2024年關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)（通用10篇）
在人們越來(lái)越重視發(fā)展的今天，申請書(shū)在現實(shí)生活中使用廣泛，我們在寫(xiě)申請書(shū)的時(shí)候要注意語(yǔ)言簡(jiǎn)潔、準確。那么相關(guān)的申請書(shū)到底怎么寫(xiě)呢？下面是小編為大家整理的2024年關(guān)于勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū)，供大家參考借鑒，希望可以幫助到有需要的朋友。
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 1
申請人：陳__，女，漢族，19__年__月__日出生，______公司職工，住址：__縣__鎮__村；
請求事項：
1、請求鑒定申請人左尺骨損傷為9級傷殘；
2、請求鑒定申請人左第5、6肋骨損傷為10級傷殘；
3、請求鑒定申請人肝損傷為8級傷殘；
4、請求鑒定申請人膽損傷為8級傷殘；
5、請求確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從 2006年10月20日至2009年12月30日為申請人停工留薪期。
事實(shí)與理由：
2006年10月22日，申請人在____公司工作中受傷，已經(jīng)過(guò)113醫院、南雅三醫院、湘云康復醫院、南雅醫院的治療。2009年7月29日，__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )做出了__市勞(工傷)鑒(2009年)564號《勞動(dòng)能力鑒定結論書(shū)》，結論為：“工傷直接導致的.其他疾病”。__縣勞動(dòng)和社會(huì )保障局于2009年7月30日作出了_勞社工傷認決字(2009)107號《工傷認定決定書(shū)》，對申請人左肝葉化膿性炎、膽道術(shù)后腹壁竇道形成并感染、肝形態(tài)失常、肝內膽管積氣、左尺骨骨折、左第5、6肋骨骨折、以及其他相關(guān)病患，予以認定為工傷。
一、申請人左尺骨骨折應鑒定為9級傷殘。
申請人在163醫院實(shí)行了“左尺骨骨折開(kāi)放復位鈦板內固定術(shù)”及“左尺骨骨折內固定取出術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“i)9級：23)骨折內固定術(shù)后，無(wú)功能障礙者；”之規定，申請人左尺骨損傷應鑒定為9級傷殘。
二、申請人左第5、6肋骨骨折應鑒定為10級傷殘。
申請人左第5、6肋骨骨折，根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“j)十級：14)身體各部位骨折愈合后無(wú)功能障礙；”之規定，申請人左第5、6肋骨損傷應鑒定為10級傷殘。
三、申請人左肝外葉部分切除應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫院實(shí)行了“左肝外葉部分切除術(shù)”。根據《勞動(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級：52)肝部分切除；”之規定，申請人肝損傷應鑒定為8級傷殘，
四、申請人膽總管切開(kāi)、膽道吻合術(shù)后應鑒定為8級傷殘。
申請人在南雅醫院實(shí)行了“膽總管切開(kāi)，T管引流術(shù)�！奔啊澳懙佬g(shù)后腹壁竇道切除術(shù)�！备鶕秳趧�(dòng)能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級》(GB/T 16180-2006 )：“h)8級： 53)膽道修補術(shù)；”之規定，申請人膽損傷應鑒定為8級傷殘。
五、依法確認延長(cháng)停工留薪期，確認申請人從2006年10月20日至2009年12月30日為停工留薪期。
2006年10月20日～2006年11月28日，申請人在163醫院住院治療；2006年11月28日～2006年12月15日，申請人在南雅三醫院住院治療；2006年12月15日～2006年12月18日，申請人出院后服藥治療；2006年12月18日～2007年1月8日，申請人在湘陰縣康復醫院住院治療；2007年1月8日～2007年6月26日，申請人出院后服藥治療；2007年6月26日～2007年7月30日，申請人在南雅醫院住院治療；2007年7月30日～2007年12月8日，申請人出院后服藥治療；2007年12月8日～2008年1月25日，申請人在南雅醫院住院治療；2008年1月25日～2008年9月22日，申請人出院后服藥治療；2008年9月22日～2008年10月6日，申請人在163醫院住院治療；2008年10月6日～2009年12月30日，申請人出院后服藥治療至今(此期間：2009年2月25日，南雅醫院診斷為：肝內膽管積氣，膽囊右移，處方服藥治療；2009年4月24日，南雅醫院診斷為肝內膽管積氣，處方服藥治療，半年后復查；2009年9月23日，南雅醫院診斷為：肝內多發(fā)鈣化灶，處方服藥治療，3個(gè)月后復查，建議全休。)
申請人認為：從2006年10月20日至2009年12月30日，申請人一直處于住院治療、出院服藥治療、及病休期間，屬于停工留薪期滿(mǎn)后仍需治療，繼續享受工傷醫療待遇的情況。根據《工傷保險條例》第31條之規定，依法應確認延長(cháng)申請人停工留薪期，從2006年10月20日至2009年12月30日均為申請人停工留薪期。
申請人經(jīng)過(guò)治療，目前傷情已相對穩定，但存在殘疾、影響勞動(dòng)能力。根據《工傷保險條例》第21條、第31條之規定，特此提出勞動(dòng)能力鑒定申請，請求依法鑒定傷殘等級及確認延長(cháng)停工留薪期。
此致
__市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：陳__
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 2
具申請人：
工傷職工____，男，現年 _ 歲，系______在職職工。
情因 __年 _ 月 __ 日在上班的勞動(dòng)中不幸受傷，經(jīng)巴中 市人民醫院診斷為： _____。
___ 年 _ 月在_________ 診斷為：左側臂叢神經(jīng)損傷，左上肢肌力減退為 ___ 級。
___ 年 _ 月 _ 日經(jīng) ___市勞動(dòng)和社會(huì )保障局認定為工傷 (認定書(shū)及病情證明附后) 工傷后至今，先后經(jīng)____人民醫院、____大學(xué)附屬一院、___衛生院藥物及物理治療，現仍留下以下后遺癥： _____，
主要表現為對
(1) 數字及人名健忘，不明原因的身體麻木、發(fā)燒、觸電樣感覺(jué)；
(2)頸椎活動(dòng) 受限；
(3) 、雙上肢活動(dòng)受限，不能上舉、外展、后伸；
(4) 、右上肢持續性 麻木，劇烈疼痛，肌力減退，不能負重。鑒于以上情況，本人已不能參加正 常工作，且生活大部分不能自理，特向___市勞動(dòng)局勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員提 出申請，請求給予申請人勞動(dòng)能力鑒定為盼!
呈送
___市勞動(dòng)能力鑒定委會(huì )員
工傷職工：____(電話(huà)：____) 家 屬：_____
____衛生院法人：李家果 (電話(huà)：_____)
___年___月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 3
申請人：____,性別，_____年_____月_____日生，民族，住_____市_____路_____號，系______職工。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
___年_____月_____日___時(shí)左右，申請人在從事單位_____中，被___傷，經(jīng)_____市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人被送往___醫院治療，醫生診斷為：______等。在___醫院住院治療_____天，于___年_____月_____日出院。申請人由于身體_____遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，___生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
此致
_勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：____
_年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 4
申請人：江西__有限公司地址：
法定代表人：__公司董事長(cháng)
委托代理人：__，__事務(wù)所律師
被申請人：__，男，1970年5月20日生，住__縣身份證號：__
申請事項
申請人對吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )于20__年12月22日作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)有異議，現申請進(jìn)行重新鑒定，要求依法撤銷(xiāo)吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )的鑒定
事實(shí)和理由
20__年3月3日申請人與__簽訂了《水泥包裝、搬運承包協(xié)議》，雙方約定自20__年3月5日至20__年3月5日止由__承包申請人的水泥包裝、搬運裝車(chē)，雙方按搬運數量結算費用。協(xié)議簽訂后，__雇傭__負責水泥搬運工作，這是__個(gè)人行為，與申請人無(wú)關(guān)。雖然20__年3月14日__受傷，但因申請人與__無(wú)勞動(dòng)合同關(guān)系，那么其受傷也不能認定為工傷。
后__縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20__年12月6日作出關(guān)于確認__與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的回復。吉安市人力資源和社會(huì )保障局據此認定用人單位為申請人的工傷認定并于20__年12月9日作出了吉人社工傷認字「20__」第__號工傷認定決定書(shū)。吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述情況于20__年12月22日作出了發(fā)文對象為申請人的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)。
根據上述事實(shí)，同時(shí)依據中華人民共和國勞動(dòng)爭議調解仲裁法相關(guān)規定，**縣勞動(dòng)爭議仲裁委員會(huì )于20__年12月6日作出關(guān)于確認__與申請人存在勞動(dòng)關(guān)系的.’回復與事實(shí)不符且沒(méi)有法律依據，是錯誤的且非法。因此，吉安市人力資源和社會(huì )保障局作出的工傷認定決定書(shū)也是錯誤的，吉安市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )根據上述文件作出的職工工傷勞動(dòng)能力鑒定結論通知書(shū)也是與事實(shí)不符的，是錯誤的。同時(shí)鑒定結論鑒定為傷殘十級也與事實(shí)不符，是錯誤的�，F申請人已依法向人民法院提起了行政訴訟，為此特請求江西省勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )依法撤銷(xiāo)該鑒定結論;
此致
__勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：江西__有限公司
20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 5
一、申請人個(gè)人信息
姓名：___
性別：男
年齡：35歲
身份證號：___________
聯(lián)系電話(huà)：___________
所在單位：__公司
職位：__
二、疾病情況簡(jiǎn)介
我是一名在__公司擔任技術(shù)員的職工，自從去年底開(kāi)始，我突然感到全身乏力，出現了無(wú)法解釋的體重下降、持續性疲勞、食欲不振等癥狀。經(jīng)過(guò)多次的診斷和檢查，最終確診為惡性淋巴瘤。醫生告知我需要進(jìn)行全面治療，并且治療期間勞動(dòng)能力會(huì )受到嚴重限制。
三、病情診斷證明
根據醫院所開(kāi)出的診斷證明，經(jīng)過(guò)詳細的病情檢查和專(zhuān)家會(huì )診，我被確診為惡性淋巴瘤。該疾病是一種威脅生命的惡性腫瘤，需要長(cháng)時(shí)間的治療和恢復期。治療過(guò)程中，藥物和化療會(huì )導致身體虛弱、免疫力下降，因此無(wú)法正常履行工作職責。
四、工作單位及工作評價(jià)
我所在的公司是一家__公司，主要負責軟件開(kāi)發(fā)和技術(shù)支持工作。我本人在公司從事技術(shù)員的工作，主要負責軟件的編寫(xiě)和升級。在工作期間，我一直保持良好的工作態(tài)度和高效的`工作能力，得到了上級和同事的一致好評。
五、治療方案及影響工作能力的具體情況
惡性淋巴瘤的治療需要進(jìn)行放化療、手術(shù)以及藥物治療。這些治療過(guò)程會(huì )導致我身體虛弱，免疫力下降，且伴有明顯的疼痛和不適感。根據醫生的建議，我需要進(jìn)行長(cháng)期治療，并且需要在治療期間避免過(guò)度勞累和壓力，以充分恢復體力和提高治療效果。
由于治療期間無(wú)法保證穩定的工作狀態(tài)，我的工作能力和效率將會(huì )受到嚴重影響。我無(wú)法像之前那樣投入大量時(shí)間和精力來(lái)完成工作任務(wù)，也無(wú)法保證工作結果的質(zhì)量和準確性。這對于公司來(lái)說(shuō)是不利的，因為技術(shù)員在項目開(kāi)發(fā)和升級中起到了非常重要的作用。
六、勞動(dòng)能力鑒定申請理由
基于上述病情和治療方案的詳細情況，我希望能夠得到勞動(dòng)能力的鑒定，以確保我的利益和權益。勞動(dòng)能力鑒定可以為我提供法律依據和適當的保障，在治療期間能夠獲得一定的休假和工資補償，以應對醫療費用和生活開(kāi)銷(xiāo)的壓力。
七、申請人簽名與日期
特此申請勞動(dòng)能力鑒定，希望能夠得到相關(guān)部門(mén)的認可和支持，確保有關(guān)權益的保護和維護。謝謝！
申請人：___
日期：20__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 6
________市________區人民法院：
申請人________________________________有限公司訴____________________________________有限公司________________糾紛一案，申請人在訴訟階段申請財產(chǎn)保全，并向貴院繳納了財產(chǎn)保全保證金人民幣____________________元整(￥：_________________________________.________)。
現該案已勝訴并進(jìn)入執行程序，退擔保金申請書(shū)申請人特向貴院申請退回所繳納的財產(chǎn)保全保證金至如下賬戶(hù)：_________________
單位名稱(chēng)：_____________________________________________
有限公司稅務(wù)登記號：_____________________________________________________________
地址：___________________________
電話(huà)：_____________________________________________________________
開(kāi)戶(hù)行：_____________________________________________________________________________________
賬號：______________
懇請批準!
此致
__________勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：___________
20__________年__________月__________日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 7
申請人：______________，地址：______________號,法定代表人：______________，聯(lián)系電話(huà)：_________________。
被申請人：______________，女，19__________年12月_____日出生，單位：______________，身份證號碼：________________________________，住址：______________號，郵編：________________________________，電話(huà)：_______________________________。
事實(shí)與理由：_________________
20__年_____月_____日被申請人因工受傷。20__年_____月_____日，天津市__________區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )作出傷殘等級為十級的鑒定結論，申請人認為該鑒定結論有失客觀(guān)、公正。因被申請人停工留薪期滿(mǎn)后，不到崗接受復崗教育，嚴重違反規章制度連續曠工。雖被申請人明確告知，若申請勞動(dòng)能力鑒定應由單位陪同辦理以便單位核實(shí)鑒定材料的真實(shí)性，而被申請人卻有意規避擅自辦理，再結合被申請人受傷當時(shí)傷情，申請人認為其提交的'鑒定所需材料并不客觀(guān)，不亦作為鑒定依據。并且天津市和平區勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )也未提前告知申請人有關(guān)鑒定的時(shí)間、地點(diǎn)及申請人在鑒定中相關(guān)權利，導致申請人未能參加鑒定，鑒定程序有失公正。
故，申請人特申請貴委對被申請人勞動(dòng)能力再次鑒定，并在鑒定時(shí)重新委托具備資格的醫療機構協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。
此致
_____勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )
申請人：______________
____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 8
工傷職工姓名:___;
性別:_
年齡: _歲
籍貫: __省__市
職業(yè)：__;身份
證件號碼：_________;
家庭住址：________
申請方名稱(chēng)：(單位申請寫(xiě)明單位名稱(chēng)，個(gè)人申請寫(xiě)明個(gè)人姓名)
申請方聯(lián)系人：___;
申請方聯(lián)系電話(huà)：________
工傷職工所在單位是否參加工傷保險：_
用人單位名稱(chēng)及地址：___
工傷認定時(shí)間：__年__月__日
收到初次鑒定結論時(shí)間及等級：__年__月__日，傷殘_級
申請再次鑒定的.事實(shí)與理由： (內容包括申請勞動(dòng)能力鑒定的類(lèi)別、受傷詳細情況、初次鑒定情況、申請再次鑒定的理由以及到省級鑒定中心提出再次鑒定申請的時(shí)間)
申請方：___
申請日期：__年__月__日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 9
申請人：_________________
職工姓名：_________________性別：_________________年齡：_________________
身份證號碼：_________________
用人單位：_________________
職業(yè)/工種/工作崗位：_________________
事故時(shí)間：_________________
事故地點(diǎn)：_________________
診斷時(shí)間：_________________
受傷害部λ/職業(yè)病名稱(chēng)：
受傷害經(jīng)過(guò)、醫療救治的基本情況和診斷結論：
___________年___________月___________日受理_____________的工傷認定申請后，根據提交的'材料調查核實(shí)情況如下：
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病)，符合《工傷保險條例》第__________條第__________款第__________項之規定，屬于工傷認定范Χ，現予以認定(或視同)為工傷。
如對本工傷認定決定不服的，可自接到本決定書(shū)之日起60日內向_____________申請行政復議，或者向人民法院提起行政訴訟。
(工傷認定專(zhuān)用章)
_____年_____月_____日
勞動(dòng)能力鑒定申請書(shū) 10
申請人：___，男，____年_月_日生，漢族，住__市__路358號，系__建筑工程有限公司職工。
委托代理人：__，__律師事務(wù)所律師。聯(lián)系電話(huà)___________。
請求事項：
請求對申請人因工傷事故導致的`殘疾進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定。
事實(shí)與理由：
20__年2月9日下午3時(shí)左右，申請人受單位指派外出購料返回途中，在__施工現場(chǎng)被在同一現場(chǎng)施工的另一公司的裝載機砸傷，經(jīng)蘭州市勞動(dòng)局認定為工傷。申請人當即被送往__人民醫院治療，醫生診斷為：骨盆骨折（粉碎）、尿道斷裂、顱底骨折、失血性休克、胸部積壓綜合癥等。在__人民醫院住院治療257天，于20__年10月30日出院并轉往__附屬醫院繼續接受治療，直至20__年6月3日好轉出院，出院診斷為：尿道斷裂術(shù)后、骨盆骨折、等。申請人由于身體多處遭受創(chuàng )傷，已經(jīng)失去了勞動(dòng)能力，部分生活不能自理，且造成了申請人心理障礙。
為此，特申請勞動(dòng)能力鑒定，請求對申請人的勞動(dòng)功能障礙程度等級和生活自理障礙程度等級作出鑒定，望予支持。
申請人：___
20__年__月__日
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