醫療委托書(shū)15篇

　　如果被委托人沒(méi)有做出違背國家法律的任何權益，委托人無(wú)權終止委托協(xié)議。隨著(zhù)社會(huì )一步步向前發(fā)展，我們在生活中也會(huì )經(jīng)常用到委托書(shū)。還是對委托書(shū)一籌莫展嗎？以下是小編幫大家整理的醫療委托書(shū)，歡迎大家分享。

醫療委托書(shū)1

xxxxxxx：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托xxxxxxxxxx作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至xxxxxxxxxx提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號碼：

　　戶(hù)籍地地址(詳細地址)：

　　委托人：

　　xx年xx月xx日

醫療委托書(shū)2

　　委托人：

　　受托人：

　　因本人工作繁忙，不能親自辦理養老保險關(guān)系轉移相關(guān)手續，特委托____________________作為我的代理人全權代表我辦理相關(guān)事項。對代理人在辦理上述事項過(guò)程中所簽署的有關(guān)文件，委托人均予以認可，并承擔相應法律責任。

　　委托期限：自簽字之日起至____________________提供《養老保險繳費憑證》并返回委托人止。

　　委托人承諾提供相關(guān)信息如下：

　　姓名：

　　性別：

　　聯(lián)系電話(huà)：

　　身份證號碼：

　　戶(hù)籍地地址(詳細地址)：

　　委托人（簽署）：___________

　　受托人（蓋章）：___________

　　_______年_______月_______日

醫療委托書(shū)3

xx省醫學(xué)會(huì )：

　　你會(huì )受理的.患者 與 醫院的醫療事故技術(shù)鑒定一案，根據《中華人民共和國民事訴訟法》、《醫療事故處理條例》等有關(guān)法律、法規的規定， 委托 (電話(huà)： )代理參加技術(shù)鑒定工作，特此授權。授權范圍：代收各種技術(shù)鑒定材料、通知;有權決定是否認可與鑒定有關(guān)病歷資料;代為抽取參加鑒定專(zhuān)家;出席鑒定會(huì )，代收鑒定報告書(shū)。

　　委托人：

　　法定代理人：

醫療委托書(shū)4

　　申請人：姓名:XXX，性別:XX，出生年月:X年X月，民族：X族，工作單位:XXXX，職業(yè):XXXXX，住址:XXXXXXXXX，聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX，醫療事故鑒定委托書(shū)。

　　被申請人：?jiǎn)挝幻�稱(chēng)：XXXXXXX(要寫(xiě)全稱(chēng))，地址:XXXXXX，聯(lián)系電話(huà):XXXXXXX。

　　法定代表人(負責人)：姓名:XXXXX，職務(wù):XXXXXX。

　　申請事項

　　申請對申請人與被申請人之間的醫療糾紛作醫療事故技術(shù)鑒定;

　　事實(shí)和理由

　　XXXX年X月X日，申請人到被申請人處就診，因……(寫(xiě)明事實(shí)經(jīng)過(guò)及要求申請作醫療事故技術(shù)鑒定的理由。)

此致

　　XXXXX縣(區)衛生局

　　申請人：XXXX

　　XXXX年XX月XX日

　　附：證據材料XXXXXX

醫療委托書(shū)5

　　委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，

　　受委托人：XXX，性別，民族，年齡，身份證號碼，職業(yè)，住址，聯(lián)系電話(huà)，

　　委托事項

　　現委托XXX在我與XXX，XX糾紛一案中，作為我方的委托代理人。

　　委托權限

　　一般授權委托代理：參與訴訟，提供法律幫助。（或：特別授權委托代理：代為立案，代為承認、放棄、變更訴訟請求，代為和解，代為接收法律文書(shū)，代為接收履行款項，代為上訴。）

　　委托人：XXX（簽字手�。�

　　受 委托人：XXX（簽字手�。�

　　X年X月X日

醫療委托書(shū)6

　　委托人姓名：xxx（受害人母親），身份證號：5227328，地址：xxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx，郵編：xxx

　　受委托人姓名：xxx，男，身份證號：xxx；地址：xxxx，聯(lián)系電話(huà)：xxx，郵編：xxx

　　具體委托事項、委托范圍：委托人委托上列受委托人在路段發(fā)生交通事故死亡一事由其代理權限為全權代理。

　　委托人：xxx

　　受委托人：xxx

　　20xx年xx月xx日

　　20xx年xx月xx日

醫療委托書(shū)7

　　授權委托書(shū)存根

　　銷(xiāo)售人員姓名：**

　　聯(lián)系電話(huà)：******

　　身份證號碼：***************授權地域：大連市****醫院銷(xiāo)售經(jīng)理：授權委托書(shū) 編號：*********有限公司（銷(xiāo)）字:〔20xx〕001大連市****醫院： 茲授權 一、授權范圍： 3.代表本公司向貴單位提供其他與銷(xiāo)售事宜有關(guān)的服務(wù)和協(xié)調事項。 五、本授權書(shū)僅用于我公司銷(xiāo)售人員從事本公司經(jīng)營(yíng)許可核準的產(chǎn)品在授權 地區和授權時(shí)期的`銷(xiāo)售業(yè)務(wù)，嚴禁用于購進(jìn)和其他事務(wù)。

　　六、本公司帳戶(hù)號：***************

　　七、本公司此前的授權委托書(shū)同時(shí)廢止。

　　授權單位（蓋章）：

　　法定代表人（蓋章）： 簽發(fā)日期：20xx年 01 月 01 日

醫療委托書(shū)8

　　本人于xx年xx月xx日因病入住xx中心醫院，為了保證醫院對我實(shí)施的診療活動(dòng)能夠順利進(jìn)行，同時(shí)為了我在本次住院期間的'知情同意權利，我鄭重委托xx作為我的代理人，授其權：

　�。ㄒ唬┐鸀榱私獗救瞬∏�；

　�。ǘ�）代為行使住院期間的知情同意和選擇權，并履行相應的簽字手續。其中包括以下內容：

　　1、對本人實(shí)施麻醉、手術(shù)以及對本人進(jìn)行有創(chuàng )檢查、治療時(shí)；

　　2、使用貴重藥物、耗材或進(jìn)行貴重檢查時(shí)；

　　3、為診治疾病而超出社會(huì )醫療保險范圍使用特定藥物或采取特定醫療措施時(shí)；

　　4、因病情需要對本人輸注血液及血液制品時(shí)；

　　5、本人暫時(shí)無(wú)知情同意能力，但病情危急需要緊急治療時(shí)。

　　6、其他醫療活動(dòng)

　　患者簽字：（手�。�

　　被委托人簽字（關(guān)系）：

　　被委托人身份證號碼：

　　委托時(shí)期：xx年xx月xx日xx時(shí)

醫療委托書(shū)9

　　大連市醫療糾紛人民調解委員會(huì )：您委受理調解的與醫療糾紛一事，依照有關(guān)法律規定，委托如下人作為我方調解代理人。

　　代理人姓名________

　　性別____________

　　電話(huà)________

　　工作單位住址代理人姓名________

　　性別________

　　電話(huà)________

　　工作單位住址委托權限如下：

　　代為申請調解，代為承認、反駁、申請終止調解、和解、代簽代收調解協(xié)議書(shū)和其他調解文書(shū)、代付調解款項。

　　委托單位：（蓋章）________

　　____年____月____日

　　使用說(shuō)明：

　　1、用a4紙打印《授權委托書(shū)》；

　　2、醫患雙方當事人用黑色水筆或鋼筆填寫(xiě)；

　　3、醫患雙方當事人應當確定委托權限；

　　4、患方當事人為1人以上的，應當在授權委托書(shū)上共同簽名并按手��；醫方當事人應當加蓋法定代表人印章和法人印章。

　　5、填寫(xiě)委托時(shí)間

醫療委托書(shū)10

　　廣東省醫療器械法定代表人授權委托書(shū)

　　茲委托在 食品藥品監督管理局辦理 事宜。

　　委托期限自年 月 日至年 月 日。 委托權限：

　　委托人： 被委托人：

　�。ê灻�和蓋章）

　　年月日 年月日

　　弗銳達醫療器械技術(shù)服務(wù)有限公司

醫療委托書(shū)11

　　委托人姓名 性別 年齡 身份證號碼 郵政編碼 詳細地址 聯(lián)系電話(huà) 受委托人姓名 性別 年齡 有效證件 詳細地址 聯(lián)系電話(huà)

　　委托人于 年 月 日，因“ ” （主訴）住入自貢恒博醫院 科 床住院號 。 現委托 代我行使在住院期間診療中涉及病情、治療措施、醫療風(fēng)險、醫療費用、醫院實(shí)施保護性措施時(shí)等事宜的知情權、同意權、選擇權等，作為本人的全權代理人，其有權進(jìn)行以下事項：

　　1、了解本人病情，對本人檢查、治療方案做出選擇；

　　2、病情變化需要搶救時(shí)；

　　3、使用自費藥物或使用貴重藥物時(shí)；

　　5、需要采用對身體有害的特殊檢查、操作時(shí)；

　　6、需要輸注血液及血液制品時(shí)；

　　7、需要手術(shù)治療，制定、決定手術(shù)方案時(shí)；

　　8、搶救或手術(shù)過(guò)程中發(fā)生意外情況需要改變預定術(shù)式和手術(shù)方案、緊急輸血、摘除器官或較大組織、接扎重要血管時(shí)；

　　9、手術(shù)治療和診治需要的其他情況。

　　受委托人作出的'上述決定，等同委托人意見(jiàn)，所有法律責任均由委托人承擔，并豁免醫務(wù)人員和醫療機構對此的任何責任。

　　委托人簽名： （手�。�（附身份證或有效證件復印件）

　　年 月 日 時(shí) 分 受委托人簽名 （手�。�（附身份證或有效證件復印件）

　　年 月 日 時(shí) 分

醫療委托書(shū)12

xxxx藥業(yè)有限公司：

　　茲委托我公司員工xxx（身份證號碼）xxxxxxx負責吉林省開(kāi)陽(yáng)市區域銷(xiāo)售我公司所經(jīng)營(yíng)醫療器械產(chǎn)品xxxx（注明名稱(chēng)、規格型號，多品種的請附表）。請貴公司予以接洽。

　　有效期：20xx年xx月xx日至20xx年xx月xx日

　　xxxx公司

　　20xx年xx月xx日

醫療委托書(shū)13

　　本授權書(shū)聲明，注冊于＿＿＿＿＿＿＿（公司地址）的＿＿＿＿＿＿＿（公司名稱(chēng)）＿＿＿＿＿＿＿（法定代表人、職務(wù)），代表本公司授權 ＿＿＿＿＿＿＿ (身份證號＿＿＿＿＿＿＿ )，為本公司的合法代理人，負責在＿＿＿＿＿＿＿的醫療器械及試劑銷(xiāo)售工作，簽訂醫療器械及試劑成交確認合同、執行和完成合同、售后服務(wù)等工作，并以本企業(yè)名義處理一切與之有關(guān)的`事務(wù)。

　　授權期限為：xxxx年 1月 1 日至 xxxx年 12 月 31 日 特此聲明。

　　授權法定代表人簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿代理人（被授權人）簽字（蓋章）＿＿＿＿＿＿＿

　　身份證復印件粘貼處 （可以附電子版的身份證）

　　注：身份證復印件加蓋公司騎縫章

醫療委托書(shū)14

　　1、 醫療事故鑒定陳述書(shū)(包括患者姓名、年齡、住址、就醫經(jīng)過(guò)、鑒定理由、簽名、手印),向浙江省醫學(xué)會(huì )提出申請(5份);

　　2、 患者及代理人身份證印件、代理人委托書(shū)、死者戶(hù)口本;

　　3、 門(mén)診、住院病歷及報告單及復印件;

　　4、 鑒定費4000元;

　　5、 患者方聯(lián)系電話(huà)

　　本人作為_(kāi)_______公司法定代表人，在此授權_____先生(女士)作為我公司正式合法的代理人，以我公司名義并代表我公司全權處理以下事宜：

　　醫療事故鑒定委托書(shū)

　　申請鑒定人

　　患 者

　　情 況

　　姓 名

　　性別

　　年 齡

　　病案號

　　乙方同意接受上述賠償款項，并放棄對甲方的其它一切權利，不再要求甲方進(jìn)行任何形式的`賠償或承擔其它任何責任。

　　單 位

　　聯(lián)系電話(huà)

　　住 址

　　身份證號

　　記�。悍彩骂A則立，不預則廢。辦任何事情都要講究程序的，而且必須嚴格遵守，一環(huán)扣一環(huán)，來(lái)不得半點(diǎn)疏忽和遺漏，否則一定會(huì )出差錯的。

　　郵 編

　　就診科別

　　患 者

　　代理人

　　(一)夫妻雙方協(xié)商一致將出資額部分或者全部轉讓給該股東的配偶，過(guò)半數股東同意、其他股東明確表示放棄優(yōu)先購買(mǎi)權的，該股東的配偶可以成為該公司股東;

　　姓 名

　　與患者關(guān)系

　　聯(lián)系電話(huà)

　　單 位

　　證 件 號

　　醫療機構情況

　　名 稱(chēng)

　　法人代表

　　電 話(huà)

　　機構代碼

　　地 址

　　郵 編

　　醫療機構

　　代理人

　　姓 名

　　與機構關(guān)系

　　聯(lián)系電話(huà)

　　單 位

　　證 件 號

　　甲方賠償給乙方一切后續治療費用計人民幣20xx.00元，另人保財險公司賠償給乙方各項費用6000.00元人民幣，兩項共計金額8000.00元人民幣(捌仟元整人民幣)。

　　就（患者） 與（醫療機構） 之間的醫患

　　糾紛，經(jīng)雙方協(xié)商，共同要求委托 醫學(xué)會(huì )進(jìn)行醫療事故技術(shù)鑒定。有關(guān)醫

　　療經(jīng)過(guò)、爭議要點(diǎn)、鑒定要求、答辯材料等另附。

　　患方簽字： 醫療機構：（蓋章）

　　醫方簽字：

　　年 月 日 年 月 日

醫療委托書(shū)15

_______仲裁委員會(huì )：

　　本人因_________原因不能親自到________辦理醫療糾紛調解事項，茲授權委托_______先生/女士處理代辦事項。委托人在權限范圍內年簽署的一切有關(guān)文件，我均承認。由此所造成的一切責任均由本人承擔。

　　委托人(簽名或蓋章)_________

　　被委托人(簽名)_________

　　委托人身份證號碼_________

　　受托人身份證號_________

　　日期：

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