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醫療委托書(shū)(精選20篇)
被委托人在行使委托書(shū)上的合法權益內,被委托人不承擔任何法律責任。在現在的社會(huì )生活中,委托書(shū)在處理事務(wù)上的使用越來(lái)越廣泛,相信很多朋友都對寫(xiě)委托書(shū)感到非?鄲腊,下面是小編整理的醫療委托書(shū),希望能夠幫助到大家。
醫療委托書(shū) 1
患者授權委托書(shū)委托人(患者本人):
姓名________________
性別________________
年齡________________
床號________________
住院號________________
住址________________
電話(huà)________________
身份證號
受委托人:
姓名____________
性別____________
年齡____________
工作單位____________
與患者關(guān)系____________
住址____________
電話(huà)____________
身份證號____________
本人于____年____月____日入住醫院。為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了實(shí)現我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托作為我的代理人,授權其:
1.代為了解本人病情;
2.代為行使住院期間的知情同意權,并履行相應的簽字手續,其中包括以下情形:
、賹Ρ救藢(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
、谑褂觅F重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
、郾救藢儆诠M醫療、農村合作醫療、社;颊叩荣M別,為診治疾病而超出報銷(xiāo)范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
、芤虿∏樾枰獙Ρ救溯斪⒀杭把褐破窌r(shí)及對本人采取試驗性治療時(shí);
、荼救藭簳r(shí)無(wú)知情同意能力但因病情危急需要緊急治療時(shí)
委托人簽名:(手。_______
____年____月____日
受委托人簽名:(手。___________
____年____月____日
醫患溝通知情同意書(shū)科室:________
床號:________
住院號:________
姓名:________
性別:________
年齡:________
尊敬的病員及家屬:你們好!為了尊重患者就醫的知情權、選擇權,醫師對您住院的相關(guān)事項進(jìn)行正式的溝通。診斷:病情:一般;急;危重;搶救。治療方案:特殊治療:化療;介入;輸血;主要檢查:其他對以上醫患溝通內容表示理解配合。
患者簽名:
受委托人簽名:
與患者關(guān)系:
醫師簽名:
_____年_____月_____日
陰道分娩志愿書(shū)孕婦姓名:
年齡:
科室:
床號:
住院號:
一、病情診斷及擬實(shí)施的醫療方案
1.診斷
。1)自然分娩
。2)會(huì )陰切開(kāi)助產(chǎn)
。3)產(chǎn)鉗助產(chǎn)
。4)臀位助產(chǎn)
。5)其他:
3.麻醉方式:會(huì )陰阻滯麻醉
4.擬實(shí)施醫療方案及其風(fēng)險和注意事項:分娩期間包括分娩前、分娩時(shí)、分娩后,如無(wú)意外情況分娩過(guò)程會(huì )順利,母子平安。但基于目前醫學(xué)水平的局限性而使產(chǎn)科的風(fēng)險性較高,孕產(chǎn)婦及胎兒、新生兒偶爾會(huì )瞬間出現變化,可能會(huì )發(fā)生意外情況。分娩過(guò)程是一個(gè)復雜、動(dòng)態(tài)的變化過(guò)程,經(jīng)常會(huì )出現正常與異常情況的相互轉化、交叉。根據產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況,醫師在條件允許的情況下將隨時(shí)與產(chǎn)婦或其家屬協(xié)商更改分娩方式。
分娩過(guò)程中可能發(fā)生的醫療意外及并發(fā)癥包括但不限于:
。1)醫療意外
、俅a(chǎn)過(guò)程中,盡管醫護人員采取了常規監護胎兒的措施,但仍然有極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )突然出現不明誘因胎動(dòng)消失、胎心變化,繼而胎兒死亡;
、诟鶕闆r需要,按照產(chǎn)科操作常規,實(shí)施各種治療及使用引產(chǎn)藥物后,極個(gè)別產(chǎn)婦會(huì )出現藥物中毒、過(guò)敏或高敏反應,搶救無(wú)效會(huì )危及母、嬰生命,甚至導致死亡;
、鄹鞣N因素引起宮縮過(guò)強,可發(fā)生胎兒宮內缺氧,導致新生兒窒息,新生兒吸入性肺炎,新生兒顱內出血,甚至新生兒死亡;
、墚a(chǎn)后有可能發(fā)生產(chǎn)后大出血、產(chǎn)后感染等嚴重合并癥;嚴重者可能不得不切除子宮;
、莘置涫且粋(gè)復雜的、相對時(shí)間較長(cháng)的變化過(guò)程,在此過(guò)程中有可能出現意外導致難產(chǎn);
、奁渌闆r:
。2)陰道分娩并發(fā)癥
、佘洰a(chǎn)道血腫、會(huì )陰切口感染,生殖道瘺等;
、谛律鷥褐舷、顱內出血、頭皮血腫;
、郾蹍采窠(jīng)損傷、骨折、胸鎖乳突肌痙攣或血腫;
、墚a(chǎn)鉗助產(chǎn)、吸引器助產(chǎn)、臀位助產(chǎn)造成肛門(mén)括約肌損傷的'幾率高于陰道分娩的方式;
、萃挝恢a(chǎn)發(fā)生臍帶脫垂、后出頭困難,新生兒臂叢神經(jīng)損傷、骨折的幾率,相對于胎兒頭位者要高;
、奁渌闆r:
二、醫師聲明
1.根據患者的病情,患者需要進(jìn)行上述診斷、治療措施。該措施是一種有效診斷、治療手段,一般來(lái)說(shuō)是安全的,但由于該措施具有創(chuàng )傷性和風(fēng)險性,因此醫師不能向患者保證治療措施的效果。一旦發(fā)生上述風(fēng)險或其他意外情況,醫師將從維護患者利益出發(fā)積極采取應對措施。
2.我已經(jīng)盡量以患者所能了解之方式,解釋該措施的相關(guān)信息,特別是下列事項
。1)實(shí)施該措施的原因、風(fēng)險、目的;
。2)并發(fā)癥及可能處理方式;
。3)不實(shí)施該措施可能發(fā)生的后果及其他可替代的診療方式;
。4)如另有關(guān)于此措施的相關(guān)說(shuō)明資料,我已經(jīng)交付患者
3.我已經(jīng)給予患者充足時(shí)間,詢(xún)問(wèn)下列有關(guān)擬實(shí)施醫療措施的問(wèn)題,并給予答復(如無(wú)請填寫(xiě)“無(wú)”):________
醫師簽名:________
日期:________
時(shí)間:________
三、患方聲明
1.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解實(shí)施該醫療措施的必要性、步驟、風(fēng)險、成功率之相關(guān)信息。
2.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解選擇其他醫療措施之風(fēng)險。
3.醫師已向我解釋?zhuān)⑶椅乙呀?jīng)了解該醫療措施的風(fēng)險和不實(shí)施該醫療措施的風(fēng)險。
4.針對我的情況,我能夠向醫師提出問(wèn)題和疑惑,并已獲得說(shuō)明。
5.我了解該醫療措施可能是目前最適當的選擇,但是其仍然存在風(fēng)險且無(wú)法保證一定能夠達到預期目的。
6.我已經(jīng)向醫師如實(shí)了解了病史,尤其是與本醫療措施有關(guān)的病史。
7.緊急情況處置授權。本人明白除了醫生告知的危險以外,醫療方案實(shí)施中有可能出現其他危險或者預想不到的情況,在此我也授權醫師,在遇到預料之外的緊急、危險情況時(shí),從考慮本人利益角度出發(fā),按照醫學(xué)常規予以處置;谏鲜雎暶,我________(填志愿或不同意)對我實(shí)施該項醫療措施。
立志愿書(shū)人簽名:_______
與患者關(guān)系:_______
患者之住址聯(lián)系電話(huà):_______
見(jiàn)證人簽名:_______
時(shí)間:_______
電話(huà):_______
時(shí)間:_______
醫療委托書(shū) 2
_______藥業(yè)有限公司:
本公司委托員工_______________________________________________________________________________________________請聯(lián)系貴公司。
有效期:_____________________________________
委托人(簽署)(簽署):_____
受托人(蓋章):_____
________________________________________
醫療委托書(shū) 3
_______藥業(yè)有限公司:
茲委托我公司員工___(身份證號碼)________負責吉林省開(kāi)陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品_____(注明名稱(chēng)、規格型號,多品種的請附表)。請貴公司予以接洽。
有效期:___年___月___日至___年___月___日
_____公司
___年___月___日
醫療委托書(shū) 4
委托人:_______
受托人:_______
由于本人工作繁忙,無(wú)法親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續,特委托__________________________________________________________
委托期限:從簽字之日起至___________________________________
委托人承諾提供以下信息:
姓名:_______
性別:_______
聯(lián)系電話(huà):_______
身份證號:_______
戶(hù)籍地址(詳細地址):
委托人(簽署)(簽署):_____
受托人(蓋章):_____
________________________________________
醫療委托書(shū) 5
湖南省天宏藥業(yè)有限公司:
茲委托我公司員工_______(身份證號碼)________負責湖南省邵陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品_________(注明名稱(chēng)、規格型號,多品種的請附表)。請貴公司予以接洽。
有效期_____年_____月_____日至_____年_____月_____日
________公司
。由w企業(yè)公章)
。由w法人章)
_____年_____月_____日
醫療委托書(shū) 6
茲委托_______在_______食品藥品監督管理局辦理_______事宜。
委托期限自_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。委托權限:_______
委托人:被委托人:
。ê灻蜕w章)
_____年_____月_____日_____年_____月_____日
弗銳達醫療器械技術(shù)服務(wù)有限公司
醫療委托書(shū) 7
本人于___年___月___日因病入住___中心醫院,為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行,同時(shí)為了我在本次住院期間的知情同意權利,我鄭重委托___作為我的'代理人,授其權:
。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏;
。ǘ┐鸀樾惺棺≡浩陂g的知情同意和選擇權,并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容:
1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí);
3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí);
4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí);
5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力,但病情危急需要緊急治療時(shí)。
6、其他醫療活動(dòng)
患者簽字:(手。
被委托人簽字(關(guān)系):
被委托人身份證號碼:
委托時(shí)期:___年___月___日
醫療委托書(shū) 8
委托人:
受托人:
本授權聲明注冊于_________________________________________(身份證號_____),為本公司的合法代理人,負責在_____的醫療器械及試劑銷(xiāo)售工作,簽訂醫療器械和試劑交易確認合同、執行和完成合同、售后服務(wù)等工作,并以企業(yè)名義處理所有相關(guān)事務(wù)。
授權期為:________年1月1日至______年12月31日特此聲明。
委托人(簽署)(簽署):_____
受托人(蓋章):_____
________________________________________
醫療委托書(shū) 9
委托人:_____
受托人:_____
委托人于_____年_____月_____日,因(主訴)住自貢恒博醫院科床住院號,F委托代表我行使知情權、同意權和選擇權,涉及疾病、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護措施等。作為我的全權代理人,我有權進(jìn)行以下事項:
1、了解自己的病情,對自己的檢查、治療方案做出選擇;
2、病情變化需要搶救時(shí);
3、使用自費藥物或者貴重藥物時(shí);
5、需要對身體進(jìn)行特殊檢查、操作;
6、當需要輸注血液和血液制品時(shí);
7、在制定和決定手術(shù)方案時(shí),需要手術(shù)治療;
8、當在搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外時(shí),需要改變預定的手術(shù)方式和手術(shù)方案,緊急輸血,切除器官或大組織,接扎重要血管;
9、需要手術(shù)治療和診療。其他情況。
委托人作出的.上述決定等同于委托人的意見(jiàn),由委托人承擔全部法律責任,免除醫務(wù)人員和醫療機構的任何責任。
委托人(簽署)(簽署):_____
受托人(蓋章):_____
________________________________________
醫療委托書(shū) 10
委托人:
受托人:
本人于____________________________________________________________________
(1)代為了解自己的病情;
。2)代為行使住院期間的知情同意和選擇權,并辦理相應的簽字手續。包括以下內容:
1、麻醉、手術(shù)、有創(chuàng )檢查、治療時(shí);
2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查;
3、超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或者采取特定醫療措施的';
4、當我因病需要輸注血液和血液制品時(shí);
5、我暫時(shí)沒(méi)有知情同意的能力,但病情危急需要緊急治療。
6、其他醫療活動(dòng)
委托人(簽署)(簽署):_____
受托人(蓋章):_____
________________________________________
醫療委托書(shū) 11
委托人:_____
受托人:_____
委托人于_____年_____月_____日,因(主訴)住入自貢恒博醫院科床住院號,F委托代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等,作為本人的全權代理人,其有權進(jìn)行以下事項:
1、了解本人病情,對本人檢查、治療方案做出選擇;
2、病情變化需要搶救時(shí);
3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí);
5、需要采用對身體有害的.特殊檢查、操作時(shí);
6、需要輸注血液及血液制品時(shí);
7、需要手術(shù)治療,制定、決定手術(shù)方案時(shí);
8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí);
9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。
受委托人作出的上述決定,等同委托人意見(jiàn),所有法律責任均由委托人承擔,并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
醫療委托書(shū) 12
____________社會(huì )保險基金管理局:
茲有我司(單位代碼:____________)員工____________(身份證號碼為:________________)已在你社會(huì )保險管理局參加社會(huì )保險,現委托____________先生(身份證號碼為:_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì )保險醫療卡。
特此證明。
介紹人:____________
________________年________月________日
醫療委托書(shū) 13
委托人:
受托人:
本人______系深圳市南山高新區居民(女,身份證號碼____________),系本地生育醫療保險參保人。20____年__月__日本人與______(男,身份證號碼____________________)登記結婚后,并于20____年__月__日在____省____市________院剖腹生下一女,雙方均系初婚初育,符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期,不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜,現全權委托______(女,身份證號碼________________________)代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續,請予以辦理為感!
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
醫療委托書(shū) 14
委托人:
受托人:
因本人工作繁忙,不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續,特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,委托人均予以認可,并承擔相應法律責任。
委托期限:自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下:
姓名:
性別:
聯(lián)系電話(huà):
身份證號碼:
戶(hù)籍地地址(詳細地址):
委托人(簽署):___________
受托人(蓋章):___________
_______年_______月_______日
醫療委托書(shū) 15
_______仲裁委員會(huì ):
本人因_________原因不能親自到________辦理醫療糾紛調解事項,茲授權委托_______先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關(guān)文件,我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。
委托人(簽名或蓋章)_________
被委托人(簽名)_________
委托人身份證號碼_________
受托人身份證號_________
日期:_____
醫療委托書(shū) 16
委托人姓名:___(受害人母親),身份證號:5227328,地址:___,聯(lián)系電話(huà):___,郵編:___
受委托人姓名:___,男,身份證號:___;地址:_____,聯(lián)系電話(huà):___,郵編:___
具體委托事項、委托范圍:委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。
委托人:___
受委托人:___
___年___月___日
___年___月___日
醫療委托書(shū) 17
申請人:姓名:_____,性別:______,出生年月:___年___月,民族:___族,工作單位:________,職業(yè):___________,住址:_______________,聯(lián)系電話(huà):_____________,醫療事故鑒定委托書(shū)。
被申請人:?jiǎn)挝幻Q(chēng):_____________(要寫(xiě)全稱(chēng)),地址:__________,聯(lián)系電話(huà):_____________。
法定代表人(負責人):姓名:___________,職務(wù):__________。
申請事項
申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;
事實(shí)和理由
________年___月___日,申請人到被申請人處就診,因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)
此致
___________縣(區)衛生局
申請人:________
________年______月______日
附:證據材料__________
醫療委托書(shū) 18
________:
本人___系深圳市南山高新區居民(女,身份證號碼_________),系本地生育醫療保險參保人。___年___月___日本人與___(男,身份證號碼___________)登記結婚后,并于___年___月___日在___省___市_____院剖腹生下一女,雙方均系初婚初育,符合國家生育政策。
鑒于女方尚屬哺乳期,不能親自到深圳市相關(guān)部門(mén)和工作機構辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)事宜,現全權委托___(女,身份證號碼____________)代為辦理生育醫療保險報銷(xiāo)相關(guān)手續,請予以辦理為感!
委托人:(簽字)
委托時(shí)間:___年___月___日
醫療委托書(shū) 19
____________社會(huì )保險基金管理局:
茲有我司(單位代碼:____________)員工____________(身份證號碼為:________________)已在你社會(huì )保險管理局參加社會(huì )保險,現委托____________先生(身份證號碼為:_______________)前往貴局領(lǐng)取社會(huì )保險醫療卡。
特此證明。
介紹人:____________
________________年________月________日
醫療委托書(shū) 20
_____:
因本人工作繁忙,不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續,特委托_____作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件,委托人均予以認可,并承擔相應法律責任。
委托期限:自簽字之日起至_____提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。
委托人承諾提供相關(guān)信息如下:
姓名:_____
性別:_____
聯(lián)系電話(huà):_____
身份證號碼:_____
戶(hù)籍地地址(詳細地址):_____
委托人:
_____年_____月_____日
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