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婦產(chǎn)科院感自查報告
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婦產(chǎn)科院感自查報告1
20xx年婦產(chǎn)科的院感工作，將在醫院的統一領(lǐng)導下，加強與檢驗科、供應室的積極協(xié)作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開(kāi)展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產(chǎn)科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時(shí)率98%；
5、醫療廢物回收率100%。
二、落實(shí)措施
�。ㄒ唬┘訌娊逃嘤枺簩⒏腥竟芾碇R培訓納入本年度工作重點(diǎn)，采取院內講座形式多渠道進(jìn)行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進(jìn)行醫院感染知識培訓。
1、積極參與院內組織的`院感知識教育與培訓，并將學(xué)習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類(lèi)收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個(gè)人防護措施等。
4、落實(shí)各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
�。ǘ┘訌娫焊斜O測與管理工作
1、充分發(fā)揮院感質(zhì)控管理小組作用，通過(guò)每季度的質(zhì)控檢查及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正。
2、根據《消毒技術(shù)規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行滅菌效果監測。
3、要求全科人員做好醫護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過(guò)濾網(wǎng)每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線(xiàn)每季度監測一次，并記錄。
�。ㄈ﹪栏襻t療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專(zhuān)人回收有簽字，送醫療廢物暫存點(diǎn)集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專(zhuān)職人員填寫(xiě)，并保存存根備查。
婦產(chǎn)科院感自查報告2
我院歷來(lái)高度重視醫院感染管理工作，并高度重視醫院感染管理的自查工作，在縣衛生局的領(lǐng)導下，于20xx年10月11日至20xx年10月25日期間在全院范圍內開(kāi)展自查工作，自查工作要求：邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為重點(diǎn)，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫療服務(wù)�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、自查結果：
醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了XX縣人民醫院醫院感染管理委員會(huì )及XX縣人民醫院醫院感染管理科，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，完善了醫院感染三級網(wǎng)：即醫院感染管理委員會(huì )…醫院感染管理科…各科室醫院感染管理負責人（醫師）和環(huán)境消毒監測護士建設。
2、醫院感染管理委員會(huì )切實(shí)搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的`痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作，從源頭上杜絕了醫源性廢物流入社會(huì )。
6、抓好了法定傳染病疫情報告、管理工作，由專(zhuān)人負責收集《中華人民共和國傳染病報告卡》，并實(shí)現網(wǎng)絡(luò )直報。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫院感染事件。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問(wèn)題和原因分析：
1、醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫(xiě)不重視。確診的`醫院感染臨床沒(méi)有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專(zhuān)職人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
2、傳染科未獨立設置，傳染病人的收治由內一科負責，有發(fā)生院內感染和交叉感染的潛在隱患。
原因分析：我院的傳染病樓尚未竣工投入使。
3、細菌培養標本送檢率低，導致抗菌藥物出現亂用、濫用。
原因分析：檢驗科人員過(guò)少，沒(méi)有專(zhuān)職微生物人員；臨床醫生對細菌培養和藥敏試驗檢查認識不足。
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1、醫院感染管理委員會(huì )進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、口腔科、胃鏡室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管更換、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應的痕跡資料。
4、進(jìn)一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零；嚴格掌握診斷標準，有效控制法定傳染病報病率和誤診率。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
婦產(chǎn)科院感自查報告3
產(chǎn)科醫療保健、診治水平是臨床工作的重要組成部分，產(chǎn)科質(zhì)量的好壞直接關(guān)系到母親和嬰兒的健康。20xx年全面兩孩政策實(shí)施以來(lái)因此，產(chǎn)科服務(wù)需求明顯增加，如何搞好產(chǎn)科建設，不斷提高產(chǎn)科質(zhì)量，進(jìn)一步降低孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率，降低剖宮產(chǎn)率，更有效地保護母親和嬰兒的健康、安全，是助產(chǎn)機構的一項重要工作。按照《北京市衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于實(shí)施全面兩孩政策做好孕產(chǎn)期保健工作的通知》，我院認真自查，現具體匯報如下：
�。ㄒ唬┙∪M織領(lǐng)導：為進(jìn)一步加強產(chǎn)科質(zhì)量管理工作，20xx年6月成立北京市豐臺中西醫結合醫院產(chǎn)科質(zhì)量辦公室，由業(yè)務(wù)院長(cháng)擔任組長(cháng)，成員包括醫務(wù)科長(cháng)，質(zhì)控科長(cháng)以及婦產(chǎn)科，兒科，院感科等臨床科室主任和科室骨干，全面負責產(chǎn)科質(zhì)量管理工作。健全的領(lǐng)導體系，對加強產(chǎn)科質(zhì)量管理，搞好全縣婦女的醫療保健工作，提供了可靠的組織保證。
�。ǘ┛剖以O置：嚴格按照《北京市醫療保健機構產(chǎn)科質(zhì)量檢查》標準，開(kāi)設產(chǎn)科門(mén)診、產(chǎn)科病房，科室設置及設備基本達到標準要求。設產(chǎn)科病床24張。均有相應工作制度、診療常規。產(chǎn)房有醫護人員通道與病人通道，符合無(wú)菌要求，由外向內設非限制區、半限制區及限制區，房屋設備符合北京市標準。病房有專(zhuān)用胎心監護室。病房及產(chǎn)房搶救藥品齊全。產(chǎn)房和手術(shù)室各有對應新生兒輻射臺和新生兒復蘇設備一套。
�。ㄈ┽t院沒(méi)有獨立輸血科，檢驗科下屬血庫，符合北京市血庫要求，常規備各種血型紅細胞2單位，有應急用血預案。
�。ㄋ模┊a(chǎn)科人員編制：我院為二級助產(chǎn)機構，既往年分娩量600-800人次。目前婦產(chǎn)科醫護人員共計37人，醫生14人，含中醫2人，西醫12人（西醫全部有助產(chǎn)證）。2名正主任醫師，一名副主任醫師，主治醫師8人，住院醫師3人（含中醫2人）。病房護士13人。助產(chǎn)士7人（6人有助產(chǎn)證）。產(chǎn)房由一名副主任醫師負責，產(chǎn)兒合作共同管理新生兒。人員配置符合北京市助產(chǎn)要求。
�。ㄎ澹┊a(chǎn)科門(mén)診由主治醫師以上級別醫師輪流門(mén)診。高危門(mén)診由高年資主治醫師負責，篩選高危因素，做好高危登記本記錄及追訪(fǎng)。按照北京市分級建檔的要求，具有一般高危因素的孕婦應在二級及以上助產(chǎn)機構進(jìn)行建檔及產(chǎn)前保��；具有嚴重高危因素的孕婦應在區縣級搶救指定醫院或三級助產(chǎn)機構進(jìn)行建檔及產(chǎn)前保健，其中，具有極嚴重高危因素和不宜妊娠的孕婦必須在市級搶救指定醫院進(jìn)行建檔及產(chǎn)前保健。在科主任指導下，做好高危孕婦的轉會(huì )診管理，并將轉會(huì )診信息留底備案。專(zhuān)人負責高危孕產(chǎn)婦的信息錄入工作。
�。�20xx年全面兩孩政策實(shí)施以來(lái)，為滿(mǎn)足產(chǎn)科服務(wù)，我院建立《產(chǎn)科建檔應急預案》，滿(mǎn)足轄區群眾建檔要求。如果月建檔數大于80立即上報科主任，在當月減少婦科病人的收治，擴大產(chǎn)科床位，同時(shí)通報科室醫護人員做好應對準備。提高床位周轉率，同時(shí)上報主管院長(cháng)。
�。ㄆ撸┊a(chǎn)科危重癥孕產(chǎn)婦綠色通道：建立產(chǎn)科急救網(wǎng)絡(luò )，認真執行產(chǎn)科綠色通道工作制度，保障產(chǎn)科安全。暢通孕產(chǎn)婦、新生兒搶救綠色通道。務(wù)必做到制度健全、管理規范、搶救設備完好、通訊暢通，標識統一，標志醒目，實(shí)行24小時(shí)值班制，有呼必應。
�。ò耍�20xx年成功搶救危重癥孕產(chǎn)婦5例，異位妊娠破裂失血性休克1例，剖宮產(chǎn)大出血子宮切除1例，前置胎盤(pán)1例，妊娠期特發(fā)性血小板減少性紫癜1例，肩難產(chǎn)1例.肩難產(chǎn)死產(chǎn)1例，無(wú)孕產(chǎn)婦死亡。
�。ň牛┏錾t學(xué)證明管理：嚴格落實(shí)國家和北京市醫學(xué)證明管理制度，按要求簽發(fā)出生醫學(xué)證明，組織相關(guān)人員進(jìn)行培訓，按照規定審驗新生兒父母有效身份證件原件后，認真填寫(xiě)，并簽字確認。并及時(shí)錄入婦幼衛生信息系統。
�。ㄊ�20xx-2016年新增人員配置情況：20xx年婦產(chǎn)科調入西醫醫師2人，中醫2人，20xx年引進(jìn)產(chǎn)科副主任醫師一名。
20xx-2016年新增儀器配置情況：母嬰胎心監護儀2臺，心電監護儀3臺，注射泵2臺，新生兒喉鏡1個(gè)，盆底康復儀3臺，20xx年進(jìn)一步增加產(chǎn)科投入，已報批黃疸儀2臺，新生兒誘發(fā)耳聲聽(tīng)力篩查儀1臺，宮腔鏡1臺，T組合器1臺。
�。ㄊ唬�20xx年建檔數（以預產(chǎn)期計算）：自3月份起建檔人數逐月增加，每月均在80以上，10月達100以上，較去年同期增長(cháng)30%左右。但目前醫護人員也積極響應兩孩政策，醫生組有3人妊娠，分娩。助產(chǎn)士有2人同時(shí)懷孕。助產(chǎn)力量明顯不足，與今年分娩高峰不匹配，帶來(lái)很大安全隱患。
通過(guò)此次檢查促進(jìn)了我院產(chǎn)科質(zhì)量的.規范化管理，達到了“以查促建，以查促改”的目的。今后，我們將針對不足進(jìn)行充實(shí)，加強和改進(jìn)，進(jìn)一步搞好產(chǎn)科建設，使我院的產(chǎn)科質(zhì)量更上新臺階，為婦幼保健事業(yè)貢獻自己的一份力量。
婦產(chǎn)科院感自查報告4
按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實(shí)《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導高度重視，院長(cháng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責，到一線(xiàn)督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規范科學(xué)的開(kāi)展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導、保證院內感染管理工作的順利開(kāi)展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長(cháng)為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數據進(jìn)行收集、統計，并向醫院領(lǐng)導小組匯報。各臨床科室有專(zhuān)人負責本科室的監控工作，按時(shí)向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內感染管理工作的順利開(kāi)展。
二、認真開(kāi)展自查自糾
通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：
�、挪糠轴t務(wù)人員院內感染知識與控制意識淺薄不夠重視，存在麻痹思想。
�、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗�。
�、窃簝雀腥究刂浦贫炔蝗�。
�、仍簝雀腥究刂萍毠澴龅貌粔�。
�、稍簝雀腥镜怯洸蝗�。
針對我院存在的問(wèn)題院內感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：
�、耪匍_(kāi)職工大會(huì )，對醫院感染制度，感染有關(guān)知識進(jìn)行再
次培訓。制定考核制度，對違反有關(guān)院感的科室和人員進(jìn)行處罰，建立組織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、前惭b紫外線(xiàn)燈管，配置消毒液等。
�、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱�，提高職工思想意識。
�、砷_(kāi)展室內室外衛生大清掃。
�、首龊迷簝雀腥鞠嚓P(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來(lái)規范醫院有關(guān)人員的行為。加強制度的'建設和學(xué)習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領(lǐng)導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，后勤科經(jīng)常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開(kāi)”。
三區：污染區、清潔區、無(wú)菌區。
三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)；
初洗與精洗分開(kāi)；
未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；
在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進(jìn)行自我監測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實(shí)際，院感負責人組織開(kāi)展了醫院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務(wù)人員意識較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過(guò)我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
婦產(chǎn)科院感自查報告5
經(jīng)過(guò)近期工作，現將迎接“二甲”評審工作任務(wù)完成情況作出以下自查自糾報告：
一、患者安全方面：
認真執行手術(shù)病人手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估及手術(shù)部位標示制度。
二、醫療質(zhì)量方面：
1、按制度執行手術(shù)病人術(shù)前討論記錄、手術(shù)記錄。
2、危急值報告記錄不完整，仍需完善。
3、科室各項記錄及登記（除危急值報告登記本）均已完善。
4、近三年輸血病歷正在完善，計劃本周日前完成。
5、保持急救藥品齊全、無(wú)過(guò)期，保持急救儀器設備始終為待用狀態(tài)。
三、中醫治療方面：
1、優(yōu)勢病種診療方案基本掌握，其中中藥方劑個(gè)別同志未全面掌握，對此情況要求近一周內著(zhù)重掌握中藥方劑，一周后再次檢查。
2、中醫病歷按照中醫辨證論治書(shū)寫(xiě)，存在患者拒絕口服中藥情況，近期通過(guò)認真與患者溝通，中藥使用率較前有提高。近一年中醫病歷完成按要求書(shū)寫(xiě)。
按照創(chuàng )建辦下發(fā)的評審細則，已完成大部分任務(wù)，今后仍需繼續完善，對未完成部分，制定計劃抓緊時(shí)間完成，認真完成各項任務(wù)，為我院迎接“二甲”評審做出做大努力。
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