工傷申請書(shū)模板

　　在社會(huì )不斷進(jìn)步的今天，我們都會(huì )用到申請書(shū)，利用申請書(shū)我們可以表達自己的愿望和訴求。寫(xiě)申請書(shū)需要注意哪些問(wèn)題呢？下面是小編整理的工傷申請書(shū)模板，希望能夠幫助到大家。

　　一、工傷醫療費報銷(xiāo)

　　職工在工傷認定后，其發(fā)生的工傷醫療費用，憑工傷認定結論、出院小結復印件（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。

　　二、舊傷復發(fā)、康復治療核準

　　工傷職工舊傷復發(fā)或康復需要治療的，填寫(xiě)《工傷職工舊傷復發(fā)治療申請表》或《工傷職工康復申請表》，憑就診的協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后到協(xié)議醫療機構就醫。對舊傷復發(fā)有爭議的，由市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì )確認。

　　三、轉診轉院

　　工傷職工因傷情確需轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的，由協(xié)議醫療機構提出建議、單位填寫(xiě)《工傷職工轉診轉院申請表》并簽明意見(jiàn)，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后轉到協(xié)議醫療機構以外就醫。其轉診轉院就醫的醫療費用由單位或職工墊付，治療終結由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。

　　四、個(gè)人醫藥費用報銷(xiāo)

　　工傷職工報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用的范圍：已備案的駐外人員、異地定居工傷人員在自己選擇備案的協(xié)議醫療機構治療工傷的費用；經(jīng)批準轉到協(xié)議醫療機構以外就醫的費用；工傷職工國內探親或在外地舊傷復發(fā)治療（只能在非營(yíng)利性醫療機構）的費用；因公出差期間因工傷所致的急診、急救的費用。

　　報銷(xiāo)個(gè)人醫藥費用須報送下列資料：轉診轉院審批手續，參保單位的探親、出差證明或相關(guān)醫院的證明，出院小結（包括：出入院日期、入院主訴、現病史、檢查、診斷、治療、手術(shù)經(jīng)過(guò)、治療后轉歸情況、出院注意事項。加蓋就診醫院章）、醫療費用明細清單（包括：藥物、檢查、治療、手術(shù)、化驗等每項的名稱(chēng)、用量、次數，單價(jià)，每項總價(jià)）、有效報銷(xiāo)單據（有財政部門(mén)監制章或稅務(wù)部門(mén)監制章和就診醫院收費專(zhuān)用章），由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）申請報銷(xiāo)。

　　五、輔助器具配置核準與費用結算

　　工傷職工需要配置輔助器具的，憑勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷職工配置輔助器具申請表》，協(xié)議醫療機構提出診斷意見(jiàn)，由單位到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）核準后，到協(xié)議輔助器具配置機構配置。

　　協(xié)議輔助器具配置機構配置費用，按月填報《工傷保險輔助器具配置費用申報結算表》，提供配置輔助器具明細和《工傷保險輔助器具配置核準單》，到醫保經(jīng)辦機構（審核一部）審核結算。

　　六、駐外人員和異地定居工傷人員的備案

　　單位須報送下列資料辦理備案手續：個(gè)人填報的《貴陽(yáng)市駐外人員和異地定居工傷人員就診協(xié)議醫療機構備案表》、異地定居工傷人員戶(hù)口或暫住證的復印件、單位填寫(xiě)的駐外人員、異地定居工傷人員花名冊并加蓋公章。

　　七、一次性工傷待遇申領(lǐng)

　　一次性工傷待遇包括：一次性工亡補助金、喪葬補助金、一次性傷殘補助金。單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）核定。

　　八、供養親屬的待遇資格審核

　　單位憑工傷認定結論、勞動(dòng)能力鑒定結論，填寫(xiě)《供養親屬資格核定表》，并提供供養親屬身份證明材料，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）進(jìn)行供養親屬的待遇資格審核。身份證明材料包括：居民身份證或戶(hù)口簿；工亡職工供養親屬身份及供養關(guān)系公證材料；民政部門(mén)出具的孤寡老人或孤兒的證明。

　　九、經(jīng)常性待遇申領(lǐng)

　　工傷保險經(jīng)常性待遇包括：一至四級工傷職工傷殘津貼、生活護理費和工亡職工供養親屬撫恤金。單位憑工傷認定、勞動(dòng)能力鑒定結論，供養親屬資格確認的《供養親屬資格核定表》，到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）填寫(xiě)《工傷保險待遇申領(lǐng)表》核定經(jīng)常性待遇。符合享受一至四級工傷職工傷殘津貼條件的發(fā)給《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》，符合享受工亡職工供養親屬撫恤金條件的發(fā)給《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》。

　　十、經(jīng)常性待遇資格年審

　　《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》有效期為一年。每年年審一次，在有效期滿(mǎn)前30日之內年審。年審時(shí)需填寫(xiě)《***市工傷保險待遇享受資格年審表》，憑工傷職工生存狀況證明、供養親屬生存狀況證明及工傷職工、供養親屬享受待遇條件發(fā)生變化的證明，由單位或本人持《傷殘人員經(jīng)常性待遇發(fā)放證》、《供養親屬撫恤金核領(lǐng)證》到醫保經(jīng)辦機構（帳戶(hù)部）蓋章確認。

【工傷申請書(shū)】相關(guān)文章：

工傷申請書(shū)11-03

工傷申請書(shū)11-03

工傷申請書(shū)10-11

工傷申請書(shū)02-23

因工傷辭職申請書(shū) 工傷后辭職申請書(shū)03-22

工傷辭職申請書(shū)02-15

工傷鑒定申請書(shū)06-10

關(guān)于工傷申請書(shū)03-18

工傷待遇申請書(shū)09-07

工傷認定申請書(shū)08-30