醫療委托書(shū)（精選20篇）

　　被委托人在行使委托書(shū)上的合法權益內，被委托人不承擔任何法律責任。在現在的社會(huì )生活中，委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛，相信很多朋友都對寫(xiě)委托書(shū)感到非�？鄲腊�，下面是小編整理的醫療委托書(shū)，希望能夠幫助到大家。

　　醫療委托書(shū) 1

　　患者授權委托書(shū)委托人（患者本人）：

　　姓名________________

　　性別________________

　　年齡________________

　　床號________________

　　住院號________________

　　住址________________

　　電話(huà)________________

　　身份證號

　　受委托人：

　　姓名____________

　　性別____________

　　年齡____________

　　工作單位____________

　　與患者關(guān)系____________

　　住址____________

　　電話(huà)____________

　　身份證號____________

　　本人于____年____月____日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托作為我的代理人，授權其：

　　1.代為了解本人病情；

　　2.代為行使住院期間的知情同意權，并履行相應的簽字手續，其中包括以下情形：

　�、賹Ρ救藢�(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；

　�、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　�、郾救藢儆诠�費醫療、農村合作醫療、社�；颊叩荣M別，為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　�、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀�液及血液制品時(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí)；

　�、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)

　　委托人簽名：（手�。�________

　　____年____月____日

　　受委托人簽名：（手�。�____________

　　____年____月____日

　　醫患溝通知情同意書(shū)科室：________

　　床號：________

　　住院號：________

　　姓名：________

　　性別：________

　　年齡：________

　　尊敬的病員及家屬：你們好！為了尊重患者就醫的知情權、選擇權，醫師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷：病情：一般；急；危重；搶救。治療方案：特殊治療：化療；介入；輸血；主要檢查：其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。

　　患者簽名：

　　受委托人簽名：

　　與患者關(guān)系：

　　醫師簽名：

　　_____年_____月_____日

　　陰道分娩志愿書(shū)孕婦姓名：

　　年齡：

　　科室：

　　床號：

　　住院號：

　　一、病情診斷及擬實(shí)施的醫療方案

　　1.診斷

　�。�1）自然分娩

　�。�2）會(huì )陰切開(kāi)助產(chǎn)

　�。�3）產(chǎn)鉗助產(chǎn)

　�。�4）臀位助產(chǎn)

　�。�5）其他：

　　3.麻醉方式：會(huì )陰阻滯麻醉

　　4.擬實(shí)施醫療方案及其風(fēng)險和注意事項：分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后，如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì )順利，母子平安。但基于目前醫學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高，孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì )瞬間出現變化，可能會(huì )發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程，經(jīng)常會(huì )出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況，醫師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。

　　分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于：

　�。�1）醫療意外

　�、俅�產(chǎn)過(guò)程中，盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施，但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )突然出現不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化，繼而胎兒死亡；

　�、诟鶕�情況需要，按照產(chǎn)科操作常規，實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后，極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )出現藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應，搶救無(wú)效會(huì )危及母、嬰生命，甚至導致死亡；

　�、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強，可發(fā)生胎兒宮內缺氧，導致新生兒窒息，新生兒吸入性肺炎，新生兒顱內出血，甚至新生兒死亡；

　�、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥；嚴重者可能不得不切除子宮；

　�、莘置涫且粋�(gè)復雜的、相對時(shí)間較長(cháng)的變化過(guò)程，在此過(guò)程中有可能出現意外導致難產(chǎn)；

　�、奁渌�情況：

　�。�2）陰道分娩并發(fā)癥

　�、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì )陰切口感染，生殖道瘺等；

　�、谛律鷥褐舷�、顱內出血、頭皮血腫；

　�、郾蹍采窠�(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫；

　�、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的'幾率高于陰道分娩的方式；

　�、萃挝恢�產(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難，新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率，相對于胎兒頭位者要高；

　�、奁渌�情況：

　　二、醫師聲明

　　1.根據患者的病情，患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段，一般來(lái)說(shuō)是安全的，但由于該措施具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性，因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況，醫師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。

　　2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式，解釋該措施的相關(guān)信息，特別是下列事項

　�。�1）實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的；

　�。�2）并發(fā)癥及可能處理方式；

　�。�3）不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式；

　�。�4）如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料，我已經(jīng)交付患者

　　3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間，詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫療措施的問(wèn)題，并給予答復（如無(wú)請填寫(xiě)“無(wú)”）：________

　　醫師簽名：________

　　日期：________

　　時(shí)間：________

　　三、患方聲明

　　1.醫師已向我解釋?zhuān)�并且我已�?jīng)了解實(shí)施該醫療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。

　　2.醫師已向我解釋?zhuān)�并且我已�?jīng)了解選擇其他醫療措施之風(fēng)險。

　　3.醫師已向我解釋?zhuān)�并且我已�?jīng)了解該醫療措施的風(fēng)險和不實(shí)施該醫療措施的風(fēng)險。

　　4.針對我的情況，我能夠向醫師提出問(wèn)題和疑惑，并已獲得說(shuō)明。

　　5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇，但是其仍然存在風(fēng)險且無(wú)法保證一定能夠達到預期目的。

　　6.我已經(jīng)向醫師如實(shí)了解了病史，尤其是與本醫療措施有關(guān)的病史。

　　7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外，醫療方案實(shí)施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況，在此我也授權醫師，在遇到預料之外的緊急、危險情況時(shí)，從考慮本人利益角度出發(fā)，按照醫學(xué)常規予以處置�；�于上述聲明，我________（填志愿或不同意）對我實(shí)施該項醫療措施。

　　立志愿書(shū)人簽名：_______

　　與患者關(guān)系：_______

　　患者之住址聯(lián)系電話(huà)：_______

　　見(jiàn)證人簽名：_______

　　時(shí)間：_______

　　電話(huà)：_______

　　時(shí)間：_______

　　醫療委托書(shū) 2

_______藥業(yè)有限公司：

　　本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________請聯(lián)系貴公司。

　　有效期：_____________________________________

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療委托書(shū) 3

_______藥業(yè)有限公司：

　　茲委托我公司員工___（身份證號碼）________負責吉林省開(kāi)陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品_____（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期：___年___月___日至___年___月___日

　　_____公司

　　___年___月___日

　　醫療委托書(shū) 4

　　委托人：_______

　　受托人：_______

　　由于本人工作繁忙，無(wú)法親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托__________________________________________________________

　　委托期限：從簽字之日起至___________________________________

　　委托人承諾提供以下信息：

　　姓名：_______

　　性別：_______

　　聯(lián)系電話(huà)：_______

　　身份證號：_______

　　戶(hù)籍地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療委托書(shū) 5

湖南省天宏藥業(yè)有限公司：

　　茲委托我公司員工_______（身份證號碼）________負責湖南省邵陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品_________（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日

　　________公司

　�。�加蓋企業(yè)公章）

　�。�加蓋法人章）

　　_____年_____月_____日

　　醫療委托書(shū) 6

　　茲委托_______在_______食品藥品監督管理局辦理_______事宜。

　　委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托權限：_______

　　委托人：被委托人：

　�。ê灻�和蓋章）

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

　　弗銳達醫療器械技術(shù)服務(wù)有限公司

　　醫療委托書(shū) 7

　　本人于___年___月___日因病入住___中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利，我鄭重委托___作為我的'代理人，授其權：

　�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；

　�。ǘ�）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：

　　1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；

　　5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　6、其他醫療活動(dòng)

　　患者簽字：（手�。�

　　被委托人簽字（關(guān)系）：

　　被委托人身份證號碼：

　　委托時(shí)期：___年___月___日

　　醫療委托書(shū) 8

　　委托人：

　　受托人：

　　本授權聲明注冊于_________________________________________(身份證號_____)，為本公司的合法代理人，負責在_____的醫療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫療器械和試劑交易確認合同、執行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。

　　授權期為：________年1月1日至______年12月31日特此聲明。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療委托書(shū) 9

　　委托人：_____

　　受托人：_____

　　委托人于_____年_____月_____日，因(主訴)住自貢恒博醫院科床住院號�，F委托代表我行使知情權、同意權和選擇權，涉及疾病、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護措施等。作為我的全權代理人，我有權進(jìn)行以下事項：

　　1、了解自己的病情，對自己的檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時(shí)；

　　3、使用自費藥物或者貴重藥物時(shí)；

　　5、需要對身體進(jìn)行特殊檢查、操作；

　　6、當需要輸注血液和血液制品時(shí)；

　　7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí)，需要手術(shù)治療；

　　8、當在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外時(shí)，需要改變預定的手術(shù)方式和手術(shù)方案，緊急輸血，切除器官或大組織，接扎重要血管；

　　9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。

　　委托人作出的.上述決定等同于委托人的意見(jiàn)，由委托人承擔全部法律責任，免除醫務(wù)人員和醫療機構的任何責任。

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療委托書(shū) 10

　　委托人：

　　受托人：

　　本人于____________________________________________________________________

　　(1)代為了解自己的病情；

　�。�2）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并辦理相應的簽字手續。包括以下內容：

　　1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查；

　　3、超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或者采取特定醫療措施的'；

　　4、當我因病需要輸注血液和血液制品時(shí)；

　　5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力，但病情危急需要緊急治療。

　　6、其他醫療活動(dòng)

　　委托人（簽署）（簽署）：_____

　　受托人（蓋章）：_____

　　________________________________________

　　醫療委托書(shū) 11

　　委托人：_____

　　受托人：_____

　　委托人于_____年_____月_____日，因（主訴）住入自貢恒博醫院科床住院號�，F委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進(jìn)行以下事項：

　　1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時(shí)；

　　3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)；

　　5、需要采用對身體有害的.特殊檢查、操作時(shí)；

　　6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；

　　7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

　　8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；

　　9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。

　　受委托人作出的上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫療委托書(shū) 12

____________社會(huì )保險基金管理局：

　　茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會(huì )保險管理局參加社會(huì )保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì )保險醫療卡。

　　特此證明。

　　介紹人：____________

　　________________年________月________日

　　醫療委托書(shū) 13

　　委托人：

　　受托人：

　　本人______系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼____________），系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與______（男，身份證號碼____________________）登記結婚后，并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜，現全權委托______（女，身份證號碼________________________）代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續，請予以辦理為感！

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫療委托書(shū) 14

　　委托人：

　　受托人：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號碼：

　　戶(hù)籍地地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

　　醫療委托書(shū) 15

_______仲裁委員會(huì )：

　　本人因_________原因不能親自到________辦理醫療糾紛調解事項，茲授權委托_______先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

　　委托人(簽名或蓋章)_________

　　被委托人(簽名)_________

　　委托人身份證號碼_________

　　受托人身份證號_________

　　日期：_____

　　醫療委托書(shū) 16

　　委托人姓名：___（受害人母親），身份證號：5227328，地址：___，聯(lián)系電話(huà)：___，郵編：___

　　受委托人姓名：___，男，身份證號：___；地址：_____，聯(lián)系電話(huà)：___，郵編：___

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：___

　　受委托人：___

　　___年___月___日

　　___年___月___日

　　醫療委托書(shū) 17

　　申請人：姓名：_____，性別：______，出生年月：___年___月，民族：___族，工作單位：________，職業(yè)：___________，住址：_______________，聯(lián)系電話(huà)：_____________，醫療事故鑒定委托書(shū)。

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)：_____________(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址：__________，聯(lián)系電話(huà)：_____________。

　　法定代表人(負責人)：姓名：___________，職務(wù)：__________。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　________年___月___日，申請人到被申請人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)

　　此致

　　___________縣(區)衛生局

　　申請人：________

　　________年______月______日

　　附：證據材料__________

　　醫療委托書(shū) 18

________：

　　本人___系深圳市南山高新區居民（女，身份證號碼_________），系本地生育醫療保險參保人。___年___月___日本人與___（男，身份證號碼___________）登記結婚后，并于___年___月___日在___省___市_____院剖腹生下一女，雙方均系初婚初育，符合國家生育政策。

　　鑒于女方尚屬哺乳期，不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜，現全權委托___（女，身份證號碼____________）代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續，請予以辦理為感！

　　委托人：(簽字)

　　委托時(shí)間：___年___月___日

　　醫療委托書(shū) 19

____________社會(huì )保險基金管理局：

　　茲有我司(單位代碼：____________)員工____________(身份證號碼為：________________)已在你社會(huì )保險管理局參加社會(huì )保險，現委托____________先生(身份證號碼為：_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì )保險醫療卡。

　　特此證明。

　　介紹人：____________

　　________________年________月________日

　　醫療委托書(shū) 20

_____：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托_____作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至_____提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

　　姓名：_____

　　性別：_____

　　聯(lián)系電話(huà)：_____

　　身份證號碼：_____

　　戶(hù)籍地地址(詳細地址)：_____

　　委托人：

_____年_____月_____日

【醫療委托書(shū)】相關(guān)文章：

醫療委托書(shū)03-01

醫療授權委托書(shū)03-16

醫療委托書(shū)15篇03-01

醫療事故鑒定委托書(shū)04-22

醫療授權委托書(shū)（精選6篇）05-13

醫療器械授權委托書(shū)07-06

醫療授權委托書(shū)(14篇)03-16

醫療授權委托書(shū)14篇03-16

醫療過(guò)錯司法鑒定委托書(shū)04-07