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院感自查整改報告通用
我們眼下的社會(huì )，報告的適用范圍越來(lái)越廣泛，其在寫(xiě)作上有一定的技巧。那么你真正懂得怎么寫(xiě)好報告嗎？下面是小編整理的院感自查整改報告通用，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。
院感自查整改報告通用1
通過(guò)對基層醫療機構醫院感染管理存在問(wèn)題的分析，提出了加強醫院感染管理的一些切實(shí)可行的方法，包括強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作；完善監控網(wǎng)絡(luò )，使醫院感染控制得以加強和規范化；提高人員素質(zhì)等是基層醫療機構醫院感染管理工作健康發(fā)展的關(guān)鍵。
醫院感染管理工作是一項科學(xué)性很強的工作，是保障醫療安全、提高醫療質(zhì)量的重要保證。該工作是一項長(cháng)期而又艱巨的工作，它涉及面廣、環(huán)節多、跨多學(xué)科，并貫穿于診療全過(guò)程。醫院感染管理就是針對在醫療、護理活動(dòng)過(guò)程中不斷出現的感染情況，運用有關(guān)理論和方法，總結醫院感染發(fā)生的規律，為減少醫院感染而進(jìn)行的有組織、有計劃的控制活動(dòng)。醫院感染管理是醫院管理的重要組成部分；是醫療質(zhì)量不可缺少的重要內容。要做好醫院感染管理工作，最重要的是強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作；完善監控網(wǎng)絡(luò )，使醫院感染控制得以加強和規范化；提高人員素質(zhì)，只有這樣才能切實(shí)將醫院感染控制工作落到實(shí)處，從而保證醫療護理工作的順利進(jìn)行。
1基層醫療機構醫院感染管理中存在的問(wèn)題
1.1醫院感染管理意識淡薄
基層醫療機構的領(lǐng)導和醫務(wù)人員缺乏醫院感染管理基礎知識，對控制醫院感染的重要性認識不足。首先，表現在基層醫療機構的領(lǐng)導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領(lǐng)導對醫院感染工作缺乏正確的認識，常以工作忙為借口，不重視醫院感染控制工作，很少過(guò)問(wèn)醫院感染管理工作。
一是，不重視醫院感染硬件設備建設�；鶎俞t院基礎條件差，資金不足，消毒滅菌設施簡(jiǎn)陋，消毒滅菌質(zhì)量難以保證，醫源性感染隱患較大。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，在基層醫療機構普遍存在著(zhù)硬件設施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設備落后等問(wèn)題。
二是，不重視專(zhuān)門(mén)的醫院感染控制科的建設。部分基層醫院均未建立醫院感染控制科，有的設在醫務(wù)部、護理部，有的甚至掛靠在醫療預防科，沒(méi)有一個(gè)準確的'定位，隸屬關(guān)系不明確。醫院感染管理專(zhuān)職人員配置普遍較少，有的醫院甚至無(wú)專(zhuān)職人員管理，是由一名兼職人員負責，而且學(xué)歷低，對控制醫院內感染和消毒滅菌知識缺乏了解，醫院未建立感染管理三級網(wǎng)絡(luò )組織，人員配置及監管方面不力，沒(méi)有開(kāi)展醫院感染發(fā)病率調查。三是，醫院感染管理規章制度過(guò)于陳舊，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行修訂，或者雖有制度卻不執行。有的醫院連續兩年沒(méi)有召開(kāi)醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議，感染管理委員會(huì )形同虛設，管理職能難以發(fā)揮。
其次，普通醫務(wù)人員無(wú)菌操作觀(guān)念差，自我防護意識較差。醫院盛裝無(wú)菌物品的容器無(wú)滅菌標識，未注明物品名稱(chēng)，無(wú)滅菌日期、有效期、無(wú)責任人簽名。對使用中消毒劑、滅菌劑未開(kāi)展監測，盛裝消毒劑容器未定期滅菌更換。有些器械物品雖然達到消毒滅菌要求，但由于容器未定期清潔消毒滅菌更換，導致再污染情況嚴重。部分口腔科和胃鏡室醫務(wù)人員消毒隔離知識缺乏，在診療前后洗手不規范或干脆不洗手。部分醫院沒(méi)有為醫務(wù)人員配備必要的防護用品，如防護眼罩和防護面具等。部分醫務(wù)人員在診療過(guò)程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防護眼罩和防護面具等，忽視自身的防護，注射、采血均不能做到一人一帶一巾。
1.2醫院感染監控不足
首先，缺乏通用的醫院感染監控標準�，F有的監控標準僅適用終末，不適用醫院感染形成過(guò)程和環(huán)節。全院統一籠統的標準不能體現各部門(mén)、各專(zhuān)業(yè)的特殊性和個(gè)性特點(diǎn)，監控時(shí)標準不能對號人座，對科室工作無(wú)指導性、方向性、針對性差，每次檢查雷同問(wèn)題突出，醫院感染問(wèn)題無(wú)改進(jìn)，效果不明顯。
其次，缺乏對醫院感染過(guò)程的監測。醫院感染監測已不再只是追求監測科室資料的數量，而是重視監測資料的質(zhì)量。常規監測是在充分準備的情況下，即消毒后，操作前采樣，雖然監測結果令人滿(mǎn)意，但卻不是日常醫院消毒工作的真實(shí)反映。對此，應堅持嚴格的醫院感染控制質(zhì)量考核，將重點(diǎn)放在醫院感染形成的過(guò)程和環(huán)節上，根據臨床中的反饋信息，不斷完善醫院感染控制質(zhì)量考核內容，注重醫院感染預防和控制措施的落實(shí)。
最后，沒(méi)有做好醫院感染監測的反饋和統計�；鶎俞t療機構大都沒(méi)有很好地利用監測資料，僅將資料整理后歸檔保存，未對資料認真分析，及時(shí)發(fā)現存在的問(wèn)題并進(jìn)行反饋、整改。
1.3醫院感染管理人才缺乏
基層醫療機構的大部分感染管理人員素質(zhì)較低，對醫院感染知識掌握不夠。其中的主要問(wèn)題是管理人員的業(yè)務(wù)水平難以滿(mǎn)足醫院感染管理工作的需要，有許多醫院的感染管理人員是由不同專(zhuān)業(yè)的醫護人員轉行而來(lái)，沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統嚴格的專(zhuān)業(yè)培訓，而且由于多種原因專(zhuān)業(yè)隊伍很不穩定。這必然導致醫院感染管理工作效率低，應急能力差，既不能為醫院提供醫院感染防控的應急預案，也不能給全院醫務(wù)人員提供相應培訓，指導其進(jìn)行正確防護。部分醫院清潔人員水平低、人手少、秩序混亂、衛生習慣也較差，醫院感染性疾病傳播大部分由外源性感染所致，極易造成醫院感染。
2基層醫療機構醫院感染管理的整改措施
2.1強化醫院感染意識，重視醫院感染管理工作
首先，醫院領(lǐng)導應從根本上重視醫院感染的管理，將醫院感染管理工作納入醫院的基礎建設和醫療質(zhì)量管理。
其次，建立和完善基層醫療機構醫院感染管理組織和規章制度。應成立醫院感染管理的專(zhuān)門(mén)管理機構――醫院感染管理科，明確其職責和任務(wù)，配備專(zhuān)門(mén)的醫院感染管理人員。健全醫院感染管理的各項制度如登記報告制度、反饋制度、各科醫院感染管理制度、各種處置室的保潔監控制度，各種一次性用物的管理制度等，使醫院感染管理工作制度化、規范化、并逐漸形成人人自覺(jué)遵守的常規。
第三，加強宣傳教育工作和設備投入，醫院必須大力宣傳防范知識及其重要性，提高全體工作人員和病員的防感染意識，使醫護人員在工作中嚴格執行規章制度，使病人及陪護工明確醫院感染的危害性及預防方法，從而提高自我保護意識。醫院必須定期組織有關(guān)人員學(xué)習醫院感染的來(lái)源、傳播途徑、易感人群等知識，強化他們對控制感染的認識。同時(shí)，還要加大對基層醫療機構的設備投入，保證院內感染管理工作的正常開(kāi)展[6]。
第四，嚴格無(wú)菌技術(shù)操作。無(wú)菌技術(shù)是預防醫院感染的重要環(huán)節，具有很強的科學(xué)性。針對基層醫療機構有些人無(wú)菌觀(guān)念淡薄，有違反無(wú)菌操作原則的現象發(fā)生的情況，首先從抓合格的儀表、衣帽整齊入手，跟班檢查，并注重是否符合無(wú)菌操作程序，在緊急搶救情況下，醫療護理操作、處置是否均符合要求，從而加強醫護人員無(wú)菌操作的管理，有效降低外源性感染的發(fā)生。
2.2完善監控網(wǎng)絡(luò )，提高控制力度，使醫院感染控制得以加強和規范化
首先，建立監控網(wǎng)絡(luò )。各科室除主任、護士長(cháng)外設監控醫生、護士各一名，明確職責，督促檢查消毒滅菌等各項制度的執行及醫院感染病例的監測。制定了各級工作職責和相應計劃，做到組織落實(shí)、責任到人。采用自我檢測、逐級檢測、反饋檢測三級質(zhì)量檢測方法。
其次，加強微生物學(xué)監測，各科室每月對各科室物體表面、無(wú)菌物品、空氣進(jìn)行全面監測。嚴格按照衛生部《醫院感染管理規范》和《醫院消毒技術(shù)規范》的要求，定期或隨機對使用中的消毒液、紫外線(xiàn)燈等消毒滅菌器具進(jìn)行抽樣監測，認真做好監測記錄，對不符合要求的立即更換，保證使用中的消毒液、紫外線(xiàn)燈等達到有效的消毒滅菌效果。
最后，作好重點(diǎn)監測，避免醫院感染暴發(fā)。先要監測好重點(diǎn)部門(mén):如感染性疾病科、血液凈化中心、新生兒病房、呼吸科、神經(jīng)外科、消毒供應中心等。以上重點(diǎn)科室和部門(mén)，一旦發(fā)生醫院感染，容易引起流行和暴發(fā)。還應制訂相應的預防控制醫院感染標準，定期檢查、督導和監測。
2.3培養或引進(jìn)人才，提高人員素質(zhì)
醫院感染管理對于專(zhuān)業(yè)人才的素質(zhì)要求很高，因此基層醫療機構要根據實(shí)際情況，切實(shí)加強院內感染知識的宣傳教育和在職培訓，要求全員參與，并針對不同層次人員和不同崗位的特點(diǎn)，有重點(diǎn)地進(jìn)行醫院感染專(zhuān)業(yè)知識和技能的培訓，特別是要進(jìn)一步強化醫院感染專(zhuān)(兼)職人員的專(zhuān)業(yè)培訓。
專(zhuān)職醫院感染管理人員的業(yè)務(wù)能力必須進(jìn)一步提高，必須掌握或充分掌握以下學(xué)科領(lǐng)域的知識:如微生物學(xué)、感染病學(xué)、流行病學(xué)、統計學(xué)、抗感染藥物學(xué)等。因此，要加強專(zhuān)職醫院管理人員的業(yè)務(wù)培訓，使其接受繼續教育。對現有醫院感染專(zhuān)業(yè)人員可按照統一的教材與計劃，采取短期培訓和長(cháng)期進(jìn)修相結合的方法進(jìn)行，經(jīng)考核合格方可上崗或續崗。同時(shí)應合理解決感染管理工作中的實(shí)際問(wèn)題，吸引高層次的人才充實(shí)這支隊伍。
3結語(yǔ)
近年來(lái)醫院感染問(wèn)題已經(jīng)引起社會(huì )的關(guān)注。而基層醫療機構對控制醫院感染問(wèn)題不夠重視，普遍存在因醫院感染而延長(cháng)病人的住院時(shí)間；增加了病人、家庭和國家的經(jīng)濟負擔，造成了衛生資源的浪費；給病人增加了痛苦，甚至產(chǎn)生嚴重的后遺癥或死亡，因此，加強基層醫療機構控制醫院感染的意義重大，是提高醫療質(zhì)量的重要條件，是提高醫療質(zhì)量的保證�；鶎俞t療機構要從領(lǐng)導到基層的醫護人員都重視醫院感染管理，提高醫院感染管理意識，降低醫院感染率。
院感自查整改報告通用2
20xx年6月3日，院感辦聯(lián)合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進(jìn)行了檢查，檢查內容有手衛生、無(wú)菌原則、消毒隔離、標準預防、醫療廢物等管理�，F將本季度情況總結如下：
一、存在問(wèn)題
1、無(wú)菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無(wú)標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過(guò)期。
2、消毒隔離方面:骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內兒科姚映勤紫外線(xiàn)消毒漏登。
3、標準預防方面:針灸科一次性銳器用后未及時(shí)入利器合。
4、醫療廢物方面：肛腸科醫療垃圾混放，檢驗科醫療廢物未分類(lèi)放置，廢物交接未及時(shí)登記，垃圾桶臟、未及時(shí)清潔消毒。門(mén)診治療室廢物交接不規范
二、改進(jìn)措施
1、督促各臨床科室負責人、護士長(cháng)加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學(xué)習，做到人人掌握，確保各項工作落實(shí)到位。；
2、對科室存在的問(wèn)題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，對發(fā)現的問(wèn)題積極整改跟進(jìn)，各科負責人應不定期檢查，及時(shí)發(fā)現存在問(wèn)題及隱患，提出防范措施，確保醫療安全。
3、護士長(cháng)要加強對護士的監管，對質(zhì)控工作隨時(shí)督查、督導。對感染質(zhì)量薄弱的`環(huán)節要加強督查的力度，防止類(lèi)似情況再次發(fā)生。
三、追蹤：
經(jīng)對上述問(wèn)題回訪(fǎng)檢查結果大部分己整改落實(shí)。
院感自查整改報告通用3
按照上級主管部門(mén)有關(guān)醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開(kāi)展自查工作，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加強組織領(lǐng)導、保證院內感染管理工作的順利開(kāi)展：醫院感染管理實(shí)行院長(cháng)領(lǐng)導下，一位副院長(cháng)分管，成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長(cháng)及有一定工作經(jīng)驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門(mén)職責明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫院感染管理工作的順利開(kāi)展。
�。ǘ�、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點(diǎn)部門(mén)感染控制制度、措施、工作流程，醫務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好
(三)、加強對重點(diǎn)科室的院感管理工作：對全院重點(diǎn)科室、部門(mén)，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅持在無(wú)菌包外使用指示膠帶、無(wú)菌包內使用指示卡進(jìn)行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
�。ㄎ澹�、對抗菌素的管理：積極協(xié)助醫務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關(guān)于預防術(shù)后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線(xiàn)管理制度合理使用抗生素。同時(shí)加強藥房監管力度，一月一點(diǎn)評，提升點(diǎn)評內涵及建設性意見(jiàn)，院感辦與醫務(wù)科收集總結后，一季度一分析并進(jìn)行獎懲通報，及時(shí)將存在問(wèn)題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求門(mén)診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。
�。�、一次性物品管理：
對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無(wú)害化處理措施，并有記錄可查。
�。ㄆ撸�、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個(gè)科室治療室進(jìn)行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專(zhuān)用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過(guò)自查我們還存在諸多問(wèn)題：
�。ㄒ唬�、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
�。ǘ�、醫務(wù)人員手衛生依從性差。
�。ㄈ�、抗菌素使用不規范。
�。ㄋ模�、消毒隔離細節做得不夠
�。ㄎ澹�、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。
�。�、部分醫務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無(wú)清洗間）。
三、針對醫院存在的問(wèn)題，制定整改措施：
�。ㄒ唬�、加強醫務(wù)人員院感知識培訓及考核，使每個(gè)職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺(jué)參與院感防控，自覺(jué)遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應的痕跡資料。
(二)、大力倡導手衛生，提高醫務(wù)人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開(kāi)展抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實(shí)處方點(diǎn)評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績(jì)效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過(guò)60%，門(mén)診抗菌素使用不超過(guò)20%，急診抗菌素使用不超過(guò)40%。
(四)、加強監督消毒隔離制度的落實(shí)，各類(lèi)物品的'消毒方法符合要求，紫外線(xiàn)消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線(xiàn)濃度測試卡。不定時(shí)到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線(xiàn)燈管強度進(jìn)行監測。
(五)、對院感漏報情況加強管理，個(gè)別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進(jìn)行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時(shí)到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。
�。�、加強醫務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類(lèi)進(jìn)行追蹤監測及指導，保證醫務(wù)人員的安全。
(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點(diǎn)科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進(jìn)一步規范，消毒供應室有良好的清洗及消毒環(huán)節，保證消毒滅菌效果。
由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領(lǐng)導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，將會(huì )把醫院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在問(wèn)題及整改措施
存在問(wèn)題：
1、專(zhuān)職人員不符合規定。未定期開(kāi)展和召開(kāi)醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會(huì )議。
2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。
3、沒(méi)有微生物室，細菌室。未開(kāi)展環(huán)境衛生學(xué)監測。
4、開(kāi)展綜合性醫院感染監測，監測數據與實(shí)際不符。
5、醫務(wù)人員手衛生知曉率、執行率低。
6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開(kāi)展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開(kāi)展生物監測。
7、醫院未開(kāi)展多重耐藥菌監測。
8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無(wú)記錄。個(gè)別科室紫外線(xiàn)強度監測未按時(shí)進(jìn)行。
9、污水處理無(wú)日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。
10、醫院傳染病報告不符合標準，未開(kāi)展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專(zhuān)職人員的學(xué)習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫院感染委員會(huì )會(huì )議制度召開(kāi)醫院感染委員會(huì )議
2、組織科室學(xué)習醫院感染各項制度，使制度落到實(shí)處。
3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開(kāi)合作簽定協(xié)議，定期對醫院進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。選派人員學(xué)習微生物（已經(jīng)在地區醫院學(xué)習中）。在新醫院組建微生物室。
4、開(kāi)展綜合性醫院感染監測，要深入每個(gè)臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實(shí)監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。
5、加強培訓，通過(guò)統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。
6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無(wú)菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。
7、在院領(lǐng)導，醫院感染委員會(huì )，會(huì )議決定后，短時(shí)間內，解決問(wèn)題，開(kāi)展耐藥菌監測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時(shí)準確網(wǎng)絡(luò )直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開(kāi)展傳染病處置演練。
院感自查整改報告通用4
按照衛健委有關(guān)醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開(kāi)展自查工作，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫療服務(wù)�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善了每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門(mén)、科室的'感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專(zhuān)人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫院感染事件。
醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫(xiě)不重視。確診的醫院感染臨床沒(méi)有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專(zhuān)職人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
1、醫院感染管理委員會(huì )進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管更換、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應的文字資料。
4、進(jìn)一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質(zhì)量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點(diǎn)，我院將按衛生部的各項有關(guān)制度認真落實(shí)各項醫院感染控制措施，確實(shí)保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
阿依庫勒鎮中心衛生院院感辦
院感自查整改報告通用5
醫院感染管理在醫療技術(shù)日趨發(fā)達的當今已成為一門(mén)學(xué)科，在醫院管理中與醫療管理、護理管理步入了同一高度。1月15日下午，本年度第一次醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議在五樓會(huì )議室召開(kāi)。醫院感染管理委員會(huì )全體委員參加會(huì )議。會(huì )上院感科向委員們匯報20xx年醫院感染管理工作情況、存在問(wèn)題及整改措施。
�。ㄒ唬�、存在的問(wèn)題
1、管理組織與制度欠缺。首先，表現在領(lǐng)導的醫院感染管理意識淡薄。醫院的領(lǐng)導對醫院感染工作缺乏正確的認識，不重視醫院感染控制工作，很少過(guò)問(wèn)醫院感染管理工作。加上全院人員醫院感染管理意識的單薄，存在著(zhù)硬件設施簡(jiǎn)陋，布局不合理，消毒設備落后等問(wèn)題。
2、各項制度不全面。醫院有消毒隔離制度，但各重點(diǎn)部門(mén)的管理制度、培訓制度欠缺。
3、科室布局。部分科室布局不合理，治療室、處置室三區劃分不明確，洗手設施不符合要求。
4、消毒隔離措施。配備了動(dòng)態(tài)消毒機及紫外線(xiàn)燈，但無(wú)紫外線(xiàn)燈管強度的監測。
�。ǘ�、整改措施
1、加強領(lǐng)導的重視。根據20xx年頒布的《醫院感染管理辦法》的要求，100張床位的醫院設立醫院感染管理委員會(huì )，院長(cháng)或主管醫療的副院長(cháng)為感染委員會(huì )的主任委員，目的就是提高醫院感染管理在
醫院的地位，把感染管理工作提到醫院的工作日程上。
2、建立健全并完善各項管理組織與制度。建立和落實(shí)制度是搞好感染管理工作的重要保證，制定切實(shí)可行的各項制度，做到“制定我做的，做我制定的”；建立感染管理委員會(huì )—感染管理專(zhuān)職人員—感染管理小組三級網(wǎng)絡(luò )，責任到人。
3、感染管理小組的.職責體現。感染管理科是全院感染管理的專(zhuān)職人員，而感染管理小組成員是科室的專(zhuān)職人員，小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，恪守自己的職責，加強監督和指導，在檢查中更多協(xié)調各科室，將發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)反饋到各科室，修定制度，并加以落實(shí)解決，使各項檢查工作更加條理化、規范化。
4、堅持繼續教育學(xué)習。積極參加院外的培訓，并將培訓內容對本院人員進(jìn)行再培訓，尤其著(zhù)重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時(shí)對科室人員進(jìn)行指導。
5、全院各環(huán)節全程監督。醫療廢物的后期處置歸于后勤部門(mén)，感染科專(zhuān)職人員要進(jìn)行監督；一次性無(wú)菌物品和消毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫院關(guān)于大型設備的配置及建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委員會(huì )研究決定等等，這些環(huán)節均要求感染科的參與。
綜上所述，只要領(lǐng)導重視，機構健全，制度完善，措施得力，醫院的感染管理一定會(huì )走上規范化管理的軌道，感染管理工作才能夠成為臨床工作的保險鎖，為醫療安全綻放的花朵增添異彩。
院感自查整改報告通用6
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進(jìn)行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來(lái)的工作總結匯報如下：
一、迎評以來(lái)，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領(lǐng)導分工，專(zhuān)門(mén)有一位副院長(cháng)負責醫院感染管理工作，領(lǐng)導掛帥，全院形成了醫院感染三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長(cháng)及有一定工作經(jīng)驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長(cháng)對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專(zhuān)職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習評審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應急預案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習記錄、會(huì )議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫院感染的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范等外來(lái)文件進(jìn)行梳理。共梳理外來(lái)文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進(jìn)行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點(diǎn)科室醫院感染管理制度20項、各級各類(lèi)人員、各部門(mén)職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實(shí)施方案6個(gè)。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問(wèn)題、需要行政部門(mén)協(xié)調的問(wèn)題、需要科室人員落實(shí)的問(wèn)題進(jìn)行了認真的梳理，上報，發(fā)現有關(guān)院感控制項目中需改進(jìn)的項目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達到了預期的改進(jìn)效果。如：對ICU、口腔科門(mén)診、門(mén)診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門(mén)手衛生設施提出了改建意見(jiàn)，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問(wèn)題53項。
5、對部分科室室內布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門(mén)診、口腔科門(mén)診、胃鏡室、門(mén)診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見(jiàn)。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長(cháng)對院感控制重視，落實(shí)對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開(kāi)展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開(kāi)展了醫院感染目標性監測，在微生物室開(kāi)展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫療廢物分類(lèi)，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。
9、進(jìn)行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發(fā)、醫療廢物泄露等應急預案進(jìn)行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開(kāi)展首次現患率調查。為提高全院醫務(wù)人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況，5月13日進(jìn)行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報A款3個(gè)，B款11個(gè)，C款11個(gè)。
2、院感評審涉及的重點(diǎn)部門(mén)。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫學(xué)科、微生物實(shí)驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門(mén)診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項目院感組進(jìn)行了詳查，對全院各臨床科室進(jìn)行了現場(chǎng)指點(diǎn)。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進(jìn)行了提問(wèn)，對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的.集中滅菌等內容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進(jìn)行自評，申報的A款和B款需要繼續完善，C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領(lǐng)導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點(diǎn)
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現持續改進(jìn)。
2、院領(lǐng)導重視建筑衛生學(xué)監管，在重點(diǎn)科室布局設計與流程改造中，要求院感部門(mén)對建筑流程提出感控方面的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監督。
3、重點(diǎn)科室主任護士長(cháng)高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準備。小兒二科的主任護士長(cháng)，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚(yú)臺縣醫院等醫院參觀(guān)，結合外院經(jīng)驗及我院實(shí)際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。重癥醫學(xué)科主任護士長(cháng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設施�？谇豢浦魅�，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學(xué)習參觀(guān)，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗并與實(shí)際相結合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實(shí)。
消毒供應中心護士長(cháng)在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來(lái)器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。微生物實(shí)驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時(shí)。對全院環(huán)境衛生物學(xué)實(shí)施有效監測。
總務(wù)科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務(wù)人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現，醫務(wù)人員的消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點(diǎn)部門(mén)，醫務(wù)人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個(gè)別科室領(lǐng)導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進(jìn)；
2、部門(mén)醫務(wù)人員醫院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進(jìn)一步提升，部分醫務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無(wú)菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿(mǎn)足臨床所需，胃鏡室無(wú)清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類(lèi)環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無(wú)消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類(lèi)放置不清，院內地面隨處可見(jiàn)扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過(guò)此次檢查，發(fā)現我院醫院感染控制工作管理成績(jì)與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過(guò)“二甲復審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專(zhuān)業(yè)隊伍。因此，院感專(zhuān)職人員亟需專(zhuān)業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時(shí)也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質(zhì)量與醫療安全。
院感自查整改報告通用7
按照河北省中醫醫療機構傳染病防治和感染防控監督執法專(zhuān)項檢查實(shí)施方案及三河市衛生局指示精神，深入貫徹落實(shí)《中華人民共和國中醫藥發(fā)》《中華人民共和國傳染病法》《艾滋病防治法》《醫療廢物管理條例》等法律法規，認真查找診所傳染病防治、疫情報告、消毒隔離、醫療廢物管理處置等的問(wèn)題，有效預防和控制傳染病病原體，感染和醫源性感染，保障人民群眾的健康和生命安全。我診所全面規范科學(xué)的開(kāi)展了內部傳染病防治、感染防控及醫療廢物管理的自查自糾及整改工作。
一、加強組織領(lǐng)導，保證感染管理工作的順利開(kāi)展。
成立感染控制和傳染病疫情管理、醫療廢物處置小組。平時(shí)每周至少2次的督導和每周一次的全面規范檢查，深入開(kāi)展自查自糾活動(dòng)，及時(shí)發(fā)現問(wèn)題解決問(wèn)題。各項工作層層落實(shí)，保證了診所感染管理工作和傳染病報告工作的順利開(kāi)展。
二、認真開(kāi)展自查自糾
通過(guò)自查自糾診所還存在一下問(wèn)題：
1、職工感染知識與控制意識傳染病疫情報告意識淡薄。
2、部分醫務(wù)人員對感染控制制度掌握不全面。 3對醫療廢物管理及分類(lèi)掌握不透徹。針對存在的問(wèn)題我們逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題，提出以下整改措施：
1、建立組織明確職責，責任到人。
2、健全完善制度約束人。
3、制定感染控制機醫療廢物處置培訓計劃，提高醫務(wù)人員思想意識。要求所有員工必須參加，培訓后有考核，與月底績(jì)效相結合。加大處罰與獎懲力度。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了感染管理、消毒隔離、感染報告、醫療廢物處理等制度。來(lái)規范醫院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設和學(xué)習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實(shí)到實(shí)處。
四、繼續抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作。
1、根據《傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《院內感染的規定》等，加強診所的消毒隔離、感染監控工作。每月檢查一次，對發(fā)現的問(wèn)題及時(shí)處理。發(fā)現傳染病人，要及時(shí)登記報告疫情。有毒有害和有傳染性的'污水污物必須經(jīng)過(guò)消毒處理。除對查重復使用的物品嚴格按要求消毒外，增加了一次性使用無(wú)菌醫療用品的使用率，大大降低了院內感染的可能性。
2、加強對臨床科室護理人員的手表面、物表面、空氣、消毒劑、紫外線(xiàn)的強度、高壓滅菌包等的監測。
3、領(lǐng)導小組每天到科室了解有無(wú)院內感染病例，有無(wú)漏報、錯報等。對發(fā)現的院內感染病例，及時(shí)進(jìn)行登記并上報控感科，并進(jìn)行相應處理。
4、認真搞好環(huán)境衛生、室內衛生、個(gè)人衛生和飲食衛生，加強對病人的衛生宣傳教育，為病人創(chuàng )造一個(gè)整潔、肅靜、舒適、安全的醫療環(huán)境。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合診所實(shí)際，制定全年的《消毒技術(shù)規范》、《醫療廢物管理條例》、《傳染病防治法》《傳染病診療規范》的培訓，和相關(guān)法律法規的培訓，對全增強大家預防、控制醫院感染意識。提高預防、控制醫院感染水平。由于條件所限，我們診所的感染控制、傳染病疫情報告、醫療廢物管理等方面還做得不夠完善，有待今后進(jìn)一步加強和提高。我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，我們將把各項工作做得更好。
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