡診醫療工作，包括以下內容：
1、選派有三年以上臨床經(jīng)驗的醫護人員每周下鄉巡診，將特困戶(hù)、養老院老人等作為重點(diǎn)人群，建立健康檔案，開(kāi)展醫療服務(wù)。
2、定期開(kāi)展義診宣傳一次，深入村組院落，為群眾送醫送藥。
3、與鄉衛生院、村衛生所聯(lián)絡(luò )，積極建立健全區、鄉、村三級農村合作醫療轉診制度。
4、免費接收農村衛生人員來(lái)我院進(jìn)修學(xué)習，對其開(kāi)展業(yè)務(wù)培訓、手術(shù)帶教、病例討論、查房會(huì )診等，通過(guò)傳授專(zhuān)業(yè)學(xué)術(shù)知識，提高農村醫務(wù)人員業(yè)務(wù)技能。
三、建立社會(huì )監督機制，加強信息公開(kāi)。
xx市衛生局醫管科對我院相關(guān)工作已進(jìn)行了指導。我院正與保險公司商議參加醫責險的相關(guān)事宜。其他監督機制尚未引入。
xx年我院在信息公開(kāi)方面投入較大，投資了xx萬(wàn)元安裝了戶(hù)內、戶(hù)外顯示屏，投資xx萬(wàn)元安裝了窗口服務(wù)滿(mǎn)意度評價(jià)器。充分利用電子屏、公示欄、藥品監督牌、醫德醫風(fēng)監督牌、意見(jiàn)箱等途徑開(kāi)展信息公開(kāi)。信息公開(kāi)工作得到了上級部門(mén)的好評。
四、推進(jìn)常見(jiàn)病種臨床路徑管理。
推行臨床路徑管理，可以把患者就醫過(guò)程中的內容詳細化、規范化、程序化，做到步步明晰，步步有據可依。我院作為綜合性二級乙等醫院、分科少，引入臨床路勁是一項大的`挑戰，xx年來(lái)，我院醫務(wù)科從單病種入手，選擇了xx種我院常見(jiàn)病，試行臨床路徑管理。xx個(gè)病種覆蓋了x個(gè)專(zhuān)業(yè)，涉及x個(gè)科室，目前該項工作剛剛起步，變異率、入組率正在統計中。
五、推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。
xx年x月，我院聘用一批護士，充實(shí)了臨床一線(xiàn)護士隊伍，限度地保障臨床護理崗位的護士配置。目前，我院已與xx醫院建立對口支援，計劃選定我院內科護理單元，作為示范，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程。我院護理部將從建章立制入手，通過(guò)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，改進(jìn)護理服務(wù)，豐富工作內涵，充實(shí)護理人員隊伍，完善臨床護理質(zhì)量管理。
六、醫院信息化建設。
今年，我院在原有his系統的基礎上，投資xx萬(wàn)元，安裝了檢驗網(wǎng)絡(luò )系統、體檢網(wǎng)絡(luò )系統、病歷首頁(yè)網(wǎng)上直報系統、出生證明網(wǎng)上直報系統等系統，在山西衛生信息網(wǎng)建立信息平臺，公布醫療服務(wù)信息，按時(shí)進(jìn)行衛生網(wǎng)絡(luò )直報。院領(lǐng)導對信息工作高度重視，為信息科配備人員、設備，指定專(zhuān)人負責。醫院有意向開(kāi)展電子病歷，但由于資金緊張，尚未開(kāi)展。
七、推廣預約診療服務(wù)。
根據衛生局要求，我院及時(shí)開(kāi)展了預約診療服務(wù)，設定了預約電話(huà)，xx年xx月，我院安裝了全國預約掛號系統，開(kāi)通了網(wǎng)上預約掛號。
八、實(shí)行同級醫療機構檢查結果互認。
多年來(lái)，我院堅持執行醫療機構檢查結果互認制度，互認項目包括檢驗、影像、病理等xx余項，本年度涉及患者約xx人次。
九、積極優(yōu)化診療流程，改善就醫環(huán)境。
今年，我院投資x萬(wàn)元改造出入院結算處，擴大了結算窗口面積，方便患者。xx年x月，我院使用國債專(zhuān)項資金改擴建婦產(chǎn)科、普外科，重新裝修了骨科、內科、監護室，改善了就醫環(huán)境，優(yōu)化診療流程。
xx年里，我院將繼續堅持公立醫院的公益性質(zhì)，把維護人民健康權益放在第一位，努力讓群眾看好病，以?xún)?yōu)質(zhì)服務(wù)保障群眾健康。
醫院巡查工作整改報告 16
貴局于20xx年5月26日對我院進(jìn)行了雙隨機檢查，檢查中發(fā)現我院存在以下問(wèn)題：
1、預檢分診制度未建立落實(shí)；
2、依法執業(yè)工作未到位；
3、放射防護不到位；
4、從事放射工作人員未進(jìn)行健康體檢、放射防護培訓及個(gè)人劑量檢測。
我院在接到書(shū)面整改通知后，林院長(cháng)高度重視，立刻對照監督意見(jiàn)書(shū)，對我院各方面存在的問(wèn)題進(jìn)行了督促整改�，F將整改措施報告如下：
一、建立落實(shí)預檢分診制度，將預檢分診和導診分開(kāi)；認真完善門(mén)診日志要求登記內容一定要齊全。
加強醫院內部管理，建立健全各項規章制度，落實(shí)各項醫療核心制度和傳染病防控工作制度。規范人事管理，完善專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員檔案，加強依法執業(yè)工作，按照《執業(yè)醫師法》《執業(yè)護士法》等法律法規的要求，要求醫、護、藥、技人員必須持證上崗。
二、對醫療廢物處置及傳染病防治工作進(jìn)行常態(tài)化管理；
1、建立健全醫療廢物管理組織及管理制度。
成立醫院醫療廢物管理工作領(lǐng)導小組，小組成員包括醫務(wù)部門(mén)、護理部門(mén)、感染管理科、總務(wù)后勤及各臨床、醫技科室的.負責人。明確各部門(mén)工作職責，實(shí)行分級管理責任制。重新梳理醫療廢物管理的各個(gè)環(huán)節和細節，進(jìn)一步健全我院醫療廢物管理制度。建立醫療廢物管理責任制，明確醫院院長(cháng)為我院醫療廢物管理工作的第一責任人，全面負責醫院醫療廢物管理的領(lǐng)導工作。
2、完善醫療廢物處置工作流程。
根據《醫療廢物管理條例》相關(guān)法律法規的要求，結合我院實(shí)際情況，制定了《鉛山衛東醫院醫療廢物處置流程圖》，并張貼于各醫療廢物產(chǎn)生科室醒目位置處。規范、指導各科室按照《醫療廢物分類(lèi)目錄》的要求，對醫療廢物進(jìn)行分類(lèi)、收集、處置等管理。為醫療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等防護用品，以保障相關(guān)工作人員的職業(yè)衛生安全。
三、放射管理整改措施
1、加強領(lǐng)導，完善管理組織及管理制度。
成立了輻射安全與防護領(lǐng)導小組，由院長(cháng)全面負責輻射安全防護領(lǐng)導工作，進(jìn)一步加強領(lǐng)導、落實(shí)責任；制定輻射安全保衛制度，指定專(zhuān)人負責射線(xiàn)裝置管理，落實(shí)安全責任制；制定并及時(shí)修訂輻射安全管理規定、X射線(xiàn)機運行安全操作規程、防護與安全設備維護與維修制度、個(gè)人劑量監測規定、輻射工作人員培訓管理制度、輻射工作人員個(gè)人劑量管理制度、輻射事故應急方案等。設置放射防護管理機構，配備專(zhuān)（兼）職的管理人員，負責放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護，制定并落實(shí)放射診療和放射防護管理制度、對本單位《放射工作人員證》中個(gè)人劑量監測、職業(yè)健康體檢等項目信息及時(shí)記錄并管理。
2、強化防護措施，保障診療安全。我院嚴格按照要求在放射診療工作場(chǎng)所設置電離輻射警告標志和工作指示燈，配備工作人員和受檢者個(gè)人防護用品，并按規定使用。要求工作人員嚴格執行《受檢者防護制度》。放射診療設備和放射診療工作場(chǎng)所每年由市級以上衛生行政部門(mén)資質(zhì)認證的檢測機構進(jìn)行一次狀態(tài)檢測和放射防護檢測，以保證影像質(zhì)量和防護安全。進(jìn)一步落實(shí)放射工作人員上崗前進(jìn)行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，經(jīng)崗前職業(yè)健康檢查合格，辦理《放射工作人員證》，方可從事放射工作。放射工作人員上崗后定期進(jìn)行放射防護和有關(guān)法律知識培訓，定期進(jìn)行職業(yè)健康檢查。放射工作人員正確佩戴個(gè)人劑量計，并按期進(jìn)行個(gè)人劑量監測，建立并終生保存個(gè)人劑量監測檔案。以上措施多措并舉，即有效地避免了受檢者不必要的意外照射，又很好地保護了我們工作人員的身體健康。
醫院巡查工作整改報告 17
一、 自查要點(diǎn)：優(yōu)質(zhì)護理開(kāi)展工作
自查內容及要求：
1、入院護理：是否建立良好的護患關(guān)系：（護士熱情接待患兒家屬，向家屬自我介紹，入院告知，向家屬介紹主管醫生和護士，介紹病區護士長(cháng)及科主任，介紹病區環(huán)境，監護室制度，普通病房要告知家屬呼叫鈴的使用。床欄使用，預防墜床等；鼓勵患兒家屬表達自己需要和顧忌，建立信賴(lài)關(guān)系，減輕家屬陌生感或恐懼。
2、晨間護理：普通病房：整理床單元，掃床必要時(shí)更換床單元，詢(xún)問(wèn)夜間情況；
無(wú)陪病房：做好患兒擦浴，清潔，做好基礎護理，保持床單元整潔，清潔。
3、晚間護理； 普通病房：查看患兒，整理床單元，再次交待墜床。跌倒，孩子被盜等重要問(wèn)題，提醒家屬重視。
無(wú)陪病房：密切觀(guān)察患兒病情，整理床單元，查看輸液情況，整理各管道。
4、飲食護理：普通病房：做好母乳喂養宣傳工作并指導家屬母乳喂養。
無(wú)陪病房：嚴格按照醫囑奶量及喂養方式給予患兒喂養，注意喂養時(shí)方法得當，避免患兒?jiǎn)苣桃鹬舷?/p>
6、體位管理；保持患兒舒適體位，不能長(cháng)期處于一個(gè)體位，應2、—3小時(shí)翻身一次，更換體位，讓患兒睡在鳥(niǎo)巢內，水枕上，保證其舒適，具有安全感，預防壓瘡及呼吸暫停。
7、患兒安全管理：身份識別：科室實(shí)行雙腕帶，在接收病人時(shí)當面向家屬認真核對身份及性別，當面佩戴手腕帶。輸血制度落實(shí)，勤巡視，查看患兒輸液情況，避免輸液滲漏，造成患兒痛苦。查看各種設備（暖箱、輻射臺、蘭光箱、嬰兒床）完好，若有問(wèn)題及時(shí)報修。保證患兒安全。
8、出院護理：根據患兒情況做好出院健康指導，聽(tīng)取家屬住院期間意見(jiàn)建議，做好出院隨訪(fǎng)工作。對出院患兒床單元進(jìn)行消毒。 自查結果（亮點(diǎn)與不足）：
不足：普通病房：病房整潔度欠佳，主要表現在床頭柜物品較多，病床不整潔，家屬自帶物品較多。無(wú)陪病房：少數患兒床單有污漬，沒(méi)有及時(shí)更換。有在光療箱的孩子足背破損的情況，以上不足，已立即糾正整改。后續會(huì )督促改進(jìn)。
亮點(diǎn)：無(wú)陪病房：科室按照發(fā)展性照顧的原則，盡量給孩子創(chuàng )造一個(gè)舒適的環(huán)境，每個(gè)孩子都給睡在鳥(niǎo)巢內，水枕上，給予孩子舒適感及安全感，減少呼吸暫停的發(fā)生，按時(shí)給孩子翻身，給予孩子舒適的體位，也預防孩子頭顱變形影響預后發(fā)展，利用水膠貼保護孩子易破部位，比如上機孩子的鼻部，及易發(fā)生壓瘡的枕后等，預防感染減輕孩子痛苦，保護孩子不受傷害，盡量集中操作，給予孩子足夠的睡眠時(shí)間，不被打擾。極低出生體重兒選擇PICC穿刺，避免重復穿刺給孩子帶來(lái)的痛苦等。給孩子真正的優(yōu)質(zhì)護理，讓家屬滿(mǎn)意。
二、自查要點(diǎn)：新生兒感染管理與控制 自查內容及要求：
1、 有健全規章制度，制定新生兒病房消毒隔離制度、工作制度、探視制度、安全管理制度、保潔措施、醫療廢物處理規定及新生兒院內感染控制評分標準等系列規章制度。
2、 有各項護理技術(shù)操作規程，做到各項操作規范化，以保證消毒措施的實(shí)施。
3、有對護理人員院內感染知識培訓計劃，對各級護理人員進(jìn)行院感染相關(guān)知識特別是消毒滅菌技術(shù)培訓，牢固樹(shù)立消毒隔離觀(guān)念，嚴格執行消毒滅菌常規。
4、 、NICU是危重病兒集中的地方，極低出生體重兒多，嚴格執行消毒隔離制度尤為重要。
�。�1）工作人員必須無(wú)傳染的感染性疾病。入室前更衣、戴工作帽、穿專(zhuān)用鞋，認真洗手。操作、護理患兒前后均要求流動(dòng)水洗手或用速效手消毒劑。
�。�2）空氣消毒：常規用空氣消毒器或紫外線(xiàn)照射，并有相關(guān)記錄
�。� 3）地面濕拖每日2次，床間距應大于1m。
�。�4）儀器設備每日用清水擦拭，終末消毒用含氯消毒劑擦拭；暖箱及氧氣，呼吸機濕化水24小時(shí)更換；吸痰器管道，濕化瓶等24h更換或凡是污染后都應送供應室消毒。凡常與病人接觸的物品，如聽(tīng)診器、血壓計、體溫計、奶具等采取有效的消毒方法
�。�5）感染性患兒與非感染性疾病患兒分區放置，分類(lèi)隔離。
5、 手衛生 ：要求人人過(guò)關(guān)，采用非手觸式水龍頭開(kāi)關(guān)，配備洗手后擦手的干凈紙巾，做到一人一巾一用一消毒。每位患兒床單位旁放有含酒精消毒液供再次擦手消毒用。規定每次檢查、治療、護理前后，出入隔離室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品時(shí)均要洗手。
6、 患兒的基礎護理落實(shí)情況
�。�1）皮膚護理 每日必須認真做好沐浴保持皮膚清潔，新生兒洗澡視病情而定，一般每日一次，重癥監護室的.新生兒按需要洗澡和擦澡，（洗澡盆一人一用一消毒）特別注意頸周、耳后、腋下、腹股溝等皮膚皺折處有無(wú)破損、膿點(diǎn)、紅疹等。做好口、鼻、眼的護理 保持新生兒眼睛的清潔，如有分泌物，用生理鹽水棉球自?xún)缺{向外輕輕擦凈，再用眼藥水滴眼，每日2次，以防結膜炎。
�。�2）臀部護理 要注意勤換尿布，沒(méi)有一次性尿布者，要求用柔軟、吸水性強的棉布，每1～2h換尿布一次。每次大便后用溫水擦凈，必要時(shí)涂鞣酸軟膏保護皮膚，避免大小便刺激而引起紅臀。包裹嬰兒的用物一人一用一消毒，用過(guò)的被服放帶蓋的桶內，不要隨意扔在地上，更不能與其它污物混放，每日送洗衣房單獨清洗和消毒處理。
�。�3）臍部護理 每日洗凈后用雙氧水擦凈臍部，再涂碘伏。
三、自查要點(diǎn)：新生兒科迎檢資料準備
自查內容及要求： 按三甲醫院要求梳理資料。檢查各種資料是否齊全，完善。
自查結果（亮點(diǎn)與不足）：
資料已按三甲醫院檢查標準準備，已形成常態(tài)化的管理。仍在積極完善。
四、自查要點(diǎn)：培訓內容梳理
自查內容及要求：護理人員應知曉工作職責，工作流程，健康教育，十知道；十大安全目標；優(yōu)質(zhì)護理內涵、目標，優(yōu)質(zhì)護理為患者提供哪些服務(wù)，在工作中如何體現自己的崗位職責；不良事件上報流程及警示；各種常見(jiàn)應急預案處理；危急值報告處理流程，病人風(fēng)險評估；護士分級護理，核心制度；培訓急救能力，新生兒搶救流程等。 自查結果：培訓一直作為科室常態(tài)化的工作在做，科室人員大部分能從容面對，回答問(wèn)題；仍有少數人員，對內容不太熟悉。已不斷培訓相關(guān)知識，讓所有人員不但會(huì )說(shuō)還要會(huì )利用在工作中，保證病人的安全也能迎接大型醫院的檢查。
自查要點(diǎn)：家屬對科室意見(jiàn)建議
自查內容及要求：出院病人問(wèn)卷調查，召集家屬公休座談搜集意見(jiàn)
自查結果：家屬意見(jiàn)：
1、無(wú)陪病房里，不能探視，家屬表示很擔心；
2、母親母乳不能給孩子吃，很可惜；對以上意見(jiàn)做好解釋工作，針對第一點(diǎn)：因新生兒免疫力低，監護室孩子較多，現在病房條件有限，除少數病情危重的孩子，在我們醫務(wù)人員的帶領(lǐng)下才能進(jìn)入監護室探視，一般孩子都是詢(xún)問(wèn)孩子病情，為了保護孩子，預防感染，我們都不允許探視，希望家屬配合理解，在監護室的孩子24h都有工作人員陪護，不用擔心。解釋后家屬也表示理解與支持。
針對第二點(diǎn)：母乳是很好的東西，擠掉是很可惜，但現在監護室孩子較多，也是怕孩子感染的原因，仍不能母乳喂養，我們也在積極跟營(yíng)養科聯(lián)系，待條件成熟后才能讓監護室的孩子放心吃母乳，責任護士在做入院患兒健康教育時(shí)都要交接孩子母親在家堅持將母乳排空，預防乳腺炎，也刺激母乳的分泌，也為孩子出院后仍能吃到母乳做準備，增強母親的信心，得到家屬的信任。解釋后家屬也表示很理解。
以上為新生兒近期自查內容，但自查仍在繼續，不斷完善，迎接各級各部門(mén)檢查。
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