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糖尿病小組工作計劃范文（通用10篇）
時(shí)間過(guò)得可真快，從來(lái)都不等人，又迎來(lái)了一個(gè)全新的起點(diǎn)，現在就讓我們好好地規劃一下吧。計劃怎么寫(xiě)才能發(fā)揮它最大的作用呢？下面是小編為大家整理的糖尿病小組工作計劃范文，希望能夠幫助到大家。
糖尿病小組工作計劃 1
糖尿病作為一種終身疾病，需要持續的醫療照護，其治療效果并不完全取決于醫生的醫療水平及藥物的應用，而更多地依賴(lài)于病人的密切配合。因此，在糖尿病的防治工作中，臨床需要護士與醫生的密切配合，共同參與糖尿病預防、教育、治療、研究、咨詢(xún)、管理工作，專(zhuān)科護理將起著(zhù)越來(lái)越重要的作用。針對現在糖尿病綜合治療的五駕馬車(chē)：健康教育、飲食治療、運動(dòng)治療、藥物治療、自我監測，我院糖尿病專(zhuān)科護理小組將在“工作室”落成的基礎上開(kāi)展如下工作：
1、對小組成員系統、詳細地進(jìn)行糖尿病系列知識的授課(每月一次，每次半天)。要求各位小組成員將所學(xué)知識及時(shí)向科內護士傳達。
2、制定臨界危險血糖值及應對機制,對每一位新人院患者包括急診患者進(jìn)行快速血糖篩選,及早發(fā)現糖尿病及糖耐量異常者,并形成上報制度。
3、建立糖尿病小組的院內網(wǎng),將學(xué)習資料上傳,供臨床護士查閱，同時(shí)利用糖尿病小組網(wǎng)頁(yè)作為交流平臺,供臨床護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問(wèn)題。
4、建立糖尿病專(zhuān)科護理咨詢(xún)的工作，以彌補醫生沒(méi)有時(shí)間對患者提出的各種疑問(wèn)進(jìn)行詳細講解的'不足，有針對性地解決患者個(gè)性化問(wèn)題。內容包括：
�、贆z查項目：體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，其中足部篩查是重點(diǎn);
�、诮庾x有關(guān)生化指標檢測，包括患者各時(shí)間段的血糖值，每3個(gè)月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標等;
�、墼u估患者的遵醫行為，如治療用藥情況(包括口服藥治療的名稱(chēng)、時(shí)間、劑量，胰島素注射情況)等，有無(wú)停藥情況;
�、茉u估患者的非藥物治療情況，如飲食、運動(dòng)(活動(dòng))的依從性，根據患者身高體重比例，為每一位患者設計適合個(gè)人的飲食計劃和運動(dòng)計劃，把每天的飲食總熱量按不同餐次設計不同的菜譜給患者參考。
5、開(kāi)展糖尿病專(zhuān)題專(zhuān)護工作，將糖尿病教育內容分成若干專(zhuān)題，由固定教育人員專(zhuān)門(mén)負責講解。對教育質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)，努力做到規范、統一。(每月二次：10號與25號)使宣教工作經(jīng)�；�、規范化、制度化。
6、開(kāi)展多種形式的宣教活動(dòng)。如：俱樂(lè )部活動(dòng)(在結束了一年的大課堂課程后，舉辦患者聯(lián)誼活動(dòng)，讓患者相互分享感受和個(gè)人經(jīng)驗，評選出優(yōu)秀學(xué)員)、舉辦運動(dòng)會(huì )、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等。
7、定期開(kāi)展義診，為公眾監測血糖和向他們宣傳糖尿病預防知識;開(kāi)展糖尿病風(fēng)險評估(到社區為公眾監測血糖，測量和計算體重指數、腰圍/臀圍比例，身體脂肪厚度等)，建立糖尿病病人檔案，定期電話(huà)隨訪(fǎng)。
8、與體檢中心聯(lián)合，對相關(guān)人群進(jìn)行專(zhuān)題教育。
9、協(xié)調糖尿病和非糖尿病專(zhuān)科醫生的工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當、有效的管理。
10、協(xié)助醫生開(kāi)展糖尿病并發(fā)癥的篩查工作。
糖尿病小組工作計劃 2
糖尿病重點(diǎn)專(zhuān)科作為我院的優(yōu)勢專(zhuān)科已經(jīng)多年，經(jīng)過(guò)近幾年的臨床不斷總結探索，在對20xx年的總結分析基礎上，結合我院綜合情況，特制定20xx年度糖尿病重點(diǎn)專(zhuān)科工作計劃：
1.不斷總結規范消渴病(糖尿病)診療常規內容。
2.加強對糖尿病并發(fā)癥周?chē)窠?jīng)病變、腎病、糖尿病足等的研究探討，并完善其診療方案。
糖尿病腎病的中醫為辨證施治
中藥熏洗在糖尿病足中的應用
中西醫結合治療糖尿病周?chē)窠?jīng)病變等等
3.結合社區建檔，慢病普查，加強對社區糖尿病患者健
康教育，制定宣講教案，定期知識講座，以擴大群眾
對糖尿病有充分的認識。
4.將消渴病作為省重點(diǎn)專(zhuān)病申報項目而不斷完善。
5.加強人才隊伍建設，經(jīng)常組織糖尿病相關(guān)知識學(xué)習，培養后備力量，發(fā)揚傳幫帶作用。
6.加強糖尿病中醫護理方面的開(kāi)展工作。
7.突出中醫為在糖尿病診療中及其并發(fā)癥診療中的優(yōu)勢作用，更好地發(fā)揮傳統療法的優(yōu)勢及康復、針灸、按摩、耳針、中藥熏洗等用于糖尿病的'診療規范之中。
8.不斷學(xué)習、總結經(jīng)驗，不斷提高臨床療效。
9.加強中西醫結合在糖尿病診療中的作用，完善糖尿病的輔助檢查項目，糖化血紅蛋白的測定，胰島功能的測定，胰島素的使用等等。
10.本科室繼續加強臨床業(yè)務(wù)知識學(xué)習，努力提高業(yè)務(wù)知識學(xué)習水平。
糖尿病小組工作計劃 3
一、工作目標
1、建立健全符合我鄉經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展水平的全鄉慢性病管理系統，通過(guò)實(shí)施基本公共衛生服務(wù)高血壓、2型糖尿病患者管理項目，對城鄉居民的慢性病及相關(guān)危險因素實(shí)施干預措施，減少主要健康危險因素，有效預防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。
2、對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病建檔率達85%以上；對明確診斷的高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病健康體檢率達到85%以上；對明確診斷的.高血壓、糖尿病等主要慢性非傳染性疾病管理率達到85%以上。
二、主要任務(wù)
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根據《高血壓患者管理服務(wù)規范》對轄區內35歲及以上高血壓患者進(jìn)行規范管理。
1、高血壓患者篩查途徑為：對35歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過(guò)程測量血壓；健康體檢及高危人群篩查中測量血壓；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉基層醫療衛生機構聯(lián)系；居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)等。
2、建立高血壓患者健康檔案。建立高血壓患者健康檔案，按要求對高血壓患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。加強鄉村基層醫療衛生機構對高血壓患者登記的規范化管理，實(shí)現工作流程制度化，登記資料規范化，達到全國高血壓登記規范要求。在市疾病預防控制中心的指導下承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區高血壓登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，上報到期疾病預防控制中心。在對高血壓患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、高血壓患者管理。對確診的高血壓患者，鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情，開(kāi)展血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。
4、高血壓患者健康檢查。高血壓患者每年至少進(jìn)行一次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括血壓、體重、隨機血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的機構建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、Ｂ超、認知功能和情感狀態(tài)的初篩檢查。
�。ǘ�2型糖尿病患者管理
根據《2型糖尿病患者管理服務(wù)規范》，對轄區內18歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規范管理。
1、2型糖尿病患者發(fā)現。發(fā)現途徑為：健康體檢及高危人群篩查檢測血糖；建議高危人群每年至少測量一次血糖；通過(guò)宣傳教育讓患者主動(dòng)與鄉村基層醫療衛生機構聯(lián)系；人群居民健康檔案建立過(guò)程中詢(xún)問(wèn)。
2、2型糖尿病患者登記與建立健康檔案。建立2型糖尿病患者健康檔案，按要求對2型糖尿病患者進(jìn)行體檢、咨詢(xún)、隨訪(fǎng)與健康干預等，將相關(guān)信息與活動(dòng)記錄在居民健康檔案中進(jìn)行登記，實(shí)現檔案的規范化管理。鄉村基層醫療衛生機構每年要提供至少4次面對面隨訪(fǎng)，每次隨訪(fǎng)要詢(xún)問(wèn)病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評估，開(kāi)展用藥、飲食、運動(dòng)、心理等健康指導。市疾病預防控制中心指導承擔基本公共衛生服務(wù)項目機構對轄區2型糖尿病登記數據質(zhì)量進(jìn)行評估，并上報到期疾病預防控制中心。在對2型糖尿病患者實(shí)施健康管理過(guò)程中，要用好用活健康檔案，不斷充實(shí)和豐富健康檔案內容。
3、健康檢查。2型糖尿病患者每年至少進(jìn)行四次健康檢查，可與隨訪(fǎng)相結合，內容包括：血壓、體重、空腹血糖（指血）測量，一般體格檢查和視力、聽(tīng)力、活動(dòng)能力的一般檢查，有條件的地區建議增加血常規、尿常規、血脂、心電圖、肝功能、胸部X片、腹部Ｂ超和認知功能、情感狀態(tài)的初篩檢查。
4、加強鄉村基層醫療衛生機構登記處規范化建設，工作流程制度化，登記資料實(shí)現規范化管理，達到全國糖尿病登記規范要求。
糖尿病小組工作計劃 4
一、工作目標
1、建立慢病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對糖尿病的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導分管此項工作，責任落實(shí)到人。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現糖尿病患者，糖尿病的早診率和早治率。
3、加強基層糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病的規范管理率和控制率，糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以我院為核心，村衛生室為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛生室隨訪(fǎng)管理糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規范化的糖尿病檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線(xiàn)調查率達到90%以上;
2、建立糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄及健康教育記錄。
三、實(shí)施計劃
建立慢病工作制度;對基層一般人群糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在基層建立糖尿病綜合防治機制。
1、糖尿病的檢出利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛生院的診療、基層免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規范化管理。
3、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的'管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回村衛生室(站)繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。糖尿病高危人群的健康指導和干預
�。�1）、糖尿病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現糖尿病高危人群。
�。�2）、糖尿病高危人群健康指導和干預。對高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方法，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給與健康方式的指導，定期測量血壓，血糖�；鶎右话闳巳旱慕】荡龠M(jìn)根據基層人群的健康需求，在基層廣泛開(kāi)展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少糖尿病的發(fā)生。
�。�3）、在我院及村衛生室建立糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每年至少出4次相關(guān)內容，制作糖尿病防治知識宣傳單，通過(guò)村委會(huì )、醫療站點(diǎn)等發(fā)放給基層人群。
�。�4）、做好慢病宣傳日：以慢病相關(guān)宣傳為主線(xiàn)，通過(guò)"世界高血壓日"(5月17日)、"世界無(wú)煙日"(5月31日)、"全國高血壓日"(10月8日)和"聯(lián)合國糖尿病日"(11月14日)等宣傳日，利用健康教育宣傳欄、開(kāi)展健康咨詢(xún)、制作發(fā)放多種宣傳資料等形式，開(kāi)展了健康教育和知識傳播。
�。�5）、在轄區各村開(kāi)展免費測血糖活動(dòng)。
四、培訓
按照《中國糖尿病防治指南》對村衛生室的鄉村醫生進(jìn)行培訓，必要時(shí)酌情增加培訓次數，以提高對糖尿病的管理質(zhì)量。
五、評估
1、過(guò)程評估
糖尿病建檔動(dòng)態(tài)管理情況，糖尿病隨訪(fǎng)管理開(kāi)展情況，雙向轉診執行情況，就診者的滿(mǎn)意度等。
2、效果評估
糖尿病防治知識知曉率，糖尿病相關(guān)危險行為的改變率，糖尿病的血壓、血糖控制情況和藥物規范治療情況。
六、督導和考核
1、我院負責對轄區內的村衛生室督導和考核，考核意見(jiàn)及時(shí)反饋到被檢單位，以便及時(shí)改進(jìn)工作。
2、各村衛生室要制定內部的工作制度，工作流程和質(zhì)量控制等規章制度，加強自我檢查。
糖尿病小組工作計劃 5
一、工作規劃
1、搭建慢性病基本信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對新診斷的糖尿病患者開(kāi)展登記和檔案保管，明確慢病管理的工作制度，并由相關(guān)領(lǐng)導承擔，確保責任到人。
2、根據居民健康檔案及健康檢查等方式，及時(shí)發(fā)現糖尿病患者，提升初期診斷治療的比例。
3、加強對基層糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高糖尿病的規范管理和控制水準，提高病人的自我管理能力與知識技能，以減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以醫院為核心，借助村衛生室，從人群預防與個(gè)人干涉兩個(gè)層面探尋建立縣疾控中心的管理模式，評定我院的確診幫助，實(shí)施個(gè)性化治療并提供技術(shù)支持，促進(jìn)各村衛生室的隨訪(fǎng)管理。
5、加強健康教育與促進(jìn)，定期舉辦糖尿病專(zhuān)題講座及公共宣傳，普及糖尿病的防治知識，操縱各類(lèi)風(fēng)險要素，提高居民的健康意識。
6、創(chuàng )建規范化的糖尿病檔案管理系統。
二、建冊工作規劃
1、創(chuàng )建基層居民健康檔案，保證基礎服務(wù)總數基線(xiàn)調查率達到90%以上;
2、為糖尿病患者建立健康檔案，包含隨訪(fǎng)紀錄、醫治記錄以及健康教育記錄。
三、實(shí)施措施
實(shí)行慢病工作制度；在基層普及糖尿病預防控制，打造綜合防治體制。
1、糖尿病的'檢查
根據健康檔案的建設、健康檢查、基層衛生院的醫療服務(wù)、免費測量血壓和血糖等形式，及時(shí)鑒別糖尿病患者。
2、糖尿病患者的登記
將鑒別出的高血糖及糖尿病患者進(jìn)行系統登記和管理。
3、糖尿病患者隨訪(fǎng)管理和轉診
根據患者的臨床情況和綜合治療方式，對糖尿病患者進(jìn)行相應的隨訪(fǎng)及管理，并填寫(xiě)《基層糖尿病患者管理卡》。實(shí)施藥物與行為治療，患者病情符合轉診條件時(shí)，需及時(shí)轉到上級醫院，待病情穩定后再轉到村衛生室繼續后續治療與隨訪(fǎng)。同時(shí)，幫助病人制訂自我約束計劃，提供必要適用。
糖尿病高危人群的健康指導與干涉
1、糖尿病高危人群的識別與檢測。
根據糖尿病高危規范，根據日常就診、健康檢查及主動(dòng)篩選等多種形式，發(fā)覺(jué)高危人群。
2、對高危人群的健康指導與干涉。
融合人群與個(gè)體健康指導，進(jìn)行健康教育，協(xié)助高危人群糾正不良生活方式，提高對糖尿病和相關(guān)危險因素的認知，并及時(shí)測量血壓和血糖。
基層一般人群的健康教育
依據基層群體的健康需求，進(jìn)行廣泛的糖尿病防治知識宣傳，倡導健康生活方式，激勵住戶(hù)改變現狀習慣，以降低糖尿病風(fēng)險。
1、在我院及各村衛生室設定糖尿病防治知識宣傳窗，每年公布至少4次相關(guān)知識，制作宣傳單根據村委會(huì )和醫療點(diǎn)發(fā)放至基層住戶(hù)。
2、落實(shí)慢病宣傳日活動(dòng)，以世界高血壓日（5月17日）、全球無(wú)煙日（5月31日）、全國高血壓日（10月8日）、聯(lián)合國糖尿病日（11月14日）等為契機，運用健康教育宣傳欄、健康咨詢(xún)等方式，開(kāi)展健康教育與知識傳播。
3、在轄區內開(kāi)展免費的血糖檢測活動(dòng)。
四、培訓
根據《我國糖尿病預防指南》，對村衛生室的鄉村醫生開(kāi)展定期培訓，必要時(shí)提升培訓次數，以提高糖尿病管理的品質(zhì)。
五、評定
1、過(guò)程評估
動(dòng)態(tài)管理糖尿病建冊狀況、隨訪(fǎng)管理實(shí)施情況、雙向轉診執行情況及患者滿(mǎn)意度等。
2、效果評價(jià)
糖尿病防治知識的知曉率、糖尿病有關(guān)不良行為的變化率以及血壓、血糖控制情況及藥物治療的規范化。
六、督導與考核
1、醫院負責監督和考核轄區內的村衛生室，并及時(shí)溝通考核結果以推動(dòng)工作改進(jìn)。
2、各村衛生室需制定內部工作制度和質(zhì)量控制規章，提高自身檢查力度。
糖尿病小組工作計劃 6
根據重慶市疾病預防控制中心要求，結合我中心實(shí)際，在轄區范圍內開(kāi)展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)，為了進(jìn)一步順利的開(kāi)展“糖尿病病人自我管理小組”活動(dòng)以及使工作開(kāi)展的更有成效，特制定如下計劃：
一、工作目標
加強社區健康促進(jìn)活動(dòng)力度及醫護人員與糖尿病患者間的交流和溝通，普及社區居民的糖尿病防控知識和技能，改善糖尿病患者的自我管理能力，提升患者糖尿病防治的理論和實(shí)踐水平，建立“醫患合作、患者互助、自我管理”群防群控糖尿病的工作模式，最終提高患者生活質(zhì)量。
二、基本要求
1、建立6個(gè)糖尿病自我管理小組；
2、每組招募符合條件的.患者15-20人參加各組活動(dòng)，簽訂知情同意書(shū)；
3、在患者中選擇有一定組織號召能力、一定文化程度的患者作為組長(cháng)；
4、每個(gè)小組確定專(zhuān)業(yè)指導醫生一名；
5、活動(dòng)場(chǎng)所：我中心大會(huì )議室；
6、活動(dòng)場(chǎng)所基本配置（黑板、筆記本、筆、掛圖、血壓計、體重秤、皮尺、投影儀、宣傳資料、活動(dòng)資料、照相機等相關(guān)物品）；
7、活動(dòng)開(kāi)展前進(jìn)行糖尿病患者自我管理狀況調查；
8、每個(gè)小組至少在2012年10月31日前開(kāi)展6次課程活動(dòng)；
9、有針對性的擬定活動(dòng)內容、形式：包括對各小組組長(cháng)的培訓、患者間交流、血壓監測、血糖監測、飲食指導、運動(dòng)指導、用藥指導、答疑咨詢(xún)等；
10、每次活動(dòng)后進(jìn)行患者自我管理活動(dòng)評估；
11、活動(dòng)有計劃、有存檔、有記錄、有小結。
糖尿病小組工作計劃 7
隨著(zhù)經(jīng)濟的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區，慢性病的社區預防是慢性病防治最有效的手段，社區慢性病防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區衛生服務(wù)站要充分認識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入考核目標，創(chuàng )造支持性對的環(huán)境，走“防治結合，預防為主”的.道路。根據我區慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定20xx年慢性病防治工作計劃。
一、工作目標
1、建立慢性病基礎信息系統，利用現有網(wǎng)絡(luò )對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記。
2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。
3、加強社區高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。
4、以社區衛生服務(wù)站為基礎，從群體防治著(zhù)眼，個(gè)體防治入手，積極探索管理、評價(jià)、綜合性醫院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、社區衛生服務(wù)站隨訪(fǎng)管理高血壓、糖尿病管理模式和機制。
5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開(kāi)展高血壓、糖尿病專(zhuān)題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。
6、建立規�；母哐獕�、糖尿病計算機檔案管理系統。
二、建檔工作目標
1、建立社區居民健康檔案，社區服務(wù)人口基線(xiàn)調查率大于40%；
2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應有隨訪(fǎng)記錄、治療記錄和健康教育記錄。
三、高血壓管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記高血壓患者100名；
2、對至少20名以上的患者進(jìn)行規范化管理，其血壓控制率大于等于6%；
3、發(fā)現并至少登記高危人群20名；
4、對高危人群的干預有記錄及效果評價(jià)；
5、高危人群每年至少測4次血壓，比例達95%；
6、35歲以上居民首診必須測血壓；
7、居民高血壓防治知識知曉率達60%；
四、糖尿病管理工作目標
1、發(fā)現并至少登記糖尿病患者30名；
2、至少對其中15名糖尿病患者進(jìn)行規范化管理，血糖控制率達到1%；
3、發(fā)現并登記高危人群10名，每年至少免費測1次血糖的比例達60%；
4、高危人群防治知識知曉率達60%；
5、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育要有記錄和健康評價(jià)。
五、實(shí)施計劃
建立慢性病網(wǎng)絡(luò )直報系統和工作制度。對社區一般人群、高血壓和糖尿病患者開(kāi)展預防控制工作，在社區建立高血壓、糖尿病綜合防治機制。
�。ㄒ唬�、利用現有的網(wǎng)絡(luò )直報系統，對今年新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤病例進(jìn)行網(wǎng)絡(luò )直報。建立慢性病報告工作制度，責任落實(shí)到人。
�。ǘ�、高血壓、糖尿病的管理。
1、高血壓、糖尿病的檢出。
社區居民健康檔案、健康體檢、社區衛生服務(wù)站的診療、社區免費測血壓、血糖、主動(dòng)檢測、首次測血壓等方式發(fā)現高血壓、糖尿病患者。
2、高血壓。糖尿病患者的登記。
高血壓、糖尿病患者所有信息錄入相關(guān)的數據庫，進(jìn)行微機化管理。
3、高血壓、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的高血壓，糖尿病患者收集詳細的病史，進(jìn)行必要地體格檢查和實(shí)驗室檢查，根據《高血壓防治基層實(shí)用規范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪(fǎng)，并填寫(xiě)《社區高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當患者出現《高血壓防治基層實(shí)用規范》中規定的情形時(shí)及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)我站繼續治療，隨訪(fǎng)。幫助患者制定自我管理計劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。
4、糖尿病患者的隨訪(fǎng)管理和轉診。
對檢出的糖尿病患者，根據患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類(lèi)別進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理，并填寫(xiě)《社區糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物治療和飛藥物治療。當患者出現符合轉診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉診到上級綜合醫院，待病情穩定后再轉回社區衛生服務(wù)站繼續治療和隨訪(fǎng)。幫助糖尿病患者制定自我管理計劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。
�。ㄈ�、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預
1、高血壓、糖尿病高危人群的界定和檢出。
按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標準，通過(guò)日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動(dòng)篩查等方式發(fā)現高血壓、糖尿病高危人群。
2、高血壓、糖尿病高危人群健康指導和干預。
對并高危人群采取群體和個(gè)體健康指導相結合的方式，開(kāi)展健康教育以改變不良的生活方式，通過(guò)健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式指導，定期測量血壓、血糖。
�。ㄋ模�、社區一般人群的健康促進(jìn)
根據社區人群的健康需求，在社區廣泛開(kāi)展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。
1、在社區建立高血壓、糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次內容，制作高血壓，糖尿病防治知識宣傳單。通過(guò)醫療站點(diǎn)等發(fā)放給社區人群。
2、在社區舉辦高血壓、糖尿病知識講座和健康生活方式講座、義診等活動(dòng)。
3、利用社區居民活動(dòng)室等居民比較集中的地方作為高血壓、糖尿病防治知識的宣傳陣地，擺放各種宣傳資料。
4、在社區開(kāi)展測血糖并免費測血壓活動(dòng)。
糖尿病小組工作計劃 8
一、工作背景
糖尿病作為一種終身疾病，其治療管理不僅依賴(lài)于醫療手段，更依賴(lài)于患者的密切配合。在現代醫療體系中，護士與患者接觸機會(huì )最多，患者對糖尿病知識的認知大多來(lái)自護理人員的宣教。然而，非內分泌專(zhuān)業(yè)的護士往往缺乏相應的糖尿病專(zhuān)科知識，難以提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。因此，為提升全院糖尿病護理水平，普及糖尿病專(zhuān)科知識，特制定本工作計劃。
二、工作目標
提升專(zhuān)業(yè)知識：在全院范圍內打造一支專(zhuān)業(yè)、優(yōu)質(zhì)、高效的糖尿病管理團隊。
完善篩查機制：制定臨界危險血糖值及應對機制，及早發(fā)現糖尿病及糖耐量異常者。
加強患者教育：開(kāi)展多種形式的宣教活動(dòng)，提高患者自我管理能力。
促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作：協(xié)調糖尿病和非糖尿病專(zhuān)科醫生的工作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當、有效的管理。
三、具體工作內容
專(zhuān)業(yè)知識培訓
系統授課：每月一次，每次半天，對小組成員進(jìn)行糖尿病系列知識的授課，內容包括糖尿病概論、口服藥物治療、胰島素相關(guān)知識及注射技巧、糖尿病飲食、自我管理及檢查、低血糖的防治、圍手術(shù)期的糖尿病護理等。
考核制度：定期對小組成員進(jìn)行考核，要求成員定期參加小組會(huì )議，每次簽到，如遇特殊情況需請假。
篩查與上報
快速血糖篩選：對每一位新入院患者（包括急診患者）進(jìn)行快速血糖篩選，及早發(fā)現糖尿病及糖耐量異常者，并形成上報制度。
定期會(huì )診：繼續做好全院糖尿病的會(huì )診工作，并有文字資料，要求體現持續追蹤。
患者教育與隨訪(fǎng)
專(zhuān)題專(zhuān)護：將糖尿病教育內容分成若干專(zhuān)題，由固定教育人員專(zhuān)門(mén)負責講解，每月二次（10號與25號），使宣教工作經(jīng)�；�、規范化、制度化。
多種形式宣教：開(kāi)展俱樂(lè )部活動(dòng)、運動(dòng)會(huì )、飲食示教、廚藝比拼、糖尿病知識競賽等，增強患者參與度。
定期隨訪(fǎng)：對出院的患者進(jìn)行定期電話(huà)隨訪(fǎng)，評估患者院外的遵醫行為，督促每3個(gè)月至半年復查一次糖化血紅蛋白、尿微量白蛋白、膽固醇等各項相關(guān)檢驗指標。
資源共享與協(xié)作
建立院內網(wǎng)：將學(xué)習資料上傳至糖尿病小組的院內網(wǎng)，供臨床護士查閱，同時(shí)利用網(wǎng)頁(yè)作為交流平臺，供護士交流、探討糖尿病護理中遇到的問(wèn)題。
聯(lián)合學(xué)習：向兄弟單位學(xué)習好的經(jīng)驗方法，向傷口造口小組聯(lián)合學(xué)習相關(guān)知識，提高糖尿病足的換藥水平。
多學(xué)科協(xié)作：協(xié)調糖尿病和非糖尿病專(zhuān)科醫生的.工作，促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作，共同對糖尿病病人進(jìn)行恰當、有效的管理。
專(zhuān)科護理咨詢(xún)
個(gè)性化服務(wù)：建立糖尿病專(zhuān)科護理咨詢(xún)工作，針對患者個(gè)性化問(wèn)題提供解決方案，內容包括體重、身高、BMI、腰圍、臂圍、皮下脂肪厚度、血壓、眼底檢查、足部檢查等，解讀生化指標檢測，評估患者的遵醫行為和非藥物治療情況。
四、實(shí)施步驟
籌備階段（2025年5月）
成立糖尿病小組，明確組長(cháng)、核心成員及小組成員職責。
制定詳細的工作計劃和培訓課程安排。
培訓階段（2025年6月—2025年12月）
每月進(jìn)行一次專(zhuān)業(yè)知識培訓，確保小組成員掌握糖尿病專(zhuān)科知識。
定期組織考核，評估培訓效果。
實(shí)施階段（2025年7月—2025年12月）
開(kāi)展快速血糖篩選工作，及早發(fā)現糖尿病及糖耐量異常者。
實(shí)施專(zhuān)題專(zhuān)護和多種形式的宣教活動(dòng)，提高患者自我管理能力。
定期進(jìn)行隨訪(fǎng)，評估患者院外遵醫行為。
評估與總結階段（2025年12月）
對全年工作進(jìn)行評估，總結經(jīng)驗教訓。
根據評估結果調整下一年度工作計劃。
糖尿病小組工作計劃 9
一、工作背景
隨著(zhù)人們生活水平的提高，糖尿病的患病率不斷上升，已成為累及多系統、多器官損傷的代謝性疾病。糖尿病患者遍及全院各個(gè)科室，對護理人員的專(zhuān)業(yè)知識和技能提出了更高要求。為提升全院糖尿病護理水平，普及糖尿病專(zhuān)科知識，特制定本工作計劃。
二、工作目標
提高護理質(zhì)量：通過(guò)系統培訓，提升全院護士的糖尿病護理水平，為患者提供同質(zhì)的糖尿病專(zhuān)科護理。
完善管理體系：建立糖尿病小組的院內網(wǎng)，實(shí)現資源共享和交流，促進(jìn)護理工作的規范化、制度化。
增強患者自我管理能力：通過(guò)多種形式的宣教活動(dòng)，提高患者對糖尿病的認知和自我管理能力。
三、具體工作內容
專(zhuān)業(yè)知識培訓
系統授課：每月一次，每次半天，邀請內分泌科室醫生、高年資護士及營(yíng)養科營(yíng)養師為小組成員授課，內容涵蓋糖尿病概論、藥物治療、胰島素注射技巧、飲食管理、自我監測等。
實(shí)踐操作：組織小組成員進(jìn)行胰島素注射、血糖監測等實(shí)踐操作培訓，確保掌握相關(guān)技能。
篩查與上報
新入院患者篩查：對每一位新入院患者（包括急診患者）進(jìn)行快速血糖篩選，對臨界危險血糖值的患者進(jìn)行進(jìn)一步評估和干預。
建立上報制度：將篩查結果及時(shí)上報至護理部，以便進(jìn)行后續管理和隨訪(fǎng)。
患者教育與隨訪(fǎng)
專(zhuān)題講座：每月舉辦一次糖尿病專(zhuān)題講座，邀請專(zhuān)家為患者講解糖尿病的防治知識。
個(gè)性化指導：根據患者具體情況，制定個(gè)性化的`飲食計劃和運動(dòng)計劃，并提供飲食示教和運動(dòng)指導。
定期隨訪(fǎng)：對出院的患者進(jìn)行定期電話(huà)隨訪(fǎng)，了解患者病情變化和遵醫行為，提供必要的指導和幫助。
資源共享與協(xié)作
建立院內網(wǎng)：將糖尿病相關(guān)知識、學(xué)習資料、護理經(jīng)驗等上傳至院內網(wǎng)，供全院護士查閱和學(xué)習。
多學(xué)科協(xié)作：與醫生、營(yíng)養師、康復師等多學(xué)科團隊緊密合作，共同為糖尿病患者提供全面的診療和護理服務(wù)。
專(zhuān)科護理咨詢(xún)
設立咨詢(xún)窗口：在門(mén)診設立糖尿病專(zhuān)科護理咨詢(xún)窗口，為患者提供面對面的咨詢(xún)服務(wù)。
在線(xiàn)咨詢(xún)：利用醫院官方網(wǎng)站或微信公眾號等平臺，提供在線(xiàn)咨詢(xún)服務(wù)，解答患者疑問(wèn)。
四、實(shí)施步驟
籌備階段（2025年5月）
成立糖尿病小組，明確各成員職責和分工。
制定詳細的工作計劃和培訓課程安排。
培訓階段（2025年6月—2025年11月）
按照培訓計劃開(kāi)展系統授課和實(shí)踐操作培訓。
定期組織考核和評估，確保培訓效果。
實(shí)施階段（2025年7月—2025年12月）
全面開(kāi)展新入院患者篩查工作，并建立上報制度。
舉辦專(zhuān)題講座和個(gè)性化指導活動(dòng)，提高患者自我管理能力。
加強多學(xué)科協(xié)作和資源共享，提升護理服務(wù)質(zhì)量。
評估與總結階段（2025年12月）
對全年工作進(jìn)行全面評估和總結。
根據評估結果調整下一年度工作計劃和培訓重點(diǎn)。
糖尿病小組工作計劃 10
一、項目背景與目標
背景：隨著(zhù)生活水平提高和人口老齡化趨勢加劇，糖尿病發(fā)病率逐年上升，給個(gè)人及社會(huì )帶來(lái)沉重負擔。
目標：
提高小組成員對糖尿病的認識水平；
幫助成員掌握血糖自我監測技能；
促進(jìn)健康飲食習慣與適量運動(dòng)相結合的`生活方式改變；
減少并發(fā)癥發(fā)生率，改善生活質(zhì)量。
二、活動(dòng)安排
1. 知識講座
內容涵蓋：糖尿病基礎知識、常見(jiàn)誤區解析、最新治療進(jìn)展等。
邀請內分泌科醫生或營(yíng)養師進(jìn)行講解，并留出時(shí)間解答疑問(wèn)。
2. 技能培訓
教授如何正確使用血糖儀測量血糖值。
指導合理規劃每日膳食結構，包括碳水化合物攝入量控制方法。
分享適合糖尿病患者的鍛煉方案，如散步、瑜伽等低強度運動(dòng)。
3. 小組交流會(huì )
定期組織線(xiàn)下聚會(huì )，讓成員們分享各自在疾病管理過(guò)程中的經(jīng)驗教訓。
設立“榜樣故事”環(huán)節，鼓勵表現優(yōu)異者講述其成功案例以激勵他人。
4. 在線(xiàn)支持平臺
利用微信群/QQ群等形式建立線(xiàn)上溝通渠道，方便大家隨時(shí)提問(wèn)交流。
定期推送相關(guān)文章鏈接、視頻教程等資源供學(xué)習參考。
三、預期成果
成員能夠熟練掌握日常血糖監測技巧；
形成科學(xué)合理的飲食觀(guān)念，有效控制體重；
養成規律性體育鍛煉的習慣；
顯著(zhù)降低因不當管理而導致的急性并發(fā)癥風(fēng)險；
增強面對疾病的積極態(tài)度，提升整體幸福感。
四、評估機制
通過(guò)問(wèn)卷調查形式收集參與者反饋信息，了解活動(dòng)效果及改進(jìn)建議；
對比參與前后成員的身體指標變化情況（如HbA1c水平）來(lái)衡量干預措施的有效性；
根據實(shí)際情況調整后續活動(dòng)內容與形式，確保持續優(yōu)化服務(wù)品質(zhì)。
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