中醫藥現代化發(fā)展問(wèn)題論文

　　【摘要】 從方法論層次上討論中醫藥現代化的實(shí)現方向。分析目前中醫藥現代化的發(fā)展現狀，復雜性科學(xué)理論研究表明，中醫目前條件還沒(méi)有成熟；中西醫兩種研究模式是并行不悖的，所以用西醫理論模式來(lái)研究中醫是牽強的；就目前來(lái)說(shuō)，應用臨床流行病學(xué)和循證醫學(xué)方法進(jìn)行證候診斷標準和中醫療效的評價(jià)不失為一種好的探索方式。而從實(shí)際意義來(lái)說(shuō)，只有中醫自身理論和診療水平的提高，才是中醫學(xué)立身之本。

　　【關(guān)鍵詞】 中醫藥現代化 方法論 復雜性科學(xué) 循證醫學(xué)

　　2005年9月25日,在由科技部、農業(yè)部、衛生部、國家食品藥品監督管理局、國家中醫藥管理局、中國科學(xué)院、中國工程院與四川省政府共同主辦的“第二屆中醫藥現代化國際科技大會(huì )”上，科技部部長(cháng)徐冠華說(shuō)：“當前，中國政府確定了進(jìn)一步加強科技創(chuàng )新、全面推進(jìn)中醫藥現代化發(fā)展的戰略方針，并已將中醫藥現代化作為科技發(fā)展的優(yōu)先領(lǐng)域列入了國家中長(cháng)期科技發(fā)展規劃�！笨萍疾扛辈块L(cháng)劉燕華透露，這一總體思路的核心思想就是：以中醫藥理論傳承和發(fā)展為基礎，通過(guò)技術(shù)創(chuàng )新與多學(xué)科融合，豐富和發(fā)展中醫藥理論，構建適合中醫藥特點(diǎn)的研究方法體系，提高臨床療效，促進(jìn)中醫藥產(chǎn)業(yè)的可持續發(fā)展。在這一過(guò)程中，我們必須完成的基本任務(wù)是：繼承、發(fā)展、創(chuàng )新、國際化。

　　1 中醫藥現代化的方法論問(wèn)題

　　任何一個(gè)學(xué)科的發(fā)展首先是方法學(xué)的創(chuàng )新問(wèn)題，中醫基礎理論的突破和創(chuàng )新首先應該以現代哲學(xué)為指導思想［１］。哲學(xué)的世界觀(guān)主要解決世界“是什么”的問(wèn)題，而方法論主要解決“怎么辦”的問(wèn)題。

　　1.1 近現代科學(xué)方法論的發(fā)展簡(jiǎn)史 《方法論》是笛卡兒在1637年出版的著(zhù)名哲學(xué)論著(zhù)，對西方人的思維方式、思想觀(guān)念和科學(xué)研究方法有極大的影響。他是典型的機械唯物主義論者，他認為數學(xué)是其他一切科學(xué)的理想和模型，提出了以數學(xué)為基礎的、以演繹法為核心的方法論。在1960年以前，西方科學(xué)研究的方法，從物理機械到生命醫學(xué)的研究，基本是按照笛卡兒的方法論進(jìn)行的。但是后來(lái)科學(xué)家們在探求自然的秩序中才發(fā)現，面對無(wú)秩序的現象如大氣、騷動(dòng)的海洋，他們顯得相當無(wú)知。這些大自然中不規則的部分，既不連續且無(wú)規律,因此復雜性科學(xué)逐漸顯露。1924～1928年，奧地利理論生物學(xué)家貝塔朗菲L.von多次發(fā)表文章表達一般系統論的思想，提出生物學(xué)中有機體的概念，強調必須把有機體當作一個(gè)整體或系統來(lái)研究，但他的理論直到19世紀60～70年代才受到人們的重視。后來(lái)，一些物理學(xué)家、生物學(xué)家和化學(xué)家還在各自的領(lǐng)域中沿著(zhù)貝塔朗菲開(kāi)創(chuàng )的開(kāi)放系統理論深入研究一般系統論，并得到了關(guān)于復雜系統的一系列重要規律。70年代出現的混沌理論跨越了不同科學(xué)學(xué)科的界線(xiàn)，因為它是各種系統的宏觀(guān)共相，它將天南地北各學(xué)門(mén)的思想家聚集一堂�？梢哉f(shuō)，復雜性科學(xué)在剛剛誕生的時(shí)候曾經(jīng)取得了突飛猛進(jìn)的發(fā)展，由于以前分散在各個(gè)領(lǐng)域的零散思想剛剛集合起來(lái)產(chǎn)生了不同思想之間的交叉、變異和涌現，因而取得了非常豐富的成果。但是在這之后的十多年期間，無(wú)論是理論還是應用方法論都沒(méi)有形成更大的突破，關(guān)于復雜系統的一般理論仍然沒(méi)有形成。

　　1.2 中西醫學(xué)方法論與近現代科學(xué)方法論的比較

　　1.2.1 中醫學(xué)與近現代科學(xué)方法論的比較 《內經(jīng)》確立了“以表知里，司外揣內”這一把機體作為整體在自然狀態(tài)下表現出來(lái)的人體信息的方法，通過(guò)體悟、內省的思辨方式，認為臟腑概念不單純是實(shí)體，而是一個(gè)綜合機能單位，是機體調節控制系統功能在不同方面的反映。所以可以肯定的說(shuō)，中醫學(xué)是系統醫學(xué)，與復雜性科學(xué)中的系統論、混沌、協(xié)同等不謀而合，一旦和現代科學(xué)技術(shù)結合，很可能成為世界科學(xué)發(fā)展的靈魂［2］。

　　1.2.2 西醫學(xué)與近現代科學(xué)方法論的比較 現代西醫學(xué)是在近代科學(xué)“還原論”的基礎上發(fā)展起來(lái)的，它遵循的依然是還原分析和實(shí)證推理的邏輯理性理念，最明顯的就是體現在解剖學(xué)和實(shí)驗研究方面。雖然現代西醫學(xué)從20世紀中葉引進(jìn)了系統論、信息論以及社會(huì )科學(xué)等方法，將分析與綜合、宏觀(guān)與微觀(guān)、定性與定量相結合,出現了神經(jīng)-內分泌學(xué)說(shuō)、環(huán)境醫學(xué)、身心醫學(xué)、社會(huì )醫學(xué)等理論與學(xué)科的建立與發(fā)展，但西醫最本質(zhì)的診療方式并沒(méi)有完全跳出原先的“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的方法，過(guò)分依賴(lài)定量檢測，從總體上還是偏重生物醫學(xué)，從而導致醫源性、藥源性疾病日益增多，醫療費用越來(lái)越昂貴的現狀［3］。

　　1.2.3 中西醫兩種醫學(xué)的比較與統一 從以上分析可以看出，中西醫是分別屬于不同哲學(xué)方法論體系的兩個(gè)方面，一個(gè)是偏重于樸素辨證唯物主義的總結歸納、直覺(jué)感悟方式，而另一種是偏重于機械決定論影響下的還原分析、實(shí)證主義；一個(gè)是宏觀(guān)，一個(gè)是微觀(guān)；一個(gè)充滿(mǎn)混沌，一個(gè)充滿(mǎn)秩序；一個(gè)是綜合歸納，一個(gè)是分析演繹；一個(gè)從宏觀(guān)角度把握上百萬(wàn)的物體集體行為的結果，忽略?xún)炔扛饕蜃拥淖饔煤蛯傩�，而另一個(gè)則認為可以象粒子物理那樣解釋物質(zhì)的運動(dòng)，但其實(shí)只是簡(jiǎn)單運動(dòng)。由于在不同方法論的影響下，中西醫兩種醫學(xué)分別以自己的思維方式對生命醫學(xué)這門(mén)科學(xué)做了演示，揭示了不同的規律和現象，如經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)、藏象學(xué)、解剖學(xué)、生理學(xué)、神經(jīng)學(xué)說(shuō)，等等。這些不同的理論分別反映著(zhù)人的健康與疾病的不同現象或規律，這也正是他們的不可通約性［4］。但其實(shí)，作為一門(mén)科學(xué)的中醫學(xué)和西醫學(xué),在逐漸形成一門(mén)學(xué)問(wèn)的過(guò)程中,同樣包括分析和綜合、演繹與歸納，只是哪一種成分所占的比例多一些［5］。片面強調和夸大可通約性而忽視或否定不可通約性，或者片面強調和夸大不可通約性而忽視或否定可通約性，都是不符合實(shí)際的,都會(huì )影響對中西醫結合的規律性的正確理解［4］。中西醫之間那些不可通約的理論，應當各自獨立地進(jìn)一步發(fā)展，把所反映的現象和規律揭示清楚，達到更加成熟和完備的程度，分別作為獨立的理論融合到新的統一的理論體系中［4］。協(xié)同論的創(chuàng )始人哈肯在闡述協(xié)同論時(shí)講道:“我們現在好象在大山腳下從不同的兩邊挖一條隧道，這個(gè)大山至今把不同的學(xué)科分隔開(kāi)，尤其是把‘軟’科學(xué)和‘硬’科學(xué)分隔開(kāi)”。

　　1.3 中西醫學(xué)與近現代科學(xué)理論的比較對中醫藥現代化的啟示 首先，中醫學(xué)理論與復雜性科學(xué)中的系統論、混沌和協(xié)同等有著(zhù)相似性，所以中醫學(xué)在世界科學(xué)界被認同為科學(xué)的。但是由于復雜性科學(xué)雖然在起初階段有著(zhù)極大的發(fā)展，而對于認識復雜的大氣的流動(dòng)、騷動(dòng)的海洋、深邃的大腦，科學(xué)家們還是束手無(wú)策，雖然做了大量的研究工作，如關(guān)于復雜系統的建模問(wèn)題等，但是沒(méi)有明確的理論形成，所以就目前來(lái)說(shuō)，期望通過(guò)復雜性科學(xué)理論來(lái)解釋和發(fā)展中醫是困難的，還有待于復雜性科學(xué)本身的發(fā)展。既然中西醫兩種醫學(xué)的認識方法、思維方法及所揭示的現象和規律是不能相互通約的，中西醫學(xué)不同表述的理論之間是難以溝通的，那么各自的理論體系是不能用來(lái)證明對方的。所以用西醫理論來(lái)解釋中醫的正確性是牽強的，用西醫模式開(kāi)發(fā)中藥，如青蒿素、麻黃素等，只能歸屬于西藥的范疇，而用西醫的微觀(guān)指標來(lái)解釋中醫的證候本質(zhì)、經(jīng)絡(luò )本質(zhì)、復方中藥的作用機理，由于其方法上的不統一性，認識事物的方式不同，多個(gè)部分的功能總和永遠也不可能代替整體的功能，所以這種研究方法也很難有本質(zhì)上的突破。例如面對證本質(zhì)研究的現狀，許多學(xué)者從方法論的高度指出了證本質(zhì)研究的缺陷［6］。如祝世訥教授［7］以“科學(xué)史上的借鑒”為證尖銳地指出，物質(zhì)現象的本質(zhì)和物質(zhì)現象的物質(zhì)基礎不是一回事，物質(zhì)現象的本質(zhì)不能歸結為某種特異性的實(shí)物粒子，事物或現象的物質(zhì)基礎是指決定和呈現為該事物或現象的具體物質(zhì)形態(tài)�！敝嗅t學(xué)與西醫學(xué)的理論體系統一，關(guān)鍵是要解決兩個(gè)理論體系之間的“不重疊問(wèn)題”，這不可能有兩個(gè)不完備的理論體系直接“相加”或“合并”來(lái)解決［8］。中西醫學(xué)未來(lái)的發(fā)展將宣告中西醫兩種理論并存的局面的終結，但是今天，人們還無(wú)法窺見(jiàn)未來(lái)的終極真理［9］。

　　1.4 循證醫學(xué)思維在中醫藥領(lǐng)域的運用 以上談到的方法論主要是從哲學(xué)層次即方法論的基本層次對中醫藥學(xué)、西醫學(xué)和現代科學(xué)方法論的闡述。而循證醫學(xué)研究模式是作為中間層次的對于生命醫學(xué)這一特定學(xué)科的方法學(xué)運用，可以說(shuō)是從臨床流行病學(xué)派生出來(lái)的，這實(shí)際仍然算是一種實(shí)證推理，只不過(guò)他所講究的實(shí)證不再是實(shí)驗室里某個(gè)可測量的指標，而是把在人體上的一種臨床實(shí)踐結果作為證據。它遵循的是臨床上的最佳研究證據，再結合臨床醫生的經(jīng)驗和患者的個(gè)人意愿對病人進(jìn)行科學(xué)診治。它的最核心思想是遵循“最佳”醫學(xué)研究的“證據”。而對于中醫學(xué)來(lái)講，目前最可靠的證據主要來(lái)自于古代文獻和專(zhuān)家經(jīng)驗，那么中醫學(xué)是要基本遵循于目前所得最佳臨床證據，還是要遵循西醫的臨床流行病學(xué)的原則和方法來(lái)進(jìn)行臨床試驗設計？

　　盧笑暉等［10］認為，應該對中醫學(xué)在實(shí)踐中不計其數的臨床驗案歸納和提煉，主張從醫學(xué)典籍、專(zhuān)家經(jīng)驗中去尋找證據，并支持進(jìn)行設計合理和方式試驗可靠的臨床試驗研究。劉保延等［11］認為，利用信息學(xué)、統計學(xué)、臨床流行病學(xué)等方法，對中醫臨床診療實(shí)踐中大量的診療信息加以管理，創(chuàng )建現代個(gè)體診療體系，是促進(jìn)中醫藥現代化非常關(guān)鍵的一步。周訓蓉［12］主張全面搜集整理、挖掘古代醫家和現代名老中醫的寶貴經(jīng)驗和理論，運用“以方統證”或“以證統方”的方法，對所有運用同一方治療某病的醫案及其相關(guān)理論進(jìn)行分析歸納，然后運用數據挖掘技術(shù)等現代科學(xué)技術(shù)，建立某方的系統評價(jià)體系，進(jìn)而揭示方與證之間的對應關(guān)系，使中醫辨證更科學(xué)、更可靠，逐步為國際醫學(xué)界所公認。竇志芳等［13］認為，中醫學(xué)在其幾千年的發(fā)展過(guò)程中積累了豐富而實(shí)用的臨床資料�？梢試L試按照“以方統證”或“以證統方”“方證對應”的方法建立適合中醫特色的系統評價(jià)理論體系。袁宗軍［14］認為，將循證醫學(xué)引入中醫藥學(xué)研究，不可能獲得普遍成功。循證醫學(xué)必須找到一種能客觀(guān)地評價(jià)非線(xiàn)性研究對象的方法［15］，絕不能削足適履。目前，中醫藥學(xué)現代化研究的方法和方向應該是，在“雙符合理論”（在宏觀(guān)上符合中醫理論，在微觀(guān)上符合西醫理論）指導下，探索中醫藥治療現代醫學(xué)范疇內疾病的組方規律。劉建平［16］提出，循證醫學(xué)在推進(jìn)中醫藥現代化過(guò)程中的具體應用包括：在中醫藥臨床研究中開(kāi)展國際認可的、高質(zhì)量的隨機對照試驗。但需要對RCT進(jìn)行改良,或者利用大樣本的隊列研究的特點(diǎn)，同時(shí)采用定性研究進(jìn)行方法學(xué)整合，這有可能在中醫療效評價(jià)方法學(xué)上產(chǎn)生突破。而且非隨機的觀(guān)察性研究方法，包括前瞻性隊列研究和回顧性病例對照研究，這類(lèi)評價(jià)方法仍在國際上占據主導地位，這些研究能夠作為干預評價(jià)的實(shí)用方法，同時(shí)其結果可為進(jìn)一步的RCT提供有價(jià)值的信息和線(xiàn)索［17］。

　　2 中醫藥現代化的發(fā)展方向

　　2.1 建立證候診斷標準進(jìn)行中醫療效評價(jià) 中國循證醫學(xué)中心總結中醫臨床醫學(xué)現代化存在的關(guān)鍵問(wèn)題和主要難點(diǎn)是：一是缺乏國際認可并能被掌握的診斷最佳證據，二是缺乏國際認可并能推廣的療效最佳證據［18］。中醫藥現代化兩個(gè)主要方面及兩個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題就是證候診斷標準的規范化和中醫療效評價(jià)。

　　證候診斷標準與中醫療效評價(jià)這兩個(gè)方面是密切相關(guān)的，但層次分明，有先有后，必須分別進(jìn)行。證候診斷標準的問(wèn)題未解決，療效評價(jià)指標中體現中醫特色的內容便不能提取出來(lái)，所謂中醫療效評價(jià)指標和方法的研究也無(wú)從談起。所以說(shuō)證候診斷標準的研究是中醫臨床療效評價(jià)指標和方法研究的基本前提，亦即辨證標準搞清楚了，才可順理成章過(guò)渡到中醫療效評價(jià)指標和方法的研究［19］。

　　2.1.1 證候診斷標準的內容 證候診斷標準的規范化需要解決的問(wèn)題是病證所屬癥狀、體征的規范和疾病所屬各證的規范。賴(lài)世隆等［20］探討證候宏觀(guān)診斷標準的基本框架為：對每一個(gè)證候將給出3大部分內容：一是證候規范名稱(chēng)；二是定性與定量相結合的證候宏觀(guān)診斷標準的要素，包括證候基本臨床特征、定性／定位指標、指標重要性排序——權重、證候定量診斷的值；三是證候宏觀(guān)診斷標準的構建。

　　2.1.2 證候診斷標準的研究方法 包括臨床流行病學(xué)方法、臨床流行病學(xué)和文獻研究相結合方法、文獻研究方法、診斷標準與微觀(guān)指標等4個(gè)方面。

　　2.1.3 中醫療效評價(jià) 上面提到證候診斷標準的研究是中醫臨床療效評價(jià)指標和方法研究的基本前提。若把中醫療效評價(jià)指標和方法的研究建筑在辨證規范尚不確定的基礎之上，則該研究如沙中樓閣，沒(méi)有根基，其結果是完全可以想象的。

　　中醫療效評價(jià)方法則主要集中于引入循證醫學(xué)理念和方法，采用大樣本、多中心的隨機對照試驗作為主要手段，或者利用大樣本的隊列研究的特點(diǎn)，同時(shí)采用定性研究進(jìn)行方法學(xué)整合［17］，建立與傳統的臨床流行病學(xué)或循證醫學(xué)中的隨機對照試驗有所不同的創(chuàng )新方法學(xué)模式。

　　2.2 依靠中醫自身理論和診療技術(shù)的提高 何裕民［21］認為，給中醫立標準、立法，都不是最重要的，關(guān)鍵是要為中醫的發(fā)展提供一個(gè)寬松的氛圍。從政策角度不僅要在基礎研究方面舍得投入，同時(shí)在實(shí)用技術(shù)方面鼓勵中醫(院)大膽地深入群眾。不能用西醫的評判標準來(lái)評價(jià)中醫，不能把所有東西納入一個(gè)考核體系。并不是“大”醫院才是好醫院，在中醫界，好的醫生往往不在大醫院。 賈謙［２］等認為，要提倡中醫國際化，首先要注意中醫藥的本土化，首先要用中醫藥為中國人民服務(wù)，然后才是為世界人民服務(wù)。 申維璽等［22］認為，中醫研究和發(fā)展應當采取兩種不同方式。第一種是中醫自身研究和發(fā)展的模式：中醫完全可以按照自身的發(fā)展模式進(jìn)行研究，這類(lèi)研究以完善自身理論體系和提高疾病療效為重點(diǎn)，不需要國家投入太多經(jīng)費，也不需要進(jìn)行很多無(wú)關(guān)的實(shí)驗研究。第二種是中醫理論現代化研究和發(fā)展的模式：這要用現代科學(xué)理論闡明中醫理論中蘊藏的科學(xué)內涵，這種發(fā)展模式需要國家適當的經(jīng)費投入。

　　2.3 復雜性科學(xué)理論的實(shí)現 中醫學(xué)屬于復雜性科學(xué)的一部分，但是關(guān)于復雜性科學(xué)的理論尚未形成�？茖W(xué)界普遍認為，復雜系統研究目前急需在具體研究領(lǐng)域里取得突破，科學(xué)工作者必須在具體的復雜科學(xué)問(wèn)題的研究中應用和發(fā)展復雜系統科學(xué)的方法論，總結復雜系統運動(dòng)的一般性規律。復雜系統科學(xué)問(wèn)題與生命科學(xué)中大量的關(guān)鍵科學(xué)問(wèn)題密切相關(guān)［23］。

　　3 問(wèn)題與討論

　　綜上所述，在哲學(xué)方法論層次上，從一開(kāi)始，西方的分析式思維與東方的整體式思維就是并駕齊驅的，所以沒(méi)有歸屬關(guān)系，是一個(gè)問(wèn)題的兩種表達方式，只能相互補充，相互提高。中醫理論所提倡的整體觀(guān)念、“司外揣內”的認識方法與近現代科學(xué)的系統論、信息論、控制論等越來(lái)越具有相似性，但也只是說(shuō)明在方法論上具有統一性，而在具體內容上仍期待復雜性科學(xué)自身理論的完善。西醫學(xué)理論體系是建立在西方還原論基礎上的，幾十年的證本質(zhì)的研究沒(méi)有重大突破，已經(jīng)說(shuō)明用西醫學(xué)的實(shí)驗理論解釋中醫理論的牽強。而中醫藥的現代化到底該如何實(shí)現？中醫人、西醫同道、其他學(xué)科及不同國籍的科學(xué)家也都在積極的探索當中。說(shuō)到具體學(xué)科研究的方法學(xué)，流行病學(xué)調查研究是一種社會(huì )學(xué)的研究方法，這也正好迎合了生命科學(xué)具有自然科學(xué)和社會(huì )科學(xué)兩種屬性的特點(diǎn)，中醫學(xué)本身就把人與自然、社會(huì )融為一體來(lái)考慮，所以把臨床流行病學(xué)的方法作為中醫藥現代化的一種研究方法，不失為一種好的探索方向。

　　在中醫自身發(fā)展過(guò)程中，各位名老中醫的成才之路大都走的是：經(jīng)典醫經(jīng)，熟讀背誦；博覽諸家，觸類(lèi)旁通；古文功底，讀書(shū)必備；恒以苦學(xué)，勤能補拙［24］。追求中醫藥的現代化，目前來(lái)說(shuō)就是得到世界人民對中醫藥療效的認可，但是我們付出大量的人力、物力對證候診斷標準的研究論證，對于中醫臨床醫師的診療水平究竟有多大提高，還是應該繼承名老中醫的成才之路？所以有一部分中醫人認為，應該提高中醫臨床醫師的診療水平，促進(jìn)中醫在國內的成長(cháng)與發(fā)展，用療效為中醫說(shuō)話(huà)，中醫藥事業(yè)自然會(huì )得到最大的發(fā)展。

　　談到中醫藥現代化，人們很容易就會(huì )想到要與國際接軌，但事實(shí)是國際上無(wú)軌可接，我們只能自己鋪軌［2］�？傊�，中醫藥現代化是一個(gè)大的課題，考慮的層次要廣,方法要多，需要我們長(cháng)期的不懈努力和不斷探索創(chuàng )新來(lái)解決。

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