簡(jiǎn)單工傷申請書(shū)

　　在人們物質(zhì)精神需求不斷增長(cháng)的今天，申請書(shū)在生活中的使用越來(lái)越廣泛，申請書(shū)是我們平時(shí)提出請求的一種書(shū)信。為了讓您不再為寫(xiě)申請書(shū)頭疼，以下是小編為大家整理的簡(jiǎn)單工傷申請書(shū)，僅供參考，大家一起來(lái)看看吧。

簡(jiǎn)單工傷申請書(shū)1

　　申訴人：_________________，男，漢族，__________年_____月_____日出生，

　　身份證號：_________________

　　住住址：_________________

　　通訊方式：_________________

　　代理人;__________，__________律師事務(wù)所律師

　　電話(huà)：_________________

　　被訴人：_________________有限公司(勞務(wù)派遣單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　通訊方式：_________________

　　被訴人：_________________建設工程有限公司(用工單位)

　　法定代表人：_________________職務(wù)：_________________總經(jīng)理

　　住所地：_________________

　　電話(huà)：_________________

　　申請事項：

　　1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣_____________元。

　　2、請求裁決被訴人支付申訴人將來(lái)必然會(huì )發(fā)生的后續治療費_________________元(司法鑒定書(shū)確認)

　　3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫院治療工傷期間的伙食補助費_____________元。

　　3、請求裁決被訴人補交申訴人于_____________年_____月__________日開(kāi)始參保至今的社會(huì )保險費(包括基本養老保險、基本醫療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

　　4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒(méi)有與勞動(dòng)者簽訂書(shū)面勞動(dòng)合同而應當向勞動(dòng)者每月支付二倍的`工資，即__________月的工資賠償共計_________________元的賠償。

　　5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償_____________元(解除勞動(dòng)合同時(shí)每滿(mǎn)一年工齡支付一個(gè)月工資給勞動(dòng)者,不足六個(gè)月的按半個(gè)月工資予以補充)。

　　6、請求裁決被訴人支付申訴人_____________年_____月致_____________年_____月的加班工資_________________元

　　事實(shí)與理由：

　　為了維護法律的尊嚴，保護勞動(dòng)者的合法利益，懇請仲裁委員會(huì )依法支持申訴人的主張。

此致

　　__________市勞動(dòng)仲裁委員會(huì )

　　申訴人：_________________

　　_____________年_____月__________日

　　附：

　　1、《勞動(dòng)爭議仲裁申請書(shū)》副本2份

　　2、《證據清單》一份

簡(jiǎn)單工傷申請書(shū)2

尊敬的領(lǐng)導：

　　申請人：張萬(wàn)柱性別：男出生年月：xx年12月20日工作單位：陳巴爾虎旗龍達礦業(yè)開(kāi)發(fā)有限責任公司

　　工作崗位：巖工聯(lián)系電話(huà)：xxxx

　　家庭地址：內蒙古額爾古納市礦區平安路135號

　　事故發(fā)生經(jīng)過(guò)：

　　xx年11月4日8點(diǎn)15分左右，1號井巖工班四位同志，在六一硫鐵礦的.2中段中深孔采場(chǎng)進(jìn)行敲幫問(wèn)頂工作后，沒(méi)發(fā)現頂板有險情。王松成、張萬(wàn)柱拿起爬子進(jìn)行扒渣，這時(shí)頂板突然自然脫落一塊礦石，將張萬(wàn)柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4-5米左右）將腿砸傷。

　　此次事故經(jīng)呼倫貝爾市人民醫院初步診斷：

　　1、左脛腓骨、跟骨粉碎骨折

　　2、左外踝骨折，左內踝開(kāi)放性骨折

　　3、創(chuàng )傷性休克

　　4、頭部開(kāi)放性外傷

　　5、左肺挫傷

　　6、腎囊腫，血腫不除外

　　后轉入黑龍江省醫院，經(jīng)診斷：左脛骨平臺粉碎性骨折并感染，左脛骨近端粉碎性骨折，左跟骨開(kāi)放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室綜合癥，左外踝感染，后將左大腿截肢。

　　根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動(dòng)部門(mén)對此次受傷一事進(jìn)行調查核實(shí)，并依法認定此次受傷為工傷。

此致

敬禮！

　　申請人：

　　日期：

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