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院感自查整改報告（通用24篇）
在我們平凡的日常里，大家逐漸認識到報告的重要性，多數報告都是在事情做完或發(fā)生后撰寫(xiě)的。相信很多朋友都對寫(xiě)報告感到非�？鄲腊�，下面是小編精心整理的院感自查整改報告，歡迎閱讀，希望大家能夠喜歡。
院感自查整改報告 1
按照桂衛醫【20xx】188號精神，深入貫徹落實(shí)《醫院感染管理辦法》認真查找醫療機構在院內感染管理，報告和處置方面存在的問(wèn)題，進(jìn)一步加強醫院感染管理，有效預防和控制傳染病病原體，耐藥菌，條件致病菌及其他病原微生物的醫院感染和醫源性感染，增強醫院防治能力，保障人民群眾的健康和生命安全。院領(lǐng)導高度重視，院長(cháng)親自組織，抓好落實(shí)，從建立組織，完善制度，職責，到一線(xiàn)督察，有重點(diǎn)，有部位，有措施，全面規范科學(xué)的開(kāi)展了院內感染管理，自查自糾工作。
一、加強組織領(lǐng)導、保證院內感染管理工作的順利開(kāi)展。
我院成立了院內感染管理小組：
在以院長(cháng)為首的院感組負責全院的控制工作，并對下級科室進(jìn)行指導。認真抓好日常工作，定期、不定期對各科的院內感染控制工作進(jìn)行督促、檢查，對全院的相關(guān)數據進(jìn)行收集、統計，并向醫院領(lǐng)導小組匯報。各臨床科室有專(zhuān)人負責本科室的`監控工作，按時(shí)向院感組匯報有關(guān)情況。由于工作層層落實(shí)，保證了我院院內感染管理工作的順利開(kāi)展。
二、認真開(kāi)展自查自糾
通過(guò)幾天的自查我們還存在諸多問(wèn)題：
�、怕毠ぴ簝雀腥局R與控制意識淺薄。
�、撇糠挚剖蚁居布鋫洳蝗�。
�、窃簝雀腥究刂浦贫炔蝗�。
�、仍簝雀腥究刂萍毠澴龅貌粔�。
�、稍簝雀腥镜怯洸蝗�。
針對我院存在的問(wèn)題院內感染管理小組逐一進(jìn)行分析，想辦法，找措施，解決存在的實(shí)際問(wèn)題：
�、沤⒔M織明確職責，責任到人。
�、平∪晟浦贫燃s束人。
�、前惭b紫外線(xiàn)燈管，配置消毒液等。
�、戎贫ㄔ簝雀腥九嘤栍媱�，提高職工思想意識。
�、砷_(kāi)展室內室外衛生大清掃。
�、首龊迷簝雀腥鞠嚓P(guān)活動(dòng)的登記工作等。
三、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)
醫院感染管理制度是搞好醫院感染的基礎和重要保證。制定一整套科學(xué)實(shí)用的管理制度，健全完善了院內感染管理、各科室消毒隔離、院內感染報告、危重急死亡病例討論，特殊病例轉診，污水污物處理等制度。來(lái)規范醫院有關(guān)人員的行為。加強制度的建設和學(xué)習，并認真貫徹執行，對于提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率極為重要。充分發(fā)揮制度的約束作用，使各項工作落實(shí)到實(shí)處。
四、加強了消毒室的消毒管理工作。
醫院領(lǐng)導重視消毒室的建設，為保持消毒條件，在醫院高壓滅菌蒸汽鍋出現故障暫時(shí)無(wú)法維修情況下，又購置一臺
小型手提式高壓蒸汽滅菌器。后勤科經(jīng)常檢查室內墻面、天花板，保持光滑，無(wú)裂縫、不落塵。消毒室的安排合理，堅持做到“三區”、“三分開(kāi)”。三區：污染區、清潔區、無(wú)菌區。三分開(kāi)：污物回收物與發(fā)放凈物分開(kāi)；
初洗與精洗分開(kāi)；
未滅菌與已滅菌物品分開(kāi)；
在壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅持在包外使用指示膠帶、包內使用指示卡進(jìn)行自我監測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。
五、加強院感知識培訓，提高全院職工控制院內感染意識。
結合本院實(shí)際，院感負責人組織開(kāi)展了醫院感染相關(guān)知識培訓，增強大家預防、控制醫院感染意識。提高我院預防、控制醫院感染水平。但由于我院的患者以及醫務(wù)人員意識較低，從而使院感工作進(jìn)行較緩慢。不過(guò)我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，我們將把院內感染控制工作做得更好。
院感自查整改報告 2
過(guò)去的一年，婦產(chǎn)科在醫院感染科領(lǐng)導下，順利完成了本年度的工作計劃和目標，但是在工作中也出現了一些不足，現將問(wèn)題分析如下：
一、存在問(wèn)題：
1、手衛生方面：手衛生知識知曉率偏低，少部分醫務(wù)人員手衛生知識缺乏。
2、安全注射方面：安全注射依從性不達標，部分工作人員安全注射的`知曉率偏低，部分醫務(wù)人員無(wú)菌技術(shù)掌握較差。
3、醫療廢物方面：生活垃圾和醫療垃圾混淆放置。
4、環(huán)境清潔方面：治療室操作臺有飛濺的藥液和玻璃碎渣。
5、無(wú)菌物品方面：部分包布用的時(shí)間過(guò)長(cháng)，出現破損嚴重。
二、原因分析：
1、未按時(shí)參加手衛生培訓，新進(jìn)人員掌握不熟練。
2、安全注射知識欠缺。
3、科室人員對環(huán)境清潔管理制度知識缺乏，責任心不強。
4、配置藥液時(shí)未及時(shí)清理臺面，自我保護意識差。
5、節約成本，有破損時(shí)未及時(shí)更換。
三、改進(jìn)措施：
1、加強手衛生知識培訓，定時(shí)抽查現場(chǎng)考核。
2、進(jìn)行安全注射知識培訓，不定時(shí)進(jìn)行抽查。
3、加強責任心，嚴格落實(shí)環(huán)境衛生管理制度。
4、對職業(yè)暴露的知識需要加強，增強工作責任心。
5、立即領(lǐng)取新的包布，更換破損包布。
今年的工作亮點(diǎn)是消毒滅菌效果監測合格率為100%，多重耐藥菌感染率為0。婦產(chǎn)科所有工作人員將改進(jìn)不足，爭取把院感工作做的更好！
院感自查整改報告 3
根據衛生部辦公廳《關(guān)于開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)項檢查的通知》文件精神及縣衛生局的要求，我院領(lǐng)導高度重視，隨即開(kāi)展了關(guān)于醫院感染管理工作的自查工作，現將自查結果匯報如下：
一、醫院感染機構
1、院領(lǐng)導分工明確，由副院長(cháng)徐文武負責。全院完成了醫院感染管理三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )--醫院感染管理科--各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環(huán)境消毒監測護士，領(lǐng)導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開(kāi)會(huì )議，每天下科室進(jìn)行檢查督促醫院感染工作，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、每月定期對在院病人進(jìn)行前瞻性監測，發(fā)現院感病例及時(shí)與醫生溝通并上報院感病報告卡，每月對歸檔病歷進(jìn)行回顧性調查，以檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登記工作。
4、根據安徽省實(shí)施的醫院感染管理辦法細則，制定醫院感染管理的14項核心制度，并下發(fā)到各科室，要求各科認真組織學(xué)習并認真加以落實(shí)。
5、加強培訓，今年上半年已對在崗的所有護士、新畢業(yè)醫護人員以及實(shí)習生進(jìn)行了培訓及考核，考核成績(jì)合格。
6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，根據安徽省實(shí)施《抗菌藥物臨床應用指導原則》，我院制定了《歙縣昌仁醫院抗菌藥物分級管理》并印發(fā)到各科室，要求各臨床科室嚴格按此表應用抗菌藥物。目前合理應用抗菌藥物存在問(wèn)題較多，抗菌藥物使用率較高，存在不合理應用聯(lián)用的'現象，我院已采取相關(guān)措施嚴格規范合理用藥。
7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，有季度出一季院感簡(jiǎn)報，上半年醫院感染率達4．82％，空氣培養合格率99%，物表及手合格率98.7%，消毒液合格率100%，無(wú)菌物品合格率100%，病原菌送檢率25%，無(wú)菌切口感染率為 0。
二、醫院感染監測得到有效落實(shí)
我院建立了完善的監測制度：
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手、無(wú)菌物品等。
2、對使用中的消毒劑每月監測培養一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線(xiàn)燈的強度每季度監測一次。
4、壓力蒸氣鍋(每個(gè)滅菌包有化學(xué)監測)每天進(jìn)行BxD試驗，每月有生物監測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步毀形，然后統一由黃山市集中處置中心無(wú)害化處理。
6、每季度對藥械科一次性用品、消毒液等進(jìn)行索證檢查。
7、醫院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應中心等能?chē)栏駞^分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。對重點(diǎn)科室加強了管理，各科院感工作得到了加強，有效的控制了院感的發(fā)生。
9、認真學(xué)習并落實(shí)了《醫務(wù)人員手衛生規范》，嚴格要求醫務(wù)人員認真掌握洗手指征，做到規范有效的洗手或手消毒。
三、抗菌藥物使用情況
依據《衛生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)的通知》（衛辦醫政發(fā)【20xx】56號）文件精神，我院組織全院人員進(jìn)行抗菌藥物臨床合理使用培訓并考核，醫院發(fā)文【昌醫（20xx）第xx號】《關(guān)于對全院醫師使用抗菌藥物分級管理的通知》、【昌醫（20xx）第20號】《關(guān)于認定我院使用抗菌藥物處方權醫師的通知》，加強對全院病歷與門(mén)診處方的檢查，力求把我院抗菌藥物使用控制在合理范圍內。
四、存在問(wèn)題：
1、個(gè)別醫務(wù)人員無(wú)菌操作執行不夠嚴格，如：個(gè)別醫生進(jìn)入治療室未戴口罩。
2、醫生滅菌觀(guān)念有待加強。
3、有個(gè)別科室醫師對院感調表填寫(xiě)工作不重視。
4、個(gè)別科室對核心制度的內容落實(shí)不到位。
我院的院感管理工作雖然較以前有了很大的進(jìn)步，但仍然存在不少問(wèn)題，我們一定按上級主管部門(mén)的要求，進(jìn)一步加強醫院感染管理工作，防止大的院感不良事件發(fā)生。
院感自查整改報告 4
20xx年6月3日，院感辦聯(lián)合護理部按《醫院感染管理考核標準》對各臨床科室院感管理工作進(jìn)行了檢查，檢查內容有手衛生、無(wú)菌原則、消毒隔離、標準預防、醫療廢物等管理�，F將本季度情況總結如下：
一、存在問(wèn)題
1、無(wú)菌原則：、肛腸科、針灸科敷料槽、棉球無(wú)標啟用日期，消毒劑未注明啟用日期。檢驗科無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品標識不清楚。肛腸科肛漏包過(guò)期。
2、消毒隔離方面: 骨傷科氧氣濕化瓶存放不符合要求。內兒科姚映勤紫外線(xiàn)消毒漏登。
3、標準預防方面: 針灸科一次性銳器用后未及時(shí)入利器合。
4、醫療廢物方面：肛腸科醫療垃圾混放，檢驗科醫療廢物未分類(lèi)放置，廢物交接未及時(shí)登記，垃圾桶臟、未及時(shí)清潔消毒。門(mén)診治療室廢物交接不規范
二、改進(jìn)措施
1、督促各臨床科室負責人、護士長(cháng)加強管理，各科室加強對感染管理知識的培訓學(xué)習，做到人人掌握，確保各項工作落實(shí)到位。；
2、對科室存在的問(wèn)題認真分析整頓，各科自查原因，制定切實(shí)可行的改進(jìn)措施，對發(fā)現的`問(wèn)題積極整改跟進(jìn)，各科負責人應不定期檢查，及時(shí)發(fā)現存在問(wèn)題及隱患，提出防范措施，確保醫療安全。
3、護士長(cháng)要加強對護士的監管，對質(zhì)控工作隨時(shí)督查、督導。對感染質(zhì)量薄弱的環(huán)節要加強督查的力度，防止類(lèi)似情況再次發(fā)生。
三、追蹤：
經(jīng)對上述問(wèn)題回訪(fǎng)檢查結果大部分己整改落實(shí)。
院感自查整改報告 5
按照衛健委有關(guān)醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開(kāi)展自查工作，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序，為患者提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷、價(jià)廉的醫療服務(wù)�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：醫院感染工作的目的在于有效預防和控制醫院感染，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全。我院醫院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1、成立了醫院醫院感染管理小組，全面負責全院的醫院感染監控管理工作，明確了各科室醫院感染管理負責人。
2、醫院感染管理小組負責以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善了每月一次的.感控監測以及各科室感控檢查的登記。
3、加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室，檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
4、嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
5、按照醫療廢物處置規范，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
6、抓好法定傳染病疫情報告、管理工作，由專(zhuān)人負責收集《中華人民傳染病報告卡》。
通過(guò)以上工作，全院未發(fā)生一例醫院感染事件。
醫院感染病例監測方面，病例報告少，對醫院感染登記表填寫(xiě)不重視。確診的醫院感染臨床沒(méi)有針對性處置及記錄。
原因分析：醫院感染管理專(zhuān)職人員未經(jīng)專(zhuān)業(yè)培訓，臨床醫生對醫院感染認識不足。
1、醫院感染管理委員會(huì )進(jìn)一步搞好以下工作：制定醫院感染監控計劃、制度和監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。完善每月一次的感控監測以及各科室感控檢查的登記。
2、進(jìn)一步加強對重點(diǎn)部門(mén)、重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、產(chǎn)房、手術(shù)室、檢驗科等部門(mén)、科室的感染監控、質(zhì)評、漏報追查工作。
3、進(jìn)一步嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管更換、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，進(jìn)一步收集好相應的文字資料。
4、進(jìn)一步按照醫療廢物處置規范，抓好醫療廢物處置工作。
5、進(jìn)一步抓好好法定傳染病疫情監控、報告工作，完善責任追究制度，確保漏報率為零。
6、進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，尤其是醫院感染的基礎知識及手衛生知識。
醫院感染管理是醫療質(zhì)量、醫療安全管理的重要組成部分，把醫院感染控制作為醫療工作的重點(diǎn)，我院將按衛生部的各項有關(guān)制度認真落實(shí)各項醫院感染控制措施，確實(shí)保障醫療質(zhì)量和醫療安全。
院感自查整改報告 6
根據上級下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展醫院感染管理專(zhuān)項檢查的通知》有關(guān)內容，我院組織人員對上述各項工作進(jìn)行了認真的自查，現總結報告如下：
一、加強組織領(lǐng)導，進(jìn)一步貫徹落實(shí)《醫院感染管理辦法》及有關(guān)醫院感染管理的標準、規范。
我院成立了以院長(cháng)為組長(cháng)的醫院感染管理委員會(huì )，完善了醫院感染管理體系，制訂了各層級院感監控人員的崗位職責，責任明確。院感科負責全院的感控工作，并及時(shí)對科室相關(guān)工作予以正確指導，認真抓好感控日常工作。定期或不定期組織對各科室的感控工作進(jìn)行督促檢查，強調各科室感控小組的職責，加強對感控小組成員的培訓，定期檢查相關(guān)制度、規范的落實(shí)情況，使各科室對感控工作重要性的'認識逐步增強。
二、根據醫院感染管理要求，做好感染監控工作。
加強對消毒隔離制度及無(wú)菌操作技術(shù)的學(xué)習，嚴格遵守消毒隔離和無(wú)菌技術(shù)規程。紫外線(xiàn)燈消毒登記具體到每一支燈管，準確登記消毒時(shí)數、更換時(shí)間、每周95%酒精擦拭時(shí)間，每半年測試紫外線(xiàn)燈管的照射強度，保證消毒的有效性，并作好詳細記錄。
三、結合抗菌藥物專(zhuān)項治理工作及“三好一滿(mǎn)意”活動(dòng)，加強科室間的合作及抗菌藥物的使用管理，按照《抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治活動(dòng)工作方案》對醫務(wù)人員進(jìn)行全員培訓，由黃居斌副院長(cháng)每月調取門(mén)診處方、住院病歷詳細了解院內抗菌藥物應用情況，對不合理的用藥、不合理的處方予以警示、處罰。
四、加強對消毒藥械、一次性無(wú)菌物品的管理。庫房嚴格檢查購入產(chǎn)品的證件是否齊全，包裝及質(zhì)量是否過(guò)關(guān)，把好關(guān)口，購進(jìn)后對相關(guān)物品按照要求進(jìn)行貯存管理。嚴格防止將不合格的消毒產(chǎn)品、一次性無(wú)菌物品使用到病人身上，保證醫療安全。
五、加強醫院感染管理知識培訓，提高醫務(wù)人員院感意識，從而使臨床醫務(wù)人員自發(fā)參與到院感管理工作中。對臨床醫生、護士進(jìn)行不同層次、不同內容的培訓，使每個(gè)人了解自己必須掌握的重點(diǎn)內容。
六、認真落實(shí)《醫療廢物管理條例》，明確各類(lèi)人員職責，加強醫療廢物的管理并定期進(jìn)行督促檢查。要求各科室嚴格按照醫療廢物分類(lèi)目錄進(jìn)行收集、歸類(lèi)，嚴禁醫療垃圾與生活垃圾混放。醫療廢物專(zhuān)人回收交接、運送至暫存點(diǎn)，避免造成泄漏、流失等不良情況。
七、加強醫務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓，規范銳器的處置流程，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類(lèi)進(jìn)行追蹤監測及指導，保證醫務(wù)人員的安全。
八、存在的問(wèn)題
部門(mén)醫務(wù)人員醫院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進(jìn)一步提升，部分醫務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠，消毒隔離措施方面有些細節仍需加強；還未能開(kāi)展細菌的培養與監測以及院感病例或疑似病例的監管；未設有醫療廢物焚燒爐，重點(diǎn)部門(mén)的布局與流程有待進(jìn)一步規范。醫院污水處理系統的管理還需加強等。
九、整改措施
1、按計劃對醫務(wù)人員進(jìn)行院感知識的培訓，熟悉掌握職業(yè)暴露后的處理流程。
2、派人到上級醫院進(jìn)修，爭取把必要的未能開(kāi)展的培養及監測開(kāi)展起來(lái)。
3、申請設置醫療廢物焚燒爐。
4、加強醫院污水處理系統的管理。
院感自查整改報告 7
院感組根據醫院部署要求，于6月17日——6月20日就醫院感染管理工作進(jìn)行了全面細致的檢查，現將檢查情況及迎評以來(lái)的工作總結匯報如下：
一、迎評以來(lái)，院感主要工作有以下幾方面
1、組織管理及制度建設方面。院領(lǐng)導分工，專(zhuān)門(mén)有一位副院長(cháng)負責醫院感染管理工作，領(lǐng)導掛帥，全院形成了醫院感染三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )→醫院感染管理科→各科室由科主任，護士長(cháng)及有一定工作經(jīng)驗的醫師，護士組成的醫院感染管理小組。各科室主任、護士長(cháng)對院感工作高度重視，選派院感質(zhì)控專(zhuān)職人員參與科室質(zhì)控管理，組織學(xué)習評審條款，發(fā)動(dòng)全員參與院感管理，營(yíng)造了濃厚的迎評氛圍，使院感管理工作運轉良好。
2、根據條款要求，各科室結合本科室的院感相關(guān)制度、職責、流程與應急預案，建立了質(zhì)控小組記錄、學(xué)習記錄、會(huì )議記錄等文件盒。在院感文件及記錄管理中，ICU的相關(guān)記錄規范、全面、細致。
3、感染辦對涉及有關(guān)醫院感染的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范等外來(lái)文件進(jìn)行梳理。共梳理外來(lái)文件55件。對涉及全體人員知曉的內容進(jìn)行梳理，共梳理36項。修訂完成醫院感染管理制度41項、重點(diǎn)科室醫院感染管理制度20項、各級各類(lèi)人員、各部門(mén)職責15項、感染管理質(zhì)量考核標準24項、感染管理操作規程15項、預防控制措施8項、感染管理應急預案4項、感染管理流程12項、監測實(shí)施方案6個(gè)。
4、對條款涉及的需要醫院層面解決的問(wèn)題、需要行政部門(mén)協(xié)調的問(wèn)題、需要科室人員落實(shí)的問(wèn)題進(jìn)行了認真的梳理，上報，發(fā)現有關(guān)院感控制項目中需改進(jìn)的項目及時(shí)采取了改進(jìn)措施，達到了預期的改進(jìn)效果。如：對ICU、口腔科門(mén)診、門(mén)診手術(shù)室、產(chǎn)房等重點(diǎn)部門(mén)手衛生設施提出了改建意見(jiàn)，各科室配置符合要求的衛生洗手液及干手紙巾。共解決了院科層面的問(wèn)題53項。
5、對部分科室室內布局進(jìn)行改建。對小兒二科新生兒病室、產(chǎn)房、感染性疾病科門(mén)診、口腔科門(mén)診、胃鏡室、門(mén)診手術(shù)室、檢驗科、外科大樓臨床科室處置間的改建提出改建意見(jiàn)。使以上科室的布局、設施及工作流程符合醫院感染管理要求。
6、各科主任、護士長(cháng)對院感控制重視，落實(shí)對多重耐藥菌的管理。
7、根據醫院感染監測要求，開(kāi)展了全院性監測，并相繼在新生兒科、重癥醫學(xué)科、產(chǎn)一科、產(chǎn)二科、普外科開(kāi)展了醫院感染目標性監測，在微生物室開(kāi)展了細菌耐藥性監測，對醫院感染發(fā)生起到了有效控制作用。
8、規范了醫療廢物管理。進(jìn)一步明確了醫療廢物分類(lèi)，制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物回收登記本，配置了符合要求的腳踏式醫療廢物桶，規范了醫療廢物的包裝、放置、封口、收取時(shí)間及記錄方法。
9、進(jìn)行了院感應急預案的演練。感染辦牽頭對醫院感染暴發(fā)、醫療廢物泄露等應急預案進(jìn)行了演練，消毒供應中心、透析室、檢驗科、重癥醫學(xué)科等重點(diǎn)科室，根據科室特點(diǎn)，制定了不同的院感演練腳本并進(jìn)行演練。提高了職工的院感應急能力。
10、開(kāi)展首次現患率調查。為提高全院醫務(wù)人員的醫院感染控制意識，比較準確地了解我院感染的發(fā)生狀況，了解抗菌藥物使用的狀況及重要病原體的檢出、分布情況， 5月13日進(jìn)行了現患率調查，調查結果顯示與我院日常監測相似。
二、本次檢查的內容
1、院感評審涉及的條款。醫院感染管理涉及包括手衛生、重點(diǎn)環(huán)節、重點(diǎn)人群和高危因素監測、多重耐藥菌控制、消毒隔離及醫療廢物和污水處置等共計25個(gè)條款，其中3個(gè)核心條款，首次申報A 款 3個(gè)， B款11個(gè)，C款11個(gè)。
2、院感評審涉及的重點(diǎn)部門(mén)。對評審中涉及到的口腔科、手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫學(xué)科、微生物實(shí)驗室、消毒供應中心、新生兒病房、透析室，內鏡室、醫療廢物暫存、污水處置、門(mén)診預檢分診和傳染科病房、設備科等14個(gè)重點(diǎn)科室和重點(diǎn)項目院感組進(jìn)行了詳查，對全院各臨床科室進(jìn)行了現場(chǎng)指點(diǎn)。
3、院感評審涉及的有關(guān)院感的法律法規、部門(mén)規章、行業(yè)規范，涉及的全體人員知曉的內容。對17人進(jìn)行了提問(wèn)，對22人進(jìn)行了六步洗手法操作考核。對微生物室多重耐藥菌報告及科室多重耐藥菌的控制、一次性防護用品的進(jìn)貨途徑及口腔科器械的`集中滅菌等內容進(jìn)行了個(gè)案追蹤。
本次檢查結束，感染辦進(jìn)行自評，申報的A款和B款需要繼續完善， C款可以一次性達標。這也充分體現了我院領(lǐng)導對醫院感染管理工作的高度重視和大力支持。
三、工作中的亮點(diǎn)
1、全院各科室重視醫院感染的預防與控制工作的貫徹落實(shí)，體現持續改進(jìn)。
2、院領(lǐng)導重視建筑衛生學(xué)監管，在重點(diǎn)科室布局設計與流程改造中，要求院感部門(mén)對建筑流程提出感控方面的意見(jiàn)和建議，并進(jìn)行監督。
3、重點(diǎn)科室主任護士長(cháng)高度重視，對條款進(jìn)行了充分解讀及準備。
小兒二科的主任護士長(cháng)，為加強對新生兒病室的建設與管理，先后到濟寧第一人民醫院、魚(yú)臺縣醫院等醫院參觀(guān)，結合外院經(jīng)驗及我院實(shí)際，對新生兒病室的建設與管理提出合理化建議，建立了獨立的新生兒監護室。 重癥醫學(xué)科主任護士長(cháng)，挖掘資源，自己想辦法添置了移動(dòng)洗手設施。 口腔科主任，在對條款理解的滲透的基礎上，不斷完善內部管理，自行聯(lián)系到濟寧附院學(xué)習參觀(guān)，借鑒外地的先進(jìn)管理經(jīng)驗并與實(shí)際相結合，加強院感質(zhì)控、職業(yè)防護工作的落實(shí)。
消毒供應中心護士長(cháng)在條件有限人員緊張的情況下，對全院重復使用的醫療器械和腔鏡全部實(shí)行集中清洗滅菌，配置了統一的器械周轉箱規范了器械的收取，并加強了對外來(lái)器械的管理，為杜絕醫院感染提供了有利保障。 微生物實(shí)驗室的工作人員，嚴格執行《病原微生物實(shí)驗室生物安全管理條例》，對多重耐藥菌的危急值管理到位，報告反饋準確及時(shí)。對全院環(huán)境衛生物學(xué)實(shí)施有效監測。
總務(wù)科根據評審條款，積極查找醫院感染管理隱患，對污水處理設施及時(shí)進(jìn)行更換，同時(shí)加強了對排放污水的監測，使各項指標都控制在標準范圍。
4、醫務(wù)人員醫院感染控制意識逐步提高
檢查中發(fā)現，醫務(wù)人員的消毒隔離與無(wú)菌技術(shù)操作意識逐漸增強，職業(yè)防護制度得到落實(shí)，職業(yè)暴露報告和處置程序知曉率較高，特別是對乙肝和艾滋病的職業(yè)暴露的處置措施基本人人掌握，并都能夠在暴露的第一時(shí)間預防用藥。洗手液、快速手消毒劑及干手紙巾已廣泛應用于臨床。而非醫院重點(diǎn)部門(mén)，醫務(wù)人員逐漸認識到手衛生的重要意義，洗手和手消毒頻率增加。
四、工作中的不足
1、個(gè)別科室領(lǐng)導對醫院感染控制重視程度不夠、隱患依存，管理知識缺乏，對醫院感染控制工作的基本內容了解甚少，也缺少責任心，使得醫院感染控制管理滯后、不能體現持續改進(jìn)；
2、部門(mén)醫務(wù)人員醫院感染意識仍有待加強，相關(guān)知識仍有所欠缺，手衛生執行力度需進(jìn)一步提升，部分醫務(wù)人員消毒隔離措施方面有些細節仍需加強，無(wú)菌技術(shù)操作存在污染環(huán)節。
3、部分科室消毒硬件配備不全，如消毒供應中心清洗機不能滿(mǎn)足臨床所需，胃鏡室無(wú)清洗槽，用后胃鏡在盆內清洗，Ⅱ類(lèi)環(huán)境中新生兒篩查、接種、采血室無(wú)消毒設施等。
4、硬件建設不符合要求，如病房化驗室室內布局、流程欠合理，器械庫一次性醫療用品存放與手術(shù)器械存放同一個(gè)區域，不符合要求。
5、醫療廢物分類(lèi)放置不清，院內地面隨處可見(jiàn)扔下的棉簽、口罩和薄膜手套，生活垃圾桶內仍混放有醫療垃圾。
通過(guò)此次檢查，發(fā)現我院醫院感染控制工作管理成績(jì)與隱患并存，做好醫院感染控制，順利通過(guò)“二甲復審”需要具備管理質(zhì)量與管理水平的專(zhuān)業(yè)隊伍。因此，院感專(zhuān)職人員亟需專(zhuān)業(yè)理論與基本技能方面的培訓，同時(shí)也要加大對科室質(zhì)控人員的培訓與考核力度，以達到醫院感染控制隊伍的整體水平的提高，確保醫療質(zhì)量與醫療安全。
院感自查整改報告 8
按照上級主管部門(mén)有關(guān)醫院感染工作規范和要求，我們在全院范圍內開(kāi)展自查工作，以醫院感染管理的重點(diǎn)部門(mén)和重點(diǎn)科室為自查重點(diǎn)，實(shí)行邊自查、邊整改，力求做到全面自查，不留死角，全力創(chuàng )造良好的就醫環(huán)境，維護正常的醫療秩序�，F將此次我院醫院感染管理工作自查情況匯報如下：
一、主要措施和已做到位的工作如下：
(一)、加強組織領(lǐng)導、保證院內感染管理工作的順利開(kāi)展：醫院感染管理實(shí)行院長(cháng)領(lǐng)導下，一位副院長(cháng)分管，成立了醫院感染管理辦公室，臨床科室由各科主任，護士長(cháng)及有一定工作經(jīng)驗的醫師，護士組成醫院感染管理小組，各部門(mén)職責明確，工作層層抓落實(shí)，保證了醫院感染管理工作的順利開(kāi)展。
�。ǘ�、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫院各重點(diǎn)部門(mén)感染控制制度、措施、工作流程，醫務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好
(三)、加強對重點(diǎn)科室的院感管理工作：對全院重點(diǎn)科室、部門(mén)，如產(chǎn)房、手術(shù)室、消毒供應室、檢驗科的空氣、物體表面、醫務(wù)人員手、滅菌物品、消毒物品、消毒劑進(jìn)行常規監測。消毒供應室在高壓力蒸汽滅菌時(shí)，堅持在無(wú)菌包外使用指示膠帶、無(wú)菌包內使用指示卡進(jìn)行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。院感科隨機抽查，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)督促整改。
(四)﹑抓好臨床各科室消毒滅菌、感染監控工作：嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作，收集好相應的痕跡資料。
�。ㄎ澹�、對抗菌素的管理：積極協(xié)助醫務(wù)科、藥劑科做好合理使用抗菌藥物監督管理工作，做好臨床、檢驗、藥劑等科室之間的橋梁作用，加強和提高臨床醫生關(guān)于預防術(shù)后感染的正確認識。按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》，制定抗菌藥物臨床應用分級、分線(xiàn)管理制度合理使用抗生素。同時(shí)加強藥房監管力度，一月一點(diǎn)評，提升點(diǎn)評內涵及建設性意見(jiàn)，院感辦與醫務(wù)科收集總結后，一季度一分析并進(jìn)行獎懲通報，及時(shí)將存在問(wèn)題反饋科室，要求整改并落實(shí)。力求門(mén)診抗生素使用率控制在60%以下，住院部抗生素使用率控制在60%，達到上級規定。
�。�、一次性物品管理：
對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入醫院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫存有一次性物品和消毒藥械的“三證”，并建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無(wú)害化處理措施，并有記錄可查。
�。ㄆ撸�、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，對全院4個(gè)科室治療室進(jìn)行改造，都有了獨立的醫療廢物處置間，添置了必要的醫療廢物裝置，如醫療廢物桶、各種型號專(zhuān)用醫療廢物袋、利器盒等。使我院醫療廢物的.分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到規范管理，與市醫療垃圾管理處簽訂了相關(guān)協(xié)議，確保我院醫療廢物處理流程規范到位，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
二、通過(guò)自查我們還存在諸多問(wèn)題：
�。ㄒ唬�、職工院內感染知識與控制意識淺薄。
�。ǘ�、醫務(wù)人員手衛生依從性差。
�。ㄈ�、抗菌素使用不規范。
�。ㄋ模�、消毒隔離細節做得不夠
�。ㄎ澹�、醫護人員對院感病例上報不積極(有漏報現象)。
�。�、部分醫務(wù)人員對職業(yè)暴露后的處理流程掌握不夠
(七)、手術(shù)室、產(chǎn)房布局與流程不夠合理，消毒供應室硬件配備不全（無(wú)清洗間）。
三、針對醫院存在的問(wèn)題，制定整改措施：
�。ㄒ唬�、加強醫務(wù)人員院感知識培訓及考核，使每個(gè)職工都能對院感防控知識有較高的認識，自覺(jué)參與院感防控，自覺(jué)遵守各項操作規程。不參加培訓及考核不及格者給予經(jīng)濟處罰。整理好相應的痕跡資料。
(二)、大力倡導手衛生，提高醫務(wù)人員手衛生依從性和正確率，每周到臨床科室督促手衛生執行情況，醫院感染，“手”當其沖。把每個(gè)洗手池都貼有醒目“七步洗手法”示意圖，配備了洗手液、擦手巾，并投入使用了速干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
(三)、加大抗菌素管理力度，繼續開(kāi)展抗菌藥物臨床應用專(zhuān)項整治工作，要求臨床醫生嚴格掌握用藥指針，落實(shí)處方點(diǎn)評及干預，一月一總結一通報一處罰，情節輕微者批評教育，嚴重者扣除當月部分績(jì)效工資，力求住院患者抗菌素使用不超過(guò)60%，門(mén)診抗菌素使用不超過(guò)20%，急診抗菌素使用不超過(guò)40%。(四)、加強監督消毒隔離制度的落實(shí)，各類(lèi)物品的消毒方法符合要求，紫外線(xiàn)消毒要有執行、有記錄，“84”消毒液每日更換、戊二醛每周更換并記錄，為加強消毒效果監測，院感辦配備了消毒液濃度測試卡和紫外線(xiàn)濃度測試卡。不定時(shí)到臨床科室對使用中的消毒液濃度、紫外線(xiàn)燈管強度進(jìn)行監測。
(五)、對院感漏報情況加強管理，個(gè)別醫生心存顧慮，今后要加強對臨床醫生進(jìn)行醫院感染診斷知識培訓，院感科不定時(shí)到各臨床科室檢查病歷，引導臨床醫生對病例上報有正確認識和積極的態(tài)度。經(jīng)常性到病案室翻閱病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求。
�。�、加強醫務(wù)人員職業(yè)暴露的管理，保障員工安全。強化醫務(wù)人員職業(yè)暴露知識的培訓，規范銳器的處置方法，要求每人掌握銳器傷后的處理流程，盡量減少職業(yè)暴露造成的危害。對已發(fā)生職業(yè)暴露的人員按暴露源的種類(lèi)進(jìn)行追蹤監測及指導，保證醫務(wù)人員的安全。
(七)、新大樓建設將按院感防控要求對重點(diǎn)科室（手術(shù)室、產(chǎn)房等）的布局與流程將進(jìn)一步規范，消毒供應室有良好的清洗及消毒環(huán)節，保證消毒滅菌效果。
由于醫院條件有限，醫院感染管理工作還存在很多不足，在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在醫院領(lǐng)導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，將會(huì )把醫院感染管理工作做得更好。
科室院感自查存在問(wèn)題及整改措施
存在問(wèn)題：
1、專(zhuān)職人員不符合規定。未定期開(kāi)展和召開(kāi)醫院感染防控知識培訓及醫院感染委員會(huì )議。
2、醫院感染各項制度知曉率不高，執行不到位。
3、沒(méi)有微生物室，細菌室。未開(kāi)展環(huán)境衛生學(xué)監測。
4、開(kāi)展綜合性醫院感染監測，監測數據與實(shí)際不符。
5、醫務(wù)人員手衛生知曉率、執行率低。
6、個(gè)別科室器械包、器械清洗不干凈。供應室布局不合理，全院未開(kāi)展醫療器械集中清洗、消毒，供應室未開(kāi)展生物監測。
7、醫院未開(kāi)展多重耐藥菌監測。
8、有個(gè)別科室未使用戊二醛消毒液濃度檢測卡，無(wú)記錄。個(gè)別科室紫外線(xiàn)強度監測未按時(shí)進(jìn)行。
9、污水處理無(wú)日常運行監測記錄。醫療廢物警示標識不全。
10、醫院傳染病報告不符合標準，未開(kāi)展傳染病處置演練。
整改措施：
1、加強專(zhuān)職人員的學(xué)習與培訓，參加衛生廳組織醫療機構醫院感染管理人員崗位培訓，持證上崗。制定全員培訓計劃，定期培訓，使制度落實(shí)到實(shí)處。按照醫院感染委員會(huì )會(huì )議制度召開(kāi)醫院感染委員會(huì )議
2、組織科室學(xué)習醫院感染各項制度，使制度落到實(shí)處。
3、積極和市人民醫院（二甲醫院）展開(kāi)合作簽定協(xié)議，定期對醫院進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。選派人員學(xué)習微生物（已經(jīng)在地區醫院學(xué)習中）。在新醫院組建微生物室。
4、開(kāi)展綜合性醫院感染監測，要深入每個(gè)臨床科室，認真仔細收集病人各種資料，分析醫院感染在一定人群中發(fā)生分布及其影響因素，確定病人感染原因，結果，預防，落實(shí)監測工作，確保監測數據準確性，并將結果分析，按每個(gè)月反饋到各個(gè)科室。
5、加強培訓，通過(guò)統計各科室洗手液、速干手消液用量，提高各科室手衛生依從性。
6、各個(gè)科室一定要掌握《消毒技術(shù)規范》，按規范要求工作。每月對供應室壓力鍋及無(wú)菌物品生物監測，確保醫療安全。醫療器械集中清洗在新醫院組建中完成。
7、在院領(lǐng)導，醫院感染委員會(huì )，會(huì )議決定后，短時(shí)間內，解決問(wèn)題，開(kāi)展耐藥菌監測。
8、院感科加強檢查。
9、污水處理按國家消毒標準，要有日常運行監測記錄，加藥后濃度監測每日兩次；按糞大腸細菌培養每季度一次，致病菌監測半年一次。醫療廢物警示標識齊全。
10、傳染病報告要按年計劃要求，做到每天下科室收集傳染病報告卡，完善各種項目，準時(shí)準確網(wǎng)絡(luò )直報，絕對不能遲報，瞞報，漏報。立即開(kāi)展傳染病處置演練。
院感自查整改報告 9
20xx年婦產(chǎn)科的院感工作，將在醫院的統一領(lǐng)導下，加強與檢驗科、供應室的積極協(xié)作，認真貫徹執行《醫院感染管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒技術(shù)規范》、《醫療廢物管理條例》、《消毒供應中心管理規范》等法律法規，全科室人員參與，共同開(kāi)展與完成我院院感科制定的各項預防與控工作，有效控制院內感染。
對此我科特制定20xx年工作計劃，具體如下：
一、主要目標：
1、婦產(chǎn)科院感知識培訓率達90%以上，培訓合格率達100%。
2、空氣、醫務(wù)人員手、物體表面合格率≥98%；使用中消毒液合格率100%；滅菌物品合格率達100%。
3、醫院感染漏報率
4、傳染病人疫情上報100%；及時(shí)率98%；
5、醫療廢物回收率100%。
二、落實(shí)措施
�。ㄒ唬┘訌娊逃嘤枺簩⒏腥竟芾碇R培訓納入本年度工作重點(diǎn)，采取院內講座形式多渠道進(jìn)行全員培訓，試卷考核，提高醫護人員醫院感染防范意識。每季度對全科醫護人員進(jìn)行醫院感染知識培訓。
1、積極參與院內組織的院感知識教育與培訓，并將學(xué)習情況納入科室考核。
2、對新上崗人員進(jìn)行崗前培訓，主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類(lèi)收集處理，使其將院感意識貫穿到工作中。
3、加強保潔人員、護工的'消毒隔離知識的培訓，如保潔人員、護工的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序及個(gè)人防護措施等。
4、落實(shí)各級人員職責，做好隔離防護工作，避免交叉感染。
�。ǘ┘訌娫焊斜O測與管理工作
1、充分發(fā)揮院感質(zhì)控管理小組作用，通過(guò)每季度的質(zhì)控檢查及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)糾正。
2、根據《消毒技術(shù)規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每季度對科室的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進(jìn)行滅菌效果監測。
3、要求全科人員做好醫護人員的職業(yè)防護工作，并將每次受到職業(yè)暴露及損傷的人員上報到，并做好登記，保護易感人群，有效控制醫院感染。
4、對使用中的空氣消毒機過(guò)濾網(wǎng)每月清洗兩次，并記錄。
5、對使用中的紫外線(xiàn)每季度監測一次，并記錄。
�。ㄈ﹪栏襻t療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，/杜絕泄漏事件。
1、醫療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉運送，包裝袋有標識，出科有登記。專(zhuān)人回收有簽字，送醫療廢物暫存點(diǎn)集中放置。
2、醫療廢物轉移單由專(zhuān)職人員填寫(xiě)，并保存存根備查。
院感自查整改報告 10
為抓好落實(shí)“三好一滿(mǎn)意”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”各項工作，提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，按照區衛生局“進(jìn)一步加強醫院感染管理工作”的部署要求，11月8日，對我院重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節等的感染管理工作進(jìn)行全面自查，現總結匯報如下：
一、安排了專(zhuān)職人員從事醫院感染防控及管理工作。
二、建立并完善了感染管理相關(guān)規章制度。
三、針對部分科室員工感染防控意識不強，醫院及時(shí)進(jìn)行了感染控制知識培訓學(xué)習。全院在職醫務(wù)人員進(jìn)行了常規的醫院感染預防與控制知識培訓，并將醫院感染控制質(zhì)量納入個(gè)人年終考核。
四、重點(diǎn)科室，特別是注射室、換藥室、肛科手術(shù)室，均設由專(zhuān)人管理，并定期消毒、更換消毒液，包括院內外和病房定期消毒等。
五、醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理程序較合理規范。
六、藥品配制嚴格無(wú)菌操作技術(shù)和規程，保障藥品的安全使用。我院通過(guò)較嚴格感染管理及規范相關(guān)技術(shù)操作，同時(shí)嚴格按照感染管理工作規章制度要求，進(jìn)行院內感染的預防控制與管理，無(wú)醫院感染不良事件的發(fā)生。
雖然目前院內感染管理工作有條不紊，但仍存在部分職工對醫院感染意識不強，技術(shù)操作欠規范等現象，仍然存在院內感染隱患。因此，為進(jìn)一步加強院內感染管理，確保醫療安全，杜絕醫療糾紛，通過(guò)這次自查，結合本院實(shí)際，確定今后院內感染管理方面工作如下：
�。�1）、進(jìn)一步加強全體職工關(guān)于醫院感染知識培訓，強化責任意識。
�。�2）、適時(shí)規范醫療器械清洗和消毒管理。
�。�3）、繼續加強注射室、手術(shù)室、病房、藥房等重點(diǎn)科室的消毒管理。
�。�4）、加強醫護人員的職業(yè)防護意識。
�。�5）、進(jìn)一步完善發(fā)熱門(mén)診、腹瀉門(mén)診）防護設施建設；
�。�6）、進(jìn)一步規范醫療廢物的存放，毀型、焚燒等處理流程，并適時(shí)進(jìn)行檢查。
總之，我院醫院感染管理工作，在全院職工的`共同努力下，沒(méi)有一例差錯事故的發(fā)生，但某些方面仍存在感染隱患。今后全院上下要進(jìn)一步統一認識，各司其責，防微杜漸。切實(shí)采取有效的預防與控制措施，進(jìn)一步把醫內感染管理工作抓好抓實(shí)。
院感自查整改報告 11
遵照棗陽(yáng)市衛生局關(guān)于醫療質(zhì)量檢查有關(guān)醫院感染管理要求，現將我院醫院管理工作總結匯報如下：
一、醫院感染機構
1、院領(lǐng)導分工專(zhuān)門(mén)有一位副院長(cháng)負責預防保健工作，領(lǐng)導掛帥，全院也完成了醫院感染三級網(wǎng)：醫院感染管理委員會(huì )，醫院感染管理科，各科室醫院感染管理負責人(醫師)和環(huán)境消毒監測護士，領(lǐng)導重視、機構建全、職責明確、分工負責，定期召開(kāi)會(huì )議，每周下科室進(jìn)行檢查督促醫院感染工作，由于領(lǐng)導重視，各級職責明確，運轉良好。
2、醫院感染管理科負責日常醫院感染工作。
3、經(jīng)常性到病案室查看病歷，檢查督促醫院感染病例的填報工作符合上級要求，做好醫院感染病例漏報補登工作。
4、制定和執行醫院感染管理各項規章制度，如：消毒隔離制度、醫院感染病例登陸記制度、無(wú)菌操作制度、傳染病報告制度等。
5、抓好宣傳教育、培訓工作，對全院醫務(wù)人員進(jìn)行院內感染管理及傳染病知識考核，成績(jì)達優(yōu)秀以上。
6、醫院感染管理能做到標準化、規范化，發(fā)放了衛生部新制定編寫(xiě)的`《醫院感染管理匯編》給各科室，以供學(xué)習應用。
7、醫院感染方面每月、每季、每半年有資料報表及小分析，上半年醫院感染率為“0”，傳染病漏報率為“O”。
二、醫院感染監測得到有效落實(shí)：
我院有完善的監測制度
1、各科室每月監測空氣、物體表面、工作人員手一次。
2、對使用中的消毒劑(灑精、碘灑等)每月監測一次，含氯消毒劑每天監測。
3、對紫外線(xiàn)燈的強度每月監測一次。
4、壓力蒸氣爐(每個(gè)滅菌包有化學(xué)指示卡)每月有生物指示菌監測。
5、一次性物品(注射器、輸液器等)用后即在本科室作初步浸泡處理，然后統一回收作嚴重毀形及焚燒等一系列無(wú)害化處理。
6、藥劑科對配制的大輸液、消毒液也有嚴格的監測制度。
7、醫院感染管理科對重點(diǎn)科室采取定期監測與不定期抽查相結合。
8、手術(shù)室、產(chǎn)房、供應室能?chē)栏駞^分清潔區、半清潔區、污染區，并有相應的配套設施。
9、全院各重點(diǎn)科室的細菌監測都能按疾病控制中心要求基本達標。
三、抗菌素使用情況
上半年抗菌素使用率78．5％，各科室基本按照《抗生素使用管理方案》，合理使用抗生素。
四、存在問(wèn)題：
1、消毒、滅菌觀(guān)念有待加強。
2、有個(gè)別科室對院內感染登記表填寫(xiě)工作不重視。
3、供應室設備有待完善。
院感自查整改報告 12
XX醫院認真落實(shí)區衛生局安全工作會(huì )議精神，把安全生產(chǎn)、消防安全工作列入到日常工作的議事日程，制定和落實(shí)了各項管理制度、宣傳教育制度。堅持預防為主、防治結合，責任到人，落實(shí)到位。具體自查結果匯報如下：
一、安全生產(chǎn)責任工作方面
1、XX年度未發(fā)生重大醫療安全責任事故。
2、基本完善各項醫療管理制度，嚴格執行各項操作流程，未發(fā)生醫療差錯、醫療事故；未發(fā)生職業(yè)暴露事件。
3、醫療差錯重在預防，院內成立質(zhì)量安全控制管理委員會(huì )，科室內成立質(zhì)控小組，明確醫療安全第一責任人，形成“一崗雙責”機制，人人簽訂安全責任書(shū)，并定期召開(kāi)醫療質(zhì)量安全控制會(huì )議，確保醫療差錯、事故不發(fā)生。
4、定期開(kāi)展質(zhì)控自查工作，并對醫療事故隱患進(jìn)行限期整改；定期進(jìn)行醫療技術(shù)知識培訓工作，提高全體醫務(wù)人員業(yè)務(wù)能力，有效預防醫療差錯、事故的發(fā)生。
5、嚴格執行醫務(wù)人員準入制度，取得衛生技術(shù)資格證書(shū)的人員方可上崗執業(yè)。
二、消防安全責任工作方面
1、建立健全組織，明確工作職責
消防安全是我院工作的重要內容，是關(guān)系員工和患者生命安全、醫院財產(chǎn)安全的頭等大事。對此，我院于XX年成立了以行政院長(cháng)為組長(cháng)，安全員為第一負責人，各科室主任為直接責任人的'消防安全工作小組，全面負責日常的消防安全工作。
2、加強宣傳教育，增強消防安全意識
我院高度重視消防安全工作，不斷加強對全體員工的消防安全知識培訓，通過(guò)集中學(xué)習和分散學(xué)習相結合的方式，積極學(xué)習消防安全相關(guān)知識，切實(shí)提高了全員的消防安全意識，樹(shù)立了“人人都是消防員，消防工作人人有責”的觀(guān)念，確保每名員工都能熟練地使用消防器材，具備初起火災撲救及逃生自救常識，切實(shí)把消防安全工作落實(shí)到日常管理中。
3、認真開(kāi)展消防安全自查，排查消除火災隱患
醫院制度規定，每周由后勤科 對全院樓道內的消火栓、滅火器、安全通道標志，電源線(xiàn)路、液化汽罐、飲水機、電腦、打印機、插座和集線(xiàn)器等電、氣設施進(jìn)行一次全面自查，一年來(lái)，未發(fā)現電源線(xiàn)路老化，裸露、燒焦、存在易燃易爆物品、耗電設備超負荷運轉等現象。
總之，對于醫院來(lái)說(shuō)，醫療安全與消防安全工作是重中之重，我們將貫徹“安全第一，預防為主、綜合治理”的方針，加強監督檢查和強化日常管理工作，提高全員安全責任意識，切實(shí)做到防患于未然，為醫院?jiǎn)T工和患兒及家長(cháng)創(chuàng )造一個(gè)安全、和諧的工作和就醫環(huán)境。
院感自查整改報告 13
為切實(shí)抓好安全穩定工作，為全面貫徹落實(shí)衛生系統安全生產(chǎn)的重要精神，確保安全生產(chǎn)各項工作任務(wù)落實(shí)，根據市衛生局《轉發(fā)關(guān)于開(kāi)展全省醫療衛生系統安全穩定工作檢查的通知》的要求，我院安全生產(chǎn)委員會(huì )認真組織學(xué)習，逐條領(lǐng)會(huì )，嚴格按要求認真排查，解決存在的問(wèn)題，結合我院實(shí)際，現將排查工作匯報如下：
一、加強領(lǐng)導，提高認識
醫院由院長(cháng)、辦公室成員及科室負責人組成聯(lián)合檢查組，對醫院各個(gè)部門(mén)進(jìn)行安全大檢查。為了抓好此項工作的有效落實(shí)，院領(lǐng)導積極帶頭，認真學(xué)習，安排部署，統一思想，提高認識，在全院樹(shù)立“安全第一”的觀(guān)念，以對黨、對國家和對人民極端負責的精神，堅決貫徹上級領(lǐng)導的指示和要求，把做好保護人民群眾生命財產(chǎn)安全工作放到至關(guān)重要的位置，高度警覺(jué)，采取有效措施，切實(shí)做好醫院安全生產(chǎn)工作，堅決防止事故的發(fā)生，全力維護醫院各項工作的順利開(kāi)展，努力營(yíng)造一個(gè)良好、穩定的就醫環(huán)境。
二、立即行動(dòng)，認真開(kāi)展安全工作大檢查
認真檢查醫院安全工作的漏洞和隱患，重點(diǎn)對門(mén)診、住院部病房、疏散通道、消防設施等進(jìn)行了全面、深入、徹底、細致的安全檢查，對檢查出的隱患加強監督，限期整改，逐一落實(shí)。對重點(diǎn)部位做到定人、定責、定措施，堅持全院性的消防安全工作月檢查，使醫院防火安全工作檢查形成經(jīng)�；�、制度化，保證及時(shí)發(fā)現問(wèn)題及時(shí)進(jìn)行整改。此外，我院還對重大儀器設備進(jìn)行檢查，并做到經(jīng)常性的按時(shí)養護，確保各種設備安全運行。
具體檢查內容：
1、安全穩定工作領(lǐng)導機構設置和人員配備情況；安全生產(chǎn)宣傳教育培訓情況。
2、安全生產(chǎn)責任制的落實(shí)情況。
3、突發(fā)公共衛生事件、食品安全事件、消防等安全生產(chǎn)應急預案和處置方案的制定、完善和演練情況。
4、醫療機構醫務(wù)人員依法行醫、安全行醫情況；臨床一線(xiàn)醫務(wù)人員持證上崗、值班情況，特種作業(yè)人員持證上崗情況。
5、門(mén)急診、病房等人員密集場(chǎng)所的`疏散通道、樓梯和安全出口的設置情況；公共區域及逃生通道、安全疏散、滅火救援、安全知識標志、應急照明設備等情況。
6、滅火器等消防設施設備的配備和完好情況。
7、醫療醫技工作用房和行政辦公區域、職工宿舍區域供水、供暖，各類(lèi)電氣設備、電源線(xiàn)路的使用維護情況；鍋爐、壓力容器管道等各類(lèi)生產(chǎn)設施設備的安全使用情況，安全使用、年檢和操作人員持證上崗情況，相應消防設施設備的配備情況。
8、我院使用、儲存易燃易爆化學(xué)物品、毒麻藥品、各類(lèi)放射性、生物性、化學(xué)性有毒有害物品的安全保管、安全使用情況。
9、信訪(fǎng)、醫患糾紛梳理排查、處理情況。
10、救護車(chē)輛的規范使用、檢測檢修和嚴格按單位車(chē)連管理規定用車(chē)情況。
11、衛生院內部防盜、保衛、值班、周邊治安隱患防范等情況。
院感自查整改報告 14
20xx年10月，市衛生局轉發(fā)了省衛生廳《關(guān)于壽縣縣醫院血液透析室新增7例陽(yáng)轉丙肝病例處理情況的通報》（衛醫秘20xx366號）文件，我院高度此項工作，因我院無(wú)透析室，根據文件精神，對供應室、手術(shù)室、化驗室等重點(diǎn)部門(mén)進(jìn)行了徹底自查，檢查中發(fā)現問(wèn)題如下：
1、供應室：醫療器械清潔處理不規范，消毒、清洗設備未能完全發(fā)揮作用，責令其立即整改并做好清洗記錄；
2、化驗室：物品存放混亂，患者和醫務(wù)人員沒(méi)有有效隔離；
3、手術(shù)室：連臺手術(shù)消毒記錄不完善，部分死角清理不到位；
我院高度重視，對存在的問(wèn)題進(jìn)行了整改，采取的具體措施如下：
一、規范應急、感染意識，提高人員素質(zhì)
成立了以院長(cháng)為組長(cháng)的醫院感染整改工作領(lǐng)導小組，充實(shí)了具體的辦公人員，召開(kāi)了全體干部職工大會(huì )，傳達學(xué)習《關(guān)于壽縣縣醫院血液透析室新增7例陽(yáng)轉丙肝病例處理情況的通報》文件精神。加強全院醫務(wù)人員的院感知識教育，端正對醫院感染的`認識。每周三下午業(yè)務(wù)學(xué)習時(shí)間，組織全院人員集中學(xué)習關(guān)于預防和控制醫院感染的相關(guān)知識，制定下發(fā)《XX中醫院醫院感染工作手冊》，使醫護人員轉變觀(guān)念，自覺(jué)執行各項診療、護理操作規范。同時(shí)注重對工勤及保潔人員進(jìn)行消毒隔離知識和防護知識培訓，防止交叉感染疾病。
二、配置設備器械，定期消毒清理
針對自查情況，積極整改，我院立即組織人員統計各科室需要配置的設備清單，現已購置了奧特美大型超聲波清洗機一臺，用于定期清洗醫療器械。制作了醫院感染預防控制、手衛生知識宣傳展板，在走廊及各科室醒目位置張貼。制定消毒隔離登記制度，及時(shí)記錄并監測分析消毒效果。各科室配備速效洗手液，嚴格執行《醫務(wù)人員手衛生規范》，實(shí)施手衛生依從性監管與改進(jìn)活動(dòng)，醫務(wù)人員手衛生依從性和正確性有了一定程度提高。在洗手池上方張貼“七步洗手法”規范圖譜，培養醫護人員及患者良好的洗手消毒習慣。
三、落實(shí)規章制度，嚴格監督管理
以此次檢查為契機，進(jìn)一步制定并完善了《醫院感染管理制度》、《醫院感染控制方案》《醫院感染控制、隔離措施》《消毒隔離制度.《合理使用抗生素管理辦法》《治療室消毒隔離管理制度》《供應室、手術(shù)室、產(chǎn)房消毒隔離制度》《產(chǎn)房保潔措施》《醫療廢物處理管理制度》等醫院感染預防、控制制度。每月定期開(kāi)展院感檢查并進(jìn)行不定期暗查，對違規操作行為立即處罰。切實(shí)做到感染管理制度完善、感染管理組織健全、感染控制措施到位、感染管理人員職責明確，進(jìn)一步提高我院醫院感染工作質(zhì)量，保障醫療安全。
院感自查整改報告 15
為全面加強內二科醫院感染管理工作，規范醫療護理行為，排查醫院感染隱患，保障醫療質(zhì)量與安全。按照醫院《醫院感染管理整頓月活動(dòng)實(shí)施方案》要求，我科張世貴主任親自組織，對科室醫院感染管理進(jìn)行了全面的自查。
通過(guò)自查，發(fā)現我科存在的問(wèn)題主要有以下幾點(diǎn)、
1、科室人員對院感防控重視不夠，科內院感知識培訓與院感質(zhì)控活動(dòng)未嚴格落實(shí)。
2、醫護人員執行手衛生依從性差，診療不同病人前后不能?chē)栏癜匆幎ㄏ词只蚴窒尽?/p>
3、醫療廢物處理不規范，藥品玻璃安剖未按要求放入利器盒。
4、職業(yè)衛生安全防護措施落實(shí)不到位。
5、個(gè)別醫院感染病例與傳染病上報不及時(shí)。
針對以上問(wèn)題，我科組織全科人員認真討論，提出了以下整改措施、
1、加強科室院感質(zhì)控小組活動(dòng)
張世貴主任任科室院感管理小組組長(cháng)，護士長(cháng)王振剛任副組長(cháng)，質(zhì)控醫師高軍芳副主任醫師，質(zhì)控護士石曄然護師，明確職責。按醫院要求開(kāi)展醫院感染知識培訓和科室院感質(zhì)控活動(dòng)，指導和監督本科室人員貫徹和落實(shí)醫院感染管理的各項規章制度，嚴格執行有關(guān)技術(shù)操作規范和行業(yè)標準，有效預防和控制醫院感染。培訓內容主要有、手衛生規范、消毒技術(shù)規范、合理應用抗生素、醫療廢物處理、多重耐藥菌醫院感染預防與控制等。
2、完善醫院感染管理規章制度
制定符合本科實(shí)際的醫院感染管理制度和工作流程，做到切實(shí)可行。內容包括、清潔消毒與滅菌、手衛生、醫院感染預防與控制措施、醫院感染報告、醫務(wù)人員職業(yè)衛生安全防護、醫療廢物管理等。
3、強化醫院感染預防與控制基礎管理
�。�1）培訓醫務(wù)人員手衛生規范，提高醫務(wù)人員手衛生依從性和正確率，掌握手衛生的指證，特別是在診斷、治療、護理等操作前后嚴格實(shí)施手衛生。
�。�2）使用后的銳器（針頭、刀片、藥品玻璃安剖）應當立即棄于利器盒內。嚴禁用手接觸使用后的針頭、刀片等銳器，落實(shí)防止銳器傷的各項措施。發(fā)生銳器傷職業(yè)暴露后應按規范立即處理。
�。�3）醫務(wù)人員應當按照《醫院感染診斷標準（試行）》掌握醫院感染診斷標準。對于診斷明確的.醫院感染病例應于24小時(shí)內通過(guò)內網(wǎng)院感報告系統上報；如發(fā)生3例以上醫院感染暴發(fā)或5例以上疑似醫院感染暴發(fā)時(shí)，立即向院感科報告。
�。�4）嚴格掌握抗菌藥物臨床應用的基本原則，合理使用抗菌藥物。規范抗菌藥物的種類(lèi)、劑量、給藥時(shí)間和途徑。
�。�5）醫護人員診療操作時(shí)應嚴格遵守無(wú)菌操作原則。
4、加強重點(diǎn)環(huán)節的管理
對下呼吸道、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染制定具體預防控制措施并實(shí)施。
5、加強多重耐藥菌醫院感染預防與控制
加強科室微生物標本的正確采集及提高無(wú)菌標本的送檢率，認真落實(shí)抗菌藥物臨床合理使用的有關(guān)規定。加強清潔、消毒滅菌、隔離和醫務(wù)人員手衛生工作。
6、進(jìn)一步加強醫療廢物的管理
嚴格按照《醫療廢物管理條例》和《醫療機構醫療廢物管理辦法》要求，認真做好醫療廢物的分類(lèi)、收集、交接登記等處置工作。
院感自查整改報告 16
20xx年4月醫院感染自查報告 根據上級下發(fā)的《北京市衛計委關(guān)于開(kāi)展區醫療中心及基層醫療機構醫院感染專(zhuān)項督導的通知》，我社區衛生服務(wù)中心組織人員對各科室進(jìn)行了認真自查�，F總結報告如下：
一、自查結果
1.我院已經(jīng)成立了醫院感染管理小組，全面負責醫院感染監控管理工作，制定了醫院感染三級管理體系，明確了各小組成員的崗位職責，制定了醫院感染管理制度、監控措施及醫院感染在職培訓工作，組織落實(shí)醫院感染監控措施，定期或不定期在全院范圍內進(jìn)行醫院感染監測。每月進(jìn)行一次院感質(zhì)控并有登記。
2.加強對重點(diǎn)科室，如：治療室、注射室、換藥室、檢驗科、口腔科、婦科等科室的感染質(zhì)控工作。
3.嚴格按照消毒、滅菌操作規范，對各種物品進(jìn)行消毒、滅菌。并認真定期開(kāi)展消毒、滅菌效果監測工作，督促相關(guān)科室做好消毒液更換、紫外線(xiàn)燈管擦拭、紫外線(xiàn)消毒等工作的登記、記錄工作。
4.按照醫療廢物處置規范，與北京二清集團簽訂醫療廢物轉運協(xié)議，按照規范流程收集、暫存、轉運醫療廢物，并做好交接記錄，確保我院醫療廢物處理流程規范到位。
5.治療室、換藥室、注射室日常做好清潔衛生及空氣、物表消毒工作，并做好登記。工作中嚴格執行規章制度和操作流程，每月做好空氣培養工作。
6.口腔科嚴格遵守口腔科消毒規范及口腔科診療器械消毒隔離制度，做到一人一機，進(jìn)入口腔內的所有診療器械必需達到一人一用一滅菌的.要求，工作人員做好個(gè)人防護。
7. 醫院感染管理小組對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。凡購入我院使用的一次性醫療衛生用品“三證”齊全，有消毒滅菌標志，生產(chǎn)日期，失效期，產(chǎn)品包裝符合要求。藥庫建立登記賬冊，物品存放于陰涼干燥，通風(fēng)良好的物架處。一次性醫療用品使用后采取毀形消毒措施。
二、我院醫院感染管理工作存在的主要問(wèn)題
1.手衛生依從性不高
2.干手設備不完善
3.缺少醫用織物管理制度
4.缺少醫院感染管理委員會(huì )會(huì )議記錄
三、醫院感染管理下步工作計劃及整改措施：
1.進(jìn)一步抓好宣傳教育、培訓工作，加強醫院感染的基礎知識及手衛生知識提高醫務(wù)人員手衛生依從性。
2.配備一次性干手巾
3.制定醫用織物洗滌制度及管理制度
4.定期召開(kāi)醫院感染委員會(huì )議，并及時(shí)進(jìn)行記錄。
院感自查整改報告 17
為進(jìn)一步加強醫院感染管理，保障醫療護理質(zhì)量和患者安全，遵照鄭州市衛生計委關(guān)于轉發(fā)河南省衛生計生委關(guān)于印發(fā)河南省縣級和基層醫療機構醫院感染管理專(zhuān)項督導工作方案的通知要求，現將我院感染管理工作總結匯報如下：
一、加強組織領(lǐng)導：
醫院感染管理實(shí)行院長(cháng)領(lǐng)導下，組建醫院感染管理委員會(huì )，院感染管理小組，保證了醫院感染管理工作的順利開(kāi)展。
二、進(jìn)一步完善管理制度并貫徹落實(shí)：
制定了醫院感染管理各項規章制度（如：醫院感染控制制度，消毒藥械的'管理制度，消毒隔離制度，醫院感染病例登記報告制度，醫務(wù)人員職業(yè)暴露處置流程，醫療廢物管理制度及處置流程、醫院感染管理工作檢查標準等），并要求相關(guān)人員認真學(xué)習，貫徹執行，以提高防范意識、降低醫院感染的發(fā)病率。院感科定期和不定期下科室督促檢查制度落實(shí)情況。一年來(lái)，醫院未發(fā)生醫院感染暴發(fā)流行事件。
三、加強對重點(diǎn)科室的院感管理工作：
醫院非常重視重點(diǎn)科室的建設，對重點(diǎn)科室請專(zhuān)家規劃設計，如供應室的建設，做到“三區”“三分開(kāi)”“三通道”， 高壓蒸汽滅菌時(shí)，堅持在無(wú)菌包外使用指示膠帶、無(wú)菌包內使用指示卡進(jìn)行自我監測和日常監測，保證了消毒滅菌質(zhì)量。有效地控制了醫院感染的發(fā)生。
四、抓好臨床各科室消毒隔離、感染監控工作：
嚴格執行消毒隔離工作，嚴格遵守無(wú)菌操作技術(shù)，設立手術(shù)室、供應室、醫院感染管理及工作流程，清潔消毒流程。 治療處置病人堅持一人一針一管一用一消毒，病床采用濕式清掃，一床一套，床頭柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床單位按終末消毒處理。治療室無(wú)菌物品與一次性物品分開(kāi)放置，無(wú)菌物品開(kāi)啟后記錄開(kāi)啟時(shí)間，每日紫外線(xiàn)消毒空氣。
五、有較完善的監測制度：
定期對各科室監測空氣、物體表面、工作人員手各一次。對使用中的消毒劑(酒精、碘灑等)定期監測一次，含氯消毒劑每天監測。對紫外線(xiàn)燈的強度每月監測一次。醫療垃圾分類(lèi)處理，一次性物品(注射器、輸液器等)按要求統一收集集中處理。
六、一次性物品管理：
醫院感染管理委員會(huì )對一次性醫療用品的采購、管理和使用后處理履行監督檢查職責。一次性醫療用品使用后采取毀形、統一回收、無(wú)害化處理措施，并有記錄可查。
七、醫療廢物管理：
醫院感染管理科制定了醫療廢物處理流程，設立醫療廢物用后毀形、回收登記本，與處置單位人員交接、雙簽名制度。
八、認真開(kāi)展自查自糾， 通過(guò)自查我們還存在諸多問(wèn)題：
1、醫務(wù)人員對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、醫務(wù)人員手衛生依從性差，消毒、滅菌觀(guān)念有待加強。
3、抗菌素使用不夠規范。
4、院內感染控制細節做得不夠。
針對醫院存在的問(wèn)題，逐一分析并提出整改措施：
1、健全完善制度，加強管理力度。
2、明確職責，責任到人。
3、制定醫院感染管理培訓計劃，加強培訓，提高醫務(wù)人員思想意識。
4、大力倡導洗手、使用干手消毒劑，并使用符合要求的干手設施等。
由于醫院條件有限，還存在很多不足，醫院感染管理工作在這次自查中將不斷地自糾、整改、完善。在上級領(lǐng)導的重視下，我們相信，只要我們不斷總結經(jīng)驗、虛心學(xué)習，將會(huì )把醫院感染管理工作做得更好。
院感自查整改報告 18
根據衛生局浮衛字【xx】111號文件精神，我院開(kāi)展了醫院感染和醫療廢物處置檢查工作，為了加強醫院感染與醫療廢物的安全管理，進(jìn)一步完善本單位醫療廢物的收集、運送、儲存位置的管理規范，防止疾病傳播，保護環(huán)境安全，切實(shí)維護群眾健康，我院重新組織學(xué)習了《醫院感染管理辦法》、《醫療廢物管理條例》，對自身存在的問(wèn)題進(jìn)行了剖析及自查。
一、主要發(fā)現的問(wèn)題有以下幾點(diǎn)：
1、醫務(wù)人員普遍對院內感染知識與控制意識淺薄。
2、院領(lǐng)導對醫院感染管理重視不夠。
3、院內相關(guān)消毒硬件配備不全。
4、醫療廢物處理存在亂放、亂丟、登記不及時(shí)和遺漏登記等，醫療廢物處置時(shí)無(wú)雙方簽字。
5、治療室及處置室紫外線(xiàn)消毒登記不健全。
二、鑒于以上幾點(diǎn)問(wèn)題，我院做出了以下幾項整改：
1、健全組織，完善制度。
成立了醫院醫療廢物管理領(lǐng)導組，由院長(cháng)司東紅任組長(cháng)，副院長(cháng)劉杰、宋安強任副組長(cháng)，成員由各相關(guān)科室負責人組成，領(lǐng)導組明確了職責任務(wù)，制定了醫療廢物制度，專(zhuān)用運送工具及銷(xiāo)毀制度。
2、組織全員培訓，重新學(xué)習了《醫院感染管理辦法》，《醫療廢物管理條例》，并做出了考核。
3、新添加了紫外線(xiàn)消毒燈及醫療廢物存放桶，并貼好了相關(guān)標識。
4、細化醫療廢物分類(lèi)收集管理。
�。�1）將醫療垃圾及生活垃圾分類(lèi)收集，杜絕醫療垃圾與生活垃圾混裝，統一規定醫療廢物使用黃色塑料袋盛裝，生活垃圾用黑色塑料袋盛裝，禁止將醫療廢物混入其它廢物和生活垃圾中。
�。�2）將醫療廢物分別扎口密閉，針頭、穿刺針、刀片等毀形后放防滲漏耐穿刺的利器內3/4滿(mǎn)時(shí)閉鎖，不得再取出，貼上標簽。
�。�3）病原體培養基、標本、菌種和毒種保存液應先高壓滅菌后再按感染性廢物處理。
�。�4）隔離傳染病人或疑似傳染病人產(chǎn)生的醫療廢物及生活垃圾廢物，應用雙層專(zhuān)用包裝物及時(shí)密封，貼上標簽。
5、加強對一次性使用的醫療器械、器具的管理。
一次性使用的醫療用品用后，按醫療廢物處理，禁止重復使用和回流市場(chǎng)，并做好登記工作，使用過(guò)的一次性使用醫療用品如：一次性注射器、輸液器、和輸血器等物品必須就地進(jìn)行消毒、毀形，無(wú)回收價(jià)值的可放入專(zhuān)用收集袋、直接焚燒。
6、加強資料登記及管理。
相關(guān)科室建立醫療廢物管理情況登記表，登記核對來(lái)源、種類(lèi)、或數量，以及經(jīng)辦人簽名等項目，要求登記資料保存齊全。
7、制定了醫療廢物處置應急預案。
建立了發(fā)生醫療廢物意外事故的《應急預案》，對轉運途中發(fā)生醫療廢物泄露必須采取相應的安全應急處理措施，嚴防發(fā)生二次感染、確保安全。
通過(guò)這次對我院的醫療廢物管理工作的自檢自查，對存在的問(wèn)題提出了具體的整改意見(jiàn)，各科室也逐步規范了醫療操作行為，在今后我院要加強對各相關(guān)科室的檢查力度。我們在醫療廢物的管理上有了很大的提高，但因單位客觀(guān)條件限制，在醫療廢物轉運工作還不能完全規范，我們將在以后的工作中逐步加大資金投入、規范操作，徹底杜絕因醫療廢物管理不當而造成的對廣大人民身心健康的損害。
二、進(jìn)行醫院感染的全面監測，為患者提供安全的醫療環(huán)境：
1、強化醫院感染的綜合性監測，提高主管醫生報告制度，我科定期匯總分析，制定醫院感染控制措施，堅持下科室監測住院病人，發(fā)現感染或有漏報現象，及時(shí)反饋回科室。分析醫院感染與危險因素的關(guān)系，查找感染的主要原因，提出干預措施。對全院使用中消毒液的監測：每月進(jìn)行監測合格率為100%。
對使用中的紫外線(xiàn)燈管進(jìn)行了監測，上半年共監測24根，合格23根，合格率為96%。對<70W/cm2的紫外線(xiàn)燈管通知科室及時(shí)更換。
2、對我院使用的消毒劑及一次性醫療器械和物品進(jìn)行了備案。
3、醫務(wù)人員的職業(yè)防護，制定防護制度和相關(guān)措施（包括手部衛生、標準預防、著(zhù)裝防護等），在日常醫療活動(dòng)中，根據各科室工作特點(diǎn)提供相應的防護用品，如口罩、帽子、手套、護目鏡等，以保證醫務(wù)人員的職業(yè)安全。
三、加強院感知識培訓、提高醫務(wù)人員控制醫院感染意識
提高醫務(wù)人員對控制醫院感染知識的知曉率，每季度對全院職工采取答卷、聽(tīng)課形式、進(jìn)行感染管理知識、傳染病防治知識、醫療廢物管理知識、職業(yè)防護知識及手衛生知識、醫療機構消毒技術(shù)規范、計劃免疫等知識培訓。
對我院保潔人員進(jìn)行醫院感染知識培訓。培訓內容包括職業(yè)暴露防護、醫療廢物分類(lèi)、收集、手衛生知識等。培訓人數3人，培訓率達100%。通過(guò)培訓，使保潔人員能夠熟悉醫院感染基礎知識，提高他們對醫院感染重要性的認識，增強了在工作中的自我保護意識，確保在工作期間的醫療安全。
四、加強醫療廢物及污水的管理、防止造成社會(huì )污染：
我院醫療廢物管理工作已經(jīng)走上了規范化管理的'軌道。醫院感染管理科不斷完善各項規章制度，加強監督管理，明確各類(lèi)人員職責，落實(shí)各類(lèi)人員責任，進(jìn)行各類(lèi)人員培訓，使我院醫療廢物的分類(lèi)、收集、貯存、包裝、運送、交接等做到了規范化管理，沒(méi)有因醫療廢物管理不善引起感染爆發(fā)，全年未發(fā)生醫療廢物流失、泄漏、丟失事件。
五、傳染病的管理：
根據傳染病防治法的管理要求、加強傳染病的防控工作，防止傳染病漏報、遲報現象的發(fā)生，負責傳染病管理專(zhuān)職人員認真負責，每天及時(shí)收集報告，深入臨床及輔助科室進(jìn)行核實(shí)、查對，保證傳染病在法定的時(shí)限內上報。 各科室的傳染病登記準確無(wú)誤。讓全院醫務(wù)人員及時(shí)掌握傳染病的動(dòng)態(tài)變化。
預防流行H7N9禽流感，按照上級的指示要求建立發(fā)熱門(mén)診。
新的一年即將到來(lái)，我科將繼續開(kāi)展各項工作，并針對本年度問(wèn)題，特提出20xx年初步工作計劃。
1、充分發(fā)揮監控的作用，根據分管領(lǐng)導和感染管理委員會(huì )的要求，制定下階段的控制計劃。充分發(fā)揮臨床感染管理小組作用，將科室的培訓和質(zhì)控檢查落實(shí)到個(gè)人。
2、對臨床科室進(jìn)行考核，我科再跟蹤檢查改進(jìn)結果。
3、做好醫院感染診斷的培訓將醫院感染診斷、制定新的培訓課件，并組織學(xué)習。
4、繼續開(kāi)展目標性監測，并將有關(guān)監測資料進(jìn)行分析，找出感染控制的薄弱環(huán)節，制定目標監測計劃，進(jìn)行環(huán)節干預以保證感染控制項目持續有效地實(shí)施。
5、使很多環(huán)節、制度需要進(jìn)一步的落實(shí)、及追溯制度。
院感自查整改報告 19
20xx年醫院感染管理工作能順利開(kāi)展，不斷完善規章制度、細化管理措施，加大監督檢查力度，全年無(wú)院感暴發(fā)事件發(fā)生�，F將本年度醫院感染管理工作總結如下：
一、重新修訂醫院感染管理規章制度
根據國家衛計委不斷更新和下發(fā)的醫院感染管理規范，我院根據實(shí)際情況重新修訂了《醫院感染管理規章制度》。根據重新修訂的制度每月進(jìn)行嚴格的督導檢查。
二、全面綜合性監測完成情況
1、感染病例監測情況
截止10月末監測出院病例933例，歸檔病例覆蓋率100%，醫院感染病例0例，醫院感染率為0，漏報率為0。
2、現患率調查情況
我院8月4日進(jìn)行了院感橫斷面的調查，總人數46人，醫院感染病例0例，院感現患率為0。我院20xx年的院感橫斷面調查工作進(jìn)入內蒙古自治區橫斷面調查優(yōu)秀名錄中，并獲得榮譽(yù)證書(shū)。
三、目標性監測完成情況
1、Ⅰ類(lèi)手術(shù)部位感染監測
全年監測Ⅰ類(lèi)手術(shù)病例共115例，Ⅰ類(lèi)手術(shù)切口感染率為0，抗菌素使用符合要求。
2、多重耐藥菌監測
住院患者總數900人次，使用抗菌藥物前檢驗標本送檢病例16例，住院患者中使用抗菌藥物例數404例，住院患者抗菌藥物使用率44.89%；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率3.96%；病原體檢出菌株總數10例，多重耐藥菌檢出菌株2例，多重耐藥菌感染發(fā)現率0.22%；多重耐藥菌感染檢出率20%、監測結果顯示我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗標本送檢率太低，低于30%的目標。
3、三管相關(guān)感染監測
本年度留置導尿管總天數0天，導尿管相關(guān)泌尿系感染發(fā)病率0；患者使用血管內導管留置總天數132天，血管內導管相關(guān)血流感染發(fā)病率0；患者使用呼吸機總天數0天，呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率0、
四、環(huán)境衛生學(xué)及消毒滅菌效果監測情況
本年度院感管理辦公室加強院感采樣監測，每季度對手術(shù)室、腔鏡室、口腔科、血透室、生物安全柜、各病區的`治療室、處置室等高危險區的環(huán)境及醫務(wù)人員手衛生進(jìn)行監測。共采樣147份，其中空氣采樣培養34份，物體表面采樣培養30份，醫護人員手采樣培養29份，消毒液采樣培養41份，消毒滅菌物品采樣培養25份，合格率100%。
五、手衛生監測情況
本年度受調查的醫務(wù)人員實(shí)際實(shí)施手衛生次數225人次，同期調查中應實(shí)施手衛生次數476人次，洗手正確次數444人次，醫務(wù)人員手衛生依從率47.26%，低于80%；洗手正確率93.27%，低于95%。
六、醫務(wù)人員職業(yè)暴露監測情況
加強了員工職業(yè)暴露的管理，檢驗室，血透室、手術(shù)室，消毒供應室等重點(diǎn)科室的`人員每年進(jìn)行一次感染四項檢查，并指導重點(diǎn)科室進(jìn)行職業(yè)暴露演練，強化了員工職業(yè)暴露的防護及處置能力，全年發(fā)生職業(yè)暴露1例，感染者是護士，感染源是乙肝，按職業(yè)暴露處理流程進(jìn)行了正確處理，未發(fā)生不良后果。
七、強化了院感知識培訓及考核
全年進(jìn)行了各級各類(lèi)人員醫院感染知識集中培訓9次，考核9次，合格率100%，深入科室進(jìn)行有針對性的專(zhuān)科感染知識培訓12次。
院感自查整改報告 20
在院領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和高度重視下，在主管部門(mén)的指導監督下，在全院醫務(wù)人員鼎力支持和配合下，圓滿(mǎn)地完成了20xx年感染管理工作。一年來(lái)無(wú)醫院感染暴發(fā)事件發(fā)生，保證了醫療安全�，F將全年醫院感染管理工作總結如下：
一、加強感染管理、確保醫療安全：
1、根據“醫院感染管理辦法”等法律法規的有關(guān)要求，通過(guò)監測能夠系統地調查、收集、整理、分析有關(guān)感染情況，對存在的問(wèn)題及時(shí)反饋、整改，向全院醫務(wù)人員通報醫院感染動(dòng)態(tài)變化。
2、深入科室：對無(wú)菌技術(shù)操作、無(wú)菌用品使用、消毒隔離技術(shù)、醫療廢物分類(lèi)收集手衛生等進(jìn)行檢查指導，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)解決，采取有效控制措施。
3、加強重點(diǎn)科室、如檢驗室、口腔室、人流室、注射室、等管理：
口腔科：對口腔科小型滅菌柜，消毒不合格及時(shí)更換、保證口腔科無(wú)菌物品合格后安全使用，防止醫院感染的發(fā)生。對口腔科消毒設施不合理進(jìn)行了整改,保證了醫務(wù)人員在診療過(guò)程中做到一患一用、避免了交叉感染。
4、加強了重點(diǎn)部門(mén)的管理：
加強了無(wú)菌器械的管理，各科室的無(wú)菌器械的基本符合要求，器械清洗保養高壓消毒我院是有兵團醫院代消毒的、按照市衛生局消毒供應中心的檢查指導要求，消毒是合格的。
5、嚴格執行“手衛生管理制度”各科室取消了肥皂洗手，全部使用洗手液及手消毒液。定期開(kāi)展手衛生知識培訓，加強醫務(wù)人員掌握手衛生知識和正確的手衛生方法，以提高醫務(wù)人員手衛生的.依從性。
6、加強臨床醫生合理應用抗生素的管理，減少經(jīng)驗用藥、用藥次數、重復用藥，盡量減少患者的抗生素用藥時(shí)間，嚴格遵守無(wú)菌操作的原則，加強手衛生的依從性，降低多重耐藥菌的出現，有效預防和控制多重耐藥菌產(chǎn)生，保障患者醫療安全。
院感自查整改報告 21
20xx年在中心領(lǐng)導的高度重視和正確領(lǐng)導下，在全體員工的大力協(xié)助、支持和配合下，根據院感工作的相關(guān)要求，做好環(huán)境衛生，消毒滅菌效果，手衛生消毒，加強對醫療廢物和廢水的管理及醫院感染知識培訓。重點(diǎn)工作是加強手衛生宣傳及重點(diǎn)科室的管理，不斷加強重點(diǎn)環(huán)節質(zhì)量控制和持續質(zhì)量改進(jìn)，從而有效地預防和控制醫院感染的發(fā)生，全年無(wú)醫院感染及傳染病爆發(fā)事件。20xx年院感工作如下：
一、教育培訓
1、組織兩次醫院感染相關(guān)知識宣傳培訓。
2、組織全院工作人員參加院感相關(guān)知識考試及7步洗手法操作考試各一次。
3、指導相關(guān)人員做好消毒隔離工作。各執行人要求明確消毒、滅菌劑的.濃度、配置方法、更換時(shí)間。
二、落實(shí)臺賬登記與消毒隔離制度，做好消毒滅菌效果監測
1、各科使用的消毒液根據性能按時(shí)更換，器械按規定及時(shí)消毒滅菌，合格率達到100%，并及時(shí)記錄。
2、定期檢查各類(lèi)消毒物品是否過(guò)期，紫外線(xiàn)燈管擦洗與登記。
三、嚴格醫療廢物分類(lèi)、收集、運送、儲存、外運管理，杜絕泄漏事件
1、做到生活垃圾與醫療垃圾分類(lèi)防滲放置。
2、醫療廢物按要求分類(lèi)放置，密閉，包裝袋有標識，出科有登記，回收有簽字。
3、醫務(wù)站填寫(xiě)醫療廢物轉移單，并保存存根備查。
4、垃圾房做好垃圾房防鼠、防蚊蠅、防蟑螂、防盜等安全措施。
四、加強重點(diǎn)科室消毒管理工作
1、化驗室：督促化驗室人員靜脈采血無(wú)菌操作，做到一人一針一管一帶一洗手，做好消毒隔離臺賬。
2、換藥室、門(mén)診室：做好中心服務(wù)站消毒物品消毒工作，與中心意思共同做好紫外線(xiàn)消毒、體溫計消毒、換藥室衛生工作。指導服務(wù)站醫生做好服務(wù)站消毒隔離工作，并做好臺賬記錄。
3、輸液室：與護士共同做好濕化瓶壓脈帶等每天按規定要求消毒更換，保證一人一針一管一用，滅菌物品經(jīng)打開(kāi)使用時(shí)間不得超過(guò)24小時(shí)，注明開(kāi)啟時(shí)間下班后做好紫外線(xiàn)燈消毒工作，并做好各類(lèi)臺賬記錄。
五、加強職業(yè)防護，防止銳器傷
1、加強個(gè)人防護意識，在輸液室、化驗室、換藥室放置銳器盒。
2、及時(shí)處理被污染的銳器。
3、銳器盒及時(shí)處理。
雖然本年度，我院院感工作有了很大的進(jìn)展，但還是有很多不足之處：
1、醫護人員無(wú)菌操作意識有待加強。
2、無(wú)菌物品消毒最好選用一次性。
3、服務(wù)站體溫計消毒執行情況有待加強。
4、全院工作人員院感意識有待加強。
希望在20xx年我院院感工作有一個(gè)新的突破。
院感自查整改報告 22
20xx年在領(lǐng)導的正確領(lǐng)導和各科室的大力支持配合下，加強醫院感染管理，確保感控科各項工作的順利開(kāi)展，取得了一些成績(jì)，但仍存著(zhù)若干問(wèn)題需要解決和改進(jìn)，現將20xx年的醫院感染管理工作總結如下：
一、更新完善各級各類(lèi)醫院感染管理人員職責和工作制度，打造安全的就醫環(huán)境。
年初制定了醫院感染管理工作計劃并逐一落實(shí)。
二、加強院感質(zhì)控工作，特別是對重點(diǎn)科室和重點(diǎn)環(huán)節的管理和監督。
1、為了落實(shí)年初醫院感染管理工作計劃，制定了《醫院感染控制方案》和各科室醫院感染管理考核標準，根據考核標準每月對各科室感控制工作，尤其是產(chǎn)房、婦產(chǎn)科、等重點(diǎn)科室進(jìn)行不定期檢查、督導，發(fā)現問(wèn)題和院感隱患，及時(shí)進(jìn)行現場(chǎng)指導和書(shū)面反饋，找出原因，制定整改措施進(jìn)行整改，質(zhì)控小組跟蹤改進(jìn)效果。
2、加強對重點(diǎn)環(huán)節的監督、檢查，重點(diǎn)抓了手衛生規范、消毒隔離制度、無(wú)菌操作技術(shù)、無(wú)菌物品（包括一次性使用無(wú)菌物品）管理以及醫療廢物管理規范的落實(shí)，發(fā)現問(wèn)題，及時(shí)反饋、制止。減少交叉感染和院感發(fā)生的幾率。因單位人力物力所限，沒(méi)有設立消毒供應中心，沒(méi)有規范的器械清洗設備和工作，只能盡力改善工作方法和手段，使之規范。監督各科室正確刷洗保養醫療器械，保證臨床診療安全。
三、加強醫院感染監測
1、根據《中華人民共和國傳染病防治法》《突發(fā)公共衛生事件應急條例》、《醫院感染暴發(fā)報告及處理管理規范》等法律法規，結合我中心實(shí)際，認真做好預防、控制醫院感染暴發(fā)事件，指導和規范醫院感染暴發(fā)事件的'衛生應急工作，今年以來(lái)無(wú)發(fā)生一例院內感染病人，無(wú)院感染暴發(fā)事件發(fā)生。
2、進(jìn)行環(huán)境衛生學(xué)監測。根據工作需求對重點(diǎn)科室進(jìn)行空氣、物體表面、壓力蒸汽滅菌器、消毒液、工作人員手等環(huán)境進(jìn)行采樣，監測細菌生長(cháng)情況及消毒滅菌效果監測并進(jìn)行總結。
四、制定完善了醫療廢物管理的各項規章制度和流程
重點(diǎn)加強了日常對醫療廢物收集、轉運和處理工作的`督導，使醫療廢物在產(chǎn)生科室做到分類(lèi)收集，規范包裝，標識清楚，按時(shí)密閉轉送，醫療廢物在暫存處按規定及時(shí)處理，定期下科定檢查此類(lèi)制度的落實(shí)情況，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)反饋整改，確保了醫療廢物管理的有效性。
五、加強職業(yè)安全防護
為維護醫務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預防醫務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露，保證醫務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后能得到有效的處理，依據《醫院感染管理辦法》、《醫務(wù)人員艾滋病病毒暴露防護工作指導原則》完善了《職業(yè)暴露防護應急預案》。
六、加強醫院感染知識的學(xué)習與培訓
根據年初制定的醫院感染知識培訓計劃，組織全體醫務(wù)人員開(kāi)展了《醫院感染基礎知識培訓。講座和〈醫院感染預防和控制的重要性〉講座等院感防控知識培訓進(jìn)行了考試，既增長(cháng)了知識又提高了醫護人員對醫院感信染控制工作重要性的認識。
七、存在的問(wèn)題
1、醫務(wù)人員執行手衛生規范的依從性仍然不高，部分醫務(wù)人員“七步洗手法”的前后順序掌握的不準確。
2、部分醫務(wù)人員對醫院感染知識培訓熱情不高，上課不認真。
3、臨床科室個(gè)別醫生對醫院感染的診斷標準缺乏學(xué)習，不能完全掌握該標準，對病原學(xué)檢查重視程度不夠。
院感自查整改報告 23
在院領(lǐng)導和醫院感染管理委員會(huì )及院感科的領(lǐng)導下，在兄弟科室的大力支持下，經(jīng)過(guò)我科全體人員的共同努力，我科20xx院感工作取得了一定的成績(jì)，現將一年來(lái)的主要工作總結如下：
一、完善院感管理體系
根據醫院及相關(guān)文件的要求及規定，成立了放射科醫院感染管理小組，由科室副主任擔任組長(cháng)，并由一名醫務(wù)人員擔任監控醫生，明確了院感管理小組職責和監控工程師職責，將院感工作視為科室首要任務(wù)，進(jìn)一步完善院感管理體系。
二、加強院感知識培訓
制定了《20xx年放射科感染管理年度工作計劃》和《放射科感染管理年度培訓計劃》，并組織實(shí)施，及時(shí)修訂措施。根據院感工作計劃，每月組織一次院感知識培訓學(xué)習，提高全科醫務(wù)人員的院感意識，全年共進(jìn)行院感培訓十二次，培訓率達100%。
三、強化環(huán)境監測管理
根據我科工作場(chǎng)所的特殊性，高防護、全封閉，空氣滾動(dòng)差，因此我科特別注重對工作環(huán)境的消毒監測，將消毒監測工作并入每天的交接班工作中，做到交班不遺忘、不漏項，并認真做好記錄；同時(shí)，強化洗手合格率，洗手合格率達到100%。
四、加強對傳染病管理
傳染病往往是院內感染的一大隱患，為了控制病毒的傳播，對來(lái)科室進(jìn)行檢查的傳染病人，首先做好對職工的自我保護，事后，對該病人接觸過(guò)的物品如床單等進(jìn)行一人一換，并及時(shí)登記，及時(shí)上報，嚴格控制漏報率，我科一年無(wú)一例傳染病漏報。
六、存在的不足
雖然本年度以來(lái)我科的院感工作取得了一定成績(jì)，擔還存在一定的不足：
1、對醫院感染重要性認識不足，由于我科是輔助科室，病人在我科停留時(shí)間較短，且我科一般不對病人進(jìn)行治療，因此醫務(wù)人員總認為醫院感染不會(huì )在我科發(fā)生，存在認識上的麻痹性，對六步洗手法的'掌握欠熟練。
2、對醫院感染的理論掌握不透，由于對院感的認識上的不足，會(huì )造成對院感學(xué)習培訓的不太重視，院感理論知識只在培訓會(huì )上了解，會(huì )后不注意舉一反三的學(xué)習，導致在應對院感檢查需要回答理論問(wèn)題時(shí)，出現回答不全甚至答不上來(lái)的現象。
七、下一年度院感工作的改進(jìn)方向
強化科室院感小組的管理力度，加強對院感知識的培訓，將院感知識考核工作與職工年度考核相結合，進(jìn)一步加強職工對院感工作重要性認識，為醫院院感工作做出應有的貢獻。
院感自查整改報告 24
我院在上級衛生部門(mén)領(lǐng)導和關(guān)懷下，認真貫徹執行國家頒布的《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構消毒技術(shù)規范》《醫療廢物管理辦法》《國家突發(fā)公共事件醫療衛生救援應急預案》等有關(guān)法律法規，制定了相應的醫院感染控制計劃，并組織實(shí)施，使我院院感發(fā)生率控制在較好的范圍，本年度未發(fā)生院內感染暴發(fā)流行�，F將20xx年度院內感染工作總結如下：
1、完善管理體系，發(fā)揮體系作用
為進(jìn)一步加強醫院感染控制管理工作，明確責任，落實(shí)分工，今年重新調整充實(shí)了醫院感染管理領(lǐng)導小組，由院長(cháng)親自負責，配備了專(zhuān)職預防保健人員，明確了醫院感染管理職責。制定了各科院感管理制度。定期召開(kāi)醫院管理會(huì )議，及時(shí)發(fā)現醫院在醫療活動(dòng)中存在的醫院感染問(wèn)題，針對各部門(mén)的反饋意見(jiàn)，及時(shí)正確指導及處理。增強了醫院感染管理工作的科學(xué)性、預見(jiàn)性，保障了醫療質(zhì)量和醫療安全。
2、認真學(xué)習傳染病的防治法，完善疫情報告制度
組織全院職工認真學(xué)習《中華人民共和國傳染病防治法》，建立完善了《傳染病報告登記制度》、《傳染病報告培訓制度》、《傳染病報告獎懲管理制度》切實(shí)履行法律賦予的責任。發(fā)現傳染病病人，按照國務(wù)院衛生行政部門(mén)規定的時(shí)限及時(shí)進(jìn)行電子網(wǎng)絡(luò )報告。今年報告乙類(lèi)傳染病3例。
3、強化消毒、滅菌意識，保證消毒滅菌質(zhì)量
組織全院臨床醫務(wù)人員“學(xué)習新的《醫療機構消毒技術(shù)規范》，嚴格執行消毒、滅菌制度。各科室的注射、穿刺、采血器皿保證做到一人一用一消毒。對應用的一次性醫療器械用后立即銷(xiāo)毀，并做詳細記錄，杜絕2次使用隱患，我院對所購消毒劑及一次性醫療器械進(jìn)行了備案制度。
科室所有的診療器皿，均標有明確的消毒更換日期和詳細的記錄。
全院嚴格執行紫外線(xiàn)消毒制度，對消毒時(shí)間、地點(diǎn)均有嚴格要求，并認真做好記錄，對所有紫外線(xiàn)燈管每周進(jìn)行擦拭消毒，即保證了燈管壽命又提高了消毒效果。及時(shí)更換紫外線(xiàn)燈管，堅決保證工作環(huán)境符合衛生要求。
我院供應室對蒸汽壓力消毒鍋的消毒進(jìn)行嚴格效果監測，按消毒規范要求，對所有消毒物品，每天每次均做B-D試驗，并做詳細標記和記錄，保證消毒滅菌質(zhì)量，為臨時(shí)提供了可靠安全的醫療保障。
4、加強醫療廢物管理，提高院感質(zhì)量
按照《醫療廢物管理條例》要求，我院今年在環(huán)衛局的指導和幫助下對醫療廢物用儲備室進(jìn)行了重新改造，使之達到環(huán)境保護的的衛生要求。對全院的醫療、生活垃圾做到日產(chǎn)日清，各環(huán)節均有嚴格的交接，對所有醫療廢物分類(lèi)包裝標識均有嚴格規章制度。重新設計了醫療廢物回收登記本，利于回收存檔。對醫療垃圾的外運數量，有詳細的登記和嚴密的交接制度。責任明確，分工到人。并對全院職工進(jìn)行了醫療廢物處置的專(zhuān)業(yè)培訓學(xué)習，使醫療廢物的管理更符合實(shí)際，減少了污染和醫務(wù)人員受傷害的機會(huì )，同時(shí)為防止疾病傳播，保護人民健康而做出努力。
5、加強院內衛生環(huán)境管理，有效預防和控制醫院感染
為提高醫療質(zhì)量，保證醫療安全，使患者就診建立一個(gè)良好的'衛生環(huán)境，建立了嚴格的衛生檢查制度，開(kāi)展了每月一次衛生環(huán)境大掃除的工作；進(jìn)行了大規模的滅蟑螂工作；改變了原來(lái)不良的用餐習慣。全體職工在食堂大廳就餐，餐后在食堂清潔間內清洗，杜絕了在科室就餐，污染科室衛生環(huán)境的問(wèn)題。為提高衛生質(zhì)量，院感領(lǐng)導小組對各科室儀容儀貌、科室衛生、消毒工作記錄、消毒隔離、藥品使用、醫療廢物處理等方面做出了周檢查、月檢查、季檢查的制度，促使院內感染管理達到一個(gè)較高的水平。
6、開(kāi)展多種形式院感培訓，提高醫務(wù)人員院感意識
為強化醫院感染控制意識，普及醫院感染、消毒技術(shù)、傳染病防治等相關(guān)法律法規知識，院感領(lǐng)導小組制定了詳細的學(xué)習計劃案安排，采取多種形式的感染知識培訓，做到了集中學(xué)習，分組學(xué)習，學(xué)有記錄、有筆記、有簽到并進(jìn)行現場(chǎng)提問(wèn)和實(shí)際操作的考核，對全院臨床醫務(wù)人員進(jìn)行院感知識試卷考核，考核成績(jì)歸入個(gè)人檔案。
本年度，我們院感領(lǐng)導小組在院組織和全體職工的支持下，做出了一點(diǎn)成績(jì)，但差距還很大，如對院內環(huán)境的監測，醫務(wù)人員的手監測，抗生素使用調查等院感工作還未開(kāi)展。我們決心在下一年度更好地開(kāi)展醫院院感工作。
加強醫院感染管理，是有效的預防和控制醫院感染的手段。提高醫療質(zhì)量，是醫療安全的有力保障。
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